PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Alamat : Jl.Olah Raga Kec. Polewali, Kab.Polewali Mandar

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS PERAWATAN MASSENGA

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran Anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin
kerahasiaan Anda terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk
meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Puskesmas Perawatan Massenga agar semakin baik,
maka kami mohon kepada Bapak/ Ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pertanyaan
dibawah ini. Yang dimana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan Bapak/ Ibu terhadap pelayanan yang
kami berikan

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian

Berikan tanda centeng () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian Bapak/Ibu dengan
score sebagai berikut :
: Sangat Memuaskan : Memuaskan

: Kurang Memuaskan : Tidak Memuaskan

Tingkat Kepuasan
No Uraian Penyataan

1 Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu

2 Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
3 Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan
seraga yang selalu tampil dalam keadaan rapid an bersih
4 Petugas bersedia menolong jika mengalami kesulitan
5 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6 Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7 Kemudahan prosedur pelayanan
8 Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan puskesmas
9 Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pelanggan
10 Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan
SCORE

Ide, Saran, dan Keluhan yang Bapak/ Ibu ingin sampaikan :