Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat
(notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas membaca dan meneliti resep yang diterima.

2. Petugas juga harus menanyakan kembali kepada penulis resep apabila resep yang diterima kurang jelas atau
obat yang diminta tidak tersedia.
3. Petugas meracik obat dan membuat etiket apabila resep telah jelas.
4. Petugas menaruh obat dalam kemasan kemudian memberikannya kepada pasien.
5. Petugas menerangkan kepada pasien mengenai pemakaian obat, aturan minum dan cara penggunaan sesuai
dengan anjuran yang tertera pada resep
II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1. Petugas membaca dan meneliti resep yang diterima.

2. Petugas juga harus menanyakan kembali kepada

penulis resep apabila resep yang diterima kurang
jelas atau obat yang diminta tidak tersedia.

3. Petugas meracik obat dan membuat etiket apabila

resep telah jelas.

4. Petugas menaruh obat dalam kemasan kemudian

memberikannya kepada pasien.

5. Petugas menerangkan kepada pasien mengenai

pemakaian obat, aturan minum dan cara
penggunaan sesuai dengan anjuran yang tertera
pada resep
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failur mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1. Petugas membaca dan meneliti
resep yang diterima.

2. Petugas juga harus menanyakan

kembali kepada penulis resep
apabila resep yang diterima kurang
jelas atau obat yang diminta tidak
tersedia.

3. Petugas meracik obat dan membuat

etiket apabila resep telah jelas.

4. Petugas menaruh obat dalam

 kemasan kemudian memberikannya
kepada pasien.

5. Petugas menerangkan kepada

pasien mengenai pemakaian obat,
aturan minum dan cara
penggunaan sesuai dengan anjuran
yang tertera pada resep

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah
dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1. Petugas membaca dan
meneliti resep yang
diterima.

2. Petugas juga harus

menanyakan kembali
kepada penulis resep
apabila resep yang
diterima kurang jelas
atau obat yang
diminta tidak tersedia.

3. Petugas meracik obat

dan membuat etiket
apabila resep telah
 jelas.

4. Petugas menaruh obat

dalam kemasan
kemudian
memberikannya
kepada pasien.

5. Petugas menerangkan
kepada pasien
mengenai pemakaian
obat, aturan minum
dan cara penggunaan
sesuai dengan anjuran
yang tertera pada
resep

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN

Proses Modes (Severt sebab (Occurrenc kendali yg (Detectabili (Risk
y) e) sdh ty) Priority
dilakukan Numbe
r)
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja
yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi kumulatif
ke terendah)

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modestersebut,
tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Tahap Failu Akib S Kemungkinans O Upayakendaliygsdhdila D RP Kegiatan yang Penanggungja Wakt

an re at ebab kukan N direkomendasi wab u
Proses Mod kan
es
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapa Failu Akib S Kemungkin O Upaya D RP Kegiatan yang Penanggungja Kegiata S O D RP

n re at an sebab kendali N direkomendasi wab n yang N
Proses Mode Yang kan dilakuk
s Sudah an
dilakuk
an

X. Sus
un SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: