Form Self Assessment Akreditasi Puskesmas - Revisi Juni 2016

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang
disediakanberdasarkanprioritas jenis pelay sdh ditetapkan
kepala puskms ttp belum ada dilakukan pengadaan
papan informasi ttg pelay papaninformasi yg memuat
5 10 puskmassecara menyeluruh informasi yg lengkap
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanan
danjadwalpelayanan. sudah ada informasi jenis membuat jenis pelyn di luar dan di
5 10 pelayanan tp blm lengkap dalam gedung
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
denganmasyarakat.
5 10 isi isi
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandan
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui
surveiataukegiatanlainnya.
10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
10
Jumlah 15 60 25.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap
pelayananPuskesmas 10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka
memberikankepuasanbagipengguna 10
Jumlah pelayanan. 0 30 0.00%

EP 1 1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk 10
EP 2 perbaikan
2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan
pemenuhankebutuhansumberdaya 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan
kepadapenggunapelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan 10
EP 2 masyarakat.
2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan. 10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral. 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencana
terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas. 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan 10
Jumlah Puskesmas. 0 50 0.00%

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.
10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan
pencapaianhasilpelayanan. 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas. 10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan 10
kebijakanpemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi
kebutuhandanharapanmasyarakat 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
disediakantersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat
informasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan 10
Puskesmas
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak 10
terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
pelayanan 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
pelayanan 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang 10
EP 4 ditentukan.
4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
terhadapmasyarakat. 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadap 10
Ep 6 pelayanan.
6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati 10
bersama.
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
danrencanayangdisusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan 10
pelayanan.
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
kegiatandidokumentasikan. 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi
danpencegahanagartidakterulangkembali
10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandandilakukan 10
EP 5 upayapencegahan.
5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan
dilakukandengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan. 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsisten
diberikankepadapenggunapelayanandan 10
EP 7 pihakterkait.
7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan 10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan
untukmemperolehbantuankonsultatifjika 10
EP 9 membutuhkan
9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan 10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun 10
keterlambatan.
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
pimpinanPuskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya 10
Puskesmas.
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
keluhandanumpanbalik. 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
keluhan/umpanbalik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPelanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
penilaiankinerja 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
dandiumpanbalikkanpadapihakterkait 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan
dilakukanjugakajibanding 10
EP 3 (benchmarking)denganPuskesmaslain
3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
perencanaanperiodeberikutnya 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 15
Total EP 590
CAPAIAN 2.54%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1.Dilakukananalisisterhadappendirian
Puskesmasyangmempertimbangkantata
ruangdaerahdanrasiojumlahpendudukdan
ketersediaanpelayanankesehatan
10
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkan
tataruangdaerah 10
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkan
rasiojumlahpendudukdanketersediaan
pelayanankesehatan
10
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyang 10
Jumlah berlaku 0 40 0.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatas
bangunanyangpermanen. 10
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengan
tempattinggalatauunitkerjayanglain. 10
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhi
persyaratanlingkunganyangsehat. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratan
minimaldankebutuhanpelayanan 10
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,
keamanan,dankenyamanan. 10
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasi
kepentinganorangdengandisabilitas,anak-
anak,danorangusialanjut 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuai
kebutuhan
10
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwal
terhadapprasaranaPuskesmas 10
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadap
pemeliharaanprasaranaPuskesmas 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsi
prasaranaPuskesmasyangada 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedis
sesuaijenispelayananyangdisediakan
10
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwal
terhadapperalatanmedisdannonmedis 10
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadap
pemeliharaanperalatanmedisdannonmedis 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsi
peralatanmedisdannonmedis 10
monitoring 10
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedis
dannonmedisyangperludikalibrasi 10
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyang
memerlukanizinmemilikiizinyangberlaku 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenaga 10
EP 2 kesehatan
2.AdakejelasanpersyaratanKepala 10
EP 3 Puskesmas
3.AdakejelasanuraiantugasKepala 10
EP 4 Puskesmas
4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyang
ditetapkan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenaga
sesuaidengankebutuhandanpelayanan 10
EP 2 yangdisediakan
2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuk
tiap-tiapjenistenagayangdibutuhkan 10
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhan
kebutuhantenagasesuaidenganyang 10
EP 4 dipersyaratkan
4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiap
tenagayangbekerjadiPuskesmas 10
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
dipenuhi 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 10
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkan
PenanggungjawabProgram/Upaya 10
EP 3 Puskesmas
3.Ditetapkanalurkomunikasidan
koordinasipadaposisi-posisiyangadapada 10
Jumlah struktur 0 30 0.00%

EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstruktur
organisasiPuskesmas 10
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,dankaryawan
memahamitugas,tanggungjawabdanperan
dalampenyelenggaraanProgram/Upaya 10
Puskesmas.
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
uraiantugas 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstruktur
organisasiPuskesmassecaraperiodik 10
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidengan
perubahan/penyempurnaanstruktur 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standar
kompetensisebagaiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan 10
EP 2 PelaksanaKegiatan.
2.Adarencanapengembanganpengelola
Puskesmasdankaryawansesuaidengan
standarkompetensi. 10
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyang
disusunberdasarkankebutuhan 10
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumen
sesuaidengankompetensi,pendidikan,
pelatihan,keterampilandanpengalaman 10
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksana
pelayanan 10
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihan
terhadappengeloladanpelaksanapelayanan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanakegiatanyang
baruuntukmengikutiorientasidan 10
pelatihan.
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagi
karyawanbarubaikPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,
maupunPelaksanakegiatandantersedia
kurikulumpelatihanorientasi.
10
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinan
Puskesmas,maupunPelaksanakegiatan
untukmengikutiseminarataukesempatan
untukmeninjaupelaksanaanditempatlain.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantata
nilaiPuskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,
Upaya/KegiatanPuskesmas 10
EP 2 2.Adamekanismeuntuk
mengkomunikasikantatanilaidantujuan
Puskesmaskepadapelaksanapelayanan,dan 10
EP 3 masyarakat
3.Adamekanismeuntukmeninjauulang
tatanilaidantujuan,sertamenjaminbahwa
tatanilaidantujuanrelevandengan
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan 10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakah
kinerjaPuskesmassejalandenganvisi,misi,
tujuandantatanilaiPuskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasbahwa
PimpinanPuskesmasmengarahkandan
mendukungPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanadalam
menjalankantugasdantanggungjawab
mereka. 10
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerja
pelayananuntukmencapaitujuanyang 10
ditetapkan.
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggung
jawabUpayaPuskesmasyangefektif. 10
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporan
yangdibakukan. 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmasdanpelaksanakegiatanuntuk
memfasilitasikegiatanpembangunan
berwawasankesehatandanpemberdayaan
masyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi. 10
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdalam
pembangunanberwawasankesehatandan 10
EP 3 UpayaPuskesmas.
3.Adakomunikasiyangefektifdengan
masyarakatdalampenyelenggaraanUpaya
Puskesmas. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpaya
PuskesmasolehPimpinanPuskesmasuntuk
mengetahuiapakahtujuanpelayanan
tercapaidantidakmenyimpangdarivisi,
misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan. 10
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalam
pendelagasianwewenangdariPimpinan
dan/atauPenanggungjawabUpaya
PuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan 10
apabilameninggalkantugas.
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperoleh
umpanbalikdaripelaksanakegiatankepada
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PimpinanPuskesmasuntukperbaikan
kinerjadantindaklanjut.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas 10
EP 2 diidentifikasi. 10
2.Perandarimasing-masingpihak
EP 3 ditetapkan.
3.Dilakukanpembinaan,komunikasidan
koordinasidenganpihak-pihakterkait. 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperanserta
pihakterkaitdalampenyelenggaraanUpaya 10
Jumlah Puskesmas. 0 40 0.00%

EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutu
dan/ataupanduanmutu/kinerjaPuskesmas. 10
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerja
penyelenggaraanuntuktiapUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayanan 10
EP 3 Puskesmas.
3.AdaprosedurpelaksanaanUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmassesuaikebutuhan. 10
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danprosedur
yangjelasuntukpengendaliandokumendan
pengendalianrekamanpelaksanaan 10
EP 5 kegiatan.
5.Adamekanismeyangjelasuntuk
menyusunpedomandanprosedur. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaan
komunikasiinternaldisemuatingkat 10
EP 2 manajemen.
2.Adaprosedurkomunikasiinternal. 10
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntuk
koordinasidanmembahaspelaksanaandan
permasalahandalampelaksanaan 10
EP 4 Upaya/KegiatanPuskesmas.
4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan. 10
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmas
terhadapgangguan/dampaknegatifterhadap
lingkungan. 10
EP 2 2.Adaketentuantertulistentang
pengelolaanrisikoakibatpenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan 10
EP 3 Puskesmas.
3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadap
lingkungan,untukmencegahterjadinya 10
Jumlah dampaktersebut. 0 30 0.00%

EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandan
jejaringfaslitaspelayanankesehatanyang
adadiwilayahkerjaPuskesmas 10
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadap
jaringandanjejaringfasilitaspelayanan
kesehatandenganjadualdanpenanggung 10
EP 3 jawabyangjelas
3.Programpembinaanterhadapjaringandan
jejaringfasilitaspelayankesehatan
dilaksanakansesuairencana. 10
pembinaan 10
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandan
pelaporanterhadappelaksanaankegiatan
pembinaanjaringandanjejaringfasilitas 10
Jumlah pelayanankesehatan 0 50 0.00%

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
pelaksanadalampengelolaananggaran
Puskesmasmulaidariperencanaan
anggaran,penggunaananggaranmaupun
monitoringpenggunaananggaran.
10
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelola
keuanganPuskesmas. 10
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaan
anggarandalampelaksanaanUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayanan 10
EP 4 Puskesmas. 10
4.Adakejelasanpembukuan.
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanaudit
penilaiankinerjapengelolakeuangan 10
EP 6 Puskesmas.
6.Adahasilaudit/penilaiankinerja 10
Jumlah keuangan. 0 60 0.00%

EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan 10
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawab
pengelolakeuangan. 10
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidengan
standar,peraturanyangberlakudanrencana
anggaranyangdisusunsesuaidengan 10
EP 4 rencanaoperasional.
4.LaporandanPertanggungjawaban
keuangandilaksanakansesuaiketentuan 10
EP 5 yangberlaku.
5.Dilakukanauditterhadappengelolaan
keuangandanhasilnyaditindaklanjuti. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasi
yangharustersediadiPuskesmas. 10
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,
penyimpanan,danretrieving(pencarian 10
EP 3 kembali)data.
3.Tersediaproseduranalisisdatauntuk
diprosesmenjadiinformasi. 10
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyang
membutuhkandanberhakmemperoleh 10
EP 5 informasi.
5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappengelolaandatadaninformasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajiban
penggunaPuskesmas. 10
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdan
pihak-pihakyangterkaittentanghakdan
kewajibanmereka. 10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedur
pemyelenggaraanPuskesmasmencerminkan
pemenuhanterhadaphakdankewajiban 10
Jumlah pengguna. 0 30 0.00%

EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakati
bersamaolehpimpinanPuskesmas,
PelaksanadalammelaksanakanUpaya
PuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas. 10
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidengan
visi,misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugas
pengelolaKontrak/PerjanjianKerjaSama 10
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerja
Samayangjelasdansesuaidengan
peraturanyangberlaku. 10
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerja
Samaadakejelasan,kegiatanyangharus
dilakukan,perandantanggungjawab
masing-masingpihak,personilyang
melaksanakankegiatan,kualifikasi,
indikatordanstandarkinerja,masa
berlakunyaKontrak/PerjanjianKerjaSama,
proseskalauterjadiperbedaanpendapat,
termasukbilaterjadipemutusanhubungan
kerja.
10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandar
kinerjapadapihakketigadalam 10
EP 2 melaksanakankegiatan.
2.Dilakukanmonitoringdanevaluasioleh
pengelolapelayananterhadappihakketiga
berdasarkanindikatordanstandarkinerja. 10
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasil
monitoringdanevaluasi 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbarang
inventarisPuskesmas. 10
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayanan
maupununtukpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas. 10
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansarana
danperalatanPuskesmas. 10
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadan
peralatansesuaiprogramkerja. 10
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsarana
danperalatanyangmemenuhipersyaratan. 10
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan
Puskesmas. 10
EP 7 7.Pelaksanaankebersihanlingkungan
Puskesmassesuaidenganprogramkerja. 10
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,
baikrodaempatmaupunrodadua. 10
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraan
sesuaiprogramkerja 10
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbarang 10
Jumlah inventaris. 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
manajemenmutu.
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu.
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
EP 4 Puskesmas.
4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misidan
EP 5 tujuanPuskesmas.
5.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
konsistendanberkesinambungan.
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
EP 2 Puskesmas.
2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
EP 2 Puskesmas.
2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas.
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
EP 3 ditetapkan.
3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas.
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal.
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
Jumlah olehPuskesmas. 0

EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi.
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
EP 2 kinerjapelayanan.
2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
EP 3 pelayanan
3.Adaprosedurtindakankorektif.
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif.
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
dantindakanpreventif.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding.
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
EP 3 banding.
3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
kajibanding.
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan.
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding.
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
pelaksanaanprogramdankegiatan.
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
tindaklanjutdanmanfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IV. Program Pus
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatan.
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyang
merupakansasarankegiatandilengkapidengan
kerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
masukanuntukpenyusunankegiatan.
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
maupunindividuyangmenjadisasaran.
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
pelaksanaankegiatanUKM
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat
dansasaranprogramtentangpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalik
didokumentasikandandianalisis.
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan
denganlintassektorterkait.
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
rencanadan/ataupelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi
permasalahandalampelaksanaankegiatan
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait.
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
EP 5 dievaluasi.
5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
Jumlah KesehatanKabupaten/Kota. 0

EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai
denganrencana.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
yangkompeten.
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan
diinformasikankepadasasaran.
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
yangditetapkan.
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
pelaksanaankegiatan.
Jumlah 0
EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyang
menjadisasaran.
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikan
kepadalintasprogramterkait.
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepada
lintassektorterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran,
lintasprogram,danlintassektorterkait.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi
penyampaianinformasi.
Jumlah 0

EP 1 1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh
EP 2 masyarakat.
2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetode
danteknologiyangdikenalolehmasyarakatatau
EP 3 sasaran.
3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
denganjelaskepadamasyarakat.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan
dalampelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempat
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor
EP 3 terkait.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu,
tepatsasarandansesuaidengantempatyang
direncanakan.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
ketepatansasarandantempatpelaksanaan.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi
permasalahandanhambatandalampelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadappermasalahandanhambatandalam
EP 3 pelaksanaan.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk
mengatasimasalahdanhambatandalam
EP 4 pelaksanaankegiatan.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelaksanakantindaklanjut.
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak
Jumlah lanjutyangdilakukan. 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmenangkapkeluhan
EP 2 masyarakat/sasaran.
2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik
terhadapkeluhanyangdisampaikan.
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis
terhadapkeluhan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak
lanjutterhadapkeluhan.
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk
menanggapikeluhan.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan.
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan
indikatoryangditetapkan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
EP 4 ditetapkan.
4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan.
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjut
Jumlah didokumentasikan. 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KePemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas. 10 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
persyaratankompetensi. 0 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 5 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab 10
Jumlah UKMPuskesmas. 15 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk 10
EP 2 mengikutikegiatanorientasi.
2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru 10
EP 3 ditugaskan.
3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab
danPelaksanayangbaruditugaskan
dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 10
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

melakukanpembinaankepadapelaksana
dalammelaksanakankegiatan. 10
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku. 10
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai
denganjadwalyangdisepakatidanpada
waktu-waktutertentusesuaikebutuhan. 10
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
lintasprogramdanlintassektorterkait. 10
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas 10
EP 6 sektorterkait.
6.Adakejelasanperanlintasprogramdan
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM 10
EP 7 Puskesmas.
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.
10
Jumlah 0 70

melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan. 10
pelaksanamelakukananalisisrisiko. 10
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
danminimalisasirisiko. 10
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
minimalisasirisiko. 10
melakukanevaluasiterhadapupaya
pencegahandanminimalisasirisiko. 10
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.
10
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat. 10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM 10
EP 4 Puskesmas.
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang 10
ditetapkan.
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Rencanauntuktahunmendatangterintegrasi
dalamRUKPuskesmas. 10
EP 2 2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi
dalamRPKPuskesmas. 10
EP 3 3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya 10
EP 4 masyarakat.
4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas
disusunolehPenanggungjawabUKM 10
EP 5 Puskesmas.
5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksana. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community
health analysis)dilakukan. 10
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasaran
dilakukan 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.
10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam 10
penyusunanRPK.
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran. 10
Jumlah 0 50

melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan
proseduryangjelas. 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan 10
EP 4 Pelaksana.
4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.
10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang 10
EP 6 jelas.
6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan 10
Jumlah didokumentasikan. 0 70

EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan
olehKepalaPuskesmas. 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,
dankewenangan. 10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugas
integrasi. 10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepada
pengembantugas 10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan
kepadapengembantugas. 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas
programterkait. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 10
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian 10
EP 3 tugas.
3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil 10
monitoring.
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil 10
monitoring.
Jumlah 0 40

EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulang
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala 10
EP 2 Puskesmas.
2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
penangungjawabdanpelaksana. 10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas. 10
EP 4 4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai 10
Jumlah hasilkajian. 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas. 10
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas 10
programterkait.
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
peranmasing-masinglintassektorterkait.
10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektor
didokumentasikandalamkerangkaacuan. 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
danpertemuanlintassektor. 10
Jumlah 0 50

danprosedurkomunikasidankoordinasi 10
EP 2 program.
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait. 10
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor 10
terkait,dansasaran.
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
koordinasidalampelaksanaankegiatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM 10
EP 2 Puskesmas.
2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakan 10
EP 3 dikendalikan.
3.Peraturanperundangandanpedoman-
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
sebagaidokumeneksternal. 10
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatandisimpandan 10
Jumlah dikendalikan. 0 40

monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
monitoring. 10
memahamikebijakandanprosedur 10
EP 4 monitoring.
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
ketentuanyangberlaku. 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoring
dievaluasisetiaptahun. 10
Jumlah 0 50

evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
evaluasikinerja. 10
memahamikebijakandanprosedurevaluasi 10
EP 4 kinerja.
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku. 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap 10
Jumlah tahun. 0 50

UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryangditetapkan. 10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan 10
EP 3 kegiatan.
3.Hasilmonitoringdantindaklanjut
perbaikandidokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

memberikanarahankepadapelaksanauntuk
pelaksanaankegiatan. 10
melakukankajiansecaraperiodikterhadap 10
EP 3 pencapaiankinerja.
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
terhadaphasilpenilaiankinerja. 10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjut
didokumentasikandandilaporkankepada 10
EP 5 KepalaPuskesmas.
5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasil
penilaiankinerjabersamadenganKepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur 10
EP 2 penilaiankinerja.
2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja
palingsedikitduakalisetahun. 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan
kewajibansasaransesuaidengankerangka 10
EP 2 acuan.
2.Hakdankewajibansasaran
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
Jumlah 0 20

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tata
nilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan 10
Pelaksana.
Pelaksanamemahamiaturantersebut. 10
Pelaksanamelaksanakanaturantersebut. 10
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan 10
Jumlah aturantersebut. 0 40
Total Skor 15
Total EP 1010
CAPAIAN
ogram Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
37.50%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1.49%
BAB. VI. Sasa
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksanauntuk
meningkatkankinerjapengelolaandan
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara 10
berkesinambungan.
peningkatankinerjadalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan. 10
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerjadan
tatanilaiyangberlakudalampelaksanaankegiatan 10
EP 5 UKMPuskesmas.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanaperbaikankinerjayangmerupakanbagian
terintegrasidariperencanaanmutuPuskesmas. 10
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan 10
UKMPuskesmas.
Jumlah 0 60

EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan. 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan
indikator-indikatorkinerjayangditetapkanuntuk
masing-masingUKMPuskesmasmengacukepada
StandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.
10
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan. 10
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian 10
EP 5 kinerja.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi 10
EP 2 kinerja.
2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntukperbaikan 10
EP 3 kinerja.
berperanaktifdalampenyusunanrencana 10
EP 4 perbaikankinerja.
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan 10
Jumlah kinerja. 0 40

EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk 10
2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan 10
3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
perencanaanperbaikankinerja. 10
EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan 10
EP 2 kinerja.
2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
sesuaiproseduryangditetapkan. 10
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintassektor 10
Jumlah terkait. 0 30
PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanakajibanding. 10
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding. 10
denganPelaksanamelakukankegiatankaji 10
EP 4 banding.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja. 10
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja. 10
melakukanevaluasikegiatankajibanding. 10
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
setelahdilakukankajibanding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangdapatdilakukandi 10
EP 2 Puskesmas
2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan
danjambukapelayanan 10
EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdan 10
EP 4 berpengalaman
4.Interpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumdilakukanolehpetugasyang
terlatihdanberpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
permintaanpemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilandanpenyimpan 10
EP 2 spesimen 10
2.Tersediaprosedurpemeriksaan
EP 3 laboratorium
3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
terhadappelaksanaanprosedurtersebut 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
waktupenyerahanhasilpemeriksaan 10
EP 5 laboratorium
5.Tersediakebijakandanprosedur
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas
yangmenyediakanpelayanandiluarjam 10
kerja)
EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntuk
pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya
spesimensputum,darahdanlainnya) 10
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandan
keselamatankerja,danalatpelindungdiri
bagipetugaslaboratorium 10
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
pelaksanaanprosedurkesehatandan 10
keselamatankerja
EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
berbahayadanberacun,danlimbahmedis
hasilpemeriksaanlaboratorium 10
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi
laboratorium 10
EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
terhadappengelolaanlimbahmedisapakah
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
yangdiharapkanuntuklaporanhasil 10
EP 2 pemeriksaan.
2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat 10
EP 3 diukur.
3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan 10
Jumlah pasien 0 30 0.00%

EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkanproseduruntukpelaporan
hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
ambangkritisuntuksetiaptes 10
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
dankepadasiapahasilyangkritisdari
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan 10
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
dicatatdidalamrekammedispasien 10
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil 10
Jumlah monitoring 0 50 0.00%

EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
lainyangharustersedia 10
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen
tidaktersedia 10
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi
penyimpanandandistribusiyangadapada 10
kemasan
EP 4 4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat 10
EP 5 danpresisi
5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
secaralengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkan
nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap
pemeriksaanyangdilaksanakan 10
EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
dalamcatatanklinispadawaktuhasil
pemeriksaandilaporkan 10
EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
laboratoriumluarharusmencantumkan 10
EP 4 rentangnilai
4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
berkalaseperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Tersediakebijakandanprosedur
pengendalianmutupelayananlaboratorium 10
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh
pihakyangkompetensesuaiprosedur 10
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku 10
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangan
dilakukantindakanperbaikan 10
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
terhadappelayananlaboratoriumolehpihak 10
EP 6 yangkompeten
6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
10
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
pemantapanmutuinternaldaneksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
keselamatanyangpotensialdilaboratorium
dandiarealainyangmendapatpelayanan 10
laboratorium.
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas 10
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
pengelolaprogramkeselamatandi
Puskesmassekurang-kurangnyasetahun
sekalidanbilaterjadiinsidenkeselamatan
10
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuanganbahan 10
EP 5 berbahaya
5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium 10
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan 10
EP 7 kerja
7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbaru
danpenggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru. 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
penggunaanobat 10
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
danpenggunaanobat 10
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung 10
EP 4 jawab
4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang 10
EP 5 seharusnyaada
5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan 10
EP 6 gawatdarurat 10
6.Tersediadaftarformulariumobat
EP 7 Puskesmas
7.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
ketersediaanobatdibandingkandengan
formularium 10
EP 8 8.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
kesesuaianperesepandenganformularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
memberikanresep 10
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyang
menyediakanobatdenganpersyaratanyang 10
EP 3 jelas
3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
pemesanan,danpengelolaanobat 10
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa
kepadapasien 10
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadap
penggunaandanpengelolaanobatolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur 10
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhak
menuliskanresepuntukobat-obattertentu
(misalpsikotropikadannarkotika) 10
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa
sendiriolehpasien/keluargapasien 10
EP 9 9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
yangberbahayadiawasidandikendalikan 10
Jumlah secaraketat 0 90 0.00%

EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
10
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
persyaratan 10
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
nama,dosis,carapemakaianobatdan 10
EP 4 frekuensipenggunaannya)
4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
penggunaanobatyangmemadaidengan
bahasayangdapatdimengertioleh 10
pasien/keluargapasien
EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
kemungkinanterjadiefeksampingobatatau
efekyangtidakdiharapkan
10
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
penyimpananobatdirumah 10
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
kebijakandanprosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping 10
EP 2 obat
2.Efeksampingobatdidokumentasikan
dalamrekammedis 10
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
10
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTD
ditindaklanjutidandidokumentasikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
danmelaporkankesalahanpemberianobat
danKNC 10
EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNC
dilaporkantepatwaktumenggunakan
prosedurbaku 10
EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
bertanggungjawabmengambiltindakan
untukpelaporandiidentifikasi 10
EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberian
obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki
prosespengelolaandanpelayananobat. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
10
EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkan
bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga
dandilindungidarikehilanganataupencurian
10
EP 3 3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
Puskesmassetelahdigunakanataubila 10
Jumlah kedaluwarsaataurusak 0 30 0.00%

EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
standarnasional,undang-undangdan
peraturanyangberlaku. 10
EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk
memenuhikebutuhanpasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar 10
EP 2 unitkerja
2.Programkeamananmerupakanbagiandari
programkeselamatandiPuskesmas,dan
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
setahunataubilaadakejadian 10
EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturdanmemenuhistandarterkait,
undang-undangdanperaturanyangberlaku. 10
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturpenanganandanpembuangan
bahaninfeksiusdanberbahaya. 10
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganprosedur
atauperalatankhususuntukmengurangi
risiko(sepertiaprontimah,badgeradiasidan 10
yangsejenis)
EP 6 6.Petugaspemberipelayanan
radiodiagnostikdiberiorientasitentang
prosedurdanpraktikkeselamatan 10
radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk
prosedurbarudanbahanberbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
pemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendan
pengalamanyangmemadaimelaksanakan
pemeriksaanradiodiagnostik 10
EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalaman
yangmemadaimenginterpretasihasil 10
EP 4 pemeriksaan.
4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
memverifikasidanmembuatlaporanhasil
pemeriksaan 10
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
untukmemenuhikebutuhanpasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak 10
EP 3 lanjuti
3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi 10
Jumlah kebutuhanpasien 0 30 0.00%

EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
radiologidandilaksanakan 10
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan
10
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantesting 10
EP 4 peralatan
4.Programtermasukkalibrasidanperawatan
peralatan 10
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindak 10
EP 6 lanjut
6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
semuatesting,perawatandankalibrasi 10
Jumlah peralatan 0 60 0.00%

EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemua
perbekalanpentingditetapkan 10
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
pentinglaintersedia 10
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandan
didistribusisesuaidenganpedoman 10
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecara
periodikuntukakurasidanhasilnya. 10
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
lengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
seseorangyangkompeten 10
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
petugasyangkompeten. 10
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan. 10
melakukanpengawasanadministrasi
mempertahankanprogramkontrolmutu
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantau
danme-reviewpelayananradiologiyang 10
Jumlah disediakan 0 60 0.00%

EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan. 10
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi
metodetes. 10
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk
pengawasanharianhasilpemeriksaan. 10
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikan
cepatbiladitemukankekurangan. 10
EP 5 5.Programkontrolmututermasuk
pendokumentasianhasildanlangkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologilainyangkonsisten
dansistematis 10
EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh
Puskesmas(minimal10besarpenyakit)
10
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
yangdigunakandalampelayanansesuai
denganstandarnasionalataulokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
petugasterhadapinformasimedis 10
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas
dantanggungjawab 10
EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasi
dilaksanakansesuaidengankebijakandan 10
EP 4 prosedur
4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandan
keamananinformasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
setiappasiendenganmetodaidentifikasi 10
EP 2 yangbaku
2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
menemukanrekampasientepatwaktu
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
berkasrekammedisdengankejelasanmasa
retensisesuaiperaturanperundanganyang 10
Jumlah berlaku. 0 30 0.00%
EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
pengobatan,hasilpengobatan,dan
kontinuitasasuhanyangdiberikan 10
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
kelengkapandanketepatanisirekammedis 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
rekammedis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
dipantausecararutin. 10
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi 10
EP 3 tanggungjawab
3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah
listrik/apiapabilaterjadikebakaran 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan 10
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
perbaikanalatdilakukansesuaidengan
prosedurdanjadwalyangditetapkan 10
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
dantindaklanjutinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikanyangtelah 10
Jumlah dilakukan. 0 60 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan
penggunaanbahanberbahaya
10
pengendaliandanpembuanganlimbah 10
EP 3 berbahaya
3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananbahanberbahaya 10
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananlimbahberbahaya 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman 10
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
programuntukmenjaminlingkunganfisik 10
EP 3 yangaman
3.Programtersebutmencakupperencanaan,
pelaksanaan,pendidikandanpelatihan
petugas,pemantauan,danevaluasi 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
lanjutterhadappelaksanaanprogram 10
Jumlah tersebut. 0 40 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
10
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang
perludisterilkan 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedursecaraberkala 10
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun
petugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
adadiPuskesmas 10
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
alatukurdandilakukankalibrasiatauyang
sejenissecarateratur,danadabuktinya 10
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
testing,danperawatansecararutin 10
EP 4 4.Hasilpemantauantersebut 10
EP 5 didokumentasikan
5.Ditetapkankebijakandanprosedur
penggantiandanperbaikanalatyangrusak
agartidakmengganggupelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi
dankualifikasi. 10
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengan
kewenangan 10
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyang
mencakupsertifikasidanlisensi 10
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkan
kompetensitenagaklinisagarsesuai 10
Jumlah persyaratandankualifikasi 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis 10
EP 2 secaraberkala
2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
terhadaphasilevaluasi 10
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinisberperanaktifdalam
meningkatkanmutupelayananklinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluang
pendidikandanpelatihanbagitenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis 10
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan
peluangtersebut 10
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi
penerapanhasilpelatihanditempatkerja. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
kegiatanpendidikandanpelatihanyang
dilakukanolehtenagakesehatan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinismempunyaiuraiantugas
danwewenangyangdidokumentasikan
denganjelas
10
EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
10
EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
terhadappengetahuandanketerampilanyang
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
10
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 10
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti
prosedurtersebut. 10
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
yangditetapkan. 10
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran. 10
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak 10
EP 7 puas
7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Tersediamediainformasitentang
pendaftaranditempatpendaftaran 10
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
pendaftaranmemperolehinformasisesuai
denganyangdibutuhkan 10
EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilain
tentangsaranapelayanan,antaralaintarif,
jenispelayanan,rujukan,ketersediaantempat
tiduruntukPuskesmasperawatan/rawatinap
daninformasilainyangdibutuhkan
10
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
petugas 10
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama
denganfasilitasrujukanlain 10
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain 10
Jumlah 0 60

EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diinformasikanselamaprosespendaftaran
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
pasiendan/keluarga 10
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diperhatikanolehpetugasselamaproses 10
EP 3 pendaftaran
3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
petugasmemahamihakdankewajiban
masing-masing 10
EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
terlatihdenganmemperhatikanhak-hak
pasien/keluargapasien 10
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi
ruangpendaftaran 10
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
ramah,danresponsifterhadapkebutuhan 10
EP 7 pelanggan
7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
ruangpendaftarandenganunitlain/unit
terkaitagarpasien/keluargapasien 10
EP 8 memperolehpelayanan
8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas
dalamprosespemberianpelayanandi 10
Jumlah Puskesmas 0 80

EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan
klinisyangdipahamiolehpetugas
10
EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
informasidanpahamterhadaptahapandan
prosedurpelayananklinis 10
EP 3 3.Tersediadaftarjenispelayanandi
Puskesmasbersertajadwalpelayanan 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
diagnostik,danrujuaknkonsultatif) 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmas
mengidentifikasihambatanbahasa,budaya,
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
terjadipadamasyarakatyangdilayani
10
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas. 10
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
sertakajiansosial)untukmengidentifikasi
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan
10
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
kompetenuntukmelakukankajian
10
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
standarprofesidanstandarasuhan 10
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
yangdibutuhkandalampengkajiandanharus
dicatatdalamrekammedis
10
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian
keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
10
EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
kesehatanyanglainuntukmenjamin
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
secaratepatwaktu
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
melaksanakanprosestriaseuntuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhan 10
EP 2 emergensi. 10
2.Petugastersebutdilatihmenggunakan
EP 3 kriteriaini.
3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
stabilterlebihdahulusesuaikemampuan
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan
yangprofesionaldankompeten 10
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
profesionaluntukmelakukankajianjika
diperlukanpenanganansecaratim 10
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
wewenangsecaratertulis(apabilapetugas
tidaksesuaikewenangannya) 10
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelah
mengikutipelatihanyangmemadai,apabila
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
yangmemenuhipersyaratan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian
awalpasiensecaraparipurna 10
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi
tempatpelayanan 10
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyang
digunakanmenjaminkeamananpasiendan 10
Jumlah petugas 0 30

EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
untukmenyusunrencanalayananmedisdan
rencanalayananterpadujikadiperlukan
penanganansecaratim. 10
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
prosedurtersebutsertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana 10
layananterpadu
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
rencanaterapidan/ataurencanaasuhan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
ketidaksesuaianantararencanalayanan
dengankebijakandanprosedur 10
danhasiltindaklanjut. 10
Jumlah 0 50
EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
melibatkanpasiendalammenyusunrencana 10
EP 2 layanan
2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
pasiendengankejelasantujuanyangingin 10
EP 3 dicapai
3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai 10
EP 4 budayapasien
4.Bilamemungkinkandantersedia,
pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk
memilihtenaga/profesikesehatan 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga
kesehatandanpasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengan
tahapanwaktuyangjelas 10
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
denganmempertimbangkanefisiensi
pemanfaatansumberdayamanusia 10
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusun
rencanalayanan 10
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6.Rencanalayanantersebut
didokumentasikandalamrekammedis 10
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjuga
memuatpendidikan/penyuluhanpasien. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
informasimengenaitindakan
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang 10
EP 2 akandilakukan
2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko 10
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperoleh
persetujuantersebut 10
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consent
terhadappelaksanaaninformed consent. 10
Jumlah 0 50
EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta
jejaringfasilitasrujukan 10
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
kebutuhanpasienuntukmenjamin 10
EP 3 kelangsunganlayanan
3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/
keluargapasienuntukdirujuk 10
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk 10
Jumlah menerimarujukan. 0 40

EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikan
dengancarayangmudahdipahamioleh
EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasan
rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan
rujukanharusdilakukan 10
EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan 10
Jumlah asuhan 0 30

EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima
rujukanbersamapasien. 10
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien. 10
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdan
tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan 10
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien
akanpelayananlebihlanjut 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
semuapasienselaludimonitorolehstafyang 10
EP 2 kompeten.
2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor
sesuaidengankondisipasien. 10
Jumlah 0 20

EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan 10
EP 2 klinis
2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
mengacupadapedomandanproseduryang
berlaku 10
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidengan
pedomandanproseduryangberlaku 10
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencana 10
EP 5 layanan
5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan 10
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukan
berdasarkanperkembanganpasien. 10
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam 10
EP 8 medis
8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
sebelummemberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang 10
dituangkandalaminformed consent.
Jumlah 0 80

EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau
berisikotinggiyangbiasaterjadidiidentifikasi 10
penangananpasiengawatdarurat(emergensi) 10
penangananpasienberisikotinggi 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia
pelayanangawatdarurat24jam 10
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
infeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberian
obat/cairanintravenadiarahkanoleh
kebijakandanproseduryangbaku 10
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai
kebijakandanprosedur 10
Jumlah 0 20

EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan
menilaipelaksanaanlayananklinis. 10
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun 10
EP 3 kualitatif
3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
mengetahuipencapaiantujuandanhasil
pelaksanaanlayananklinis 10
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan 10
analisistersebutuntukperbaikanlayanan 10
Jumlah klinis 0 50

mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
pasienselamapelaksanaanasuhan 10
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut 10
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasien 10
EP 4 ditindaklanjuti
4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga 10
Jumlah pasien. 0 40

menghindaripengulanganyangtidakperlu
dalampelaksanaanlayanan 10
menjaminkesinambunganpelayanan 10
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
yangdibutuhkandipadukandenganbaik,
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak 10
Jumlah perlu. 0 30

memberitahukanpasiendankeluarganya
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak 10
EP 2 melanjutkanpengobatan.
2.Petugaspemberipelayanan
tentangkonsekuensidarikeputusanmereka. 10
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan 10
EP 4 dengankeputusantersebut.
4.Petugaspemberipelayanan
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan 10
Jumlah pengobatan. 0 40

EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldan
sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas 10
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasi
dilakukanolehtenagakesehatanyang 10
EP 3 kompeten
3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
dipandudengankebijakandanproseduryang 10
EP 4 jelas
4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi 10
EP 5 pasien
5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
lokaldansedasiditulisdalamrekammedis 10
Jumlah pasien 0 50

EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormelakukan
kajiansebelummelaksanakanpembedahan 10
melakukanpembedahanminormerencanakan
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian. 10
melakukanpembedahanminormenjelaskan
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
alternatifkepadapasien/keluargapasien 10
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharus
mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga 10
EP 5 pasien
5.Pembedahandilakukanberdasarkan
proseduryangditetapkan 10
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam
rekammedis 10
EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
menerusselamadansegerasetelah
pembedahandandituliskandalamrekam 10
Jumlah medis 0 70

EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
mencakupaspekpenyuluhankesehatan 10
EP 2 pasien/keluargapasien
2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
mencakupinformasimengenaipenyakit,
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
etikadiPuskesmasdanPHBS. 10
EP 3 3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
dankeluargadenganmemperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
10
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
pasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk
pasientersediasecarareguler 10
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
makanantelahdipesandandicatatuntuk
semuapasienrawatinap. 10
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus
gizidankebutuhanpasien 10
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
makamakananyangdiberikankonsisten
dengankondisidankebutuhanpasien 10
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut
menyediakanmakananbagipasien. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan 10
EP 2 pembusukan
2.Makanandisimpandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan 10
EP 3 pembusukan
3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
memenuhipermintaandan/ataukebutuhan 10
Jumlah khusus 0 30

EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapada
risikonutrisi,mendapatterapigizi. 10
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
merencanakan,memberikandanmemonitor
pemberianasuhangizi 10
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizi 10
EP 4 dimonitor
4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat
dalamrekammedis 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut 10
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
menetapkansaatpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
denganproseduryangberlaku,dan
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan 10
yangmerujukbalik.
EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatif
penangananbagipasienyangmemerlukan
tindaklanjutrujukanakantetapitidak 10
Jumlah mungkindilakukan 0 50

EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
kepadapasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
10
EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
disampaikandipahamiolehpasien/keluarga 10
EP 3 pasien
3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi 10
Jumlah tersebut 0 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
transportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluarga 10
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
tersebut,pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan 10
EP 3 3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan
SOPrujukan 10
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandari
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
merencanakandanmengevaluasimutu
layananklinisdanupayapeningkatan 10 10
EP 2 keselamatanpasien.
2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu
klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu 10 10
EP 3 klinis.
3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
pelaporanmutuklinisdilakukansecara 10 10
EP 4 berkala.
4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis. 10 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian 10 10
NyarisCedera(KNC).
penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan
risikodalampelayananklinis. 10 10
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC
dilakukananalisisdantindaklanjut. 10 10
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan
ditindaklanjuti. 10 10
EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya
untukmeminimalkanrisikopelayananklinis 10 10
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya
peningkatankeselamatanpasiendirencanakan,
dilaksanakan,dievaluasi,danditindaklanjuti 10 10
Jumlah 100 100

EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis
dalampelayananklinisyangmencerminkan
budayakeselamatandanbudayaperbaikan 10
yangberkelanjutan.
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasien
diterapkandalampelayananklinis 10
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
dalampenyusunanindikatoruntukmenilai
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukup
untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis
danupayakeselamatanpasien. 10
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasienyang
disusundandirencanakanolehtenagaklinis.
10
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki
dengankriteriayangditetapkan 10
EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
danpemahamanterhadappeningkatanmutu
dankeselamatansecaraberkesinambungan
ditingkatkandalamorganisasi 10
EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
memahamipentingnyapeningkatanmutudan
keselamatandalamlayananklinis 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenetapkanpelayananprioritasyang
akandiperbaiki 10
EP 5 5.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan
prioritasyangditetapkandengansasaranyang 10
EP 6 jelas
6.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismelaksanakankegiatanperbaikan
pelayananklinissesuaidenganrencana 10
kegiatanperbaikanpelayananklinis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundan
dibakukandidasarkanatasprioritasfungsidan
prosespelayanan 10
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan
yangjelas 10
EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan
dalampenyusunanstandar 10
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunan
standar/prosedurlayananklinis 10
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutu
layananklinisyangtelahdisepakatibersama 10
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
pasiensebagaimanatertulisdalamPokok 10
EP 3 Pikiran.
3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaanobat
antibiotika,danpengendalianinfeksi 10
nosokomial
EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
indikatorkeselamatanpasiensebagaimana
tertulisdalamPokokPikiran 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangakandicapai 10
EP 2 2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
10
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan
tenagaprofesikesehatanyangterkait 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendikumpulkansecaraperiodik
10
pasiendidokumentasikan 10
pasiendianalisisuntukmenentukanrencana
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien
10
EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi
denganbaik 10
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung
jawabtim 10
EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
yangdilaksanakansesuaidenganrencana
yangdisusun
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdan
keselamatandikumpulkansecarateratur 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
untukmenetapkanmasalahmutulayanan
klinisdanmasalahkeselamatanpasien 10
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah 10
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikan
mutuyangdituangkandalamrencana 10
EP 5 perbaikanmutu
5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
keselamatanpasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
ketersediaansumberdaya 10
EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
melaksanakankegiatanperbaikanyang
direncanakan 10
EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan 10
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasil
pemantauanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 80
EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien 10
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
denganmenggunakanindikator-indikator
untukmenilaiadanyaperbaikan 10
EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk
perubahanstandar/prosedurpelayanan. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 40

distribusiinformasidankomunikasihasil-
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan 10
EP 2 keselamatanpasien
2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
disosialisasikandandikomunikasikankepada
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
10
sosialisasidankomunikasitersebut 10
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
keDinasKesehatanKabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40
Total Skor 100

Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
100.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
17.24%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 15 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 15 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 100 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 130 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
2.54%
0.00%
0.00%
0.00%
1.49%
0.00%
0.00%
0.00%
17.24%
1.68%

Form Self Assessment Akreditasi Puskesmas - Revisi Juni 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Self Assessment Akreditasi Puskesmas - Revisi Juni 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 4.1.2. SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR

KRITERIA 4.2.1. SKOR

KRITERIA 4.2.3. SKOR

KRITERIA 4.2.4. SKOR

KRITERIA 4.2.5. SKOR

KRITERIA 4.2.6 SKOR

KRITERIA 4.3.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal