LEMBAR PENGUSULAN

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

BLUD PUSKESMAS PLANDAAN

DAFTAR NAMA TIM POKJA /Nama Petugas

Pokja Standar Pelayanan Minimal:
1. Ahmad Hariyono NIP. 196703172008011006
2. Arif Farida Cahya P A,AMd,Gizi NIP. 198105122014072001

REVIEWER TIM DINAS KESEHATAN

1. I Komang Budijayana NIP.196809291992031008
2. Bambang Irawan, SKM, MM. NIP.196502271984111001
3. Haryo Purwono,ST. NIP.196605031989031015
4. Endah Widiastuti,S.Kep.Ns,MHi NIP.196610291989022002

0
 LAMPIRAN XXXIV : PERATURAN BUPATI JOMBANG
NOMOR : 61 TAHUN 2019
TANGGAL : 7 Oktober 2019

STANDAR PELAYANAN MINIMAL TAHUN 2020 – 2023

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLANDAAN

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

BLUD Puskesmas Plandaan adalah Unit Pelaksana dari Dinas

Kesehatan Kabupaten Jombang yang bertanggungjawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di Kecamatan Plandaan.
BLUD Puskesmas merupakan sarana pelayanan kesehatan (perorangan
dan masyarakat) strata pertama.

BLUD Puskesmas berperan menyelenggarakan upaya kesehatan

untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan kesehatan
yang optimal.

Disamping pelayanan yang berkualitas, pelayanan publik juga

dituntut untuk memberikan pelayanan yang aman (safety), sehingga
tidak terjadi sesuatu tindakan yang membahayakan maupun
mencederai pelanggan, oleh karena itu perlu disusun sistem manajemen
untuk mencegah terjadinya kejadian yang tidak diinginkan, yang
meliputi: identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, penanganan
risiko, monitoring yang berkesinambungan dan komunikasi. Untuk
melakukan monitoring yang berkesinambungan diperlukan adanya
indikator (tolok ukur) dan target (threshold) yang harus dicapai atau
dipenuhi.

Upaya untuk meningkatkan kepuasan bahkan kesetiaan

pelanggan dan menjamin keamanan pasien dapat dilakukan dengan
standarisasi pelayanan. Bagaimana penerapan standar pelayanan
tersebut apakah telah dapat menjamin kepuasan pelanggan dan
keamanan pasien harus dapat ditunjukkan dengan fakta. Oleh karena

1
 itu pengukuran (indikator) dan target pencapaian untuk tiap indikator
perlu disusun, disepakati dan ditetapkan sebagai acuan.

Untuk menjamin terlaksananya pelayanan kesehatan yang

bermutu/ dapat menjamin kepuasan pelanggan dan keamanan pasien,
maka BLUD Puskesmas Plandaan perlu mengembangkan Standar
Pelayanan Minimal yang merupakan salah satu syarat administrasi PPK
BLUD dengan mengacu :

Mengacu pada :

a. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;

b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang

Badan Layanan Umum Daerah;

c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar

Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
Minimal;

d. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 188/5309/415.17/2018

tentang Perubahan atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang Nomor 188/2980/415.17/2017 tentang
Penetapan Target Indikator dan Definisi Operasional Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten Jombang.

1.2. Tujuan

Adapun tujuan disusunnya Standar Pelayanan Minimal adalah

sebagai berikut :

a. Sebagai pedoman bagi BLUD Puskesmas dalam penyelenggaraan

layanan kepada masyarakat.
b. Dapat digunakan sebagai alat untuk menentukan alokasi anggaran
yang dibutuhkan.
c. Alat akuntanbilitas BLUD Puskesmas dalam penyelenggaraan
layanannya
d. Mendorong terwujudnya checks and balance.

e. Terciptanya transparasi dan partisipasi masyarakat dalam

penyelenggaraan BLUD Puskesmas.
f. Terciptanya transparasi dan partisipasi masyarakat dalam
penyelenggaraan BLUD Puskesmas.

2
1.3. Pengertian

Standar Pelayanan Minimal (SPM) di BLUD Puskesmas meliputi

standar Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP). SPM UKM merupakan janji dari satuan kerja dalam
menyediakan pelayanan wajib kepada masyarakat yang dilayani.
Sedangkan SPM UKP merupakan tolok ukur layanan minimum yang
seharusnya diberikan oleh BLUD Puskesmas yang menerapkan PPK
BLUD kepada masyarakat.

