PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

INFEKSI SUSUNAN SARAF PUSAT PADA ANAK

Urfianty, Hadia Angriani

Divisi Neurologi Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,

RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
 OUTLINE
Pendekatan Diagnosis Infeksi SSP

Meningitis Bakterial

Meningitis Tuberkulosis

Ensefalitis Virus
Ensefalitis HSV

Abses Otak
 Pendahuluan
Mortalitas dan morbiditas tinggi →angka kematian
0,8% untuk semua umur, kecacatan 30-50%

Kesulitan dalam diagnosis dan tatalaksana dini

Munculnya beberapa gejala komplikasi →

lama perawatan, prognostik

Keterlibatan multidisiplin → penatalaksaanaan

komprehensif dini dan lanjutan
Riskerda, 2007. Faith C Robertson, Epid of CNS, 2018
 Brain and skull

Infeksi SSP :
Proses di luar SSP Proses di SSP
• Ensefalopati • Meningitis
• Kejang demam • Ensefalitis
• Abses otak

https://www.physiciansweekly.com/
 - Kolonisasi kuman dari saluran napas
Hematogenik atas
- Pneumonia, sepsis

- Penyebaran infeksi secara langsung

Perkontinuitatum - Sinus, mastoid, OMSK, sinus
cavernosum
Patogenesis
- Trauma kepala terbuka, implantasi
masuknya pathogen Implantasi langsung koklea
- Pasca operasi bedah saraf
ke SSP
Herpes simplex
Neural
Varicella zoster
-

Unknown
Sarrazin JL. Brain infections, 2012
Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
 Pendekatan Diagnosis
Anamnesis
➢ Demam
➢ Tanda peningkatan TIK
Nyeri kepala, muntah, high pitch cry, kejang (fokal/umum),
kesadaran menurun
➢ Gejala Neurologi lain
Mata juling, wajah mencong, kelemahan ekstremitas,
perubahan perilaku
Anamnesis
➢ Gejala non neurologis
Otitis, sinusitis, nyeri tenggorokan, batuk-pilek, diare,
ruam kulit
➢ Penurunan berat badan
➢ Riwayat kontak dengan penderita TB
Pemeriksaan fisis – neurologis
▪ Kesadaran : GCS
▪ Suhu dan tanda vital lain
▪ Ubun-ubun besar
membonjol → peningkatan TIK
▪ Pantau Lingkar kepala
▪ Pemeriksaan tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk, Brudzinski, kernig, lasegue
Pemeriksaan fisis – neurologis
▪ Funduskopi
Papil edema
▪ Saraf kranialis
N III, IV dan VI → Gerakan bola mata, doll’s eye movement
N VII → muka asimetris
▪ Kekuatan dan tonus otot
▪ Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis
Refleks patologis → Babinski, klonus
▪ Evaluasi sumber infeksi lain
THT ( otitis/mastoiditis/sinusitis), gigi (karies dentis)
 Pemeriksaan Penunjang
➢ Pemeriksaan laboratorium
- Darah perifer lengkap :
Anemia ( indeks eritrosit), leukosit (leukositosis),
trombosit ( trombositopeni)
- Kimia darah, Elektrolit → sesuai indikasi
- Kultur darah
➢ Pungsi Lumbal → Bila tidak dicurigai suatu massa
Pemeriksaan Penunjang
➢ Pencitraan Otak

- Terutama diindikasikan : defisit neurologis fokal yang jelas

(untuk menyingkirkan SOL), kecurigaan abses otak

- Melihat komplikasi infeksi SSP ( Hidrosefalus, ventrikulitis,

empiema subdural, abses otak)

Pencitraan CT Scan/ MRI kepala dengan kontras

Pemeriksaan Penunjang

➢ EEG
- Tidak rutin dilakukan
- Tidak dapat dipakai untuk diagnosis infeksi SSP kecuali
pada ensefalitis HSV
 Meningitis Bakterialis
Batuk, pilek,
demam

