LAMPIRAN III

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN

APRATUR NEGARADAN REFORMASI BIROKRASI
NOMOR 14 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN SURVEI KEPUASAN
MASYARAKAT
UNIT PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT PELAYANAK UPT. PUSKESMAS SUSUT II KABUPATEN/KOTA BANGLI

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 – 12.00

13.00 – 17.00

PROFIL

Jenis Kelamin : L p Usia :………………….tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRASWASTA
LAINNYA……………….(sebutkan)
Jenis layanan yang diterima :………………………………………..

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode hurup sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang

6. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
kompetensi/kemampuan petugas dalam
pelayanan
pelayanan
a. Tidak sesuai 1
a. Tidak kompeten
b. Kurang sesuai 2 1
b. Kurang komepten
c. Sesuai 3 2
c. Kompeten
d. Sangat sesuai 4 3
d. Sangat Kompeten
4
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini petugas dalam pelayanan terkait kesopanan
a. Tidak mudah 1 dan keramahan
b. Kurang mudah 2 a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Mudah 3
4 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah d. Sangat sopan dan ramah 4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan waktu didalam memberikan kualitas sarana dan prasarana
pelayanan a. Buruk 1
a. Tidak cepat b. Cukup 2
1
b. Kurang cepat c. Baik 3
2
c. Cepat d. Sangat baik 4
3
d. Sangat cepat 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
4
penanganan pengaduan pengguna layanan
4. Bagaimana pendapat saudara tentang
a. Tidak ada 1
kewajiban biaya/tarif dalam pelayanan
b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
a. Sangat mahal
1 c. Berfungsi kurang maksimal 3
b. Cukup mahal
2 d. Dikelola dengan baik 4
c. Murah
3
d. Gratis 4
5. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang Masukan/saran :
tercantum dalam standar dengan hasil yang
diberikan
a. Tidak sesuai
1
b. Kurang sesuai
2
c. Sesuai
3
d. Sangat sesuai 4