Sa Ukm Bab Iv

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang
disediakanberdasarkanprioritas 10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanan
danjadwalpelayanan.
10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
denganmasyarakat.
10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandan
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui
surveiataukegiatanlainnya.
10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap
pelayananPuskesmas 10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka
memberikankepuasanbagipengguna
pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk
perbaikan 10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan
pemenuhankebutuhansumberdaya 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan
kepadapenggunapelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan
masyarakat. 10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan. 10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral. 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencana
terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas. 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.
10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan
pencapaianhasilpelayanan. 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas.
10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi
kebutuhandanharapanmasyarakat 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
disediakantersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat
informasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan
Puskesmas
10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak
terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
pelayanan 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
pelayanan 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang
ditentukan. 10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
terhadapmasyarakat. 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadap
pelayanan. 10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati
bersama. 10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
danrencanayangdisusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
kegiatandidokumentasikan. 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi
danpencegahanagartidakterulangkembali
10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandandilakukan
upayapencegahan. 10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan
dilakukandengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan. 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsisten
diberikankepadapenggunapelayanandan
pihakterkait. 10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan
10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan
untukmemperolehbantuankonsultatifjika
membutuhkan 10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan
10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
pimpinanPuskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
keluhandanumpanbalik. 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
keluhan/umpanbalik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPelanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
penilaiankinerja 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
dandiumpanbalikkanpadapihakterkait 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan
dilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
perencanaanperiodeberikutnya 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmas
yangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
ruangdaerah
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyang
permanen.
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggal
atauunitkerjayanglain.
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratan
lingkunganyangsehat.
Jumlah 0

EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldan
kebutuhanpelayanan
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dan
kenyamanan.
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentingan
orangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
prasaranaPuskesmas
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
prasaranaPuskesmas
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
Puskesmasyangada
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuai
jenispelayananyangdisediakan
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
peralatanmedisdannonmedis
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
peralatanmedisdannonmedis
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
medisdannonmedis
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
medisyangperludikalibrasi
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
izinmemilikiizinyangberlaku
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyangditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuai
dengankebutuhandanpelayananyangdisediakan
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiap
jenistenagayangdibutuhkan
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhan
tenagasesuaidenganyangdipersyaratkan
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenaga
yangbekerjadiPuskesmas
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabProgram/UpayaPuskesmas
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipada
posisi-posisiyangadapadastruktur
Jumlah 0

EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstrukturorganisasi
Puskesmas
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,dankaryawanmemahamitugas,
tanggungjawabdanperandalampenyelenggaraan
Program/UpayaPuskesmas.
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstrukturorganisasi
Puskesmassecaraperiodik
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/
penyempurnaanstruktur
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatan.
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmas
dankaryawansesuaidenganstandarkompetensi.
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkankebutuhan
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
keterampilandanpengalaman
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
pengeloladanpelaksanapelayanan
Jumlah 0
EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan.
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
tersediakurikulumpelatihanorientasi.
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilai
Puskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantata
nilaidantujuanPuskesmaskepadapelaksana
pelayanan,danmasyarakat
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilai
dantujuan,sertamenjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhandanharapan
penggunapelayanan
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakahkinerja
Puskesmassejalandenganvisi,misi,tujuandantata
nilaiPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinan
Puskesmasmengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayanan
untukmencapaitujuanyangditetapkan.
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpaya
Puskesmasyangefektif.
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyang
dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanakegiatanuntukmemfasilitasi
kegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpayaPuskesmas
olehPimpinanPuskesmasuntukmengetahuiapakah
tujuanpelayanantercapaidantidakmenyimpangdari
visi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas.
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerjadantindaklanjut.
Jumlah 0

EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmasdiidentifikasi.
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasi
denganpihak-pihakterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihak
terkaitdalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/atau
panduanmutu/kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraan
untuktiapUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
rekamanpelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
pedomandanprosedur.
Jumlah 0

EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasi
internaldisemuatingkatmanajemen.
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasi
danmembahaspelaksanaandanpermasalahandalam
pelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas.
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan.
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal.
Jumlah 0

EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas.
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
untukmencegahterjadinyadampaktersebut.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitas
pelayanankesehatanyangadadiwilayahkerja
Puskesmas
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandan
jejaringfasilitaspelayanankesehatandenganjadual
danpenanggungjawabyangjelas
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayankesehatandilaksanakansesuai
rencana.
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporan
terhadappelaksanaankegiatanpembinaanjaringan
danjejaringfasilitaspelayanankesehatan
Jumlah 0

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalampengelolaananggaranPuskesmasmulaidari
perencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelolakeuangan
Puskesmas.
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggaran
dalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas.
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan.
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaian
kinerjapengelolakeuanganPuskesmas.
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.
Jumlah 0

EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelola
keuangan.
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,
peraturanyangberlakudanrencanaanggaranyang
disusunsesuaidenganrencanaoperasional.
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangan
dilaksanakansesuaiketentuanyangberlaku.
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangan
danhasilnyaditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyang
harustersediadiPuskesmas.
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,
danretrieving(pencariankembali)data.
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiproses
menjadiinformasi.
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyangmembutuhkan
danberhakmemperolehinformasi.
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pengelolaandatadaninformasi.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajibanpengguna
Puskesmas.
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-
pihakyangterkaittentanghakdankewajiban
mereka.
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpemyelenggaraan
Puskesmasmencerminkanpemenuhanterhadaphak
dankewajibanpengguna.
Jumlah 0

EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersama
olehpimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanadalammelaksanakan
UpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,
misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugaspengelola
Kontrak/PerjanjianKerjaSama
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
yangjelasdansesuaidenganperaturanyangberlaku.
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapada
pihakketigadalammelaksanakankegiatan.
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelola
pelayananterhadappihakketigaberdasarkan
indikatordanstandarkinerja.
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventaris
Puskesmas.
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayananmaupun
untukpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadan
peralatanPuskesmas.
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
sesuaiprogramkerja.
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadan
peralatanyangmemenuhipersyaratan.
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan
Puskesmas.
EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmas
sesuaidenganprogramkerja.
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baik
rodaempatmaupunrodadua.
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuai
programkerja
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
0.00%
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
manajemenmutu. 0
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu. 0
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmas. 0
EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misidan
tujuanPuskesmas. 0
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
konsistendanberkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
0
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan
0
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi. 0
Jumlah 0

PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas. 5
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas. 0
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
ditetapkan. 0
EP 3 3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas.
0
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal. 0
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
olehPuskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas. 5
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi. 5
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti. 5
Jumlah 15

EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
kinerjapelayanan. 0
EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif. 0
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif. 0
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
dantindakanpreventif. 0
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding. 0
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
banding. 0
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
kajibanding. 0
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan. 0
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding. 0
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
pelaksanaanprogramdankegiatan. 0
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
tindaklanjutdanmanfaatnya. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan identifikasi kebutuhan melalui SMD dan MMD serta lokakarmini
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu lintas sektor dilaksanakan dibuktikan dgn absensi keg, undangan, Tidak disusun SOP SMD/MMD dan Lokmin Linsek, sehingga harus
yangmerupakansasarankegiatan. laporan pelaksanaan kegiatan, TOR, foto keg serta hasil identifikasi segera disusun dan PJ UKM telah menyusun SOP serta ditetapkan
kebutuhan masyarakat untuk keg UKM misalnya jadwal posyandu, oleh kapusk. KAK perlu disempurnakan
refresing kader
10 10
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyang
merupakansasarankegiatandilengkapidengan Identifikasi kebutuhan oleh masyarakat sasaran dilakukan,
dibuktikan dengan adanya dokumen hasil identifikasi dengan Perlu dilakukan analisa kebutuan baik menggunakan SWOT analissi
kerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara atau akar pohon masalah dsb
analisisyangdisusunolehPenanggungjawab teknik brainstorming
UKMPuskesmas.
10 10
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai Perlu mensinkronkan identifikasi kebutuhan dengan rencana kegiatan
Ada catatan identifikasi kebutuhan dan rencana kegiatan UKM
masukanuntukpenyusunankegiatan. 10 10 UKM melalui analisa kebutuhan
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
Kesepakatan bersama Kegiatan UKM yang disusun dan Perlu ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas sebagai hasil
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada ditandatangani bersama antara Kapusk, PJ UKM dan Masyarakat
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan kesepakatan yang lebih kuat dan diketahui oleh semua staf
dan diberikan kepada masing-masing lintas sektor dengan surat
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan pengantar di ttd kepala Puskesmas puskesmas.
individusebagaisasarankegiatanUKM.
10 10
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat, Rencana kegiatan UKM yang telah disepakati disosialisasikan
kepada masyarakat dalam Musrembangdea sebagaimana bukti Perlu sosailisasi lebih luas baik ditempel pada papan informasi desa,
maupunindividuyangmenjadisasaran. Kecamatan, posyandu, media elektronik RRI
foto keg, undangan dari desa, Absensi, SK, Materi sosialisasi
10 10
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
Perlu dilakukan sosialisasi baik pertemuan desa, melali media atau
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan Rencana kegiatan UKM yang telah disepakati disosialisasikan
kepada masyarakat dalam Musrembangdea sebagaimana bukti ditempel pada lokasi yang strategis dan didokumentasikan.Belum ada
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman SOP koordinasi baik sifatnya rapat maupun konsultatif yang disusun
pelaksanaankegiatanUKM foto keg, undangan dari desa, Absensi, SK, Materi sosialisasi
oleh PJ UKM.
0 10
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas. Rencana kegiatan UKM telah disusun dalam RUK dan RPK tahunan
dan bulanan terintegrasi baik bersumber dana OP, BOK maupun Perlu disusun Pedoman, KAK, SOP tiap kegiatan UKM oleh PJ UKM
BPJS dan ditadnatangani oleh PJ UKM dan disetujui oleh Kapusk
10
Jumlah 50 70 71.43%
KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan KAK dan SOP umpan balik kegiatan UKM dari masyarakat oleh PJ
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat sosialisasi hanya pda musrembangdes ,tidak ada umpan balik yang
diberikan oleh masyarakat, belum ada KAK umpan balik UKM perlu disosialisasi di masyarakat sehingga dengan demikian
dansasaranprogramtentangpelaksanaan umpan balik dari masyarakat dapat diperoleh
kegiatanUKMPuskesmas.
0 10
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalik tidak ada umpan balik sehingga identifikasi umpan balik tidak ada, Jika ada umpan balik maka perlu didokumentasikan dan dianalissi
didokumentasikandandianalisis. 0 10 tidak terdokumentasi dan tidak dianalisis bersama
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
Ada pembhasan terkait pelaksanaan UKM sebagi masukan dari
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala pada saat minlok lintas sektor tahunan disampaikan secara lisan
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas, dan diidentifikasi secara brainstorming dan lokmin program Perlu dilakukan pembahsan terkait umpan balik dari masyarakat oleh
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan kapusk, PJ UKM, pelaksana , lintas program dan lintas sektor
triwulan dibuktikan dengan laporan minlok yang didalamnya
denganlintassektorterkait. termuat identifikasi masukan
5 10
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
rencanadan/ataupelaksanaankegiatan. hasil pembahasan masukan saat lokmin triwulan dan tahunan
untuk perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan yang dibuktikan
dengan perubahan RUK dan RPK yang ditandatangani oleh Kepala Perlu bukti SOP Pengajuan revisi RUK dan RPK dari dinkes
Pusk dan diajukan tertulis permohonan persetujuan revisi RPK ke
Kepala Dinas Kesehatan mengingat RPK BOK, BPJS dan OP telah
disetujui oleh Kadis
10 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan. Tindak lanjut dalam betuk RUK dan RPK sebagai hasil perbaikan evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan UKM sebaiknya dilakukan
rencana pelaksanaan kegiatan UKM, Evaluasi terhadap rencana
pelaskaann kegiatan dilakukan sesuai jadwal minlok trieulan setiap bulan demikian pula milok bulanan
10 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi Identifikasi masalah pelaskanaan UKM dilaksanakan pada minlok
permasalahandalampelaksanaankegiatan triwulan lintas program di puskesmas, Ada sosialisasi regulasi baru
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan terkait PIS PK, dibuktikan dengan dokumen hasil identifikasi Perlu teknik identifikasi selain brainstorming guna menggali peluang
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan secara brainstorming yang ditandatnagni oleh KA.Pusk, Absen, inovasi yang dapat dilakukan oleh PJ UKM dan pelaksana
notulen, foto kegiatan. Buku Permenkes ttg PIS PK sebagai
pedoman/acuan. penyempuraan PK yang selama ini dilaksukan oleh puskesmas
10 10
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk identifikasi peluang inovasi dengan melihat permasalahan yang
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi ada melalui lokmin bulanan dan triwulan serta tahunan, Kepala puskesmas perlu mendorong peluang inovasi pelayanann UKM
SMD/MMD atau pertemuan lain tingkat desa, kecamatan
permasalahantersebutmaupununtuk dibuktikan dengan dokumen hasil identifikasi peluang inovasi dan baik melalui lokmin LS dan lokmin bulanan/triwulan
menyesuaikandenganperkembanganteknologi, tren capaian kinerja bulanan Dengan indikator SPM (2008)
regulasi,maupunpedoman/acuan.
10 10
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan Sosialisasikan daalam rangka perbaikan keg inovatif kepada
pembahasandenganmasyarakat,sasaran masyarakat melalui pertemuan desa/ melalui majelis taklim,
organissi gereja yang dibuktikan dengan surat permohonan
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait. sosialisasi ke tujuan, absen, foro kegiatan, notulen.
10 10
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan Belum disusun rencana pelaksanaan dan evaluasi kegiatan inovatif perlu disusun SOP, Rencaana pelaksanaan, dan evaluasi, KAK serta
karena perlu pembiayaan tahun depan panduan
dievaluasi. 0 10
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas Belum dan dievaluasi Jika diterapkan maka perlu dievaluasi hasil
KesehatanKabupaten/Kota. 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang sesaui rencana pelaskanaan
denganrencana. 10 10 kegiatan
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
yangkompeten. Ada pembagian tugas pelaksana dan jadwal tertulis dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. Beberapa program
pelaksana tidak sesaui dengan pesyaratan dan belum Perlu pelaksana yang memenuhi syarat dan kompoten dibuktikan
mendapatkan pelatihan sesuai dengan kompetensi hanya dengan sertifikat pelatihan yang dikeluarkan oleh lemabaga tertentu
pertemuan yang sifatnya sosialisasi orientasi di Dinkes yang
dibuktikan dengan Surat tugas,
5 10
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan Jadwal pelaskanaan kegiatan UKM disampaikan ke sasaran,
diinformasikankepadasasaran. dibuktikan jadwal posyandu yang ditempel di posyandu namun Perlu jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disampaiakan secara
penyampaian ke kader hanya lisan tidak tertulis. Lain halnya pada tertulis kepada masyarakat baik pada kader posyandu, pada guru,
sekolah penyampaian secara tertulis dilampirkan dengan jadwal. pada guru PAUD.
Bukti surat dapat diperlihatkan
10 10
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
yangditetapkan. beberapa kegiatan mengalami perubahan jadwal dari yang telah
ditentukan sebelumnya, perubahan jadwal dilakukan dengan
pemberitahuan secara lisan sehingga tidak dapat dibuktikan. Tidak Perlu
pemberitahan perubahan jadwal seacar tertuis ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas dan perlu disusun SOP Perubahan jadwal
ada evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM,Tidak ada
SOP perubahan jadwal
5 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
pelaksanaankegiatan.
Evaluasi pada minlok triwulan untuk keseluruhan capaian program
dengan indikator SPM (thn 2008) dibuktikan dengan tren capaian Perlu pendalaman teknik analisa masalah di puskesmas dan evaluasi
SPM dalam bentuk grafik, teknik analisa hnaya brainstorming saja harus didampingi dari pihak Dnkes, perlu disusun KAK dan SOP oleh
sehingga sulit menentukan rencana tindak lanjut dan evaluasi tidak PJ UKM
didampingi oleh pihak Dinkes, tidak ada KAK dan SOP evaluasi
10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyang Penyampaian kegiatan UKM dilaksanakan oleh puskesmas misalnya
menjadisasaran. penyuluhan di posyandu, disekolah dan dikelompok MT, gereja
dapat dibuktikan dengan adanya absen, foto kegiatan , undangan, Perlu dibuat SK, SOP, Pdomana/panduan, KAK kegiatan serta SA
demikian pula kegiatan dalam bentuk promosi dengan kunjungan Penyuluhan pemberian informasi kesehatan baik instritusi maupun
kunjungan rumah
rumah dibuktikan dengan daftar rumah yang dikunjungi,foto keg, .
Tidak ada SK, SOP, KAK, Pedoman / panduan
5 10
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikan Inforamsi tentang pelaskanaan keg UKM disampaikan ke lintas Perlu dibuatkan SOP dan SAP Penyampaian kegiatan UKM pada lintas
kepadalintasprogramterkait. program terkait namun secara lisan, jadwal kegiatan tertulis program oleh PJ UKM
5 10 diberikan kepada lin prog tanpa ada SOP, SAP
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepada
lintassektorterkait. Informasi tentang pelaskanaan keg UKM disampaikan ke lintas
sektor terkait misalnya pada keg disekolah ada tembusan
pemberitahuan ke Dikbud Kab dan Prop, dilampirkan jadwal Perlu dibuatkan SOP Penyampaian kegiatan UKM pada lintas sektor
kegiatan dan materi kegiatan. Pada posyandu jadwal telah oleh PJ UKM dan pelaksana
ditempel dan disampaikan ke Kepala Desa/dusun serta tembusn ke
lurah selain itu disampaikan via telpon
5 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran, Perlu dilakukan evaluasi terhadap semua media KIE dan teknik /
lintasprogram,danlintassektorterkait. Pemberiani informasi kes di masyarakat dilakukan dengan metode pemberian informasi baik secara brainstorming setelah
menggunakan media KIE maupun tidak menggunakan media. Tidak kegaiatan ataupun dengan mengajukan komplain ke puskesmas
dilakukan evaluasi pemberian informasi kepada sasaran tertulis maupun tidak tertulis. SOP Pengajuan komplain oleh
masyarakat dapat dibuat terintegrasi
0 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi Tidak ada evaluasi teknik/metode dan media KIE pemberian
penyampaianinformasi. informasi kesehatan oleh PJ UKM dan pelaskana sehingga belum Perlu dibuat evalusi , analisa pemberian informasi kes pada sasaran
disusun RTL gua perbaikan penyampaian informasi kes pada sehingga rencana tindak lanjut dapat disusun guna perbaikan UKM
sasaran
0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat Ada evaluasi terkait kemudahan akses baik waktu da tempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh dibuktikan dengan adanya perubahan jadwal dan tempat posyandu
Perlu pertemuan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kemudahan
masyarakat. yang dibuat secara tertulis oleh PJ UKM dan pelaksana yang akses, metode/teknik pemberian informasi yang melibatkan
diberikan kepada semua penglola program dan ditempelkan di masyarakat dibuat secara tertulis dan dilengkapi dengan dokumen
posyandu. Ada bukti jadwal ditempel di posyandu. namun tidak
ada pemberitahuan tertulis dari kapusk terkait perubahan waktu lain
dan tempat hanya informasi lisan pd kader
5 10
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetode
danteknologiyangdikenalolehmasyarakatatau Pemilian metode/teknologi belum melibar=tkan masyarakat dalam Perlu dilakukan evalusi pemberian inforamsi kepada masyarakat
pelaksanaan UKM, semuanya masih dilakukan oleh pihak dengan melibatkkan sasaran dan dibuktika dengan dokumen SOP,
sasaran. puskesmas KAK, Pedomean, SAP, Absen<,foto keg, undangan dsb.
0 10
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
denganjelaskepadamasyarakat. Tidak ada SOP alur dan tahapan kegiatan komunikasi kepada Perlu didokumnetasikan sosialisasi baik SOP alur dan tahapan yang
masyarakat, alur dan tahapan hanya disampaikan secara lisan pada dibuat oleh PJ UKM dan disosialisasikan baik pada kegiatan khusus
kegiatan UKM lain baik FKTP ataupun forum lain yang sibuat oleh sosialisasi alur maupun digabung pada kegiatan lUKM lain atau forum
lintas sektor dan tidak terdokumentasi desa lainnya
0 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam Ada evaluasi terkait kemudahan akses baik waktu da tempat
pelaksanaanUKMPuskesmas. dibuktikan dengan adanya perubahan jadwal dan tempat posyandu
yang dibuat secara tertulis oleh PJ UKM dan pelaksana yang Perlu pertemuan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kemudahan
akses, metode/teknik pemberian informasi yang melibatkan
diberikan kepada semua penglola program dan ditempelkan di masyarakat dibuat secara tertulis dan dilengkapi dengan dokumen
posyandu. Ada bukti jadwal ditempel di posyandu. namun tidak lain
ada pemberitahuan tertulis dari kapusk terkait perubahan waktu
dan tempat hanya informasi lisan pd kader
5 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses tidak ada tindak lanjut atas hasil evaluasi akses informasi
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan kesehatan pada masyarakat perlu dialkukan evaluasi terhadap kemudahan akses untuk dibuat
tindak lanjut
dalampelaksanaanUKMPuskesmas. 0 10
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempat
perubahan jadwa waktu dan tempat dilakukan disampaikan secara
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi tertulis namun tidak disertai pemberitahuan perubahan tertulis
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah pula namun pada institusi oendidikan atau institusi lain perlu disusun SOP perubahan jadwal, KAK
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan pemberitahuan dilakukan secara tertulis dilampirkan perubahan
UKM jadwal
5 10
Jumlah 15 60 25.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan Ada kesepakatan bersama antara puskesmas dan sasaran terkait
kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran. jadwal yang disusun pada saat pertemua minlok lintas sektor
setiap akhir tahun, atau pertemuan triwulan kader posyandu, dan Perlu disusun SOP penyusunan jadwal pelaskanaan kegiatan UKM
kemitraan bidan dukun dan ditandatangani bersama. Dapat
dibuktikan dengan kesepakatan dan absen, foto, undangan
5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan Tidak ada penetapan jadwal kegiatan UKM, jadwal kegiatan yang Perlu SK kepala puskesmas cara dan waktu pelaksanaann kegiatan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor dissampaikan kepada lintas program dan linsek hanya bentuk
pemberitahuan UKM di masyarakat
terkait. 0 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu, Monitoring keg UKM oleh PJ UKM dilakukan dalambentuk diskusi
Perlu ada SOP monitoring olejh PJ UKM serta dokumen yang
tepatsasarandansesuaidengantempatyang dan laporan kegiatan yang dapat dibuktikan dengan adnya laporan membuktikan kegiatan tersebut berjalan
kegiatan tp tidak dibuktikan dengan absen, foto kegiatan
direncanakan. 5 10
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu, evaluasi keg UKM oleh PJ UKM dilakukan dalambentuk diskusi dan
laporan kegiatan yang dapat dibuktikan dengan adnya laporan Perlu ada SOP monitoring dan evaluasi olejh PJ UKM serta dokumen
ketepatansasarandantempatpelaksanaan. yang membuktikan kegiatan tersebut berjalan
kegiatan tp tidak dibuktikan dengan absen, foto kegiatan
5 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan tidak ada tindaklanjut hasil monev oleh PJ UKM dan pelaksana Perlu disusuntindak lanjut atas evaluasi oleh pj UKM dan pelaksana
Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi. 0 10 kegiatan untuk perbaikan kegiatan IKM di masyarkat
Jumlah 15 50 30.00%

Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi Identifikasi masalah dan hambatan dilakukan oleh kapusk, pj ukm
permasalahandanhambatandalampelaksanaan dan pelaksana pada kegiatan minlok triwulan dibuktikan dengan
kegiatan. dokumen identifikasi masalah daftar hadir,absen, undangan,print perlu disusun KAK, SOP, pedoman/panduan identifikasi masalah yang
out materi namun tidak ada SOP, KAK dan panduan identifikasi terintegrasi baik UKP, UKM dan Admin
masalah. Identifikasi dilakukan dengan brainstorming
10 10
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis Analisa masalah tidak dilakukan dengan baik, identifikasi masalah
terhadappermasalahandanhambatandalam dan hambatan pelaksanaan kegiatan sebagaimana bukti laporan Perlu peningkatan komptensi kepala puskesmas dan PJ UKM untuk
hasil Minlok triwulan dilakukan dengan brainstorming namun analisa masalah dan hambatan, minlok bulanan perlu dilakukan
pelaksanaan. masalah dan hambatan tidak sejalan dengan rnecana tindak lanjut
10 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk ada rencana tindak lanjut yang disusun oleh PJ UKM dan pelaksana Perlu peningkatan komptensi kepala puskesmas dan PJ UKM untuk
mengatasimasalahdanhambatandalam yang buat dalam satu laporan hasil kegiatan minlok triwulan analisa masalah dan hambatan, minlok bulanan perlu dilakukan
pelaksanaankegiatan. 10 10
Pelaksanamelaksanakantindaklanjut. Rencana tindak lanjut dan pelaksanaan dibuat dalam sebuah
jadwal tertulis dan disepakati oleh PJ UKM dan pelaksana Perlu disusun Pedoman/panduan, SOP, KAK, SAP, SK yang
mengetahui kepala puskesmas namun tidak dibuatkan dalam satu ditandatangani oleh Kapusk dan disampaikan secara tertulis kepada
smua staf dan lintas sektor
ketatpan SK, SOP, KAK, Panduan keg UKM
5 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan Evaluasi kegiatan hanya dilakukan pada minlok triwulan antar
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak program dibuktikan dengan laporan hasilminlok, foto kegiatan, Perlu dibuatkan SOP evaluasi
lanjutyangdilakukan. 5 10 absen, undangan tidak ada notulen, SOP evaluasi,
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia Tidak ada kebijakan kapusk untuk media yang dapat digunakan
komunikasiuntukmenangkapkeluhan masyarakat untuk menyampaikan keluhan. Selama ini keluhan Perlu kebijakan kapusk dan SOP, KAK untuk menetapkan jenis media
yang dapat dipergunankan untuk manyampaikan keluahan baik
masyarakat/sasaran. disampaikan secara langsung atau ada laporan yang disampaikan tertulis maupun tidak tertulis dan dapat dibuktikan
ke Dinkes oleh masyarakat
0 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia Perlu kebijakan kapusk, SOP dan KAK media komunikasi yang dapat
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik Tidak ada media yang disiapkan puskesmas untuk menyampaikan disiapkan puskemsas untuk uman balik atas keluhan baik tertulis
umpan balik atas keluhan yang disampaikan oleh masyarakat. maupun media cetak, media elktronik
terhadapkeluhanyangdisampaikan. 0 10
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis Tidak dilakukan analisa terhadap keluahan yang disampiakan oleh Perlu dilakukan analisa keluhan masyarakat
masyarakat
terhadapkeluhan. 0 10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM Tindak lanjut keluhan berdasarkan laporan yang diterima dengan
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak perlu disusun SOP tindak lanjut keluhan, KAK, dan SK Kapusk terkait
melakukan pelayanan langsung terutama jika ada kasus. Ini pun pelayanan atas keluhan
lanjutterhadapkeluhan. 5 10 tidak dapat dibuktikan
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi Tidak ada penyampaian umpan balik atas keluhan yang
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran disampaikan kepada masyarakat secara tertulis. Laporan hanya perlu disusun SOP tindak lanjut keluhan, KAK, dan SK Kapusk terkait
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk diberikan secara lisan kepada Dinkes atau institusi yang pelayanan atas keluhan
melaporkan dan tidak dapat dibuktikan, tidak ada SOP
menanggapikeluhan.
5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan Ada indikator dan target pencapaian yang digunakan sebagaimana Perlu ditetapkan SK indikator dan target olek Pelaa Puskesmas dan PJ
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan. indikator penilaian kinerja puskesmas namun tidak dibuat dalam UKM
10 10 satu kebijakan SK
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan Data yang dikumpulkan merupakan data laporan rutin, laporan
indikatoryangditetapkan. bulanan kegiatan UKM yang dilakukan oleh pelaksana baik KIA, gizi,
P2, Kesling, promkes yang bersifat UKM yang dapat dibuktikan
dengan data capaian yang dijilid dalam Laporan Tahunan dan Profil
Puskesmas, data dipajang di papan informasi puskesmas oleh PJ Perlu SOP pengelolaan data UKM, KAK pengolahan data UKM,
UKM . Data yang dikumpulakn merupakan data yang terintegrasi
dgn kegiatan lain dibuktikan dengan kesamaan data antar
pengelola Tidak ada SOP Pengumpulan data,
5 10
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis Analisa data dilakukan dalam minlok triwulan lintas program dapat
dibuktikan dengan hasil analisa yang tertuang dalam laporan Perlu Peningkatan kapasitas teknilk analisa masalah pada kepala
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
minlok triwulan, penyajian data dalam bentuk grafik dan laporan Puskedsmas dan PJ UKM, UKP dan Admin agar analisa masalah lebih
ditetapkan. dan perlu mempelajari Permenkes 44 tahun 2016
tahunan dan profill puskesmas
5 10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM Upaya -upaya perbaikan disusun dalam RUK dan RPK tahunan dan RUK dan RPK perlu ditetapkan dgn SK Kapusk, sebagai kegiatan tindak
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil bulanan, Ka pusk tidak menetapkan dalam sebuah SK dan
pedoman/panduan lanjut
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan. 5 10
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjut
didokumentasikan. laporan hasil capaian kegiatan disampaikan rutin setiap bulan ke
Dinkes dan ditempel di papan informasi puskesmas, namun tidak Perlu ditetapkan SK Kapusk tentang capaian kegiatan
ditetapkan dalam SK kepala puskesmas,
5 10
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 270

Total EP 530
CAPAIAN 50.94%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas.
5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
persyaratankompetensi.
5 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
Puskesmas.
5 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi.
5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru
ditugaskan.
5 10
EP 3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab
danPelaksanayangbaruditugaskan
dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan.
5 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan.
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas.
10 10
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
5 10
Jumlah 25 30

melakukanpembinaankepadapelaksana
dalammelaksanakankegiatan.
5 10
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku. 5 10
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai
denganjadwalyangdisepakatidanpada
waktu-waktutertentusesuaikebutuhan.
5 10
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
lintasprogramdanlintassektorterkait. 5 10
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas
sektorterkait. 5 10
EP 6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdan
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas.
5 10
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.
5 10
Jumlah 35 70

melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan.
5 10
pelaksanamelakukananalisisrisiko.
5 10
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
danminimalisasirisiko.
5 10
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
minimalisasirisiko. 5 10
melakukanevaluasiterhadapupaya
pencegahandanminimalisasirisiko.
5 10
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
5 10
Jumlah 30 60

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.
5 10
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat.
10 10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas.
5 10
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan. 5 10
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
5 10
Jumlah 30 50

EP 1 1.Rencanauntuktahunmendatangterintegrasi
dalamRUKPuskesmas.
5 10
EP 2 2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi
dalamRPKPuskesmas. 5 10
EP 3 3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat. 10 10
EP 4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas
disusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10 10
EP 5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksana.
10 10
Jumlah 40 50

EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community
health analysis)dilakukan.
5 10
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasaran
dilakukan
5 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.
5 10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
5 10
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran.
10 10
Jumlah 30 50

melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
10 10
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan
proseduryangjelas. 5 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,
Pelaksana. 5 10
EP 4 4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.
5 10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
jelas.
5 10
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan. 5 10
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan
didokumentasikan. 5 10
Jumlah 40 70

EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan
olehKepalaPuskesmas. 10 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,
dankewenangan. 10 10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugas
integrasi. 10 10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepada
pengembantugas 10 10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan
kepadapengembantugas. 5 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas
programterkait. 5 10
Jumlah 60 70

EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas.
10 10
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 10 10
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10 10
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulang
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala
Puskesmas.
5 10
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
penangungjawabdanpelaksana.
5 10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas. 10 10
EP 4 4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian. 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas.
10 10
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas
programterkait.
5 10
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
peranmasing-masinglintassektorterkait.
10 10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektor
didokumentasikandalamkerangkaacuan. 5 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
danpertemuanlintassektor.
5 10
Jumlah 35 50

danprosedurkomunikasidankoordinasi
program.
5 10
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
5 10
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor
terkait,dansasaran.
5 10
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
koordinasidalampelaksanaankegiatan.
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas.
5 10
EP 2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakan
dikendalikan. 5 10
EP 3 3.Peraturanperundangandanpedoman-
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
sebagaidokumeneksternal. 5 10
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatandisimpandan
dikendalikan.
5 10
Jumlah 20 40

monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
monitoring. 5 10
memahamikebijakandanprosedur
monitoring. 5 10
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
ketentuanyangberlaku. 5 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoring
dievaluasisetiaptahun. 5 10
Jumlah 25 50

evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas. 5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
evaluasikinerja. 5 10
memahamikebijakandanprosedurevaluasi
kinerja. 5 10
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
5 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap
tahun.
5 10
Jumlah 25 50

UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryangditetapkan. 5 10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan
kegiatan. 5 10
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjut
perbaikandidokumentasikan. 5 10
Jumlah 15 30

memberikanarahankepadapelaksanauntuk
pelaksanaankegiatan. 10 10
melakukankajiansecaraperiodikterhadap
pencapaiankinerja. 10 10
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
terhadaphasilpenilaiankinerja. 5 10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjut
didokumentasikandandilaporkankepada
KepalaPuskesmas. 10 10
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasil
penilaiankinerjabersamadenganKepala
Puskesmas. 5 10
Jumlah 40 50

UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur
penilaiankinerja. 10 10
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja
palingsedikitduakalisetahun. 10 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan
kewajibansasaransesuaidengankerangka
acuan. 10 10
EP 2 2.Hakdankewajibansasaran
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
5 10
Jumlah 15 20
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tata
nilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
Pelaksana.
5 10
Pelaksanamemahamiaturantersebut. 5 10
Pelaksanamelaksanakanaturantersebut.
5 10
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan
aturantersebut. 5 10
Jumlah 20 40
Total Skor 640

Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak tersedia dokumen kebijakan tentang persyaratan

kompetensi penanggungjawab UKM Puskesmas dan yang
tersedia hanya buku pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. Hal ini dimungkinkan karena pimpinan
puskesmas belum memahami pentingnya dokumen tersebut
dan atau akibat puskesmas belum memiliki acuan penetapan
standar yang baku tentang kimpetensi dasar dari setiap
profesi
Tidak tersedia SK penetapan penanggungjawab UKM

Puskesmas. Penanggungjawab UKM Puskesmas diberikan
tugas dan fungsi secara lisan tanpa penunjukan secara resmi
melalui surat keputusan
Analisis kompetensi dilakukan berdasarkan jenjang

pendidikan petugas tapi tidak melalui uji kompetensi
sehingga hasil analisis tidak terdokumentasi.
Mengingat hasil analisis kompotensi tidak tersedia maka

kepala puskesmas tidak memiliki dasar untuk menentukan
model peningkatan kompetensi yang dibutuhkan sehingga
puskesmas belum memiliki perencanaan untuk peningkatan
kompetensi
50.00%
Tidak tersedia SK kepala puskesmas tentang kewajiban

orientasi bagi penanggungjawab maupun pelaksana UKM
Puskesmas meskipun faktanya setiap petugas selalu
melaksanakan orientasi sebelum melaksanakan tugas yang
diberikan
Puskesmas tidak memiliki kerangka acuan dalam
pelaksanaan orientasi bagi penanggungjawab maupun
pelaksana UKM Puskesmas namun setiap petugas memiliki
buku harian yang mengagendakan kegiatan orientasi
Pelaksanaan orientasi tidak dapat dinilai apakah sesuai

dengan kerangka acuan karena kerangka acuan tidak tersedia
Evaluasi terhadap kegiatan orientasi dilaksanakan secara

individual namun hasil evaluasi tidak terdokumentasi dengan
baik. Satu-satunya dokumen yang dimiliki adalah catatan
harian petugas namun itupun tidak dimiliki oleh keseluruhan
petugas.
50.00%
Perumusan tujuan,sasaran dan tat nilai dari tiap-tiap UKM

Puskesmas didisikusikan dalam sebuah pertemuan formal
antara pimpinan puskesmas dan penanggungjawab UKM
Puskesmas namun notulen rapat tidak terdokumentasi
dengan baik
Sebagian besar tujuan, sasaran dan tata nilai yang disepakati

dalam rapat disampaikan kepada pelaksana, sasaran dan
lintas program namun komunikasi ke lintas sektor masih
terbatas pada beberapa tujuan, sasaran dan tata nilai
Evaluasi dilakukan jika ditemukan masalah dalam

pelaksanaan kegiatan. Sehingga sulit untuk menggali
informasi apakah penyampaian informasi dapat dipahami
dengan baik
83.33%
Pada umumnya pembinaan dilakukan hanya bagi pelaksana

tugaas yang baru dan itupun sebatas permasalah yang
ditemui saat pelaksanaan tugas sehingga pola pembinaan
tidak terstruktur dengan baik
Tidak tersedia pedoman dalam pelaksanaan pembinaan
sehingga pembinaan hanya dilaksanakan berdasarkan
permintaan bukan berdasarkan kebutuhan
Pembinaan tidak terjadwal secara periodik namun kegiatan

pembinaan dapat dilaksanakan sewaktu-waktu bila
dibutuhkan
Komunikasi tujuan dan tahapan pelaksanaan kegiatan lebih

sering sebatas lintas program, dan komunikasi ke lintas
sektor sangat terbatas
Koordinasi antara penanggungjawab UKM dengan lintas

program dan lintas sektor tidak sepenuhnya dapat dijalankan
dengan baik
Kejelasan peran lintas sektor tergambar dalam perumusan

kesepakatan yang disusun sebagai hasil dari minilokakarya
yang dijalankan setiap tahun oleh puskesmas dan
terdokumentasi dengan baik meskipun terkadang tidak
semua sektor terlibat didalamnya
Evaluasi terhadap komnukiasi dan koordinasi lintas sektor

dan lintas program terlaksana meskipun belum optimal.
50.00%
belum pernah ada Identifikasi setiap risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat terkait dengan pelaksanaan
kegiatan dan kalaupun ada tidak melalui suatu tahapan yang
baku dan tidak terdokumentasi dengan baik
Aanalisis risiko dilaksanakan hanya dalam bentuk

pengukuran sederhana berupa keluhan masyarakat terkait
dengan pelaksanaan kegiatan dan itupun tidak memiliki
dokumen yang baik
ditemukan upaya untuk menyelesaikan Setiap risiko yang
muncul berdasarkan pengamatan puskesmas namun
kegiatan tersebut tidak pernah tersusun dalam sebuah
rencana kerja
Ditemukan upaya untuk menyelesaikan setiap risiko yang

muncul namun tidak terdokumentasi dengan baik
Penyelesaikan setiap risiko yang muncul hanya sebatas

penyelesaian internal namun evaluasi terhadap keberhasilan
kegiatan tidak sepenuhnya dijalankan. Evaluasi hanya untuk
beberapa bentuk kegiatan yang sifatnya sangat urgen
Beberap bentukkejadian akibat risiko pekerjaan diketahui

oleh kepala puskesmas dan kepala dinas melalui laporan
langsung dari penanggungjawab kegiatan namun beberapa
kejadian akibat risiko justru dilaporkan oleh masyarakat
50.00%
Tidakditemukanadanyakebijakanyangmewajibkan
PenanggungjawabdanPelaksanaUKMPuskesmas
untukmemfasilitasiperansertamasyarakatdansasaran
dalamsurveimawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoringdanevaluasipelaksanaanUKMPuskesmas
meskipundalamprakteknyakegiatantersebutsebagian
telahterlaksananamuntidakterdokumentasidengan
baik
PenanggungjawabUKMPuskesmastelahmenyusun
rencana,kerangkaacuan,danprosedurpemberdayaan
masyarakatmeskipunbelummengakomodirseluruh
kegiatan
Ditemukanketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,monitoring,dan
evaluasipelaksanaanUKMPuskesmasmekipun
pelaksanaannyamasigmemerlukanpembinaan.
PenanggungjawabUKMPuskesmastelahmelakukan
komunikasidenganmasyarakatdansasaran,melalui
mediakomunikasiyangditetapkannamunhanya
sebagainyangterdokumentasi
DitemukanadanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadayamasyarakat
namunkontribusiswastamasihsanagatkecilbahkan
dapatdikatakanbelumada
60.00%
Rencanauntuktahunmendatangbelumsepenuhnya
terintegrasidalamRUKPuskesmas.namundokumentasi
untukkeduabentukrencanainidapatditemukandi
Puskesmas
Sebagianbesarrencanauntuktahunberjalanterintegrasi
dalamRPKPuskesmas.
TerdapatkejelasansumberpembiayaanbaikpadaRUK
maupunRPKyangbersumberdariAPBN,APBD,
swasta,danswadayamasyarakat.
KerangkaAcuantiapUKMPuskesmasdisusunoleh
PenanggungjawabUKMPuskesmas.
JadwalkegiatandisusunolehPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana.
80.00%
TidakditemukanKajiankebutuhanmasyarakat
(community health analysis)namunadaupaya
puskesmasuntukmelakukankajiantersebut.
Tidakditemukanadanyalaporankajiankebutuhandan
harapansasarannamunkondisiiniterkadangdilaporkan
olehmasyarakatsecaralangsung
penyusunanRUKoleh.KepalaPuskesmas,dan
Penanggungjawabtidakberdasarkanhasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajiankebutuhandan
harapansasarantapiberdasarkanevaluasiprogramtahun
sebelumnya
Tidakadapembahasantentanghasilkajiankebutuhan
masyarakat,danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRPK.
Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakandengan
memperhatikanusulanmasyarakatatausasarannamun
sebagiandidasarkanataspertimbanganpuskesmas
60.00%
PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
monitoringpelaksanaankegiatannamuntidaksemua
terdokumentasidenganbaik
Pelaksanaanmonitoringbelumsepenuhnyadilakukan
denganproseduryangjelas.
Sebagiantelahdilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasdanPelaksana.
AdaupayauntukmelakukanPenyesuaianrencana
kegiatanolehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintassektor
terkaitberdasarkanhasilmonitoring,danjikaada
perubahanyangperludilakukanuntukmenyesuaikan
dengankebutuhandanharapanmasyarakatatausasaran
namunpelaksanaannyabelummaksimal
Belumadaproseduryangjelastentangpembahasan
untukperubahanrencanakegiatandilakukan
berdasarkanproseduryangjelas.
Keseluruhanprosesdanhasilmonitoringbelum
didokumentasikandenganbaik
Keseluruhanprosesdanhasilpembahasanperubahan
rencanakegiatanbelumdidokumentasikandenganbaik
57.14%
TerdapaturaiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.
TerdapaturaiantugasPelaksanayangditetapkanoleh
KepalaPuskesmas.
TerdapaUraiantugasberisitugas,tanggungjawab,dan
kewenangan.
TerdapatUraiantugasmeliputitugaspokokdantugas
integrasi.
TerdapatUraiantugasnamunbelumdisosialisasikan
kepadaseluruhpengembantugas
TerapatDokumenuraiantugasnamuntidak
didistribusikankepadaseluruhpengembantugas.
TerdapatUraiantugasnamunbelumsepenuhnya
disosialisasikankepadalintasprogramterkait.
85.71%
KepalaPuskesmasmelakukanmonitoringterhadap
PenanggungjawabUKMPuskesmasdalam
melaksanakantugasberdasarkanuraiantugasnamun
hasilmonitoringbelumterdoikumentasidenganbaik
PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
monitoringterhadappelaksanadalammelaksanakan
tugasberdasarkanuraiantugasnamunbelum
DilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoringJika
terjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraiantugas
olehPenanggungjawabUKMPuskesmas,Kepala
Puskesmasnamuntidakterdokumentasidenganbaik
Dilakukantindaklanutjikaterjadipenyimpangan
terhadappelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmasnamunbelum
100.00%
Belumadapenetapanperiodeuntukmelakukankajian
ulangterhadapuraiantugasolehKepalaPuskesmas
namunditemukanadanyaupayauntukmelakuikan
kajianulangolehkepalapuskesmas
Dilaksanakankajianulangterhadapuraiansesuai
denganwaktuyangditetapkanolehpenangungjawab
danpelaksananamunpelaksanaannyabelumoptimal
Beberapauraiantugastelahdilakukanrevisikarena
berdasarkanhasilkajianperludilakukanperubahan
Perubahanuraiantugasdidasarkanpadausulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuaihasilkajian
namunbelumditetapkanolehKepalaPuskesmas
62.50%
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UKMPuskesmastelahmengidentifikasipihak-pihak
terkaitbaiklintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmasnamuntidakterdokumentasi
AdabeberapaupayadariPenanggungjawabUKM
Puskesmasbersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintasprogram
terkaitnamunbelummaksimaldanbelum
PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
lintassektormengidentifikasiperanmasing-masing
lintassektorterkaitnamuntidakterdokumentasidengan
baik
SebagianPeranlintasprogramdanlintassektor
didokumentasikandalamkerangkaacuan
Komunikasilintasprogramdanlintassektordilakukan
melaluipertemuanlintasprogramdanpertemuanlintas
sektornamunbelumterdokumentasidenganbaik
70.00%
BelumadapenetapankebijakanolehKepalaPuskesmas
tentangprosedurkomunikasidankoordinasiprogram
namunditemukanadanyaupayauntukitu
komunikasikepadapelaksana,lintasprogramterkait,
danlintassektorterkaitmeskipunbelummaksimaldan
belumterdokumentasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
telahmelakukankoordinasiuntuktiapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmaskepadalintasprogram
terkait,lintassektorterkait,dansasarannamunbelum
maksimaldanbelumterdokumentasi
evaluasiterhadappelaksanaankoordinasidalam
pelaksanaankegiatannamunbelummaksimaldanbelum
terdokumentasi
50.00%
Telahadapenetapanperaturan,kebijakan,danprosedur
yangmenjadiacuanpengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmasolehkepalapuskesmasmeskipunbelum
mengakomodirsemuabentukkegiatan
Belumadapengendalian,Peraturan,kebijakan,prosedur,
danformat-formatdokumenyangdigunakan
Peraturanperundangandanpedoman-pedomanyang
menjadiacuanbelumdikendalikansecaramaksimal
sebagaidokumeneksternal.
Penyimpanandanpengendalianterhadapcatatanatau
rekamanyangmerupakanhasilpelaksanaankegiatan
belumdisimpandandikendalikandenganbaik
50.00%
KepalaPuskesmasbelummenetapkankebijakan
monitoringkesesuaianpengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmasterhadapperaturan,pedoman,
kerangkaacuan,rencanakegiatan,danprosedur
pelaksanaankegiatannamunadaupayauntukitu
KepalaPuskesmasbelummenetapkanprosedur
monitoringnam,unadaupayauntukitu
PenanggungjawabUKMPuskesmasbelummemahami
kebijakandanprosedurmonitoring.Karenadokumen
tentangitubelumditetapkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakan
monitoringnamunbelumsesuaidenganketentuanyang
berlaku.
BelumadapenetapanKebijakandanprosedurterkait
denganmonitoringdievaluasisetiaptahun.
50.00%
KepalaPuskesmasbelummenetapkankebijakan
evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas.
KepalaPuskesmasbelummenetapkanprosedurevaluasi
kinerja.
PenanggungjawabUKMPuskesmasbelummemahami
kebijakandanprosedurevaluasikinerja.Karena
prosedurnyabelumditetapkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasbelum
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodiksesuai
denganketentuanyangberlakumengingatbelumada
petunjuktentangitu
KebijakandanprosedurevaluasiterhadapUKM
Puskesmastersebutdievaluasisetiaptahunnamun
belummaksimaldanbelumterdokumentasidenganbaik
50.00%
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKM
Puskesmasbelummelakukanmonitoringmengingat
belumadadenganproseduryangditetapkan.
Hasilmonitoringditindaklanjutiuntukperbaikandalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatannamunbelum
maksimal
Hasilmonitoringdantindaklanjutperbaikanbelum
didokumentasikandenganbaik.
50.00%
PenanggungjawabUKMPuskesmasselalumemberikan
arahankepadapelaksanauntukpelaksanaankegiatan.
PenanggungjawabUKMPuskesmasselalumelakukan
kajiannamuntidaksecaraperiodikterhadappencapaian
kinerja.
PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukantindaklanjutterhadaphasilpenilaiankinerja
namunbelumoptimal
Hasilkajiandantindaklanjutbelumdidokumentasikan
denganbaikmeskipuntelahdilaporkankepadaKepala
Puskesmas.
Dilakukanpertemuanuntukmembahashasilpenilaian
kinerjabersamadenganKepalaPuskesmas.
80.00%
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKM
Puskesmastelahmelakukanpenilaiankinerjasesuai
dengankebijakandanprosedurpenilaiankinerja.
Telahdilaksanakanpertemuanpenilaiankinerjapaling
sedikitduakalisetahun.
Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkannamunbelumoptimal
100.00%
KepalaPuskesmastelahmenetapkanhakdankewajiban
sasaransesuaidengankerangkaacuannamunbelum
Hakdankewajibansasaranbelumsepenuhnya
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,lintas
programdanlintassektorterkait.
75.00%
KepalaPuskesmastelahmenentukanaturan,tatanilai
danbudayadalampelaksanaanUKMPuskesmasyang
disepakatibersamadenganPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksananamunbelumterdokuemntasi
denganbaik
PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
belummemahamiaturantersebutsecaramaksimal
PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melaksanakanaturantersebutmeskipunbelum
maksimal
PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukantindak
lanjutjikapelaksanamelakukantindakanyangtidak
sesuaidenganaturantersebut.
50.00%
63.37%
).
Pimpinan puskesmas wajib mempelajari kompetensi dasar

maupun kompetensi pendukung dari setiap profesi dan membuat
rumusan kebijakan penetapan persyaratan kompetensi
penanggungjawab UKM Puskesmas sebagai dasar penetapan
penanggungjawab program UKM maupun petugas pelaksana UKM
Puskemas.
Setiap penanggungjawab UKM Puskesmas harus ditetapkan

berdasarkan surat keputusan sehingga memiliki dasar dalam
pelaksanaan tugas dan fungsi.
Analisis kompetensi harus dilaksanakan sesuai dengan standar

yang ada dan setiap petugas harus memiliki hasil analisis
kompetensi yang terdokumen sebagai dasar dalam
pengembangan dan pembinaan kompetensi yang dibutuhkan.
Bila hasil analisis kompetensi telah dimiliki oleh setiap petugas

maka pimpinan puskesmas wajib membuat perencanaan
pengembangan dan peningkatan kompetensi puskesmas sesuai
dengan kbutuhan atau berdasarkan skala prioritas.
Kepala Puskesmas wajib menyusun dan menetapkan SK tentang

kewajiban orientasi bagi penanggungjawab maupun pelaksanan
UKM Puskesmas sebagai dasar pelaksanaan orientasi di
Puskesmas.
Kepala Puskesmas wajib menyusun dan menetapkan kerangka
acuan pelaksanaan orientasi bagi penanggungjawab maupun
pelaksanan UKM Puskesmas sebagai dasar pelaksanaan orientasi
di Puskesmas.
Perumusan kerangka acuan orientasi harus segera dibuat sehingga

menjadi indikator keberhasilan pelaksanaan orientasi di
Puskesmas
Kepala Puskesmas wajib melalkukan evaluasi terhadap kegiatan

orientasi dan mendokumentasikan hasil evaluasi dengan baik. Hal
ini dimaksudkan untuk melihat sejauh mana kesesuaian
pelaksanaan tugas dengan petunjuk yang telah diterima saat
orientasi berlangusung.
Setiap bentuk keputusan bersama dalam rapat dirumuskan

sebagai sebuah kesepakatan dan ditandatangani oleh pimpinan
puskesmas sebagai dasar dalam pelaksananan kegiatan
Keseluruhan tujuan, sasaran dan tata nilai yang disepakati dalam

rapat harus disampaikan kepada pelaksana, sasaran dan lintas
programtermasuk lintas sektor sehingga semua dapat memahami
dan melaksanakan tugas sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai
Setiap bentuk informasi yang disampaikan harus terevaluasi

dengan baik sehingga meminimalisir kemungkinan kesalahan
dalam menerjemahkan setiap informasi yang ada.
Pembinaan harus diberikan kepada setiap petugas pelaksana dan

pembinaan harus meliputi seluruh aspek kegiatan
pimpinan puskesmas harus membuat pedoman pembinaan bagi
setiap program UKM yang ada sehingga dapat dijadikan sebagai
dasar pelaksanaan pembinaan bagi setiap petugas pelaksana.
Pembinaan secara periodik perlu ada meskipun pembinaan juga

dapat dilaksnakan sewaktu-waktu sesuai kebutuhan dan jadwal
pembinaan ini harus terdokumentasi dengan baik dan menjadi
agenda kerja Puskesmas yang diketaui oleh setiap petugas.
Komunikasi tujuan dan tahapan pelaksanaan kegiatan harus

dikomunikasikan kepada lintas programmaupun lintas sektor
terkait dan model komunikasikanya harus terdokumentasi dengan
baik
Koordinasi antara penanggungjawab UKM dengan lintas program

dan lintas sektor seharusnya dapat dijalankan dengan baik dan
terdokumentasi dengan baik
Perumusan peran lintas sektor seharusnya melibatkan seluruh

lintas sektor terkait sehingga setiap sektor dapat memainkan
perannya masing-masing.
setiap informasi yang dikomunikasikan dan dikoordinasikan

seharunya dapat terevaluasi dengan baik untuk memastikan lintas
program dan lintas sektor terkait dapat memahami dan
menjalankan setiap informasi yang ditreima sesuai dengan yang
diinginkan
Perlu dilakukan identifikasi setiap risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat terkait dengan pelaksanaan kegiatan melalui suatu
tahapan yang baku danprosesnya harus dapat terdokumentasi
dengan baik
setiap pananggungjawab UKM Puskesmas memiliki pemahaman

dan instrumen untuk dapat mengukur setiap risiko yang mungkin
muncul dari pelaksanaan kegiatan baik bagi lingkungan maupun
bagi masyarakat
Seharusnya setiap risiko yang diidentifikasi mungkin muncul di
lingkungan maupun masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
daoat terencana dengan baik sehingga dapat meminimalisir
dampaknya.
Setiap bentuk upaya untuk menyelesaikan Setiap risiko yang

muncul harus dapat terdokumentasi dengan baik
Setiap bentuk Penyelesaikan risiko yang muncul harus mencakup

semua aspek dan harus dapat terdokumentasi dengan baik
seharusnya setiap bentuk kejadian akibat risiko pekerjaan

dilaporkan ke kepala puskesmas dan kepala dinas olehi
penanggungjawab kegiatan sehingga dapat disusun rencana
penanggulangan masalah untuk memonimalisir dampak
Kepalapuskesmasharussegeramembuatkebijakanyang
mewajibkanPenanggungjawabdanPelaksanaUKM
Puskesmasuntukmemfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoringdanevaluasipelaksanaanUKMPuskesmas
PenanggungjawabUKMPuskesmasseharunyamenyusun
rencana,kerangkaacuan,danprosedurpemberdayaan
masyarakatdenganmengakomodirseluruhkegiatan
Diperlukanpembinaanyangberkelanjutanmterhadap
keterlibatanmasyarakatdalamsurveymawasdiri,
perencanaan,pelaksanaan,monitoring,danevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmasdansetiapbentukkegiatan
harudterdokumentasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankomunikasi
denganmasyarakatdansasaran,melaluimediakomunikasi
yangditetapkandankeseluruhannyaharusterdokumentasi
denganbaik
Pemberdayaanmasyarakatdanswastaperluterus
ditingkatkanmenginatmasalahkesehatanmasyarakatbukan
hanyamerupakantanggungjawabtenagakesehatantapi
merupakantanggungjawabseluruhlapisanmasyarakat,
pemerintahdanswasta
Rencanauntuktahunmendatangdapatsepenuhnya
terintegrasidalamRUKPuskesmas
Keseluruhanrencanauntuktahunberjalanterintegrasidalam
RPKPuskesmas.
TerdapatkejelasansumberpembiayaanbaikpadaRUK
maupunRPKyangbersumberdariAPBN,APBD,swasta,
danswadayamasyarakat.Danharusterdokumentasi
ModelKerangkaAcuantiapUKMPuskesmasyangdisusun
olehPenanggungjawabUKMPuskesmas.seharunya
memilikidraftyangsama
JadwalkegiatandisusunolehPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana.
SilaksanakanKajiankebutuhanmasyarakat(community
health analysis)untukmenggalisetiapbentukpermasalahan
yangadadimasyarakat.
Harusadakajiankebutuhandanharapansasaransehingga
memudhkandalammengidentifikasikebutuhanmasyarakat
akanpelayanankesehatanyangdiperlukan
penyusunanRUKoleh.KepalaPuskesmas,danPenanggung
jawabtidakseharusnyaberdasarkanhasilkajiankebutuhan
masyarakat,danhasilkajiankebutuhandanharapansasaran
bukanberdasarkanevaluasiprogramtahunsebelumnya
Setiapbentukhasilkajiankebutuhanmasyarakat,danhasil
kajiankebutuhandanharapansasaranharusdilakukan
pembahasansebagaidasardalampenyusunanRPK.
Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakandengan
memperhatikanusulanmasyarakatatausasarannamun
sebagiandidasarkanataspertimbanganpuskesmas
PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanmonitoring
pelaksanaankegiatandankeseluruhannyadapat
Harusadaproseduryangjelassebagaidasarpelaksanaan
monitoring
Seharusnyadilakukanpembahasanterhadapkeseluruhan
hasilmonitoringolehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasdanPelaksana.
SetiapupayauntukmelakukanPenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,lintasprogramdanlintassektorterkait
berdasarkanhasilmonitoring,danjikaadaperubahanyang
perludilakukanuntukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasarandanpelaksanaannyaharus
maksimaldanterdokumentasi
Kepalapuskesmasharusmenyusunproseduryangjelas
tentangpembahasanuntukperubahanrencanakegiatan
dilakukanberdasarkanproseduryangjelas.
Keseluruhanprosesdanhasilmonitoringharusdapat
didokumentasikandenganbaik
Keseluruhanprosesdanhasilpembahasanperubahanrencana
kegiatanharusdapatdidokumentasikandenganbaik
UraiantugasPenanggungjawabUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas.
UraiantugasPelaksanayangditetapkanolehKepala
Puskesmas.
Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,dankewenangan.
Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugasintegrasi.
Uraiantugasharusdapatdisosialisasikankepadaseluruh
pengembantugas
Dokumenuraiantugasharusdidistribusikankepadaseluruh
pengembantugas.
Uraiantugasharussepenuhnyadisosialisasikankepada
lintasprogramterkait.
KepalaPuskesmasmelakukanmonitoringterhadap
PenanggungjawabUKMPuskesmasdalammelaksanakan
tugasberdasarkanuraiantugasdansetiaphasilmonitoring
harusterdoikumentasidenganbaik
PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadappelaksanadalammelaksanakantugasberdasarkan
uraiantugasharusdapatterdokumentasidenganbaik
Setiapbentuktindaklanjutterhadaphasilmonitoringjika
terjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraiantugasoleh
PenanggungjawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmasdan
keseluruhannyaharusdapatterdokumentasidenganbaik
Dilakukantindaklanutjikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,Penanggungjawab
UKMPuskesmasdanharusdapatterdokumentasidengan
baik
KepalaPuskesmasharusmembuatsuratpenetapanperiode
untukmelakukankajianulangterhadapuraiantugas
sehinggasetiappetugasdapatmengetahuiperiodesasi
penilaianterhadapkinerjanya
Dilaksanakankajianulangterhadapuraiansesuaidengan
waktuyangditetapkanolehpenangungjawabdanpelaksana
danharusterdokumentasidenganbaik
Setiaprevisiterhadapuraiantugastharusdilakukan
berdasarkanhasilkajiandanharusterdokumentasidengan
baik
Perubahanuraiantugasharusdidasarkanpadausulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuaihasilkajiandan
harusditetapkanolehKepalaPuskesmas
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasharusmendokumentasikansetiapbentuk
identifikasiterhadappihak-pihakterkaitbaiklintasprogram
maupunlintassektoryangberperansertaaktifdalam
pengelolaandanpelaksanaanUKM
SetiapbentukupayadariPenanggungjawabUKM
Puskesmasbersamadenganlintasprogramdaalam
mengidentifikasiperanmasing-masinglintasprogramterkait
harusterdokumentasidenganbaik
PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganlintas
sektordalammengidentifikasiperanmasing-masinglintas
sektorterkaitharusterdokumentasidenganbaik
KeseluruhanPeranlintasprogramdanlintassektorharus
didokumentasikandalamkerangkaacuan
Komunikasilintasprogramdanlintassektordilakukan
melaluipertemuanlintasprogramdanpertemuanlintassektor
danharusterdokumentasidenganbaik
Kepalapuskesmasharusmenetapkankebijakantentang
prosedurkomunikasidankoordinasiprogramdiPuskesmas
OptimalisasikomunikasiantaraPenanggungjawabUKM
Puskesmasdenganpelaksana,lintasprogramterkait,dan
lintassektorterkait
OptimalisasikoordinasiantaraPenanggungjawabUKM
Puskesmasdanpelaksanauntuktiapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmaskepadalintasprogramterkait,
lintassektorterkait,dansasaran
OptimaslisasievaluasiPenanggungjawabUKMPuskesmas
terhadappelaksanaankoordinasidalampelaksanaankegiatan.
Perluadanyapenetapanperaturan,kebijakan,danprosedur
yangmenjadiacuanpengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmasolehkepalapuskesmasyangmengakomodir
semuabentukkegiatan
SetiapbentukPeraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakanharusdapatdikendalikan
Peraturanperundangandanpedoman-pedomanyangmenjadi
acuanharusdapatdikendalikansecaramaksimalsebagai
dokumeneksternal.
Penyimapanan dan pengendalian terhadap catatan atau rekaman

yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan harus dapat disimpan
dan dikendalikan dengan baik
KepalaPuskesmasharusmenetapkankebijakanmonitoring
kesesuaianpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas
terhadapperaturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
KepalaPuskesmasharussegeramenetapkanprosedur
monitoringnam,unadaupayauntukitu
PenanggungjawabUKMPuskesmasharusmemahami
kebijakandanprosedurmonitoringsesuaidenganprosedur
yangtelahditetapkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakan
monitoringharussesuaidenganketentuanyangberlaku.
HarusadapenetapanKebijakandanprosedurterkaitdengan
monitoringdievaluasisetiaptahun.
KepalaPuskesmasharusmenetapkankebijakanevaluasi
kinerjatiapUKMPuskesmas.
KepalaPuskesmasharusmenetapkanprosedurevaluasi
kinerja.
PenanggungjawabUKMPuskesmasharusmemahami
kebijakandanprosedurevaluasikinerja.Sesuaidengan
prosedurnyayangtelahditetapkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasharusmelaksanakan
evaluasikinerjasecaraperiodiksesuaidenganketentuanyang
berlaku
KebijakandanprosedurevaluasiterhadapUKMPuskesmas
tersebutdievaluasisetiaptahunsecaramaksimaldanharus
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
harusmelakukanmonitoringsesuaidenganproseduryang
ditetapkan.
Hasilmonitoringditindaklanjutiuntukperbaikandalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatansecaramaksimal
Hasilmonitoringdantindaklanjutperbaikanharusdapat
didokumentasikandenganbaik.
PenanggungjawabUKMPuskesmasselalumemberikan
arahankepadapelaksanauntukpelaksanaankegiatan.
PenanggungjawabUKMPuskesmasharusmelakukan
kajiansecaraperiodikterhadappencapaiankinerja.
PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukantindaklanjutterhadaphasilpenilaiankinerja
secaraoptimaldanterdokumentasi
Hasilkajiandantindaklanjutharusdidokumentasikan
denganbaikdanharusilaporkankepadaKepalaPuskesmas.
Dilakukanpertemuanuntukmembahashasilpenilaiankinerja
bersamadenganKepalaPuskesmasdanharusterdokumentasi
denganbaik
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
telahmelakukanpenilaiankinerjasesuaidengankebijakan
danprosedurpenilaiankinerja.
Telahdilaksanakanpertemuanpenilaiankinerjapalingsedikit
duakalisetahun.
Optimalisasihasilpenilaiankinerjauntukditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkansecaraoptimal
KepalaPuskesmastelahmenetapkanhakdankewajiban
sasaransesuaidengankerangkaacuandanharus
Hakdankewajibansasaransepenuhnyadikomunikasikan
kepadasasaran,pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkait.
KepalaPuskesmastelahmenentukanaturan,tatanilaidan
budayadalampelaksanaanUKMPuskesmasyangdisepakati
bersamadenganPenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanadanharusterdokuemntasidenganbaik
PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanaharus
memahamiaturantersebutsecaramaksimal
PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanaharus
dapatmelaksanakanaturantersebutmeskipunsecara
maksimal
PenanggungjawabUKMPuskesmasharusmelakukantindak
lanjutjikapelaksanamelakukantindakanyangtidaksesuai
denganaturantersebut.
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksanauntuk
meningkatkankinerjapengelolaandan
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.
10
peningkatankinerjadalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan. 10
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerjadan
tatanilaiyangberlakudalampelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanaperbaikankinerjayangmerupakanbagian
terintegrasidariperencanaanmutuPuskesmas.
10
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan.
10
EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan
indikator-indikatorkinerjayangditetapkanuntuk
masing-masingUKMPuskesmasmengacukepada
StandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.
10
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan. 10
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian
kinerja. 10
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi
kinerja. 10
EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntukperbaikan
kinerja. 10
berperanaktifdalampenyusunanrencana
perbaikankinerja. 10
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
perencanaanperbaikankinerja. 10
EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
kinerja. 10
EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
sesuaiproseduryangditetapkan. 10
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanakajibanding. 10
Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding. 10
denganPelaksanamelakukankegiatankaji
banding. 10
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja. 10
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja. 10
melakukanevaluasikegiatankajibanding. 10
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
setelahdilakukankajibanding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 10
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti
prosedurtersebut. 10
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
yangditetapkan. 10
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran. 10
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak
puas 10
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Tersediamediainformasitentang
pendaftaranditempatpendaftaran 10
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
pendaftaranmemperolehinformasisesuai
denganyangdibutuhkan 10
EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilain
tentangsaranapelayanan,antaralaintarif,
jenispelayanan,rujukan,ketersediaantempat
tiduruntukPuskesmasperawatan/rawatinap
daninformasilainyangdibutuhkan
10
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
petugas 10
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama
denganfasilitasrujukanlain 10
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain 10
Jumlah 0 60

EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diinformasikanselamaprosespendaftaran
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
pasiendan/keluarga 10
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diperhatikanolehpetugasselamaproses
pendaftaran 10
EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
petugasmemahamihakdankewajiban
masing-masing 10
EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
terlatihdenganmemperhatikanhak-hak
pasien/keluargapasien 10
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi
ruangpendaftaran 10
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
ramah,danresponsifterhadapkebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
ruangpendaftarandenganunitlain/unit
terkaitagarpasien/keluargapasien
memperolehpelayanan 10
EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas
dalamprosespemberianpelayanandi
Puskesmas 10
Jumlah 0 80

EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan
klinisyangdipahamiolehpetugas
10
EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
informasidanpahamterhadaptahapandan
prosedurpelayananklinis 10
EP 3 3.Tersediadaftarjenispelayanandi
Puskesmasbersertajadwalpelayanan 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
diagnostik,danrujuaknkonsultatif) 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmas
mengidentifikasihambatanbahasa,budaya,
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
terjadipadamasyarakatyangdilayani
10
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas. 10
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
sertakajiansosial)untukmengidentifikasi
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan
10
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
kompetenuntukmelakukankajian
10
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
standarprofesidanstandarasuhan 10
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
yangdibutuhkandalampengkajiandanharus
dicatatdalamrekammedis
10
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian
keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
10
EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
kesehatanyanglainuntukmenjamin
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
secaratepatwaktu
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
melaksanakanprosestriaseuntuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhan
emergensi. 10
EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakan
kriteriaini. 10
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
stabilterlebihdahulusesuaikemampuan
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan
yangprofesionaldankompeten 10
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
profesionaluntukmelakukankajianjika
diperlukanpenanganansecaratim 10
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
wewenangsecaratertulis(apabilapetugas
tidaksesuaikewenangannya) 10
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelah
mengikutipelatihanyangmemadai,apabila
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
yangmemenuhipersyaratan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian
awalpasiensecaraparipurna 10
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi
tempatpelayanan 10
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyang
digunakanmenjaminkeamananpasiendan
petugas 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
untukmenyusunrencanalayananmedisdan
rencanalayananterpadujikadiperlukan
penanganansecaratim. 10
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
prosedurtersebutsertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana
layananterpadu
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
rencanaterapidan/ataurencanaasuhan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
ketidaksesuaianantararencanalayanan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
danhasiltindaklanjut. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
melibatkanpasiendalammenyusunrencana
layanan 10
EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
pasiendengankejelasantujuanyangingin
dicapai 10
EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai
budayapasien 10
EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,
pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk
memilihtenaga/profesikesehatan 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga
kesehatandanpasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengan
tahapanwaktuyangjelas 10
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
denganmempertimbangkanefisiensi
pemanfaatansumberdayamanusia 10
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusun
rencanalayanan 10
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6.Rencanalayanantersebut
didokumentasikandalamrekammedis 10
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjuga
memuatpendidikan/penyuluhanpasien. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
informasimengenaitindakan
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan 10
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko 10
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperoleh
persetujuantersebut 10
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaaninformed consent. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta
jejaringfasilitasrujukan 10
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
kebutuhanpasienuntukmenjamin
kelangsunganlayanan 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/
keluargapasienuntukdirujuk 10
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk
menerimarujukan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikan
dengancarayangmudahdipahamioleh
EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasan
rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan
rujukanharusdilakukan 10
EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
asuhan 10
Jumlah 0 30
EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima
rujukanbersamapasien. 10
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien. 10
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdan
tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan 10
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien
akanpelayananlebihlanjut 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
semuapasienselaludimonitorolehstafyang
kompeten. 10
EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor
sesuaidengankondisipasien. 10
Jumlah 0 20

EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan
klinis 10
EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
mengacupadapedomandanproseduryang
berlaku 10
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidengan
pedomandanproseduryangberlaku 10
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencana
layanan 10
EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan 10
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukan
berdasarkanperkembanganpasien. 10
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam
medis 10
EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
sebelummemberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang
dituangkandalaminformed consent.
10
Jumlah 0 80

EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau
berisikotinggiyangbiasaterjadidiidentifikasi 10
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasiengawatdarurat(emergensi)
10
penangananpasienberisikotinggi 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia
pelayanangawatdarurat24jam 10
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
infeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberian
obat/cairanintravenadiarahkanoleh
kebijakandanproseduryangbaku 10
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai
kebijakandanprosedur 10
Jumlah 0 20

EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan
menilaipelaksanaanlayananklinis. 10
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun
kualitatif 10
EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
mengetahuipencapaiantujuandanhasil
pelaksanaanlayananklinis 10
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
analisistersebutuntukperbaikanlayanan
klinis 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
pasienselamapelaksanaanasuhan 10
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut 10
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 0 40

menghindaripengulanganyangtidakperlu
dalampelaksanaanlayanan 10
menjaminkesinambunganpelayanan 10
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
yangdibutuhkandipadukandenganbaik,
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak
perlu. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan. 10
tentangkonsekuensidarikeputusanmereka. 10
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut. 10
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldan
sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas 10
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasi
dilakukanolehtenagakesehatanyang
kompeten 10
EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
dipandudengankebijakandanproseduryang
jelas 10
EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi
pasien 10
EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
lokaldansedasiditulisdalamrekammedis
pasien 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormelakukan
kajiansebelummelaksanakanpembedahan 10
melakukanpembedahanminormerencanakan
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian.
10
melakukanpembedahanminormenjelaskan
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
alternatifkepadapasien/keluargapasien 10
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharus
mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkan
proseduryangditetapkan 10
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam
rekammedis 10
EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
menerusselamadansegerasetelah
pembedahandandituliskandalamrekam
medis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
mencakupaspekpenyuluhankesehatan
EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
mencakupinformasimengenaipenyakit,
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
etikadiPuskesmasdanPHBS. 10
EP 3 3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
dankeluargadenganmemperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
10
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
pasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk
pasientersediasecarareguler 10
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
makanantelahdipesandandicatatuntuk
semuapasienrawatinap. 10
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus
gizidankebutuhanpasien 10
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
makamakananyangdiberikankonsisten
dengankondisidankebutuhanpasien 10
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut
menyediakanmakananbagipasien. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
memenuhipermintaandan/ataukebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapada
risikonutrisi,mendapatterapigizi. 10
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
merencanakan,memberikandanmemonitor
pemberianasuhangizi 10
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizi
dimonitor 10
EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat
dalamrekammedis 10
Jumlah 0 40
EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut
10
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
menetapkansaatpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
denganproseduryangberlaku,dan
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
10
EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatif
penangananbagipasienyangmemerlukan
tindaklanjutrujukanakantetapitidak
mungkindilakukan 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
kepadapasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
10
EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
disampaikandipahamiolehpasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi
tersebut 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
transportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluarga
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
10
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
tersebut,pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan
10
EP 3 3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan
SOPrujukan 10
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandari
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangdapatdilakukandi
Puskesmas 10
EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan
danjambukapelayanan 10
EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdan
berpengalaman 10
EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumdilakukanolehpetugasyang
terlatihdanberpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

permintaanpemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilandanpenyimpan
spesimen 10
EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
terhadappelaksanaanprosedurtersebut 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
waktupenyerahanhasilpemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas
yangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
10
EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntuk
pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya
spesimensputum,darahdanlainnya) 10
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandan
keselamatankerja,danalatpelindungdiri
bagipetugaslaboratorium 10
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
pelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja 10
EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
berbahayadanberacun,danlimbahmedis
hasilpemeriksaanlaboratorium 10
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi
laboratorium 10
EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
terhadappengelolaanlimbahmedisapakah
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
yangdiharapkanuntuklaporanhasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat
diukur. 10
EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkanproseduruntukpelaporan
hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
ambangkritisuntuksetiaptes 10
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
dankepadasiapahasilyangkritisdari
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan 10
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
dicatatdidalamrekammedispasien 10
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
lainyangharustersedia 10
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen
tidaktersedia 10
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi
penyimpanandandistribusiyangadapada
kemasan 10
EP 4 4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat
danpresisi 10
EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
secaralengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkan
nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap
pemeriksaanyangdilaksanakan 10
EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
dalamcatatanklinispadawaktuhasil
pemeriksaandilaporkan 10
EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
laboratoriumluarharusmencantumkan
rentangnilai 10
EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
berkalaseperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

pengendalianmutupelayananlaboratorium 10
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh
pihakyangkompetensesuaiprosedur 10
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku 10
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangan
dilakukantindakanperbaikan 10
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
terhadappelayananlaboratoriumolehpihak
yangkompeten 10
EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
10
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
pemantapanmutuinternaldaneksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
keselamatanyangpotensialdilaboratorium
dandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas 10
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
pengelolaprogramkeselamatandiPuskesmas
sekurang-kurangnyasetahunsekalidanbila
terjadiinsidenkeselamatan
10
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuanganbahan
berbahaya 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium 10
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbarudan
penggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
penggunaanobat 10
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
danpenggunaanobat 10
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawab 10
EP 4 4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang
seharusnyaada 10
EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat 10
EP 6 6.Tersediadaftarformulariumobat
Puskesmas 10
ketersediaanobatdibandingkandengan
formularium 10
kesesuaianperesepandenganformularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
memberikanresep 10
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyang
menyediakanobatdenganpersyaratanyang
jelas 10
EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
pemesanan,danpengelolaanobat
10
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa
kepadapasien 10
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadap
penggunaandanpengelolaanobatolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur
10
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhak
menuliskanresepuntukobat-obattertentu
(misalpsikotropikadannarkotika) 10
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa
sendiriolehpasien/keluargapasien 10
EP 9 9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
yangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
10
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
persyaratan 10
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
nama,dosis,carapemakaianobatdan
frekuensipenggunaannya) 10
EP 4 4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
penggunaanobatyangmemadaidengan
bahasayangdapatdimengertioleh
EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
kemungkinanterjadiefeksampingobatatau
efekyangtidakdiharapkan
10
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
penyimpananobatdirumah 10
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
kebijakandanprosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping
obat 10
EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikan
dalamrekammedis 10
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
10
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTD
ditindaklanjutidandidokumentasikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
danmelaporkankesalahanpemberianobat
danKNC 10
EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNC
dilaporkantepatwaktumenggunakan
prosedurbaku 10
EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
bertanggungjawabmengambiltindakan
untukpelaporandiidentifikasi 10
EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberian
obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki
prosespengelolaandanpelayananobat.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
10
EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkan
bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga
dandilindungidarikehilanganataupencurian
10
EP 3 3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
Puskesmassetelahdigunakanataubila
kedaluwarsaataurusak 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
standarnasional,undang-undangdan
peraturanyangberlaku. 10
EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk
memenuhikebutuhanpasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar
unitkerja 10
EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagiandari
programkeselamatandiPuskesmas,dan
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
setahunataubilaadakejadian 10
EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturdanmemenuhistandarterkait,
undang-undangdanperaturanyangberlaku. 10
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturpenanganandanpembuangan
bahaninfeksiusdanberbahaya. 10
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganproseduratau
peralatankhususuntukmengurangirisiko
(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
10
radiodiagnostikdiberiorientasitentang
prosedurdanpraktikkeselamatan 10
radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk
prosedurbarudanbahanberbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
pemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendan
pengalamanyangmemadaimelaksanakan
pemeriksaanradiodiagnostik 10
EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalaman
yangmemadaimenginterpretasihasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
memverifikasidanmembuatlaporanhasil
pemeriksaan 10
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
untukmemenuhikebutuhanpasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak
lanjuti 10
EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi
kebutuhanpasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
radiologidandilaksanakan 10
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan
10
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantesting
peralatan 10
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatan
peralatan 10
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindak
lanjut 10
EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
semuatesting,perawatandankalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemua
perbekalanpentingditetapkan 10
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
pentinglaintersedia 10
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandan
didistribusisesuaidenganpedoman 10
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecara
periodikuntukakurasidanhasilnya. 10
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
lengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
seseorangyangkompeten 10
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
petugasyangkompeten. 10
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan. 10
melakukanpengawasanadministrasi
mempertahankanprogramkontrolmutu
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantau
danme-reviewpelayananradiologiyang
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan.
10
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi
metodetes. 10
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk
pengawasanharianhasilpemeriksaan. 10
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikan
cepatbiladitemukankekurangan. 10
EP 5 5.Programkontrolmututermasuk
pendokumentasianhasildanlangkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologilainyangkonsisten
dansistematis 10
EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh
Puskesmas(minimal10besarpenyakit)
10
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
yangdigunakandalampelayanansesuai
denganstandarnasionalataulokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
petugasterhadapinformasimedis 10
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas
dantanggungjawab 10
EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasi
dilaksanakansesuaidengankebijakandan
prosedur 10
EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandan
keamananinformasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
setiappasiendenganmetodaidentifikasi
yangbaku 10
EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
menemukanrekampasientepatwaktu
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
berkasrekammedisdengankejelasanmasa
retensisesuaiperaturanperundanganyang
berlaku. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
pengobatan,hasilpengobatan,dan
kontinuitasasuhanyangdiberikan 10
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
kelengkapandanketepatanisirekammedis 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
rekammedis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
dipantausecararutin. 10
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
tanggungjawab 10
EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah
listrik/apiapabilaterjadikebakaran 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
10
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
perbaikanalatdilakukansesuaidengan
prosedurdanjadwalyangditetapkan 10
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
dantindaklanjutinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikanyangtelah
dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan
penggunaanbahanberbahaya
10
pengendaliandanpembuanganlimbah
berbahaya 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananbahanberbahaya
10
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananlimbahberbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman 10
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
programuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman 10
EP 3 3.Programtersebutmencakupperencanaan,
pelaksanaan,pendidikandanpelatihan
petugas,pemantauan,danevaluasi 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
lanjutterhadappelaksanaanprogram
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
10
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang
perludisterilkan 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedursecaraberkala 10
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun
petugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
adadiPuskesmas 10
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
alatukurdandilakukankalibrasiatauyang
sejenissecarateratur,danadabuktinya 10
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
testing,danperawatansecararutin 10
EP 4 4.Hasilpemantauantersebut
didokumentasikan 10
penggantiandanperbaikanalatyangrusak
agartidakmengganggupelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi
dankualifikasi. 10
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengan
kewenangan 10
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyang
mencakupsertifikasidanlisensi 10
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkan
kompetensitenagaklinisagarsesuai
persyaratandankualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
secaraberkala 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
terhadaphasilevaluasi 10
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinisberperanaktifdalam
meningkatkanmutupelayananklinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluang
pendidikandanpelatihanbagitenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis 10
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan
peluangtersebut 10
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi
penerapanhasilpelatihanditempatkerja. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
kegiatanpendidikandanpelatihanyang
dilakukanolehtenagakesehatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinismempunyaiuraiantugas
danwewenangyangdidokumentasikan
denganjelas
10
EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
10
EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
terhadappengetahuandanketerampilanyang
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
10
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
merencanakandanmengevaluasimutu
layananklinisdanupayapeningkatan
keselamatanpasien. 10
EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu
klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu
klinis. 10
EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
pelaporanmutuklinisdilakukansecara
berkala. 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis.
10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).
10
penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan
risikodalampelayananklinis. 10
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC
dilakukananalisisdantindaklanjut. 10
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya
untukmeminimalkanrisikopelayananklinis 10
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya
peningkatankeselamatanpasiendirencanakan,
dilaksanakan,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100

EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis
dalampelayananklinisyangmencerminkan
budayakeselamatandanbudayaperbaikan
yangberkelanjutan.
10
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasien
diterapkandalampelayananklinis 10
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
dalampenyusunanindikatoruntukmenilai
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukup
untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis
danupayakeselamatanpasien. 10
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasienyang
disusundandirencanakanolehtenagaklinis.
10
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki
dengankriteriayangditetapkan 10
EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
danpemahamanterhadappeningkatanmutu
dankeselamatansecaraberkesinambungan
ditingkatkandalamorganisasi 10
EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
memahamipentingnyapeningkatanmutudan
keselamatandalamlayananklinis 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenetapkanpelayananprioritasyang
akandiperbaiki 10
klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan
prioritasyangditetapkandengansasaranyang
jelas 10
klinismelaksanakankegiatanperbaikan
pelayananklinissesuaidenganrencana
10
kegiatanperbaikanpelayananklinis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundan
dibakukandidasarkanatasprioritasfungsidan
prosespelayanan 10
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan
yangjelas 10
EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan
dalampenyusunanstandar 10
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunan
standar/prosedurlayananklinis 10
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutu
layananklinisyangtelahdisepakatibersama 10
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
pasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran. 10
EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaanobat
antibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial
10
EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
indikatorkeselamatanpasiensebagaimana
tertulisdalamPokokPikiran 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangakandicapai 10
EP 2 2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
10
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan
tenagaprofesikesehatanyangterkait
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendikumpulkansecaraperiodik
10
pasiendidokumentasikan 10
pasiendianalisisuntukmenentukanrencana
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien
10
EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi
denganbaik 10
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung
jawabtim 10
EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
yangdilaksanakansesuaidenganrencana
yangdisusun
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdan
keselamatandikumpulkansecarateratur 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
untukmenetapkanmasalahmutulayanan
klinisdanmasalahkeselamatanpasien 10
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah 10
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikan
mutuyangdituangkandalamrencana
perbaikanmutu 10
EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
keselamatanpasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
ketersediaansumberdaya 10
EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
melaksanakankegiatanperbaikanyang
direncanakan 10
EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan 10
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasil
pemantauanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 80

EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien 10
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
denganmenggunakanindikator-indikator
untukmenilaiadanyaperbaikan 10
EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk
perubahanstandar/prosedurpelayanan. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 40

distribusiinformasidankomunikasihasil-
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasien 10
EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
disosialisasikandandikomunikasikankepada
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
10
sosialisasidankomunikasitersebut 10
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
keDinasKesehatanKabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 270 530
5 640 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 910 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
50.94%
63.37%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
11.73%

Sa Ukm Bab Iv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Ukm Bab Iv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 270

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal