PEMERINTAH KOTA MAGELANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR

Jalan Tidar No. 30 A Telepon (0293) 362260,362463 Fax. (0293) 368354
Website : rsud.magelangkota.go.id E-mail : rsudtidar@yahoo.co.id
MAGELANG
Kode Pos 56122

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG

NOMOR 5.12/SK/RSUD/I/2019
TENTANG
PENETAPAN PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam meminimalisasi risiko yang terjadi dalam
pelayanan diperlukan penerapan manajemen risiko di
RSUD Tidar Kota Magelang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
diatas, perlu diterbitkan Keputusan Direktur tentang
Panduan Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Daerah
Tidar Kota Magelang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah dalam Lingkungan Propinsi
Jawa Timur, Jawa Tengah dan Jawa Barat;
2. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
7. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
 9. Peraturan Daerah Kota Magelang Nomor 3 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
12. Peraturan Walikota Magelang Nomor 46 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Tidar Kota Magelang sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Walikota Magelang Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Perubahan Atas Peraturan Walikota Magelang Nomor 46
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang;
13. Peraturan Walikota Magelang Nomor 70 Tahun 2016 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) Pada
Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang;
14. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota
Magelang Nomor 3/PER/RSUD/I/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota
Magelang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PANDUAN

MANAJEMEN RISIKO PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TIDAR KOTA MAGELANG
KESATU : Panduan Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Daerah
Tidar Kota Magelang sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
KEDUA Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Tidar Kota Magelang harus meminimalkan risiko bagi
pengguna layanan atau pasien dan karyawan berorientasi
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya Keputusan
ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit
Umum Daerah Tidar Kota Magelang
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata ada kesalahan dalam penetapannya, akan
diadakan perubahan sesuai peraturan yang berlaku.
KELIMA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Magelang
pada tanggal 3 Januari 2019

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR
KOTA MAGELANG

SRI HARSO
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TIDAR KOTA MAGELANG
NOMOR 5.12/SK/RSUD/ I /2019
TENTANG PENETAPAN PANDUAN MANAJEMEN RESIKO
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA
MAGELANG

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien
berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko
strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area
baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat
pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya
sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko
berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit
dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya
berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan. Hal
ini meliputi dua hal:
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim,
dan insiden, serta respon terhadap laporan atau audit internal atau
eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
1. Identifikasi risiko
2. Analisa Risiko
3. Evaluasi risiko
4. Pengendalian risiko / mengelola risiko
5. Mencatat risiko (risk register)
B. Tujuan
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan
berlaku di rumah sakit.
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar
proses identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat
memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan
mutu rumah sakit secara keseluruhan.
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang
efektif demi tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang
berkesinambungan.
 BAB II
DEFINISI

A. Risiko
Peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran
keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
B. Manajemen Risiko Rumah Sakit
Merupakan upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan risiko (grading)
dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko
yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi
agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan
pasien dan mutu rumah sakit.
C. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
D. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
E. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada pasien tapi
yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada
pasien.
F. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien dan
sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada
pasien.
G. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi
belum terjadi insiden.
H. Kejadian Sentinel
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan
kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien. Kejadan sentinel yang harus dilaporkan antara lain:

a. Kematian yang tak terduga, sebagai contoh kematian yang tidak

berhubungan dengan proses alami penyakit pasien atau penyakit
yang mendasari

b. Kematian bayi cukup bulan

 c. Bunuh diri
d. Kehilangan fungsi tubuh utama yang permanen yang tidak
berhubungan dengan proses alami penyakit
e. Operasi yang salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien
f. Tranmisi penyakit kronis atau fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau tranplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi
g. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah
h. Kekerasan/ perkosaan ditempat kerja seperti penyerangan yang
menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh secara
permanen, atau pembunuhan (sengaja membunuh) seorang pasien,
anggota staf, tenaga medis, pengunjung, atau vendor ketika di lokasi
rumah sakit
I. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi/ mengelola/
mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
J. Risiko Sisa
Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
1. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi
atau berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang
mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
2. Penilai Risiko: adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung
jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki
paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
3. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah
sakit.
4. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan
berasal dari rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup ruang lingkup kegiatan manajemen resiko,

personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur /
mekanisme pelaporan, pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik
identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit,
kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk
through survey. Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang
dilakukan seobjektif mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini
mencakup : informasi tentang suatu aktifitas, tindakan pengendalian resiko
yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk melakukan aktifitas, data
Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit
akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri sejenis,
penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli. Analisa resiko adalah kegiatan
analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya kemungkinan /
probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi
suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian
resiko. Kegiatan yang dilakukan berupa :
1. Mengidentifikasi besarnya risiko
2. Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan
RSUD Tidar Kota Magelang, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja
dan area klinis. Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua
komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi
dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai
apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan
berpartisipasi pada pelaksanaannya. Manajemen risiko meliputi
identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:
1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko, RSUD Tidar Kota Magelang mengatur kewenangan
dan tanggung jawab manajemen rumah sakit pada:
1. Level rumah sakit oleh sub komite manajemen risiko dari Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit
2. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi
atau kepala bagian dari masing-masing unit kerja

Tanggung jawab manajemen risiko di RSUD Tidar Kota Magelang, adalah

sebagai berikut:
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan
dengan baik dan berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian
risiko serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit
termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian
insiden keselamatan pasien sesuai grading risiko.
2. Tanggung Jawab Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi
untuk menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan
menyoroti area-area utama kepada masing-masing kepala unit
kerja terkait.