Tanda rangsang
Meningeal

Defisit
neurologis

Razonable, Bacterial Meningitis Pathophysiology, 2011

 Etiologi
• Neonatus
Streptococcus B haemolyticus
Escherichia coli
• Bayi dan balita
Neisseria meningitidis
S. Pneumoniae
H. influenza type B
• > 5 tahun
Neisseria meningitidis
S. Pneumoniae
Klinis LCS
• Demam • Warna : Keruh
• Tanda peningkatan TIK : • Sel >1000 /mm3
muntah, nyeri kepala, • PMN > MN
kejang, high pitched cry, (> 50-80%)
iritabel-penurunan • Protein > 100 mg/dl
kesadaran, UUB membonjol • Glukosa < 40 mg/dl
• Meningeal sign (> anak • Pewarnaan gram (+)
besar) • Biakan LCS
• Parese saraf kranialis
(N III, N IV, NVI, VII)
• Defisit neurologis
American Academy of Pediatric 2017. Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
 Tatalaksana
Antibiotik empirik
Umur 1-3 bulan
1. Antibiotik • Ampisilin 200-400 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis dan
sefotaksim 200 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis, atau
2. Atasi kejang
• Setriakson 100 mg/kg/hari IV dibagi 2 dosis
3. Atasi peningkatan
TIK Umur > 3 bulan
4. Balans cairan dan • Seftriakson 100 mg/kg/hari IV dibagi 2 dosis
elektrolit • Sefotaksim 200-300 mg/kg/hari IV dibagi 3-4 dosis
5. Terapi suportif • Ampisilin 200-400 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis dan
kloramfenikol 100 mg/kg/hari dibagi 4 dosis
Lama pengobatan tergantung etiologi kuman,
umumnya 10-14 hari
PPK Dept IKA RSCM. 2015. Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
Tatalaksana
Kortikosteroid
• Deksametason 0,6 mg/kg/hari IV dibagi 3-4 dosis selama 2-3 hari
pertama
• Dosis awal diberikan sebelum atau pada saat pemberian antibiotik
• Deksametason tidak diberikan pada meningitis neonatus
Peran Steroid
• Bila diberikan saat AB pertama kali diberikan dapat menurunkan produk
proinflamasi dari bakteri
• Mengurangi edema dan tekanan intrakranial
• Menstabilkan BBB
• Mengurangi komplikasi gangguan pendengaran
PPK Dept IKA RSCM. 2015 . Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018 . Ying W, Meta analysis adjv dexa, 2017

8.
Komplikasi
Dalam perawatan :
▪ Ventrikulitis
▪ Efusi subdural
▪ Empiema subdural
▪ Abses otak
▪ Hidrosefalus
Jangka Panjang :
▪ Gangguan pendengaran
▪ Hidrosefalus
▪ Problem motorik/ belajar/bicara/ perilaku
▪ Kejang
Sarrazin JL. Brain infections, 2012.
Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
Komplikasi Meningitis bakterial
Meningitis Tuberkulosis

https://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/TB-meningitis.htm
 Etiologi Klinis LCS
Mycobacterium Stadium I (prodroma) • Warna : Xantokrom
tuberculosis Demam, mual-muntah, nyeri kepala, apatis, • Sel 50-500/ mm3
iritabel, defisit neurologis (-) • Dominasi MN (> 50%)
Stadium 2 (transisi/meningitis) • Protein 50-200 mg/dl
Samnolen-disorientasi, kejang, tanda • Glukosa < 40 mg/dl
rangsang meningeal (+), defisit neurologis (sering < 30 mg/dl)
fokal, parese nervus kranial ( III, IV, VI, VII), • Pewarnaan BTA
gerakan involunter
Stadium 3 ( terminal)
Sopor-koma, pupil non reaktif, pola
pernapasan irregular, hipertermia, spastis

Riwayat kontak dengan penderita TB

Thwaites GE, TB meningitis, 2013
Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
➢ Pemeriksaan penunjang lain
Uji tuberkulin
BTA sputum
Foto thoraks
LED meningkat
➢ CT Scan/ MRI kepala : penyangatan meningen di daerah basal,
ventrikulomegali sampai hidrosefalus, tuberkuloma, infark

Thwaites GE, TB meningitis, Lancet Neuro, 2013

Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
Meningitis tuberkulosis
 Tatalaksana
• 4 macam OAT selama 2 bulan, diteruskan dengan pemberian INH
dan rifampisin selama 10 bulan
- Isoniazid (INH) 5-10 mg/kg/hari, dosis maksimum 300 mg/hari
- Rifampisin 10-20 mg/kg/hari, dosis maksimum 600 mg/hari
- Pirazinamid 20-40 mg/kg/hari, dosis maksimum 2000 mg/hari
- Etambutol 15-25 mg/kg/hari, dosis maksimum 2500 mg/hari
• Prednison 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu, dilanjutkan
dengan tapering-off selama 1 minggu
PPK Dept IKA RSCM. 2015. Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
 Tatalaksana

• Suportif
- Atasi kejang
- Peningkatan TIK : mannitol/ salin hipertonik, furosemid
- Hidrosefalus dapat dilakukan pemasangan VP-Shunt
- Fisioterapi untuk mengurangi spastisitas

PPK Dept IKA RSCM. 2015. Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018

.
 Ensefalitis Virus

Etiologi Klinis LCS

Arbovirus • Demam tinggi - Normal
Adenovirus mendadak - Sel MN > PMN,
Enterovirus • Kejang protein sedikit
Rhinovirus • Penurunan kesadaran meningkat, glukosa
dll normal

Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018

Messacar. Encephalitis. Infect Dis Clin N Am. 2018
Tatalaksana

• Suportif
Perbaiki airway, breathing, circulation
Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit
Atasi kejang
Atasi peningkatan TIK

PPK Dept IKA RSCM. 2015. Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018

 Ensefalitis HSV
Etiologi Klinis LCS Penunjang lain
Virus Herpes Simplex • Demam • Warna : jernih • EEG
( HSV ) • Kejang umum/ fokal • Sel dapat meningkat Hipofungsi, asimetri,
Neonatus : HSV tipe 2 • Defisit neurologis atau normal periodic lateralizing
Anak : HSV tipe 1 fokal • Protein dapat epileptiform discharges
• Perubahan perilaku meningkat 50-100 ( PLEDs) temporal/
• Kesadaran menurun mg/dl) frontotemporal
sopor-koma (40%) • Glukosa normal atau
sedikit menurun • CT/ MRI
Abnormalitas di lobus
PCR HSV positif-kadang temporalis, lobus
negatif frontalis

Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018

Messacar. Encephalitis. Infect Dis Clin N Am. 2018
 Tatalaksana

• Asiklovir 10-20 mg/kgbb/kali tiap 8 jam diberikan

selama 14-21 hari
• Suportif
atasi kejang
atasi peningkatan TIK

PPK Dept IKA RSCM. 2015. Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018

 Abses Otak
Etiologi Patogenesis
• Spesies Streptokokkus , Ada 4 tahap :
Staphylococcus dan bakteri • Early cerebritis : 1-3 hari
anaerob ( bacteroides • Late cerebritis : 4-9 hari
fragilis dsb) • Early capsule formation : 10-13 hari
• Akut : perkontinuitataum, • Late capsule formation : ≥14 hari
implantasi langsung
• Kronik : pada defek jantung
kongenital
• Komplikasi meningitis,
ventrikulitis

Miranda . Brain abscess: 2013. Sonneville R, Brain abscess, 2017. Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
 Klinis
• Demam kronik
• Tanda peningkatan TIK :
Nyeri kepala, mual-muntah
• Defisit neurologis fokal, Kejang
fokal
• Penurunan kesadaran
Pem. Penunjang
• LP ( kontraindikasi)
• CT scan/ MRI kepala
dengan kontras
Miranda . Brain abscess: 2013
Sonneville R, Brain abscess, 2017
Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
Early cerebritis Late cerebritis Early Capsule Late Capsule
Formation Formation
 Tatalaksana
• Antibiotik empirik
Kombinasi sefalosporin generasi ketiga atau keempat dan
Metronidazole
- Seftriakson 100 mg/kg/hari di bagi 2 dosis dan
- Metronidazole 30 mg/kg/hari di bagi 3 dosis
Diberikan selama 4-6 minggu pada abses yang dioperasi dan
6-8 minggu jika abses tidak dioperasi
Miranda, Brain abscess: 2013. Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018
Arlotti dkk. Consensus document on controversial issues for the treatment of infection of the central nervous system: bacterial brain abscess.
Int J of infectious disease. 2010
 Tatalaksana

• Suportif
- Kortikosteroid → jangka pendek jika disertai edema
(efikasi antibiotik berkurang)
- Atasi kejang
- Atasi peningkatan TIK

Miranda . Brain abscess: 2013. Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018

 Demam, kejang

- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik, Neurologis - Usia
- Nervus kranialis - Faktor risiko
- Rangsang meningeal - Sumber infeksi

Proses akut Proses kronik

Kejang Meningitis Tanda SOL

Ensefalitis
demam bakterialis
Meningitis Abses otak
tuberkulosis

- Lumbal punksi X - Lumbal punksi - Lumbal punksi - Lumbal punksi X

kecuali ada kecurigaan - Terapi antiviral yang - Terapi antibiotika - Pencitraan
meningitis/ensefalitis ( sesuai empiris / OAT - Terapi antibiotika empiris
terutama usia <12 bulan) - Operasi / Konservatif

39
Swaiman’s Pediatric Neurology, 2018..UKK Neurologi IDAI. Kejang Demam, 2016
 Cairan serebrospinal pada infeksi SSP
Bact.men Viral men TBC men Encephalitis Encephalo
pathy
Tekanan  Normal/    
Makros. Keruh Jernih Xantokrom Jernih Jernih
Lekosit > 1000 10-1000 500-1000 10-500 < 10
PMN (%) +++ + + + +
MN (%) + +++ +++ ++ -
Protein  Normal/  Normal Normal
Glukosa  Normal  Normal Normal

Gram Positif Negatif Negatif Negatif Negatif

/Rapid T.
TERIMA KASIH