PEMERINTAH KOTA CIREBON

KECAMATAN LEMAHWUNGKUK
KAMPUNG PETIREMAN

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Rukun Warga Rw 11 Kampung Petireman Kelurahan
Pegambiran menerangkan bahwa:
NIK/ NIK Keluarga : 3274020411710003 / 32740215008070076
Nama : Sugiono Yusuf
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 4 November 1971
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan Keluarga : Kepala Keluarga / Orangtua Kandung
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Jln Jendral Ahmad Yani Kp. Petireman No 18 Rt 02 Rw 11,
Pegambiran, Lemahwungkuk, Kota Cirebon
Adalah benar Orang Tua/ Wali dari:

Nomor Pokok Mahasiswa : 197011063

NIK/ NIK Keluarga : 3274022011000003 / 32740215008070076
Nama : Muhamad Farhanudin Yusuf
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 20 Novermber 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jln Jendral Ahmad Yani Kp. Petireman No 18 Rt 02 Rw
11,Pegambiran,Lemahwungkuk,Kota Cirebon

Orang tersebut benar-benar penduduk kami, serta berdomisili pada alamat sebagaimana dimaksud
di atas, menurut keterangan dari yang bersangkutan, bahwasannya yang bersangkutan memiliki rata
- rata penghasilan sebaesar Rp. 800.000 ( delapan ratus ribu rupiah) per bulan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian
hari ternyata keterangan ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Kota Cirebon 10 Januari 2022

Kepala Rukun Warga Kp. Petireman Orang Tua/ Wali,

Rasija Sugiono Yusuf

NIK.3274021208660003 NIK. 3274020411710003