3. Tangung Jawab Sub Komite Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan,
bagian yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko
dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan
dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi
berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka.
b. Mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan datadaftar risiko
unit kerja.
c. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
d. Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui
pemeringkatan matriks: menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai pada
tingkat terendah yang mungkin dicapai).
e. Melakukan penyediaan informasi yang sesuai dan memadai,
pelatihan dan supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan
risiko.
 f. Melakukan pencatatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan
untuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan
tindakan perbaikan yang direncanakan.
g. Melakukan koordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit
dalam hal upaya managemen risiko.
h. Melakukan evaluasi terhadap penilaian ulang risiko yang sudah
dikelola.

5. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi
informasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di
tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika
seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka
laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum
ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang
lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan
dengan efektif, setiap karyawan harus:
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan
mereka atau oleh rumah sakit (misal induksi / orientasi dan
prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan
kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal, dan lainlain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan protokol
dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan
kesehatan, dan manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan
yang dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada
atasan / penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden report
dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan
setelah penilaian dilakukan
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko di RSUD Tidar Kota Magelang dapat dibedakan
menjadi risiko potensial (dengan pendekatan proaktif) dan insiden yang
sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif). Risiko dapat
diidentifikasi dari berbagai macam sumber.
1. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report,
klaim, komplain)
2. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
3. Pemeriksaan atau audit eksternal
4. Near miss atau Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
5. Kejadian Potensial Cidera (KPC)
6. Survey kepuasan pelanggan/pegawai/peserta didik.
7. Temuan akreditasi dan SPI
8. Capaian indikator medik/kinerja/akreditasi
9. Hasil audit klinis
10. Laporan kegagalan sistem
11. Laporan kematian
12. Temuan ronde

Daftar risiko di RSUD Tidar Kota Magelang meliputi beberapa hal, antara
lain
1. Pasien
2. Staf Medis
3. Tenaga kesehatan lain yang bekerja di rumah sakit.
4. Fasilitas rumah sakit
5. Lingkungan rumah sakit
6. Bisnis rumah sakit
Tabel 1. Contoh Daftar risiko menurut ruang lingkup
No Lingkup area Jenis risiko
1 Pasien Risiko jatuh
Risiko infeksi
Risiko salah identifikasi
Risiko salah tempat operasi
Risiko salah therapi
Risiko bayi hilang
2 Staf medis Risiko tertusuk jarum
Risiko tuntutan hukum
Risiko melakukan salah insisi
Risiko tidak kompeten
Risiko tidak melakukan standar
3 Tenaga kesehatan lainnya Risiko terkena cairan B3
Risiko tersengat listrik
Risiko kehilangan dokumen
4 Fasilitas rumah sakit Risiko kebakaran
Risiko sistem ITE erorr
Risiko kehilangan kursi roda
Risiko alat tidak terkalibrasi
Risiko kerusakan alat medis
5 Lingkungan rumah sakit Risiko
6 Bisnis rumah sakit

Tabel 2. Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:

No Area Risiko
1 Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
2 Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
3 Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
4 Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5 Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
6 Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
 7 Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
8 Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut
untuk menentukan prioritaspenanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikanrisiko / insiden
tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.Risiko
atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya
(grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
Tabel 3. Analisis Risiko
1 2 3 4 5
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Cedera pasien Tidak ada cidera Dapat diatasi dengan Berkurangnya fungsi Cedera luas kehilangan Kematian
pertolongan pertama. motorik/sensorik. Kehilangan permanen
Setiap kasus yang Setiap kasus yang
memperpanjang masa memperpanjang masa
perawatan 1 – 3 hari perawatan 4 – 14 hari
Operational Terhenti kurang dari 15 Terhenti 16 – 30 menit Terhenti 31 – 60 menit Terhenti 1 - 12 jam terhenti lebih dari 12
Menit jam
Keuangan Kerugian kurang dari Kerugian lebih dari 0,1% Kerugian lebih dari Kerugian lebih dari 0,5% Kerugian lebih dari 1%
0,1% dari anggaran Anggaran 0,25% anggaran anggaran anggaran
Reputasi Komplain langsung dari Diberitakan negatif di Diberitakan negatif di  Diberitakan negatif di Diberitakan di media
pelanggan media sosial(facebook, media cetak/elektronik/ media cetak/elektronik/ online
twiter, instagram) dalam online lokal dalam waktu cetak/elektronik/ nasional dalam waktu >
waktu 1 hari 1 – 3 hari. online regional dalam 1 hari.
waktu 1 – 3 hari
 Diberitakan di media
cetak/elektronik/
online nasional dalam
waktu 1 hari.
Strategis Angka ketercapaian Angka ketercapaian Angka ketercapaian Angka ketercapaian Angka ketercapaian
Indikator rumah sakit indikator rumah sakit 76 indikator rumah sakit 61 indikator rumah sakit 51 indikator rumah sakit
kurang dari 91 – 95 % – 90 %. – 75% – 60% kurang dari 50 %
Kepatuhan Ketidakpatuhan yang Ketidak patuhan yang Ketidakpatuhan yang Ketidakpatuhan yang Divonis bersalah di
tidak menyebabkan mengakibatkan dampak mengakibatkan dampak mengakibatkan dampak pengadilan
cidera dampak minor moderate mayor
 Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk
risiko / insiden dengankategori biru dan hijau maka evaluasi cukup
dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategorikuning dan
merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root
cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure
mode effect analysis – proaktif)

