PEMERINTAH KOTA MAGELANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR

Jalan Tidar No. 30 A Telepon (0293) 362260,362463 Fax. (0293) 368354
Website : rsud.magelangkota.go.id E-mail : rsudtidar@yahoo.co.id
MAGELANG
Kode Pos 56122

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA

MAGELANG
NOMOR 5.15 /SK/RSUD/I/2019
TENTANG
PENETAPAN PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG,

Menimbang : a. bahwa setiap rumah sakit wajib mempertahankan dan

meningkatkan mutu rumah sakit;
b. bahwa rumah sakit menyelanggarakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa dalam rangka melaksanakan program
keselamatan pasien di rumah sakit diperlukan 7 (tujuh)
langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit;
d. bahwa langkah ke-6 (keenam) keselamatan pasien yaitu
belajar dan berbagi pengalaman guna mendorong staf
melakukan analisis akar masalah dengan
mengembangkan pelaksanaan analisis akar masalah
guna mencegah cidera pada pasien;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud diatas, perlu diterbitkan Keputusan Direktur
tentang Penetapan Panduan Root Cause Analysis RSUD
Tidar Kota Magelang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan Jawa Barat;
2. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
7. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
9. Peraturan Daerah Kota Magelang Nomor 3 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
12. Peraturan Walikota Magelang Nomor 46 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Umum Daerah Tidar Kota Magelang sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Walikota Magelang Nomor 43
Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Walikota Magelang Nomor 46 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Tidar Kota Magelang;
13. Permenkes RI No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
14. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Tahun
2015;
15. Peraturan Walikota Magelang Nomor 70 Tahun 2016
tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Laws) Pada Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota
Magelang;
16. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tidar
Kota Magelang Nomor 01/PER/RSUD/I/2019 tentang
Kebijakan Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Tidar Kota Magelang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN

PENETAPAN PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG

KESATU : Panduan Root Cause Analysis Rumah Sakit Umum Daerah

Tidar Kota Magelang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Root Cause Analysis (RCA) dilakukan dari pelaporan
insiden dengan matriks grading kuning atau merah
KETIGA : Root Cause Analysis (RCA) dilakukan oleh Komite PMKP sub
Keselamatan Pasien bersama unit terkait.

KEEMPAT : Pelaksanaan hingga proses penyelesaian Root Cause

Analysis (RCA) dilakukan dalam waktu kurun 45 (empat
puluh lima) hari.

KELIMA : Pelaporan hasil kegiatan Root Cause Analysis

(RCA) beserta usulan tindak lanjut serta rekomendasi
dilaporkan ke Direksi untuk pelaksanaan tindak lanjut dari
akar masalah yang ditemukan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dilaksanakannya
Keputusan Direktur ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Magelang
Pada tanggal 3 Januari 2019

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR
KOTA MAGELANG

SRI HARSO
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TIDAR KOTA MAGELANG
NOMOR 5.15 /SK/RSUD/ I /2019
TENTANG PENETAPAN PANDUAN ROOT CAUSE
ANALYSIS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR
KOTA MAGELANG

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, Depkes RI, edisi 2 tahun 2008, rumah sakit wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel. Berdasarkan
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa
berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading
merah dan kuning dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan
pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Memiliki budaya keselamatan pasien akan mendorong terciptanya
lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang
ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini bertujuan
menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu, dan lebih
melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja (pendekatan
sistem).
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung 4 (empat)
komponen dasar yaitu faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor
mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam
menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisis akar penyebab (Root
Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang
digunakan untuk menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan
poros. Saat ini Pendekatan Analisis Akar Masalah banyak digunakan di
lingkungan pelayanan kesehatan/ rumah sakit untuk menyelesaikan
masalah akibat Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Sentinel Event untuk
Program Keselamatan Pasien.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman dan
menurunkan angka insiden di rumah sakit.
b. Mengidentifikasi faktor – faktor yang menyebabkan kejadian yang
tidak diharapkan maupun insiden lainnya
c. Mencegah terjadinya insiden yang sama.
d. Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah
risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah terjadi
e. Sebagai perangkat manajemen risiko

