Blanko Supervisi

MONITORING/SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
DI RUANG RAWAT INAP/ICU/POLIKLINIK
RUANG : ...............................
A PENYIMPANAN OBAT/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada identitas pasien di tiap almari/kotak obat pasien
2 Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai dengan
instruksi pemakaian obat
3 Almari/kotak obat pasien ditempatkan pada lokasi yang aman
4 Suhu dan kelembapan ruang penyimpanan obat/BHP dipantau

(< 25 ºC , 60 % )
5 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau ( 2-8 ºC )
6 Tempat penyimpanan obat/BHP emergensi tidak bercampur
dengan jenis lain
7 Cek kesesuaian jumlah stok obat /BHP emergensi jika
ditemukan selisih/adanya pemakaian, langsung diselesaikan
penggantian stok obat/BHP melalui peresepan
8 Tempat penyiapan obat di ruang perawatan pada area bersih,

tidak dilewati banyak orang
9 Obat multidose yang masih akan dipakai lagi diberi label sesuai
ketentuan. Masa kadaluwarsa maksimal setelah obat dibuka
sesuai dengan stabilitas dan sterilitas masing-masing obat.
10 Tempat penyimpanan bahan beracun dan berbahaya (B3)

berlabel dan ditempat tersendiri sesuai dengan ketentuan
B LEMBAR MONITORING PELAYANAN OBAT YA TIDAK KETERANGAN

1 Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian diisi
2 Ada paraf pemberi obat
3 Ada double check dua petugas untuk obat HAM
4 Distribusi obat yang stabil pada suhu 2-8 ºC dengan
menggunakan coolbox
C EMERGENSI KIT YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada daftar obat dan kadaluwarsa pada troli atau kotak
emergensi
2 Troli atau kotak emergensi diletakkan ditempat yang mudah
diakses oleh petugas dan aman dari pencurian
3 Troli atau kotak emergensi terkunci/tersegel dan selalu
terkunci/tersegel saat tidak digunakan
4 Troli atau kotak emergensi dalam keadaan bersih tidak
digunakan untuk menyimpan barang lain
5 Tidak ada obat/BHP kadaluwarsa dan rusak didalam troli
emergensi, obat /BHP mendekati 3 bulan kadaluwarsa wajib
diberi tanda peringatan, jika stok obat/BHP tersebut
mencukupi di instalasi farmasi maka harus diganti
6 Penggantian obat/BHP emergensi yang dipake oleh

Dokter/Perawat dicatat di dalam formulir monitoring obat
emergensi
7 Penggantian kunci emergensi yang telah dirusak juga tercatat
dalam formulir monitoring obat emergensi
8 Obat/BHP emergensi yang digunakan oleh dokter/perawat
harus digantikan dalam waktu 1x24 jam melalui peresepan
9 Tidak ada elektrolit konsentrat pekat di trolley emergency
D HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada Daftar Obat HAM
2 Obat HAM terlabel
3 Obat HAM ditempatkan sesuai pedoman
Mengetahui, Magelang, ……………................

Kepala Ruang/Unit Petugas supervisi
……………………………….. …………………………….
DI SATELIT FARMASI RAWAT JALAN

1 Ada labeling pada wadah/tempat obat/BMHP
2 Isi obat/BMHP sesuai dengan nama wadah obat
Suhu dan kelembapan ruang penyimpanan obat/BMHP
3
dipantau (< 25 ºC , 60 % )
5 Tidak ada obat kadaluwarsa di pelayanan
6 Almari obat/BMHP ditempatkan pada lokasi yang aman
Tempat penyimpanan obat/BMHP tidak bercampur dengan
7 selain obat/BHP
Tempat penyiapan obat/BMHP bersih, rapi dan tidak dilewati
8
banyak orang
Tempat penyimpanan produk nutrisi sesuai ketentuan (<25
9
ºC, 60 %)
Obat program atau bantuan pemerintah disimpan terpisah
10 dari obat lain dan hanya digunakan untuk pasien sesuai
dengan ketentuan
Tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)
11 berlabel dan ditempat tersendiri sesuai dengan ketentuan
B LEMBAR MONITORING PELAYANAN RESEP YA TIDAK KETERANGAN
1 Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian, waktu

