KUESIONER

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN POKJA PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS PURUK CAHU TAHUN 2016

A. Data Responden
Diisi Petugas
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD ke Bawah 5. S1
2. SLTP 6. S2
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D2-D3 8.
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

B DATA PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN POKJA PROMKES P*

1 Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang memberikan penyuluhan
a. Tidak jelas 1
b. Kurang jelas 2
c. Jelas 3
d. Sangat jelas 4
2 Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas yang memberikan penyuluhan
a. Tidak disiplin 1
b. Kurang disiplin 2
c. Disiplin 3
d. Sangat disiplin 4
3 Bagaimana pendapat saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan penyuluhan
a. Tidak bertanggungjawab 1
b. Kurang bertanggungjawab 2
c. Bertanggungjawab 3
d. Sangat bertanggungjawab 4
4 Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan penyuluhan
a. Tidak mampu 1
b. Kurang mampu 2
c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4
5 Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan penyuluhan
a. Tidak sopan & tidak ramah 1
b. Kurang sopan & kurang ramah 2
c. Sopan & ramah 3
 d. Sangat sopan & sangat ramah 4
6 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian pelaksanaan penyuluhan dengan jadwal penyuluhan
a. tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4
7 Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan penyuluhan dilingkungan unit pelayanan
a. Tidak nyaman 1
b. Kurang nyaman 2
c. Nyaman 3
d. Sangat nyaman 4
8 Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelaksanaan penyuluhan
a. Tidak aman 1
b. Kurang Aman 2
c. Aman 3
d. Sangat aman 4
9 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian materi penyuluhan dengan situasi kesehatan saat ini
a. tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. sesuai (lanjut ke pertanyaan No. 10) 3
d. sangat sesuai(lanjut ke pertanyaan No. 10) 4

Apabila tidak sesuai, menurut anda materi apakah yang harus kami sampaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10 Bagaimana pendapat saudara tentang metode (cara) penyuluhan yang digunakan

a. tidak sesuai 1
b. kurang sesuai 2
c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4
11 Bagaimana pendapat saudara tentang media penyuluhan yang digunakan
a. tidak menarik 1
b. kurang menarik 2
c. menarik 3
d. sangat menarik 4
12 Bagaimana pendapat saudara tentang sarana penyuluhan kesehatan yang digunakan
a. tidak menarik 1
b. kurang menarik 2
c. menarik 3
d. sangat menarik 4

Kritik :
Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS PURUK CAHU TAHUN 2017

A. Data Responden
Diisi Petugas
No. Responden :
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD ke Bawah 5. S1
2. SLTP 6. S2
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D2-D3
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

B DATA PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN POKJA PROMKES P*

1 Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang memberikan penyuluhan
a. Tidak jelas 1
b. Kurang jelas 2
c. Jelas 3
d. Sangat jelas 4
2 Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas yang memberikan penyuluhan
a. Tidak disiplin 1
b. Kurang disiplin 2
c. Disiplin 3
d. Sangat disiplin 4
3 Bagaimana pendapat saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan penyuluhan
a. Tidak bertanggungjawab 1
b. Kurang bertanggungjawab 2
c. Bertanggungjawab 3
d. Sangat bertanggungjawab 4
4 Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan penyuluhan
a. Tidak mampu 1
b. Kurang mampu 2
c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4
5 Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan penyuluhan
a. Tidak sopan & tidak ramah 1
b. Kurang sopan & kurang ramah 2
 c. Sopan & ramah 3
d. Sangat sopan & sangat ramah 4
6 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian pelaksanaan penyuluhan dengan jadwal penyuluhan
a. tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4
7 Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan penyuluhan dilingkungan unit pelayanan
a. Tidak nyaman 1
b. Kurang nyaman 2
c. Nyaman 3
d. Sangat nyaman 4
8 Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelaksanaan penyuluhan
a. Tidak aman 1
b. Kurang Aman 2
c. Aman 3
d. Sangat aman 4
9 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian materi penyuluhan dengan situasi kesehatan saat ini
a. tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4
10 Bagaimana pendapat saudara tentang metode (cara) penyuluhan yang digunakan
a. tidak sesuai 1
b. kurang sesuai 2
c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4
11 Bagaimana pendapat saudara tentang media penyuluhan yang digunakan
a. tidak menarik 1
b. kurang menarik 2
c. menarik 3
d. sangat menarik 4
12 Bagaimana pendapat saudara tentang sarana penyuluhan kesehatan yang digunakan
a. tidak menarik 1
b. kurang menarik 2
c. menarik 3
d. sangat menarik 4
13 Menurut anda, selain materi yang sudah disampaikan, materi penyuluhan apa yang perlu kami sampaikan ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITIK DAN SARAN UNTUK PROGRAM PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS PURUK CAHU
1. Kritik :

2. Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Responden Pengumpul Data

……………………………………………. …………………………………………….
 KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN UPAYA GIZI
PUSKESMAS PURUK CAHU TAHUN 2018

A. Data Responden Diisi Petugas

No. Responden :
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD ke Bawah 5. S1
2. SLTP 6. S2
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D2-D3
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

B DATA PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN UPAYA GIZI √

1 Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang memberikan
(edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya)
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
d. Sangat jelas
2
Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas yang memberikan (edukasi,konseling,penyuluhan,
atau kegiatan gizi lainya)
a. Tidak disiplin
b. Kurang disiplin
c. Disiplin
d. Sangat disiplin
3 Bagaimana pendapat saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan
(edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya)
a. Tidak bertanggungjawab
b. Kurang bertanggungjawab
c. Bertanggungjawab
d. Sangat bertanggungjawab
4 Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
(edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya)
a. Tidak mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu
5 Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan
(edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya)
a. Tidak sopan & tidak ramah
b. Kurang sopan & kurang ramah
c. Sopan & ramah
d. Sangat sopan & sangat ramah
6 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian pelaksanaan penyuluhan dengan jadwal
(edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya)
a. tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. sesuai
d. sangat sesuai
 Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan (edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya)
7 dilingkungan unit pelayanan
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
d. Sangat nyaman
8 Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelaksanaan (edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan
gizi lainya)
a. Tidak aman
b. Kurang Aman
c. Aman
d. Sangat aman
9 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian (edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya)
dengan situasi kesehatan saat ini
a. tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. sesuai
d. sangat sesuai
10 Bagaimana pendapat saudara tentang metode/cara (edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya)
yang digunakan
a. tidak sesuai
b. kurang sesuai
c. sesuai
d. sangat sesuai
11 Bagaimana pendapat saudara tentang media (edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya) yang
digunakan
a. tidak menarik
b. kurang menarik
c. menarik
d. sangat menarik
12 Bagaimana pendapat saudara tentang sarana (edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya)
kesehatan yang digunakan
a. tidak menarik
b. kurang menarik
c. menarik
d. sangat menarik
13 Menurut anda, selain (edukasi,konseling,penyuluhan, atau kegiatan gizi lainya) yang sudah disampaikan, kegiatan apa
yang perlu kami lakukan ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITIK DAN SARAN UNTUK PROGRAM GIZI PUSKESMAS PURUK CAHU

1. Kritik :

2. Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Responden Pengumpul Data

……………………………………………. …………………………………………….