2. Tujuan Khusus
a. Rumah Sakit (Internal)
1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di rumah sakit.
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
b. KKPRS (Eksternal)
1) Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan
pasien (KTD dan KNC).
2) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
3) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien
untuk rumah sakit.
 BAB II
DEFINISI

A. Root Cause Analysis (RCA)

Definisi Root Couse Analysis adalah sebagai berikut:
1. Faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah terulangnya
kejadian serupa
2. Akar atau isu fundamental, adalah titik awal yang apabila suatu
tindakan diambil pada titik tersebut maka tindakan itu akan
mengurangi peluang terjadinya insiden
3. Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari ktd,
dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang
kembali
4. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak
diharapkan (KTD)
5. Proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang telah diakui
6. Memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan
cara yang obyektif untuk mengungkap faktor kausal yang menyebabkan
insiden keselamatan pasien.
7. Belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukan
menerapkan sikap menyalahkan.

B. Keselamatan/safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard).

C. Hazard / Bahaya
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
1. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
“Peristiwa Keselamatan Pasien/Patient safety event, Agent atau Personal”
2. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
D. Harm/Cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi
tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk
Harm/Cedera adalah: “Penyakit, Cedera Fisik/Psikologis/Sosial,
Penderitaan, Cacat, dan Kematian”.
a. Penyakit/Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,
mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan
d. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan
dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

E. Keselamatan Pasien/Patient Safety

Bebas, bagi pasien, dari harm/ cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis,
sosial, penderitaan, cacat, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi atau
cedera yang potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan.

F. Keselamatan Pasien RS/Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal
ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

G. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient safety incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi.
H. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) /Adverse event
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

I. KTD yang Tidak Dapat Dicegah

Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.

J. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
“keberuntungan” (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dgn overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis
lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan)

K. Kesalahan Medis
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibtkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan
rencana yang salah untuk mencapai tujuan. Dapat dilakukan atau tidak.

L. Manajemen Resiko
Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen
resiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah
ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera, atau malpraktik medis.

M. Laporan Insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
 menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah
sakit.

N. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Ekstrenal):

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke Komite PMKP-RS setiap kejadian
tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada
Pasien, telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.

O. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius,
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan
kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

P. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau pengaruh yang berperan dalam
meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak
sesuai kebutuhan).
Contoh:
1. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) mis. tidak adanya
prosedur
3. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team-
work atau komunikasi)
4. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
 BAB III

RUANG LINGKUP

A. Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden meliputi :
1. Kejadian Sentinel.
Kejadian Sentinel adalah kejadian tak terduga (KTD)
yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius/
kehilangan fungsi utama fisik secara permanen yang tidak
terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang
mendasarinya.

Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan

rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dalam waktu maksimal 5 x 24 jam, setelah terjadinya insiden,
dengan melengkapi Formulir Laporan Insiden.
Kejadan sentinel yang harus dilaporkan antara lain:
a. Kematian yang tak terduga, sebagai contoh kematian
yang tidak berhubungan dengan proses alami
penyakit pasien atau penyakit yang mendasari
b. Kematian bayi cukup bulan
c. Bunuh diri
d. Kehilangan fungsi tubuh utama yang permanen yang
tidak berhubungan dengan proses alami penyakit
e. Operasi yang salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien
f. Tranmisi penyakit kronis atau fatal akibat transfusi
darah atau produk darah atau tranplantasi organ atau
jaringan yang terkontaminasi
g. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang
tua yang salah
h. Kekerasan/ perkosaan ditempat kerja seperti
penyerangan yang menyebabkan kematian atau
kehilangan fungsi tubuh secara permanen, atau
pembunuhan (sengaja membunuh) seorang pasien,
anggota staf, tenaga medis, pengunjung, atau vendor
ketika di lokasi rumah sakit
2. Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event)
Kejadian Tidak Diharapkan atau Adverse Event adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Pelaporan
dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit/KKPRS dilakukan dalam waktu
maksimal 2 x 24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan
melengkapi formulir laporan insiden.
Kejadian Tidak Diharapkan antara lain :
a. Reaksi transfuse
b. Efek samping obat yang serius
c. Signifikan medical error
d. Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi.
e. Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi
dalam/ anasthesi
f. Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi
g. Kesalahan obat

3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near Miss

Kejadian Nyaris Cidera/ KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian ini harus
dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite
Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2 x 24 jam
setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir
laporan insiden.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near Miss antara lain:
a. Pengobatan
b. Identifikasi
c. Tindakan invasif
d. Diet
e. Transfusi
f. Radiologi
g. Laboratorium
B. Analisis Matriks Grading Resiko
Analisis matriks grading risiko yaitu kegiatan untuk menilai skor
risiko berdasarkan tabel frekuensi insiden (gambar 1) dan tabel dampak
insiden (gambar 2) serta menentukan derajat risiko yang terjadi
berdasarkan 4 (empat) warna yang sudah ditetapkan (gambar 3).
1. Menetapkan skor risiko
Cara menetapkan skor risiko:
a. Tetapkan nilai frekuensi insiden berdasarkan tabel frekuensi
(gambar 1)

PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian Aktual
Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
1
tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
4
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/bulan
Gambar 1. Tabel Probabilitas

b. Tetapkan nilai dampak insiden berdasarkan tabel

dampak (gambar 2)
Level Deskripsi Contoh Deskripsi
Tidak
1 Tidak ada cedera
Signifikan
2 Minor  Cidera ringan misal luka lecet;
 Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Moderat  Cedera sedang misal luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cedera luas/berat misal cacat,
lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversible), tidak
berhubungan dengan penyakit.
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubunngan
dengan perjalanan penyakit
Gambar 2. Tabel Dampak Klinis
 c. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
d. Tetapkan dampak pada garis ke kanan
e. Tetapkan warna band antara frekuensi dan dampak

Matriks Grading Risiko

Probabilitas Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan 2 3 4 5
1
Sangat
Sering
Terjadi
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap
mgg/bln)
5
Sering
terjadi
(Beberapa Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/th)
4
Mungkin
terjadi
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 th/kali)
3
Jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(2-5 th/kali)
2
Sangat
jarang
sekali (>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
th/kali)
1
Gambar 3. Matriks Grading Risiko

2. Band Risiko
Band riko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 (empat)
warna yaitu biru, hijau, kuning dan merah.
a. Band biru dan hijau : investigasi sederahana
b. Band kuning dan merah : investigasi komprehensip/ RCA

Resiko rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi Resiko ekstrim

 Dilakukan
Investigasi 2 Dilakukan RCA,
Dilakukan RCA
Dilakukan (dua) minggu, paling lama 45
45 hari dan
Investigasi 1 Manajer/pimpi hari, dan perlu
membutuhkan
(satu) minggu, nan klinis tindakan segera
penanganan
diselesaikan sebaiknya serta
segera, perhatian
dengan menilai membutuhkan
sampai ke
prosedur rutin dampak perhatian Top
Direksi.
terhadap biaya Manajemen
& kelola risiko
Gambar 4. Tindakan berdasarkan Risk Frading Matrix

C. Analisis matrik grading risiko sentinel event, KTD dan KNC

dengan warna band kuning dan merah dilakukan investigasi
komprehenensip/ RCA
D. Proses pelaksanaan RCA (Root Couse Analysis) dilakukan dalam
waktu 45 (empat puluh lima) hari.

E. Rekomendasi dan tindak lanjut

F. Lapor Direksi
G. Sosialisasi
 BAB IV
TATA LAKSANA RCA

A. Identifikasi Pasien
Langkah untuk melakukan identifikasi insiden dengan cara:
1. Tetapkan topik dengan menjawab „apa yang terjadi‟
2. Gunakan alat bantu brainstorming
3. Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada „apa yang
salah‟ dan focus pada outcome

B. Pembentukan Tim
1. Definisi Tim
Sejumlah orang yang saling bekerja sama secara dinamis
untuk mencapai tujuan yang disepakati.
2. Komposisi Tim
a. Tim terdiri dari individu multidisiplin
b. Idealnya terdiri dari 3-4 orang
c. Pilih orang yang paling dekat dengan insiden
d. Ada 1 (satu) orang yang ditunjuk sebagai ketua
3. Kebijakan Tim
a. Perlu orang expert/ terlatih untuk melakukan investigasi
suatu insiden serius
b. Mendapat dukungan pimpinan puncak (legitimasi)
c. Komitmen pimpinan untuk menyediakan resources termasuk waktu
d. Berdayakan tim dengan tanggung jawab dan otoritas
e. Jaga konsolidasi dan kekompakan tim
f. Dukungan Top Level Management
g. Penting mengidentifikasi anggota tim dengan ketrampilan
berbeda dan komit terhadap waktu infestigasi
h. Untuk insiden serius tim investigasi dapat dibebas
tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada
investigasi insiden dan analisis

C. Pengumpulan Data
1. Mengidentifikasi fakta-fakta dampak yang tidak diharapkan
2. Kapan dampak yang tidak diharapkan terjadi
 3. Di mana terjadi
4. Apa kondisi saat sebelum kejadian
5. Cara mengumpulkan data: observasi, dokuemntasi dan interview
6. Laporan investigasi menggunakan metode:
a. Ringkasan insiden
b. Jelaskan teknik yang digunakan
c. Rekomendasi konsisten didukung fakta dan telah diverifikasi

D. Pemetaan Data
Pemetaan data akan sangat membantu apabila
kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan.
Berikut beberapa tools kronologi yang bisa dipilih salah satu
untuk pemetaan:
1. Kronologi cerita/narasi
a. Suatu penulisan cerita yang terjadi berdasarkan tanggal
dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan
kumpulan data saat investigasi yang kemudian
dipadatkan dalam suatu cerita
b. Bisa digunakan untuk :
- kejadian sederhana dan tidak kompleks
- mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang
lebih komplek

2. Tabular Timeline Digunakan :

a. Pada tipe – tipe insiden
b. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama

3. Time Person Grid

Time person grid merupakan alat pemetaan tabular yang
dapat membantu pencatatan pergerakan orang sebelum
selama dan sesudah kejadian. Juga dapat membantu
investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat
kejadian.
Digunakan jika :
a. Jika dalam satu insiden terdapat keterlibatan banyak orang
 b. Berguna pada keadaan jangka pendek

E. Identifikasi Masalah
Care Management Problem (CMP)
1. Care Delivery Problem
Masalah yang timbul dalam proses perawatan umumnya
karena tindakan/ omission oleh staf.
Contoh: perawatan menyimpang dari praktik yang aman,
penyimpangan secara langsung/ tidak langsung
berdampak pada insiden.
2. Service Delivery Problem
Tindakan/omission yang tidak berhubungan langsung
dengan pelayanan tapi lebih kepada keputusan atau sistem
sebagai bagian dari proses pelayanan. Contoh: kerusakan
alat.

Gunakan salah satu Instrumen di bawah ini :

1. Brainstorming
a. Mekanisme pengumpulan ide tentang suatu subyek
b. Digunakan untuk mengidentifikasi faktor kontributor
c. Keuntungan :
- Cepat dan mudah
- Tidak harus melibatkan tinjauan kasus yang detil
- Mengijinkan kebebasan untuk memunculkan ide yang
tidak biasa
- Baik untuk masalah on the spot dan solusinya
d. Kerugian :
- Pada kelompok tidak terstruktur dapat didominasi seseorang
- Sering gagal dalam pertimbangan atau isu
kepemimpinan, budaya dan akar organisasi
- Individu yang sama akan dapat mendominasi
sesi dan menyebabkan anggota lain tidak percaya diri

2. Brainwraiting
a. Mekanisme pengumpulan ide namun partisipan anonim
b. Digunakan untuk
 - Melindungi partisipan yang tak mau disebutkan namanya
- Ada senior dan yunior dalam kelompok
- Diharapkan ide kompleks
- Dikhawatirkan ada beberapa orang yang mungkin
mendominasi saat saat brainstorming

c. Keuntungan
- Membuat orang mengemukaka pandangannya secara serentak
dan aman
- Berguna untuk membuat para yunior/orang yang kurang konfiden
berkontribusi
- Berguna untuk mengeksplor isu negatif
- Menggunakan metode sangat sederhana
- Terstruktur dan menghemat waktu

d. Kerugian :
- Fasilitator yang buruk dapat mengancam identitas partisipan dan
kemudian aspek keamanan metode ini
- Dapat menggeneralisasi daftar ide yang tidak dikelola atau daftar
yang sulit untuk diprioritisasi.

