PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jln. Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http://puskesmas-Pegambiran.web.id

KUESIONER SURVEI KEPUASAN PELANGGAN PADA UNIT PELAYANAN GIGI

Tanggal Survei :
No Responden :
Jenis Kunjungan : Umum / Asuransi Jaminan Kesehatan / Gratis
PROFIL

Jenis Kelamin : L P UMUR :

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA
WIRAUSAHA LAINNYA .......................................... (Sebutkan)

Petugas Yang Memberikan Pelayanan : Dokter Umum, Dokter Gigi, Perawat, BIDAN, Analis, Farmasi

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf jawaban masyarakat/responden)
P*) P*)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi /

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kemampuan petugas dalam pelayanan
jenis pelayanannya. 1 a. Tidak Kompeten
1
a. Tidak Sesuai b. Kurang Kompeten
2 2
b. Kurang Sesuai c. Kompeten
3 d. Sangat Kompeten 3
c. Sesuai
4
d. Sangat Sesuai 4

2. Bagaimana pendapat saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
a. Tidak Mudah a. Tidak sopan dan tidak ramah
b. Kurang Mudah b. Kurang sopan dan kurang ramah 1
1
c. Mudah c. Sopan dan ramah 2
2
d. Sangat sopan dan sangat ramah 3
d. Sangat Mudah 3
4
4

3. Bagaimana pendapat saudara tentang 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan

ketepatan waktu dalam memberikan pengaduan pengguna layanan
1
pelayanan. a. Tidak ada
a. Tidak cepat 1 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
b. Kurang cepat 2 c. Berfungsi kurang maksimal 3
c. Cepat 3 d. Dikelola dengan baik
4
d. Sangat cepat 4

P*)

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan
a. Sangat mahal 1
b. Cukup mahal 2
c. Murah
d. Gratis 3
4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang SARAN UNTUK PUSKESMAS :
kesesuain produk pelayanan antara yang .........................................................................................
tercantum dalam standar pelayanan dengan
.........................................................................................
hasil yang diberikan 1
a. Tidak sesuai .........................................................................................
2
b. Kurang sesuai .........................................................................................
c. Sesuai 3
.........................................................................................
d. Sangat sesuai 4

. 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kualitas sarana prasarana
1
a. Buruk
b. Cukup 2
c. Baik 3
d. Sangat baik
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Jln. Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http://puskesmas-Pegambiran.web.id

4 Permen PAN & RB No. 14 Tahun 2017