PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN 1
JL. Raya Pasir Panjang Singkawang Selatan
Telp. (0562) 4644579

KUISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

TAHUN 2017
No. Responden : Tanggal Survey :

Data responden
1. Umur :
2. Pendidikan :
3. Pekerjaan :

Program Pelayanan KIA / KB adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak dan pelayanan KB.
NO PERTANYAAN
program upaya kesehatan masyarakat tentang Kesehatan Ibu dan anak, serta pelayanan
KB antara lain :
a. pelayanan pemeriksaan ibu hamil di Puskesmas, Polindes, dan Posyandu

1 b. Pelayanan KB di Puskesmas, Polindes dan Posyandu

c. Kegiatan kelas ibu hamil

d. Kunjungan rumah ibu nifas

e. Kerjasama bidan dan dukun (kemitraan bidan dan dukun)
f. Pelayanan kesehatan terhadap anak PAUD / TK
Dari uraian diatas mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah ini :
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur kegiatan
tersebut ?
a. Tidak mudah 1
b. Kurang mudah 2
c. Mudah 3
d. Sangat mudah 4
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut ?
a. Tidak jelas 1
b. Kurang jelas 2
c. Jelas 3
d. Sangat jelas 4

2
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut?
1
a. Tidak disiplin
2
b. Kurang disiplin
3
c. Disiplin
4
d. Sangat disiplin

4. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam

memberikan melaksanakan kegiatan tersebut?
1
a. Tidak bertanggung jawab
2
b. Kurang bertanggung jawab
3
c. Bertanggung jawab
4
d. Sangat bertanggung jawab
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut?
1
a. Kurang mampu
2
b. Mampu
3
c. Sangat mampu
4
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas
dalam melaksanakan kegiatan tersebut ?
1
a. Tidak sopan dan ramah
2
b. Kurang sopan dan tidak ramah
3
c. Sopan dan ramah
4
d. Sangat sopan dan ramah

7. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan terhadap jadwal waktu

pelaksanaan kegiatan tersebut?
1
a. Tidak tepat
2
b. Kurang tepat
3
c. Tepat
4
d. Sangat tepat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan dilingkungan tempat
pelaksanaan kegiatan tersebut?
1
a. Tidak nyaman
2
b. Kurang nyaman
3
c. Nyaman
4
d. Sangat nyaman

9. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan tempat pelaksanaan

kegiatan tersebut?
1
a. Tidak aman
2
b. Kurang aman
3
c. Aman
4
d. Sangat nyaman
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status
gizi Masyarakat.
NO PERTANYAAN
program gizi dalam upaya peningkatan dan perbaikan gizi masyarakat dengan tujuan
menanggulangi masalah dan meninggkatkan status gizi masyarakat antara lain:

1 a. Pelacakan kasus gizi buruk

b. Tatalaksana pada balita yeng menderita gizi buruk
c. Kunjungan rumah balita BGM(Bawah Garis Merah)
d. Pemberian Makanan Tambahan pada ibu hamil (PMT bumil )
Dari uraian diatas mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah ini :
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur kegiatan upaya
kesehatan masyarakat ? 1
a. Tidak mudah 2
b. Kurang mudah 3
c. Mudah
4
d. Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut ? 1
a. Tidak jelas 2
b. Kurang jelas 3
c. Jelas
4
d. Sangat jelas