pemberian dan tanggal kadaluwarsa tercatat dalam etiket
Dilakukan pengkajian resep (pengkajian administrasi,
4
farmasetik dan klinis)
5 Dilakukan pengkajian obat ( benar identitas pasien, benar

obat, benar dosis, benar cara/rute, benar waktu pemberian )
6 Ceklist alur pelayanan resep terisi lengkap
7 Dilakukan identifikasi pasien sebelum penyerahan
Distribusi obat yang stabil pada suhu 2-8 ºC dengan
8
menggunakan coolbox
C HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

2 Obat HAM terlabel
D PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

1 Lemari narkotika dan psikotropika terkunci
Serah terima kunci dan jumlah stok antar shif, tercatat
2
dalam buku serah terima
3 Jumlah stok fisik sesuai dengan kartu stok dan pencatatan

Kepala Tim Satelit Petugas supervisi
……………………………….. …………………………….
DI SATELIT FARMASI RAWAT INAP

1 Ada labeling pada wadah/tempat obat/BHP
2 Isi obat/BHP sesuai dengan nama wadah obat
Suhu dan kelembapan ruang penyimpanan obat/BHP dipantau (<
3
25 ºC , 60 % )
5 Tidak ada obat kadaluwarsa dipelayanan
6 Almari obat/BHP ditempatkan pada lokasi yang aman
Tempat penyimpanan obat/BHP tidak bercampur dengan selain
7
obat/BHP
Tempat penyiapan obat/BHP bersih, rapi dan tidak dilewati
8 banyak orang
Tempat penyiapan obat suntik pada area bersih, tidak dilewati
9 banyak orang
Tempat penyimpanan produk nutrisi sesuai ketentuan (<25 ºC,

10
60 %)
Tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3) berlabel
11
dan ditempat tersendiri sesuai dengan ketentuan

Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian, waktu
1
Dilakukan pengkajian resep (pengkajian administrasi, farmasetik
4
dan klinis)
5 Dilakukan pengkajian obat ( benar identitas pasien, benar obat,

benar dosis, benar cara/rute, benar waktu pemberian )
Distribusi obat yng stabil pada suhu 2-8 ºC dengan menggunakan
8
coolbox

2 Obat HAM terlabel
D PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

Serah terima kunci dan jumlah stok antar shif, tercatat dalam
2
buku serah terima

……………………………….. …………………………….
DI GUDANG FARMASI

Suhu dan kelembapan ruang penyimpanan obat/BHP dipantau
3
(<25 ºC , 60 %)
7
obat/BHP
9
Tempat penyimpanan produk nutrisi sesuai ketentuan (<25 ºC ,
10
50-60 %)
Penyimpanan obat dilengkapi dengan palet dan sesuai ketentuan
11 jarak minimal 15 cm dari lantai, 5 cm dari dinding dan 60 cm dari
atap.
B HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

2 Obat HAM terlabel sesuai ketentuan
C DISTRIBUSI OBAT KE SATELIT FARMASI/RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

Distribusi obat yang stabil pada suhu 2-8 ºC dengan menggunakan
1
coolbox
D PENYIMPANAN GAS MEDIS YA TIDAK KETERANGAN

1 Gas Medis tersimpan aman / terikat dengan rantai
Warna tabung gas medis sesuai ketentuan (Oksigen: putih, N 2O :
2
biru tua)
E PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