3. Nominal Group technique (NGT)

a. Metode terstruktur yang mengganeralisasi ide, memprioritaskan ide

dan memutuskan ide mana yang akan digali lebih dalam
b. Digunakan untuk mencari consensus mengenai ide untuk
menggali lebih jauh 3. Alat bantu berupa voting
c. Keuntungan cepat dan mudah
d. Kerugiannya adalah sulit mencari konsensus yang demokratis

F. Analisis Informasi
1. Identifikasi root cause
a. Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung
(Proximate/Immediate cause)
b. Mengapa terjadi penyebab langsung
c. Sistim dan proses mana yang melatarbelakangi
 penyebab langsung
d. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada
kesalahan manusia

e. Tim investigasi sering memiliki masalah pada tahap ini

(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab
langsung dan tidak digali lebih dalam)

2. Tools untuk identifikasi masalah

Memilih salah satu dari alat bantu ini. 5 WHY
- Tujuan: untuk secara konstan bertanya mengapa,
melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar
permasalahan.

- Digunakan:
 Untuk menanyakan setiap penyebab
masalah yang teridentifikasi
 Difokuskan pada investigasi yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab IKP

G. Analisis Perubahan
1. Tujuan : digunakan untuk menganalisa proses yang tidak
bekerja sesuai rencana
2. Digunakan :
a. Bila suatu sistem/tugas yang awalnya berjalan efektif
kemudian terjadi kegagalan/terdapat sesuatu yang
menyebabkan perubahan situasi
b. Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan/kerusakan alat

H. Barrier Analysis
1. Tujuannya adalah digunakan untuk mengidentifikasi:
a. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
b. Mengapa penghalang gagal
c. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang lagi
2. Kapan digunakan?
a. Prospektif : untuk mengidentifikasi kemungkinan hazard‟ dan
 potensial solusi.
b. Reaktif : setelah insiden untuk mengidentifikasi penghalang
yang seharusnya berada di tempatnya untuk mencegah atau
memitigasi insiden

I. Fishbone
1. Tujuan
Memberikan gambaran yang jelas mengenai hubungan banyak
sebab dengan outcome dan faktor kontribusinya.

2. Digunakan bila kemungkinan penyebab masalah banyak

J. Rekomendasi dan Solusi

Membuat rekomendasi dan menyusun rencana kegiatan meliputi:
1. Rekomendasi
a. Eksplorasi dan identifikasi strategi reduksi risiko
b. Formulasi upaya perbaikan
c. Evaluasi usulan upaya perbaikan
2. Upaya Perbaikan
a. Penyempurnaan upaya perbaikan
b. Kaji penerimaan usulan perbaikan
c. Implementasi upaya perbaikan

