FORMULIR SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS MOLOMPAR BELANG

Pengunjung yang kami hormati,
Terimakasih atas pastisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner ini. Kami
sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Hasil survey ini semata – mata akan digunakan untuk
meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di UPTD PUSKESMAS MOLOMPAR BELANG agar semakin baik.
Maka kami mohon kepada Bapak/ Ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pertanyaan dibawah ini,
yang dimana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang √ pada kotak jawaban yang telah tersedianya sebagai penilaian bapak/ ibu, dengan score sebagai
berikut :
Score 1 : Tidak Memuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan
NO URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN 1 2 3 4
1 Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu

2 Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan

3 Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan seragam yang selalu tampil

dalam keadaan rapi, bersih dan sopan

4 Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan

5 Kejelasan petugas dalam memberikan pelayanan

6 Kemudahan prosedur peayanan

7 Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan puskesmas

8 Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan

9 Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien

10 Petugas tidak memandang status sosial dan memperlakukan peserta denga hormat
dan sopan

SCORE

Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ ibu sampaikan :