2
buku serah terima

……………………………….. …………………………….
DI SATELIT FARMASI IGD

3
(<25 ºC , 60 %)
5 Tidak ada obat kadaluarsa dipelayanan
7
obat/BHP
Tempat penyiapan obat/BHP bersih, rapi dan tidak dilewati
8
banyak orang
Tempat penyiapan obat suntik pada area bersih, tidak dilewati
9
banyak orang
10
60 %)
Tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)
11

Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian, waktu
1
Dilakukan pengkajian resep (pengkajian administrasi, farmasetik
4
dan klinis)

Distribusi obat yng stabil pada suhu 2-8 ºC dengan
8
menggunakan coolbox

D PENYIMPANAN PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

1 Lemari psikotropika terkunci
2
buku serah terima
E EMERGENSI KIT IGD YA TIDAK KETERANGAN

Ada daftar obat dan kadaluwarsa pada troli atau kotak emergensi
1
Troli atau kotak emergensi diletakkan ditempat yang mudah

2
Troli atau kotak emergensi terkunci/tersegel dan selalu
3
Troli atau kotak emergensi dalam keadaan bersih tidak
4
Tidak ada obat/BHP kadaluwarsa dan rusak didalam troli
5 diberi tanda peringatan, jika stok obat/BHP tersebut mencukupi
di instalasi farmasi maka harus diganti
Penggantian obat/BHP emergensi yang dipake oleh
6 Dokter/Perawat dicatat di dalam formulir monitoring obat
emergensi
Penggantian kunci emergensi yang telah dirusak juga tercatat
7
Obat/BHP emergensi yang digunakan oleh dokter/perawat harus
8
digantikan dalam waktu 1x24 jam melalui peresepan
F EMERGENSI KIT AMBULANCE YA TIDAK KETERANGAN
1
Ada daftar obat dan kadaluarsa pada troli atau kotak emergensi
Kotak emergensi diletakkan ditempat yang mudah diakses oleh
2
petugas dan aman dari pencurian
Kotak emergensi terkunci/tersegel dan selalu terkunci/tersegel
3
saat tidak digunakan
Troli atau kotak emergensi dalam keadaan bersih tidak
4

……………………………….. …………………………….
DI SATELIT FARMASI IBS

3
(<25 ºC , 60 %)
7 obat/BHP
8 Tempat penyiapan obat/BHP bersih, rapi dan tidak dilewati

banyak orang
9
60 %)
10
LEMBAR MONITORING PELAYANAN RESEP/PERMINTAAN

B
OBAT YA TIDAK KETERANGAN
1
Permintaan obat sesuai dengan pedoman yang sudah ditetapkan
Dilakukan pengkajian resep/permintaan obat (pengkajian
3
administrasi, farmasetik dan klinis )

Distribusi obat yang stabil pada suhu 2-8 ºC dengan
7
menggunakan coolbox

D PENYIMPANAN NARKOTIKA PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

1 Lemari narkotika & psikotropika terkunci
Serah terima kunci dan jumlah stok, tercatat dalam buku serah
2
terima
E EMERGENSI KIT YA TIDAK KETERANGAN

Ada daftar obat dan kadaluwarsa pada troli atau kotak emergensi
1
Troli atau kotak emergensi diletakkan ditempat yang mudah

2
Troli atau kotak emergensi terkunci/tersegel dan selalu
3
Troli atau kotak emergensi dalam keadaan bersih tidak digunakan
4
untuk menyimpan barang lain
Tidak ada obat/BHP kadaluwarsa dan rusak didalam troli
5 diberi tanda peringatan, jika stok obat/BHP tersebut mencukupi
Penggantian obat/BHP emergensi yang dipake oleh
6 Dokter/Perawat dicatat di dalam formulir monitoring obat
emergensi
Penggantian kunci emergensi yang telah dirusak juga tercatat
7
Obat/BHP emergensi yang digunakan oleh dokter/perawat harus
8

