FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. MUH RIFAI KABALMAY 1 Nama HALIMAH MATDOAN
2 NIP 19830709 200904 1 004 2 NIP 19810919 200604 2 026
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA Tk I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR, II/c
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS TUAL 5 Unit Kerja PUSKESMAS TUAL
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 12 Laporan 100 12 Bulan

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu 0.001 12 Laporan 100 12 Bulan

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 12 Laporan 100 12 Bulan

4 Tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 2000 Tindakan 100 12 Bulan

5 Tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 2000 Tindakan 100 12 Bulan

6 Tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 530 Tindakan 100 12 Bulan

7 Tindakan keperawatan Kompleks kategori I 0.001 110 Tindakan 100 12 Bulan

8 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 36 Tindakan 100 12 Bulan

9 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 1986 Program 100 12 Bulan

10 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 2000 Kegiatan 100 12 Bulan

11 Melaksanakan tugas anastesi operasi kecil 0.002 30 Rancangan 100 12 Bulan

12 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren operasi sedang 0.008 16 Kali 100 12 Bulan

13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 85 Kali 100 12 Bulan

JUMLAH 0.035

Tual, 5 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. MUH RIFAI KABALMAY HALIMAH MATDOAN

19830709 200904 1 004 19810919 200604 2 026

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 12 Laporan 100 12 Bulan 0.036 12 Laporan 100 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada

2
individu
0.001 12 Laporan 100 12 Bulan 0.012 12 Laporan 100 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 12 Laporan 100 12 Bulan 0.012 12 Laporan 100 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

4 Tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 2000 Tindakan 100 12 Bulan 1.7 1700 Tindakan 85 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

5 Tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 2000 Tindakan 100 12 Bulan 1.7 1700 Tindakan 85 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

6 Tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 530 Tindakan 100 12 Bulan 1 500 Tindakan 94 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

7 Tindakan keperawatan Kompleks kategori I 0.001 110 Tindakan 100 12 Bulan 0.1 100 Tindakan 91 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

8 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 36 Tindakan 100 12 Bulan 0.36 36 Tindakan 100 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

9 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 1986 Program 100 12 Bulan 1.7 1700 Program 86 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

10 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 2000 Kegiatan 100 12 Bulan 4.875 1625 Kegiatan 81 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

11 Melaksanakan tugas anastesi operasi kecil 0.002 30 Rancangan 100 12 Bulan 0.05 25 Rancangan 83 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

12 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren operasi sedang 0.008 16 Kali 100 12 Bulan 0.112 14 Kali 88 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 85 Kali 100 12 Bulan 0.08 80 Kali 94 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!

0.035 11.737

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Tual, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr. MUH RIFAI KABALMAY

19830709 200904 1 004
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, .
7. Jumlah 401

8. Nilai rata rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

32.08

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a HALIMAH MATDOAN

b. N I P 19810919 200604 2 026

9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR, II/c

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS TUAL

dr. MUH RIFAI KABALMAY
19830709 200904 1 004 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. MUH RIFAI KABALMAY

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19830709 200904 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tk I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

HALIMAH MATDOAN
19810919 200604 2 026
e. Unit Organisasi PUSKESMAS TUAL

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI Dra. BAU INTANG, Apt.,M.Kes

b. N I P 19661028 199303 2 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I, IV/b

Dra. BAU INTANG, Apt.,M.Kes
19661028 199303 2 012 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TUAL

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA TUAL