PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO
Jl. Raya Klaseman Maron Km. 2.3 Suko Kecamatan Maron

KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

Tanggal survey :
Profil
Jenis kelamin : L P Usia : …………………….
Pendidikan : SD SLTP SLTA SI S2
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRASWASTA
DLL : ……………………………………….. diisi
Jenis Layanan yang diterima : pendaftaran, poli umum, KIA/ KB,persalinan,tindakan, lab, farmasi
Pendapat Responden Tentang Pelayanan
(lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat )

1
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? P
a. tidak sesuai 1
b. kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. sangat Sesuai 4
2 Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini
a. Tidak mudah 1
b. Kurang Mudah 2
c. Mudah 3
d. Sangat Mudah 4
3 Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak cepat 1
b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat Cepat 4
4 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?
a. sangat mahal 1
b. mahal 2
c. Murah 3
d. Gratis 4
Bagaimana pendapat saudara tentang kekesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam
5 standart pelayanan dengan hasil yang diberikan

a. tidak sesuai 1
b. kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. sangat Sesuai 4
6 Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan
a. Tidak kompeten 1
b. Kurang kompeten 2
c. Kompeten 3
d. Sangat kompeten 4

7 Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan
a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang sopan dan ramah 2
c. sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4
8 Bagaimana pendapat saudara tentang Kualitas sarana dan prasarana yg ada di puskesmas suko
a. Buruk 1
b. Cukup 2
c. Baik 3
d. Sangat Baik 4
9 Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan Pengaduan pengguna layanan
a. tidak ada 1
b. Ada tapi tidak berfungsi 2
c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Dikelola dengan Baik 4
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO PEMERINTAH KA
DINAS KESEHATAN DINA
PUSKESMAS SUKO PUS
Jl. Raya Klaseman Maron Km. 2.3 Suko Kecamatan Maron Jl. Raya Klaseman Mar

SURVEY KEPUASAN PASIEN SURVEY K

LABORATORIUM PELAY

Petunjuk Pengisian Kuisioner : Petunjuk Pengisian Kuisioner

1.        Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 1.        Isilah Kuisioner ini
2.        Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : 2.        Check list ( √ ) di k
a.        P P: Puas a.        P
b.        TP TP: Tidak Puas b.        TP
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan NO
P TP

1 1
Apakah Anda Puas dengan sikap petugas di bagian Laboratorium

2 Apakah Anda puas dengan fasilitas yang tersedia dibagian laboratorium 2

3 3
Apakah Anda puas dengan lama tunggu untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium

4 Apakah Anda Puas Dengan kebersihan di ruang laboratorium 4

Saran Saran
 Tingkat Kepuasan

NO Pertanyaan

P TP
 Apakah Anda Puas
dengan tanggapan yang
4 diberikan oleh dokter
saat anda memberikan
keluhan
Saran

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO
Jl. Raya Klaseman Maron Km. 2.3 Suko Kecamatan Maron

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN FARMASI

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1.        Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2.        Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
P: Puas
TP: Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
Pertanyaan
P TP
Apakah Anda Puas dengan
sikap petugas di pelayanan
farmasi
Apakah Anda Puas dengan
lama tunggu pemberian obat

Apakah Anda Puas dengan

tanggapan yang diberikan
oleh petugas farmasi saat
anda memberikan keluhan
Apakah Anda puas dengan
cara penyampaian informasi
obat oleh petugas
Saran
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO PUSKESMAS SUKO
Jl. Raya Klaseman Maron Km. 2.3 Suko Kecamatan Maron Jl. Raya Klaseman Maron Km. 2.3 Suko Kecamatan Maron

SURVEY KEPUASAN PASIEN SURVEY KEPUASAN PASIEN

RUANG TINDAKAN PELAYANAN KIA/KB

Petunjuk Pengisian Kuisioner : Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 1.        Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : 2.        Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a.        P P: Puas a.        P P: Puas
b.        TP TP: Tidak Puas b.        TPTP: Tidak Puas
Tingkat Kepuasan Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan NO Pertanyaan
P TP P TP
Apakah Anda puas dengan Apakah Anda puas dengan
kebersihan di UGD kebersihan di pelayanan
1 1 KIA/KB