……………………………….. …………………………….
DI INSTALASI HEMODIALISA

1 Suhu dan kelembapan ruang penyimpanan obat/BHP dipantau
(< 25 ºC , 60 % )
3 Tempat penyimpanan obat/BHP emergensi tidak bercampur
dengan jenis lain
4 Cek kesesuaian jumlah stok obat /BHP emergensi jika
ditemukan selisih/adanya pemakaian, langsung diselesaikan
penggantian stok obat/BHP melalui peresepan
5 Tempat penyiapan obat di ruang perawatan pada area bersih ,
tidak dilewati banyak orang
6 Obat multidose yang masih akan dipakai lagi diberi label sesuai
ketentuan. Masa kadaluwarsa maksimal setelah obat dibuka
sesuai dengan stabilitas dan sterilitas masing-masing obat.
7 Tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)

B LEMBAR MONITORING PELAYANAN OBAT YA TIDAK KETERANGAN

1 Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian diisi
4 Distribusi obat yang stabil pada suhu 2-8 ºC dengan
menggunakan coolbox
C EMERGENSI KIT YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada daftar obat dan kadaluwarsa pada troli atau kotak emergensi

diberi tanda peringatan, jika stok obat/BHP tersebut mencukupi
6 Penggantian obat/BHP emergensi yang dipake oleh
Dokter/Perawat dicatat di dalam formulir monitoring obat
emergensi
8 Obat/BHP emergensi yang digunakan oleh dokter/perawat harus

2 Obat HAM terlabel

……………………………….. …………………………….
DI INSTALASI RADIOLOGI
A EMERGENSI KIT YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada daftar obat dan kadaluwarsa pada troli atau kotak
emergensi
diberi tanda peringatan
6 Penggantian obat/BHP emergensi yang dipake oleh Dokter

dicatat di dalam formulir monitoring obat emergensi

8 Obat/BHP emergensi yang digunakan oleh dokter/perawat
harus digantikan dalam waktu 1x24 jam melalui peresepan
B HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK

2 Obat HAM terlabel

……………………………….. …………………………….
DI INSTALASI LABORATORIUM
A PENYIMPANAN REAGEN/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada labeling pada wadah/tempat reagen/BHP
2 Isi reagen/BHP sesuai dengan nama wadah obat
3 Suhu dan kelembapan ruang penyimpanan reagen/BHP
dipantau (<25 ºC , 60 %)
4 Suhu kulkas penyimpanan reagen dipantau ( 2-8 ºC )
5 Tidak ada reagen/BHP kadaluwarsa
6 Almari reagen/BHP ditempatkan pada lokasi yang aman
7 Tempat penyimpanan reagen/BHP tidak bercampur dengan
selain reagen/BHP
8 Tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)

……………………………….. …………………………….
JADWAL SUPERVISI INSTALASI FARMASI
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
PER 1 JANUARI 2019
NO UNIT YG DISUPERVISI PETUGAS SUPERVISI WAKTU

1 Satelit farmasi rawat jalan Fanny Shita P Sewaktu-waktu
Satelit farmasi rawat inap Fanny Shita P Sewaktu-waktu
Satelit farmasi Aster Fanny Shita P Sewaktu-waktu
Satelit farmasi IBS Fanny Shita P Sewaktu-waktu
Gudang farmasi Fanny Shita P Sewaktu-waktu
2 Alamanda 1, Alamanda 2 Rezania P. Sewaktu-waktu
4 Ruang D 1 & Ruang D 2 Widy Astuti R Sewaktu-waktu
5 Ruang D 3 & Ruang D 4 Anis Kholisoh Sewaktu-waktu
6 Ruang D 5 & Ruang F Yolanda Zulfa A. Sewaktu-waktu
7 Ruang E & PICU Sigit Prasetyo A. Sewaktu-waktu
8 ICU dan Anyelir Ika Pujiana S. Sewaktu-waktu
9 Ruang B & ruang C Astri Yunika Sewaktu-waktu
10 Aster 6 & HD Okti Liftiya Sewaktu-waktu
11 Laborat, TB Dot, Radiologi Parinda Dian W. Sewaktu-waktu
12 Aster 2 & Aster 3 Desi Rachma S. Sewaktu-waktu
13 Aster 4 & Aster 5 Desi Sulistyowati Sewaktu-waktu
14 Poliklinik & Poli Anggrek Ajeng Dyah R. Sewaktu-waktu
Magelang, 1 Januari 2019

Kepala Inst. Farmasi RSUD Tidar Kota Magelang
Fanny Shita P., M. Sc., Apt

Blanko Supervisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Supervisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MONITORING/SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

DI RUANG RAWAT INAP/ICU/POLIKLINIK

A PENYIMPANAN OBAT/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

4 Suhu dan kelembapan ruang penyimpanan obat/BHP dipantau

8 Tempat penyiapan obat di ruang perawatan pada area bersih,

10 Tempat penyimpanan bahan beracun dan berbahaya (B3)

B LEMBAR MONITORING PELAYANAN OBAT YA TIDAK KETERANGAN

C EMERGENSI KIT YA TIDAK KETERANGAN

6 Penggantian obat/BHP emergensi yang dipake oleh

D HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui, Magelang, ……………................

A PENYIMPANAN OBAT/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

B LEMBAR MONITORING PELAYANAN RESEP YA TIDAK KETERANGAN

1 Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian, waktu

5 Dilakukan pengkajian obat ( benar identitas pasien, benar

C HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

D PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui, Magelang, ……………................

A PENYIMPANAN OBAT/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

Tempat penyimpanan produk nutrisi sesuai ketentuan (<25 ºC,

B LEMBAR MONITORING PELAYANAN RESEP YA TIDAK KETERANGAN

5 Dilakukan pengkajian obat ( benar identitas pasien, benar obat,

C HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

D PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui, Magelang, ……………................

A PENYIMPANAN OBAT/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

B HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

C DISTRIBUSI OBAT KE SATELIT FARMASI/RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

D PENYIMPANAN GAS MEDIS YA TIDAK KETERANGAN

E PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui, Magelang, ……………................

A PENYIMPANAN OBAT/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

B LEMBAR MONITORING PELAYANAN RESEP YA TIDAK KETERANGAN

5 Dilakukan pengkajian obat ( benar identitas pasien, benar obat,

D HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

D PENYIMPANAN PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

E EMERGENSI KIT IGD YA TIDAK KETERANGAN

Troli atau kotak emergensi diletakkan ditempat yang mudah

F EMERGENSI KIT AMBULANCE YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui, Magelang, ……………................

A PENYIMPANAN OBAT/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

8 Tempat penyiapan obat/BHP bersih, rapi dan tidak dilewati

LEMBAR MONITORING PELAYANAN RESEP/PERMINTAAN

4 Dilakukan pengkajian obat ( benar identitas pasien, benar obat,

C HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

D PENYIMPANAN NARKOTIKA PSIKOTROPIKA YA TIDAK KETERANGAN

E EMERGENSI KIT YA TIDAK KETERANGAN

Troli atau kotak emergensi diletakkan ditempat yang mudah

Mengetahui, Magelang, ……………................

A PENYIMPANAN OBAT/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

7 Tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)

B LEMBAR MONITORING PELAYANAN OBAT YA TIDAK KETERANGAN

C EMERGENSI KIT YA TIDAK KETERANGAN

2 Troli atau kotak emergensi diletakkan ditempat yang mudah

D HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui, Magelang, ……………................

A EMERGENSI KIT YA TIDAK KETERANGAN

6 Penggantian obat/BHP emergensi yang dipake oleh Dokter

7 Penggantian kunci emergensi yang telah dirusak juga tercatat

B HIGH ALERT MEDICATION (HAM) YA TIDAK

Mengetahui, Magelang, ……………................

A PENYIMPANAN REAGEN/BHP DI RUANGAN YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui, Magelang, ……………................