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut
sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang
sesuai, dan meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan
suatu skor.
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor.
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih,
yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja
yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu
rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya
adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau
menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir
dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
TINGGI) Direktur RS
HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
dengan detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling

(SEDANG) lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling
lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

Sentinel RCA

MERAH
KTD KUNING

RISK
GRADING

KNC
HIJAU
BIRU

INVESTIGASI
SEDERHANA
1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau
hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan
dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
a. Identifikasi insinden dan degrading
b. Mengumpulkan data dan informasi :
1) Telaah dokumen
2) Wawancara
3) observasi
c. Kronologi kejadian
d. Analisa dan evaluasi sederhana :
1) Penyebab langsung :
a) Individu
b) Peralatan
c) Lingkungan tempat kerja
d) Prosedur kerja
2) Penyebab tidak langsung :
a) Individu
b) Tempat kerja
e. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Grading Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung jawab : Tanggal :

Evaluasi

PIHAK 1 PIHAK 2

Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanda tangan :

Manajemen Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAKTanggal :

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa
lagi?
o Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor
Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada
penyebab langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar
masalah sehingga penyelesaian yang direkomendasikan nantinya
bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar
penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang
sama di kemudian hari.

2. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden,
metode HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan
(kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi
dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum
melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus
kegagalan / dampaknya kepada pasien. HFMEA merupakan proses pro-
aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien.
(F = failure, yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M =
mode, yaitu cara / perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan
tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalan
tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara
detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA
meliputi:
a. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI).
b. Bentuk tim HFMEA (TIM) .
c. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS).
d. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
1) Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan
dampaknya.
2) Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki.
3) Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah
diprioritaskan tadi.
e. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut
(ACTION & OUTCOME MEASURE).
Langkah – Langkah :

a. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan
belum dilakukan (misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam
medik elektronik, redisain kamar bedah), proses yang sudah
berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden
(misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya
proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non medik
(pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses
yang hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada
digrading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam
prosedur RCA, risk assessment).

b. Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari
orang-orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-
8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang
akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.

c. Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-
proses dari masing-masing tahapan proses, Kemudian uraikan
modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan
dalam alur proses tersebut.

d. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS

Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut
dan lebih detail. Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada
STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah
untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas.
Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana
gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.

e. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat
dikontrol, eliminasi, terima.

2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang

akan di eliminasi atau di control.
 3) Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji
redisain proses.
4) Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan
tersebut.
5) Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak
untuk melaksanakan rekomendasi.

3. Menurunkan Risiko
a. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan
bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat
terendah yang dapat dicapai.
b. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima
untuk memulai tindakan.

4. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt.
Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko,
risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan
dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi
administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar.
Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi
secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat.
Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.Kepala Unit Kerja
harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di
dalam unit kerja mereka masing-masing.
a. Daftar Risiko
Unit Kerja Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang
berhubungan akan ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada
pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
b. Daftar Risiko Korporat
1. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk
memberi informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko
tingkat tertinggi di rumah sakit; dan menjamin pengendalian serta
tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.

2. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit
kerja akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini
akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau
daftar risiko korporat sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah
 Sakit.

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada
sampel Form Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko
korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan
pasien serta direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi
seputar manajemen risiko.

F. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus
menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait
langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait namun
memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik
secara internal maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan
dari masalah yang sedang dievaluasi. Di dalam melakukan evaluasi, tim
diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu menghasilkan
evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION
PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
 BAB V
PELAPORAN

Mekanisme Pelaporan
Managemen risiko secara awal dilakukan di tiap-tiap unit yang ada di
RSUD Tidar Kota Magelang oleh kepala unit masing-masing. Setiap ada risiko
baru maka kepala unit dilakukan grading dan selanjutnya dilaporkan kepada
Komite PMKP melalui sub komite manajemen risiko.
Dalam periode 3 bulan sekali laporan risiko yang baru di laporkan oleh
Komite PMKP secara berkala kepada Direktur. Sehingga risiko – risiko yang
mempunyai nilai tertinggi akan di ajukan menjadi risiko korporate. Risiko
korporate juga dievaluasi 3 bulan sekali kepada Direktur rumah sakit.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR
KOTA MAGELANG

SRI HARSO