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam melaksanakan

kegiatan tersebut?
a. Tidak disiplin 1
b. Kurang disiplin 2
c. Disiplin 3
d. Sangat disiplin 4
4. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan melaksanakan kegiatan upaya kesehatan masyarakat? 1
a. Tidak bertanggung jawab 2
b. Kurang bertanggung jawab 3
c. Bertanggung jawab 4
2 d. Sangat bertanggung jawab
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam melaksanakan
kegiatan tersebut? 1
a. Tidak mampu 2
b. Kurang mampu 3
c. Mampu 4
d. Sangat mampu
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut ? 1
a. Tidak sopan dan ramah 2
b. Kurang sopan dan tidak ramah 3
c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat sopan dan ramah
7. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan terhadap jadwal waktu
pelaksanaan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak tepat 2
b. Kurang tepat 3
c. Tepat 4
d. Sangat tepat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan dilingkungan tempat
pelaksanaan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak nyaman 2
b. Kurang nyaman 3
c. Nyaman 4
d. Sangat nyaman
9. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan tempat pelaksanaan kegiatan
tersebut? 1
a. Tidak aman 2
b. Kurang aman 3
c. Aman 4
d. Sangat nyaman
Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian
Masyarakat di Bidang Kesehatan.
NO PERTANYAAN
Program Promosi Kesehatan dalam upaya peningkatan dan pembinaan kesehatan
masyarakat antara lain :
1 a. Survey Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS ) dalam Rumah Tangga
b. Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Di SD
c. Pembinaan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Dalam Rumah Tangga
Dari uraian diatas mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah ini :
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur kegiatan
tersebut ? 1
a. Tidak mudah 2
b. Kurang mudah 3
c. Mudah 4
d. Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas
dalam melaksanakan kegiatan tersebut ? 1
a. Tidak jelas 2
b. Kurang jelas 3
c. Jelas 4
d. Sangat jelas
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak disiplin 2
b. Kurang disiplin 3
c. Disiplin 4
d. Sangat disiplin
4. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan melaksanakan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak bertanggung jawab 2
b. Kurang bertanggung jawab 3
c. Bertanggung jawab 4
2
d. Sangat bertanggung jawab
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak mampu 2
b. Kurang mampu 3
c. Mampu 4
d. Sangat mampu
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas
dalam melaksanakan kegiatan tersebut ? 1
a. Tidak sopan dan ramah 2
b. Kurang sopan dan tidak ramah 3
c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat sopan dan ramah
7. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan terhadap jadwal waktu
pelaksanaan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak tepat 2
b. Kurang tepat 3
c. Tepat 4
d. Sangat tepat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan dilingkungan tempat
pelaksanaan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak nyaman 2
b. Kurang nyaman 3
c. Nyaman 4
d. Sangat nyaman
9. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan tempat pelaksanaan
kegiatan tersebut? 1
a. Tidak aman 2
b. Kurang aman 3
c. Aman 4
d. Sangat nyaman
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya
dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran
penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan
NO PERTANYAAN
Program Kesehatan Lingkungan dalam upaya pembinaan Kesehatan Masyarakat
sehingga masyarakat menjaga kesehatan dirinya dan lingkungannya antara lain :
1 a. Abetisasi dan Pemantauan Jentik secara berkala di RT setempat
b. Abetisasi dan Pemantauan Jentik secara berkala di institusi pendidikan
c. Supervisor fogging fokus pada kasus Demam Berdarah (DBD)
Dari uraian diatas mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah ini :
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur kegiatan
tersebut ? 1
a. Tidak mudah 2
b. Kurang mudah 3
c. Mudah 4
d. Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas
dalam melaksanakan kegiatan tersebut ? 1
a. Tidak jelas 2
b. Kurang jelas 3
c. Jelas 4
d. Sangat jelas
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak disiplin 2
b. Kurang disiplin 3
c. Disiplin 4
d. Sangat disiplin
4. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan melaksanakan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak bertanggung jawab 2
b. Kurang bertanggung jawab 3
c. Bertanggung jawab 4
2 d. Sangat bertanggung jawab
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam
1
melaksanakan kegiatan tersebut?
2
a. Tidak mampu
3
b. Kurang mampu
4
c. Mampu
d. Sangat mampu
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas
dalam melaksanakan kegiatan tersebut ?
a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang sopan dan tidak ramah 2
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4
7. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan terhadap jadwal waktu
pelaksanaan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak tepat 2
b. Kurang tepat 3
c. Tepat 4
d. Sangat tepat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan dilingkungan tempat
pelaksanaan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak nyaman 2
b. Kurang nyaman 3
c. Nyaman 4
d. Sangat nyaman
9. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan tempat pelaksanaan kegiatan
tersebut? 1
a. Tidak aman 2
b. Kurang aman 3
c. Aman 4
d. Sangat nyaman
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular adalah upaya menghambat
perkembangan penyakit, kemajuan penyakit dan melindungi tubuh dari penyakit yang
membahayakan tubuh.
NO PERTANYAAN
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dalam upaya menghambat,
1 memperlambat dan melindungi tubuh dari penyakit antara lain:
a. Pelacakan dan tatalaksana kasus penyakit menular
b. Pelayanan kesehatan di Posbindu
Dari uraian diatas mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah ini :
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur kegiatan
tersebut ? 1
a. Tidak mudah 2
b. Kurang mudah 3
c. Mudah 4
d. Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas
dalam melaksanakan kegiatan tersebut ? 1
a. Tidak jelas 2
b. Kurang jelas 3
c. Jelas 4
d. Sangat jelas
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak disiplin 2
b. Kurang disiplin 3
c. Disiplin 4
d. Sangat disiplin
4. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan melaksanakan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak bertanggung jawab 2
b. Kurang bertanggung jawab 3
c. Bertanggung jawab 4
2 d. Sangat bertanggung jawab
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam
melaksanakan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak mampu 2
b. Kurang mampu 3
c. Mampu 4
d. Sangat mampu
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas
dalam melaksanakan kegiatan tersebut ? 1
a. Tidak sopan dan ramah 2
b. Kurang sopan dan tidak ramah 3
c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat sopan dan ramah
7. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan terhadap jadwal waktu
pelaksanaan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak tepat 2
b. Kurang tepat 3
c. Tepat 4
d. Sangat tepat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan dilingkungan tempat
pelaksanaan kegiatan tersebut? 1
a. Tidak nyaman 2
b. Kurang nyaman 3
c. Nyaman 4
d. Sangat nyaman
9. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan tempat pelaksanaan
kegiatan tersebut? 1
a. Tidak aman 2
b. Kurang aman 3
c. Aman 4
d. Sangat nyaman