KUISIONER SURVEI INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)

PADA UNIT LAYANAN UPTD. PUSKESMAS MENGWI II KABUPATEN BADUNG

Tanggal Survei : Umur :

I. PROFIL RESPONDEN

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan : SD SMP SMA SI S2

Pekerjaan : PNS TNI /Polri Pgw Swasta Wiraswasta Lainnya

Jenis Layanan : Layanan Layanan Layanan Layanan Layanan MTBS

Pendaftaran & Pemeriksaan KIA/KB/ Pemeriksaan
Rekam Medis Umum IMUNISASI Gigi & Mulut

Layanan Layanan Layanan Layanan RGD

Pemeriksaan Konseling Laboratorium Farmasi
Infeksius

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode hurup sesuai jawaban responden)
P *) P *)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan kompetensi / kemampuan petugas dalam
dengan jenis pelayanannya. 1 memberikan pelayanan.
a. Tidak sesuai. 2 a. Tidak kompeten. 1
b. Kurang sesuai. 3 b. Kurang kompeten. 2
c. Sesuai. 4 c. Kompeten. 3
d. Sangat sesuai. d. Sangat kompeten. 4
2. Bagaimana pemahaman Saudara 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kemudahan prosedur prilaku petugas dalam pelayanan terkait
pelayanan di unit ini. 1 kesopanan dan keramahan.
a. Tidak mudah. 2 a. Tidak sopan dan ramah. 1
b. Kurang mudah. 3 b. Kurang sopan dan ramah. 2
c. Mudah. 4 c. Sopan dan ramah. 3
d. Sangat mudah. d. Sangat sopan dan ramah. 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan waktu dalam memberikan kualitas sarana dan prasarana
pelayanan. 1 a. Buruk 1
a. Tidak cepat. 2 b. Cukup 2
b. Kurang cepat. 3 c. Baik 3
c. Cepat. 4 d. sangat baik 4
d. Sangat cepat.
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya / tarif dalam Penanganan Pengaduan pengguna
pelayanan. 1 layanan 1
a. Sangat mahal 2 a. Tidak ada 2
b. Cukup mahal 3 b. Ada tetapi tidak berfungsi 3
c. Murah 4 c. Berfungsi kurang maksimal 4
d. Gratis d. Dikelola dengan baik
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang
Bagaimana pendapat saudara mengenai pelayanan yang
kesesuaian produk pelayanan antara kami berikan di masing-masing unit pelayanan :
yang tercantum dalam standar 1. Layanan
pelayanan dengan hasil yang diberikan Pendaftaran
a. Tidak sesuai. 1 & Rekam Medis a. Puas b. Tidak puas
b. Kurang sesuai. 2 2. Layanan............. a. Puas b. Tidak puas
c. Sesuai. 3 3. Layanan Farmasi a. Puas b. Tidak puas
d. Sangat sesuai. 4. Laboratorium a. Puas b. Tidak puas
4

Mohon tuliskan masukan dan saran saudara untuk perbaikan mutu pelayanan kami :

....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 LAMPIRAN