3. Evaluasi
a. Mengukur efektifitas dan keberhasilan
b. Evaluasi implementasi upaya perbaikan
c. Kaji dan identifikasi langkah tambahan
d. Komunikasi hasil
Contoh Rekomendasi
Sumber Daya yang Bukti Paraf
Akar Tindakan Tingkat PJ Waktu
Penyelesaian
Masalah Rekomendasi Dibutuhkan
(Individu, Tim,
Direktorat, RS
Training & Kepala Dana, waktu, Jadwal
Kompetensi Individu, Tim, Unit Agust‟ 06
staf supervisi Unit OK, SDM tenaga pelatihan
Sertifkat
pelatihan
Laporan
supervisi
Reschedule Kepala Waktu, Schedule
Stressor fisik Tim, Unit Unit Juli‟ 06
dan mental waktu jaga OK, SDM tenaga baru
Penambahan SDM, Waktu,
Training Individu, Unit, Agust‟ 06
Direksi
kurang tenaga sesuai SDM, Direksi tenaga, dana Adanya
kompetensi tenaga baru
Tinjau, revisi Unit, Waktu, Jadwal
Unit, Direksi Direksi Agust‟ 06
kebijakan tenaga, dana pelatihan
diklat Sertifikat
Revisi/buat Waktu, Adanya SOP
Ketersediaan Sept‟ 06
SOP SOP petugas tenaga, dana petugas RR
RR
Contoh untuk Tindak Lanjut
Prioritas Akar masalah
Pilihlah salah satu faktor kontribusi yang paling berperan dalam Analisis
Diagram Tulang Ikan dan buatlah prioritas akar masalahnya.
1. Tugas dan desain dimengerti
2. Klarifikasi pedoman/instruksi
3. Pengaturan beban tugas

Rekomendasi untuk Improvement

1. Tugas dan desain dimengerti
a. Dokumentasi
1) Rencana pelayanan ruang operasi termasuk pencatatan dan
tindakan yang diambil
2) Termasuk pendokumentasian rencana tindakan
3) Audit ruang operasi secara rutin
b. Proses Tugas
1) Konsultan dan asistennya seharusnya mengadakan ronde
ruangan ortopedi sebelum waktu tindakan, sehingga perawat
dapat memberikan pelayanan yang terbaik dan membantu
dokter saat ronde.
2) Konsultan dan asistennya dapat melakukan ronde ruangan
pada akhir kegiatan seperti menjelang malam.
3) Pastikan seluruh staf dapat secara familiar dengan cara kerja
dan perlengkapan sebelum dilakukan pekerjaan.
c. Klarifikasi pedoman/instruksi
1) Klarifikasi kapan konsultan bedah dapat melihat pasien dan
bagaimana letak operasi yang akan dilakukan tindakan
2) Klarifikasi ulang oleh petugas di ruang operasi dengan checklist
3) Klarifikasi consent tindakan di luar ruang operasi
4) Klarifikasi bagaimana staf harus mengecek kembali identifikasi
pasien di ruang operasi
5) Kembangkan prosedur check sebelum pisau mengenai kulit
6) Setiap spesialis atau bagian setuju dengan tempat operasi dan
disebarkan kepada SHO
d. Beban tugas
1) Tinjau kembali beban tugas dan alokasi staf
a) Bila beban tugas berlebih carikan pemecahannya
 b) Redesain tugas sehingga tugas perawat efisien
c) Tambahkan jumlah petugas pada jam sibuk
2) Audit beban tugas dan beban kerja di ruang operasi
3) Pertimbangkan masuknya pasien pada jam sibuk ke ruangan
 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi pelaksanaan Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis adalah

pengumpulan bukti pelaksanaan:
1. SPO RCA
2. Laporan insiden unit
3. Daftar hadir, notulen antara Tim KKPRS dan unit insiden
4. Pengorganisasian Tim kerja.
5. Hasil dokumentasi saat pengumpulan data.
6. Bukti laporan RCA yang telah dibuat untuk satu insiden dan usulan,
rekomendasi dan solusi dari Tim yang diaporkan ke Direktur.
7. Sosialisasi hasil temuan Tim RCA kepada unit-unit
8. Bukti sosialisasi dengan bentuk informasi tertulis, bukti ekspedisi dan
koordinasi (buktinya notulen dan daftar hadir) hasil keputusan Direktur
terkait tindak lanjut yang diusulkan Tim berupa SPO Baru/Redesain
SPO/Redasain Proses dan lain-lain.
 BAB VI
PENUTUP

Root Cause Analysis ini merupakan proses yang sistematis dimana faktor-
faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian. Harapannya panduan Root Cause
Analysis yang ditetapkan di RSUD Tidar Kota Magelang ini, menjadi acuan
bagi rumah sakit untuk melaksanakan program keselamatan pasien dan mutu
pelayanan pasien. Hasil analisis akan menjadi pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama di kemudian hari.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR
KOTA MAGELANG

SRI HARSO