Apakah Anda Puas dengan Apakah Anda Puas dengan

pelayanan yang diberikan oleh pelayanan yang diberikan oleh
2 petugas UGD 2 petugas pelayanan KIA/KB

Apakah Anda Puas tentang Apakah Anda Puas tentang

fasilitas di ruangan UGD fasilitas di ruangan KIA/KB
3 3

Apakah Anda puas dengan Apakah Anda puas dengan

tanggapan yang diberikan oleh tanggapan yang diberikan oleh
4 petugas saat anda memberikan 4 petugas saat anda
keluhan memberikan keluhan
Saran Saran

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO PUSKESMAS SUKO
Jl. Raya Klaseman Maron Km. 2.3 Suko Kecamatan Maron Jl. Raya Klaseman Maron Km. 2.3 Suko Kecamatan Maron

SURVEY KEPUASAN PASIEN SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN PERSALINAN PELAYANAN KONSULTASI GIZI

Petunjuk Pengisian Kuisioner : Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1.        Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 1.        Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2.        Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : 2.        Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a.        P P: Puas a.        PP: Puas
b.        TP TP: Tidak Puas b.        TP
TP: Tidak Puas
Tingkat Kepuasan Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan NO Pertanyaan
P TP P TP
Apakah Anda puas dengan Apakah Anda Puas dengan
1 kebersihan di pelayanan 1 kebersihan diruang konsultasi
persalinan gizi
Apakah Anda Puas dengan Apakah Anda Puas dengan
2 pelayanan yang diberikan oleh 2 sikap petugas di pelayanan
petugas pelayanan persalinan konsultasi gizi
Apakah Anda Puas tentang Apakah Anda Puas dengan
3 fasilitas di ruangan persalinan 3 dengan fasilitas diruangan
konsultasi gizi
Apakah Anda puas dengan Apakah Anda puas dengan
tanggapan yang diberikan oleh cara penyampaian informasi
4 petugas saat anda memberikan 4 oleh petugas
keluhan
Saran Saran
an pemeriksaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO PUSKESMAS SUKO
Jl. Raya Klaseman Maron Km. 2.3 Suko Kecamatan Maron Jl. Raya Klaseman Maron Km. 2.3 Suko Kecamatan Maron

SURVEY KEPUASAN PASIEN SURVEY KEPUASAN PASIEN

Tanggal survey : No. Responden : Tanggal survey : No. Responden :
Profil Profil
Jenis kelamin : L P Usia : ……………………. Jenis kelamin : L P Usia : …………………….
Pendidikan : SD SLTP SLTA SI S2 S3 Pendidikan : SD SLTP SLTA SI S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRASWASTA Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRASWASTA
DLL : ……………………………………….. diisi DLL : ……………………………………….. diisi
Jenis Layanan yang diterima : pendaftaran, poli umum, KIA/ KB,persalinan,tindakan, lab, farmasi Jenis Layanan yang diterima : pendaftaran, poli umum, KIA/ KB,persalinan,tindakan, lab, farmasi
Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri. Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri.
Sangat Tidak SangatTidak Sangat
Puas
Puas Puas
No Jenis Pelayanan Puas Puas No Jenis Pelayanan Puas
4 3 2 1 4 3
1 Ketanggapan Petugas terhadap Pasien 1 Ketanggapan Petugas terhadap Pasien

2 Keramahan Petugas 2 Keramahan Petugas

3 Kejelasan Petugas dalam Memberikan Informasi 3 Kejelasan Petugas dalam Memberikan Informasi

4 Kecepatan Pelayanan 4 Kecepatan Pelayanan

5 Kelengkapan Obat dan Alat Kesehatan 5 Kelengkapan Obat dan Alat Kesehatan

6 Kenyamanan Ruangan 6 Kenyamanan Ruangan

7 Kebersihan Ruangan 7 Kebersihan Ruangan

8 Ketersediaan Brosur, Leaflet, Poster, dan lain-lain 8 Ketersediaan Brosur, Leaflet, Poster, dan lain-lain

SKOR TOTAL SKOR TOTAL

Saran : Saran :
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
 …………………….
S2 S3
WIRASWASTA

dakan, lab, farmasi

Tidak Sangat Tidak

Puas Puas
2 1