1.4. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan

Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6178);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk

Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang

Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan

Layanan Umum Daerah;

3
 10. Peraturan Bupati Jombang Nomor 52 Tahun 2017 tentang Sistem
Akuntansi Pemerintah Kabupaten Jombang (Berita Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2017 Nomor 52/E);

11. Peraturan Bupati Jombang Nomor 53 Tahun 2017 tentang Kebijakan

Akuntansi Pemerintah Kabupaten Jombang (Berita Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2017 Nomor 53/E);

1.5. Sistematika Penyajian

Sistematika penyajian Dokumen Standar Pelayanan Minimal
(SPM) BLUD Puskesmas Plandaan adalah sebagai berikut :
Bab I : Pendahuluan. Menyajikan tentang latar belakang , tujuan,
pengertian, landasan hukum, sistematika penyajian dan metodologi
penyusunan Dokumen Standar Pelayanan Minimal (SPM) BLUD
Puskesmas.
Bab II : Profil Pelayanan. Menyajikan tentang Profil BLUD Puskesmas
secara umum, Profil Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Profil Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bab III : Standar Pelayanan Minimal. Memuat tentang Standar
Pelayanan Minimal yang ditargetkan dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
kedepan.
Bab IV : Sistem Akuntabilitas Kinerja. Memuat tentang rencana
strategis dan penganggaran SPM, monitoring dan pengawasan
pelaksanaan SPM serta pengukuran capaian dan evaluasi kinerja.
A. Capaian SPM
B. Definisi Operasional
Bab V : Penutup.

1.6. Metodologi Penyusunan

Dalam rangka penyusunan SPM dibentuk Kelompok Kerja (Tim

Pokja) berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan No. 188.4/ 9436/
415.17/ 2018 tentang tim pendamping penyusunan dokumen
puskesmas dengan penerapan PPK BLUD pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang terdiri dari seluruh komponen (yang mewakili) yang
memiliki kompetensi dalam bidang pelayanan yang dimiliki Puskesmas.
Selanjutnya dibentuk tim pokja BLUD Puskesmas oleh Kepala BLUD
Puskesmas Plandaan berdasarkan Surat Keputusan Nomor :
188.4/127.2/415.17.15/2018 tentang Pembentukan Tim Pokja
Penyusunan Dokumen BLUD.

Penyusunan SPM BLUD Puskesmas Plandaan Kabupaten

Jombang dilakukan dengan memanfaatkan dokumen-dokumen yang
4
 tersedia, pengamatan, wawancara dan menyebarkan formulir-formulir
untuk pengumpulan data. Seluruh materi SPM telah dibahas secara
transparan dengan menggunakan kaidah-kaidah profesi medis yang
sepenuhnya menjadi tanggung jawab dari Tim Pokja.

BAB II

PROFIL PELAYANAN

2.1. Profil Umum BLUD Puskesmas

2.1.1 Kode BLUD Puskesmas : P3517200201

5
2.2.1 Aspek Legal
BLUD Puskesmas Plandaan sebagai Unit Pelaksana dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang yang didasari atas Keputusan Bupati
Jombang Nomor : 188.4.45/126/415.10.10/2018 tentang Penetapan Pusat
Kesehatan Masyarakat Non Rawat Inap dan Pusat Kesehatan Masyarakat
Rawat Inap di Kabupaten Jombang. Dalam hal operasional pelayanan medis
sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jombang Nomor : 440/002/415.35/2018
tentang Ijin Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat (BLUD Puskesmas)
Plandaan untuk menyelenggarakan pelayanan medis dasar di Kecamatan
Plandaan Kabupaten Jombang. Sedangkan untuk pengaturan Tugas Pokok
dan Fungsi BLUD Puskesmas sebagaimana telah dijabarkan dalam Peraturan
Bupati Jombang Nomor 24 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang serta Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang Nomor 1 Tahun 2018 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas Pokok dan Fungsi Serta Tata Kerja Kesehatan Kabupaten Jombang.

2.3.1 Lokasi Bisnis

A. DATA WILAYAH / GEOGRAFI
1. Letak BLUD Puskesmas Plandaan
Terletak di desa Bangsri, Kecamatan Plandaan, + 19 Km jarak dari
Kota Kabupaten Jombang.
2. Luas Wilayah Kecamatan Plandaan : 96,79 Km2
Luas Area BLUD Puskesmas Plandaan : 900 m2
Dataran rendah : 75%
Pegunungan : 25%
3. Batas Wilayah :
 Utara : Kabupaten Bojonegoro
 Selatan : Kecamatan Megaluh
 Barat : Kabupaten Nganjuk
 Timur : Kecamatan Ploso

4. Pembagian Wilayah Kerja BLUD Puskesmas Plandaan meliputi :

a. Desa Karang Mojo
b. Desa Jati Mlerek
c. Desa Gebang Bunder
d. Desa Kampung Baru

6
 e. Desa Plabuhan
f. Desa Pojok Klitih
g. Desa Bangsri
h. Desa Plandaan
i. Desa Puri Semanding
j. Desa Darurejo
k. Desa Tondowulan
l. Desa Sumberjo
m. Desa Jipurapah
5. Keadaan Wilayah
BLUD Puskesmas Plandaan terletak di Wilayah Kecamatan
Plandaan dan berada ditepi jalan Raya Bangsri Gebang, yang
terdiri dari dataran rendah (75%) yang merupakan kawasan agraris
karena sebagian besar terdapat lahan pertanian dan pegunungan
(25%). Sebagian besar merupakan dataran rendah sehingga semua
desa dapat dicapai/ditempuh baik dengan kendaraan roda dua
maupun roda empat.

B. DATA DEMOGRAFI

1. Jumlah Penduduk : 39.718 Jiwa

2. Jumlah Kepala Keluarga : 14.010 KK
3. Jumlah Kelahiran hidup : 459 bayi
4. Kepadatan Penduduk : 7,18 jiwa /m2
5. Jumlah RT : 304 RT
6. Jumlah Kunjungan 2019 : 35.439 Pengunjung
BLUD Puskesmas
7. Rata-rata Kunjungan : 2.953 kunjungan / Bulan
8. Jumlah Peserta JKN 2019 : 22.755 Jiwa

C. DATA SOSIO EKONOMI

1. Mata Pencaharian :
 Petani : 12.630 orang
 Buruh Tani : 2551 orang
 TKI : 46 orang
 Kerajinan : 180 orang
 Pertukangan : 36 orang
2. Pekerjaan :
 PNS : 421 orang
 Pegawai Swasta : 5739 orang
7
  TNI/POLRI : 129 orang
D. DATA SUMBER DAYA
1. Tempat Ibadah:

 Masjid : 40 Masjid
 Gereja : 3 Gereja
 Pura : -
 Wihara : -
 Kantor : 16 Kantor
 Mushola : 195 Mushola
 Pasar : 1 pasar

E. Tingkat Pendidikan :
 Belum Sekolah : 2767 Jiwa
 Buta Huruf : 1894 Jiwa
 Belum Tamat SD : 6852 Jiwa
 Tamat SD : 10630 Jiwa
 SLTP : 7106 Jiwa
 SLTA : 6205 Jiwa
 Akademi : 596 Jiwa
 Perguruan Tinggi : 822 Jiwa

F. Fasilitas Pendidikan :
 Taman Kanak-Kanak : 20
 SDN/SDI : 24 /0
 MIN/MI Swasta : 1 /4
 SDLB : 0
 SLTPN : 3
 SLTP Swasta : 0
 MTs Swasta : 3
 SMA/MA/ SML : 1/2/1
 Jumlah Ponpes : 4

G. Jumlah Anak Sekolah

 Jumlah murid SD dan MI : 2310/761 Siswa
 Jumlah murid SLTP dan MTS : 867 /594 Siswa
 Jumlah murid SLTA /MA : 484/235 Siswa
 Jumlah guru UKSSD/SMP/SMA : 24/ 3 /2 orang
 Jumlah Posyandu : 62 Posyandu
8
  Jumlah Desa Siaga : 13 Desa

H. Kesenian
a. Wayang orang : 0 Kelompok
b. Ketoprak : 0 Kelompok
c. Jaranan : 8 Kelompok
d. Karawitan : 6 Kelompok
e. Tanjidor : 0 Kelompok
f. Dalang : 1 Orang
g. Waranggono : 0 Kelompok
h. Sanggar : 0 Kelompok
i. Campursari : 1 Kelompok

I. Sarana Kesehatan
a. BLUD Puskesmas
 Puskesmas Induk di Desa Bangsri
 Puskesmas Pembantu di Desa Karang Mojo
 Puskesmas Pembantu di Desa Plabuhan
 Puskesmas Pembantu di Desa Pojok Klitih
 Puskesmas Pembantu di Desa Darurejo
 Puskesmas Pembantu di Desa Jipurapah
 Polindes :
1. Polindes Desa Jati Mlerek
2. Polindes DesaKampung Baru
3. Polindes Desa Plabuhan
4. Polindes Desa Puri Semanding
5. Polindes Desa Tondowulan
6. Polindes Desa Plandaan
 Ponkesdes :
1. Ponkesdes Desa Gebang Bunder
2. Ponkesdes Desa Sumberjo
b. Sarana Transportasi terdiri dari :
 2 buah pusling
 8 buah sepeda motor
Transportasi antar desa semua dapat dilalui oleh semua kendaraan
baik roda 2 ataupun roda 4.

2.4.1 Profil SDM

Ketersediaan jumlah tenaga baik kesehatan maupun non kesehatan di

9
BLUD Puskesmas Plandaan dalam segi jumlah memang memadai hanya saja
sampai dokumen ini disusun, tenaga yang ada masih banyak yang memiliki
tugas rangkap. Ketersediaan tenaga di BLUD Puskesmas Plandaan Kabupaten
Jombang tahun 2019, sebagai berikut :

NO URAIAN PNS NON PNS JUMLAH

0
1 Dokter Spesialis 0 0
3
2 Dokter Umum 1 2
3 Dokter Gigi 1 0 1
4 Perawat 7 12 19
5 Asisten perawat 0 0 0
6 Perawat Gigi 1 0 1
7 Bidan 11 6 17
8 Asisten bidan 0 0 0
9 Apoteker 0 0 0
10 Asisten Apoteker 0 0 1
11 Gizi 1 0 1
12 Sanitarian 0 0 0
14 Rekam Medik 0 0 0
15 Adminitrasi 6 4 10
16 Lainnya 0 4 4
JUMLAH 29 28 57
Sumber data : Kepegawaian BLUD Puskesmas Plandaan Tahun 2019

Jumlah SDM berdasarkan jenjang pendidikan tahun 2019 sebagai berikut:

NO TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

1 S3 0
2 S2 0
3 S1/ Profesi 6
4 D IV 0
5 D III 39
6 D II 0
7 DI 0
8 SLTA 13
9 SLTP 0
10 SD 0
JUMLAH 58
Sumber data : Kepegawaian BLUD Puskesmas Plandaan Tahun 2019

Jumlah SDM berdasarkan tugas dan fungsi Tahun 2019 sebagai berikut :

JENIS JENIS
PENDIDIKAN JUMLAH KETERANGAN
TUGAS/FUNGSI TENAGA
Kepala BLUD Dokter/S1 S1 1 Tugas
Puskesmas Rangkap
Unit
Administrasi
10
 JENIS JENIS
PENDIDIKAN JUMLAH KETERANGAN
TUGAS/FUNGSI TENAGA
PJ
Administrasi SMA 1
Ketatausahaan
SIK Tugas
- - - rangkap

Perbendaharaan:
PAD : Bidan DIII 1 Tugas
rangkap
JKN : Perawat DIII 1 Tugas
rangkap
BOK : Bidan DIII 1 Tugas
rangkap
BOP : Perawat gigi DIII 1 Tugas
rangkap
Pengurus Tugas
Gizi DIII 1
Barang Rangkap
Sopir Honorer SMA 2 -

Kebersihan Honorer SLTA 2

Unit Rawat Jalan
Bagian Kartu SLTA
SMA 3
Poli
Dokter S1
1
Poliklinik Umum umum
Perawat S1 1
Perawat DIII 1
Asisten
SPK 0
Perawat
Poliklinik Mata Perawat 0 0
Poliklinik Gigi Dokter gigi S1 1
Perawat Gigi DIII 1
Poliklinik DIII
Bidan 3
KIA/KB
UGD Perawat DIII 8
Kesehatan Gizi
Keluarga Petugas Gizi DIII 1

Unit Penunjang
Medis
Analis
Laboratorium DIII 1
Kesehatan
Apotek Tenaga DIII 1 Tugas
Teknis Rangkap

11
 JENIS JENIS
PENDIDIKAN JUMLAH KETERANGAN
TUGAS/FUNGSI TENAGA
Kefarmasian
Administrasi SMA 2
Tugas
Imunisasi Bidan DIII 1
Rangkap
Unit Rawat Inap
Perawatan Dokter Tugas
S1 0
Umum rangkap
Perawat D III 9
Persalinan Tugas
Bidan DIII 4
rangkap
Upaya Kesehatan Masyarakat
Tugas
UKS Perawat gigi DIII 1
rangkap
Tugas
UKGS Perawat gigi DIII 1
rangkap
Kesehatan Gizi
Nutrisionis DIII 1
Masyarakat
Promosi Tugas
Bidan DIII 1 rangkap
Kesehatan
Tugas
P2M Perawat DIII 1
rangkap
Tugas
Surveilance Perawat DIII 1
rangkap
Peran Serta
Perawat DIII 0
Masyarakat
Kesehatan Tugas
Bidan DIII 1
Lingkungan rangkap
Tugas
Lansia Bidan DIII 1
rangkap
BLUD
Tugas
Puskesmas Bidan DIII 2
rangkap
Pembantu
Bidan DIV 0
Perawat DIII 2
Bidan Desa Bidan DIV 0
Bidan DIII 13
Bidan D1 0
Pondok
Bidan DIV 0
Kesehatan Desa
Bidan DIII 0
Perawat DIII 2
Pusling Perawat DIII 0
Pos Kesehatan
Bidan DIV 0
Desa
12
 JENIS JENIS
PENDIDIKAN JUMLAH KETERANGAN
TUGAS/FUNGSI TENAGA
Tugas
Bidan DIII 13
rangkap
Sumber data : Kepegawaian BLUD Puskesmas Plandaan Tahun 2019

Jumlah SDM berdasarkan jenjang kepangkatan termasuk fungsional tahun

2019 sebagai berikut :

NO JABATAN GOLONGAN JUMLAH

1 Pembina Utama Muda IVC 0
Pembina Tk I IVB 2
2 Pembina IVA 0
3 Penata Tk I IIID 8
4 Penata IIIC 2
5 Penata Muda Tk I IIIB 2
6 Penata Muda IIIA 4
7 Pengatur Tk I IID 3
8 Pengatur IIC 5
9 Pengatur Muda Tk I IIB 0
10 Pengatur Muda IIA 3
11 Juru Tk I ID 0
12 Juru IC 0
13 Juru Muda IA 0
14 Tenaga PTT -- 0
15 Tenaga Honorer -- 29
16 Lain-lain/ Magang .. 0
Jumlah 58
Sumber data : Kepegawaian BLUD Puskesmas Plandaan Tahun 2019

Dari daftar diatas yang memiliki jabatan fungsional sebanyak 30 orang

2.2. Profil UKM

Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah
setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran
keluarga, kelompok dan masyarakat.
Kegiatan UKM BLUD Puskesmas Plandaan Kabupaten Jombang
diselenggarakan dengan mengacu pada RPJMD Kabupaten Jombang dengan
perincian sebagai berikut ini :
1). UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat membawahi :
a) Pelayanan Promosi Kesehatan
13
 b) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c) Pelayanan KIA – KB bersifat UKM.
d) Pelayanan Gizi Masyarakat
e) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f) Keperawatan Kesehatan Masyarakat

2).UKM Pengembangan, membawahi upaya pengembangan yang

dilakukan BLUD Puskesmas antara lain:
a) Usaha Kesehatan Sekolah
b) Kesehatan Jiwa
c) Usila
d) Kesehatan Remaja
e) Kesehatan Gigi Masyarakat
f) Kesehatan Tradisional Komplementer dan Alternatif
g) Kesehatan Olah Raga
h) Kesehatan Indera
i) Kesehatan Kerja

2.3. Profil UKP

Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah
suatu kegiatan danatau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan.
Pelayanan UKP di BLUD Puskesmas Plandaan terdiri dari :
1. UKP, Kefarmasian dan Laboratorium membawahi:
a) Pelayanan pemeriksaan umum
b) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c) Pelayanan KIA – KB bersifat UKP
d) Pelayanan Gizi bersifat UKP
e) Pelayanan Kegawatdaruratan
f) Pelayanan Rawat Inap
g) Pelayanan Persalinan
h) Pelayanan Kefarmasian
i) Pelayanan Laboratorium

2. Jaringan pelayanan BLUD Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan

kesehatan, yang membawahi :
a) BLUD Puskesmas keliling
b) BLUD Puskesmas pembantu
14
 c) Pondok kesehatan desa (ponkesdes)
d) Pondok bersalin desa (polindes)
e) Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

3.Penunjang :
- Loket
- RekamMedik
- Ambulan
- Pengendalian Penyakit/Infeksi
- Loundry
- Pemeliharaan
- Penanganan Limbah
- Administrasi dan Manajemen

BAB III

USULAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

BLUD PUSKESMAS PLANDAAN KABUPATEN JOMBANG

15
Nama BLUD Puskesmas : BLUD Puskesmas Plandaan

Kode BLUD Puskesmas : 3517200201

Alamat BLUD Puskesmas : Jln. Bangsri-Gebang No.09 Bangsri

Kecamatan Plandaan Kabupaten Jombang

3.1. SPM WAJIB NASIONAL

Standa Target Capaian

No. Uraian
r 2020 2021 2022 2023
Persentase ibu hamil
mendapatkan pelayanan antenatal 100% 100% 100% 100% 100%
1
sesuai standar

Persentase ibu bersalin

2 mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
persalinan sesuai standar

Persentase bayi barul lahir (BBL)

3 mendapatkan pelayanan kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%
neonatal esensial sesuai standar

Persentase balita mendapatkan

4 pelayanan kesehatan sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
standar

Persentase anak pada usia

pendidikan dasar mendapatkan
5 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan sesuai
standar

Persentase warga negara usia 15

tahun sampai 59 tahun
6 100% 100% 100% 100% 100%
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar

Persentase warga negara usia 60

tahun keatas mendapatkan
7 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan usia lanjut
sesuai standar

Persentase penderita hipertensi

8 mendapatkan pelayanan kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai standar

Persentase penderitan diabetes

melitus (DM) mendapatkan
9 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan sesuai
standar

16
 Standa Target Capaian
No. Uraian
r 2020 2021 2022 2023
Persentase orang dengan
gangguan jiwa berat mendapatkan
10 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan sesuai
standar

Persentase orang terduga

Tuberkulosis (TBC) mendapatkan
11 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan sesuai
standar

Persentase orang dengan risiko

terinfeksi HIV mendapatkan
12 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan sesuai
standar

3.2. SPM TAMBAHAN KABUPATEN

Target Capaian
No. Indikator Standar Capaian 2018
2020 2021 2022 2023
Persentase Desa Siaga
45 % 46,1% 50% 57% 63% 72%
1 Purnama Mandiri

Persentase Posyandu
2 99 % 86,5% 90 % 92 % 95 % 100 %
Purnama Mandiri

Persentase PHBS
3 tatanan Rumah 69 % 45,2% 61% 63% 65% 67%
Tangga Sehat

Persentase Klinik
4 20 % 13,8% 20% 20% 20% 20%
Sanitasi

Persentase pembinaan
5 kelompok/ klub olah 55 % 22,3% 35% 40% 45% 50%
raga

Persentase kelompok
6 55 % 50% 42 % 44 % 46 % 48 %
pekerja

Persentase pelayanan
7 100% 79.7% 100 % 100 % 100% 100%
kesehatan Ibu Nifas

Persentase Pelayanan
Pemeriksaan Berkala
8 100% 99% 100% 100% 100% 100%
siswa tingkat SD
sederajat

Persentase Pelayanan
Pemeriksaan Berkala
9 100% 3,95% 100% 100% 100% 100%
siswa tingkat Dasar
SMP/sederajat

10 Persentase Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%

pemeriksaan Berkala
siswa tingkat
Lanjutan

17
 Target Capaian
No. Indikator Standar Capaian 2018
2020 2021 2022 2023

(SMA)/sederajat

Persentase Cakupan
11 Bumil mendapat 90 95% 80,59% 92% 93% 94% 95%
tablet Fe

Persentase Bayi yang

12 mendapat ASI 80% 87,% 84,5 % 85 % 85,5% 86%
Eksklusif

Persentase Balita Gizi

13 Buruk mendapat 100% 100% 100% 100% 100% 100%
perawatan

Persentase Ibu Hamil

14 100% 100% 100% 100% 100% 100%
KEK yang ditangani

15 Persentase
100% 61,54% 90% 92% 100% 100%
Desa/Kelurahan UCI

Persentase Baduta
16 yang memperoleh 95% 47,57% 95% 95% 95% 95%
Imunisasi Booster

Persentase
Desa/Kelurahan
mengalami KLB yang
17 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dilakukan
Penyelidikan
Epdemiologi < 24 Jam

Persentase
Rumah/bangunan
18 95% 81% 95% 95% 95% 95%
yang bebas jentik
nyamuk Aides

Persentase
19 Pemeriksaan kontak 100% 100% 100% 100% 100% 100%
intensif kusta

Persentase Penderita
20 100% 100% 100% 100% 100% 100%
DBD yang ditangani

Penemuan penderita
21 100% 71,43 100% 100% 100% 100%
diare yang ditangani

22 Persentase Posbindu 100% 100% 92 % 94 % 97 % 100 %

Persentase Peserta
23 70% 72% 50% 50% 55% 60%
Prolanis Aktif

24 Persentase Keluarga 80% 59,57% 45% 50% 60% 70%

rawan yang mendapat
keperawatan
kesehatan masyarakat

18
 Target Capaian
No. Indikator Standar Capaian 2018
2020 2021 2022 2023
(Home Care)

Persentase BLUD
25 Puskesmas yang 100% 100% 85 % 90 % 95 % 100%
Terakreditasi*

Persentase
26 Ketersediaan obat 95 % 61,29% 85% 90% 92% 94%
sesuai kebutuhan

Persentase
Penyuluhan
27 keamanan pangan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
( Penerbitan Sertifikat
Keamanan Pangan )*

3.3. SPM UKM INOVASI

Target Capaian
Capaian
No. Indikator Standar
2018 2020 2021 2022 2023

KUTILANG
1 100 % 66 % 100 % 100 % 100 % 100 %
(Pasien yang lepas
pasung)

IBU ADI SIAGA

2 (Ibu Hamil yang 100 % 100% 100 % 100 % 100 % 100 %

dilakukan ANC
Terpadu)

PAK SANTIK
3 95 % 81 % 95 % 95 % 95 % 95 %
(Angka Bebas Jentik)

SAJADAH
4 95 % 81 % 95 % 95 % 95 % 95 %
(Angka Bebas Jentik)

5 SIULAN SBH
50% NA 20% 25% 30% 35%
(Pembinaan program
kesehatan)

6 Gerakan SIGAP

(Pelayanan kesehatan
ibu hamil sesuai
100% NA 40% 50% 60% 70%
standar

yang didampingi
suami)

7 KANG GALIH

(Cakupan desa yang

50% NA 25% 30% 35% 40%
mendapatkan
pelayanan mobile
VCT)

8 JALAN DESA

(Desa yang 100% NA 100% 100% 100% 100%

mempunyai
posyandu remaja)

19
 Target Capaian
Capaian
No. Indikator Standar
2018 2020 2021 2022 2023

9 UBER MENIR

(Kunjungan perokok 10% NA 10% 10% 10% 20%

ke klinik berhenti
merokok)

10 GELAS PLASTIK

(Semua lansia dicek 100% NA 100% 100% 100% 100%

laboratorium di
posyandu)

11 SIGI BERSATU

(Meningkatkan 100% NA 60% 70% 80% 90%

kesehatan gigi dan
mulut)

12 PAKET CANDA
100 % 34 % 60 % 70 % 80 % 90 %
(Menurunkan
stunting)

13 SIKU KAWANDER

(Cakupan kunjungan 70 % 59,6 % 70 % 70 % 70 % 70 %

rumah keluarga
rawan)

14 PATUT OK 70 % 48,6 % 7,5 % 70 % 70 % 70 %

( Penemuan penderita
TB)

3.4. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PELAYANAN UPAYA KESEHATAN

PERORANGAN (UKP)
TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

A Pelayanan Loket Waktu tunggu ≤8 ≤9 ≤9 ≤8 ≤8

pelayanan menit
pendaftaran

Persentase Visite % 25 23 25 25 25
Rate

(% jumlah
penduduk)

B Pengobatan Persentase dokter % 100 100 100 100 100

Umum pemberi pelayanan dokter
di poli umum umum

Contact Rate ‰ >150 >150 >150 >150 >150

20
 TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

Persentase Jam % 100 100 100 100 100

buka pelayanan
pengobatan
umum sesuai
ketentuan :
1. Senin-Kamis:
jam 07.30-12.00
2. Jumat: jam
07.30-11.00
3. Sabtu : jam
07.30-11.30

menit ≤15 ≤15 ≤15 ≤15 ≤15

Waktu tunggu
pelayanan
pengobatan umum

Persentase % <5 <5 <5 <5 <5

rujukan non
spesialistik

C Pengobatan Gigi Persentase Dokter % 100 100 100 100 100

pemberi dokter
pengobatan gigi gigi
dan mulut

Rasio gigi tetap ≥3 2 :1 3 :1 3 :1 3 :1

yang ditambal
terhadap gigi yang
dicabut

Contact Rate % 15 15 15 15 15

% 100 100 100 100 100

Persentase Jam
buka pelayanan
pengobatan gigi
sesuai ketentuan :
1. Senin-Kamis:
jam 07.30-12.00
2. Jumat: jam
07.30-11.00

3. Sabtu : jam
07.30-11.30

Waktu tunggu menit ≤30 ≤30 ≤30 ≤30 ≤30

pelayanan
pengobatan gigi

D Gawat Darurat Persentase % 100 100 100 100 100

Kemampuan
menangani life

21
 TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

saving

Persentase Pasien % 100 100 100 100 100

yang tertangani di
UGD

Waktu tanggap menit ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5

pelayanan di
Gawat Darurat
(Respon Time)

Persentase % 100 100 100 100 100

pemberi pelayanan
kegawat daruratan
bersertifikat
Advanced Trauma
Life Support/Basic
Trauma Life
Support/Advanced
Cardiac Life
Support/
Penanggulangan
Penderita Gawat
Darurat yang
masih berlaku

Persentase % ≥ 90 80 85 90 90
Kepuasan
pelanggan

‰ ≤2 ≤2 ≤2 ≤2 ≤2
Kematian pasien ≤
(per
24 jam
seribu)

E Pelayanan Persentase % D3 100 100 100 100 100

KIA/KB Pemberi Pelayanan Kebida
Ibu dan Anak nan
minimal
berpendidikan D3
kebidanan

22
 TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

% 100 100 100 100 100

Persentase Jam
buka pelayanan
KIA sesuai
ketentuan :

1. Senin-Kamis:
jam 07.30-12.00

2. Jumat: jam
07.30-11.00

3. Sabtu : jam
07.30-11.30

Waktu tunggu menit ≤ 20 ≤ 25 ≤ 25 ≤ 20 ≤ 20

pelayanan KIA

F Pelayanan Persentase % D3 100 100 100 100 100

Imunisasi Pemberi Pelayanan Kepera
Imunisasi minimal watan
tenaga dan/
keperawatan atau
(Perawat atau Kebida
Bidan) nan
berpendidikan D3
kebidanan
dan/atau D3
Keperawatan)

Persentase jam % 100 100 100 100 100

buka pelayanan
Imunisasi sesuai
ketentuan :

a. Imunisasi
Hb O

 Senin-Kamis:
jam 07.30-
12.00

 Jumat: jam
07.30-11.00

 Sabtu : jam
07.30-11.30

b. Imunisasi
dasar

 Senin di BLUD

23
 TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

Puskesmas jam
07.30-12.00

c. Di
posyandu sesuai
dengan jadwal
posyandu Hari
Senin-Sabtu jam
09.00-12.00

Rawat Inap Persentase % 100 100 100 100 100

G (Pusk. rawat pemberi pelayanan
Inap) di rawat inap:

Dokter umum dan

Perawat atau
Bidan minimal
pendidikan D3

Persentase Dokter % 100 100 100 100 100

penanggungjawab
pasien rawat inap

Persentase % 100 100 100 100 100

Ketersediaan
pelayanan rawat
inap :
- Ada ruang
perawatan umum
dan kebidanan

Persentase Jam % 100 100 100 100 100

visite Dokter
Umum:
- 07.30-13.30
setiap hari kerja

Persentase BOR % ≥80 75 75 80 80

ALOS hari 5 5 5 5 5

Persentase % 0 0 0 0 0
Kejadian pasien
jatuh yang
berakibat
kecacatan/kematia
n

Persentase % ≤ 0,24 ≤0,24 ≤0,24 ≤0,24 ≤0,24

Kematian pasien >
48 Jam

24
 TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

Persentase % ≤2 ≤4 ≤2 ≤2 ≤2
Kejadian pulang
paksa

Persentase % ≥ 90 80 85 90 90
Kepuasan
pelanggan

H Persalinan Persentase
Kejadian kematian
ibu karena
persalinan

a. Perdarahan % ≤1 ≤1 ≤1 ≤1 ≤1

b. Eklamsia % ≤1 ≤1 ≤1 ≤1 ≤1

c. Sepsis % ≤ 0,2 ≤ 0,2 ≤ 0,2 ≤ 0,2 ≤ 0,2

Persentase % 100 100 100 100 100

Pemberi pelayanan
persalinan normal
oleh:
1. Dokter Umum
terlatih (Asuhan
persalinan);
2. Bidan terlatih
(Asuhan
persalinan)

Persentase % 100 100 100 100 100

pemberi persalinan (berlaku
dengan penyulit Pusk.
oleh Tim yang PONED)
terlatih Pelayanan
Obstetri Neonatal
Emergency Dasar
(PONED)

Persentase % 100 100 100 100 100

kemampuan
menangani Berat
Badan Lahir
Rendah (BBLR)
1500 gr - 2500 gr

Persentase % 100 100 100 100 100

konseling dan
layanan KB oleh
bidan terlatih

Persentase % ≥ 90 80 85 90 90
kepuasan
pelanggan

25
 TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

I Laboratorium Waktu tunggu menit ≤ 90 ≤ 90 ≤ 90 ≤ 90 ≤ 90

hasil pelayanan
laboratorium:
- untuk kimia
darah dan darah
rutin

Persentase % 100 100 100 100 100

pelaksana Analis
ekspertisi hasil Keseha
pemeriksaan tan
laboratorium

Persentase angka % ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5
kesalahan
pembacaan slide
(error rate)

Persentase tidak % 100 100 100 100 100

adanya kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium

Persentase % ≥ 90 80 85 90 90
kepuasan
pelanggan

J Kefarmasian Waktu
pelaksanaan
pelayanan:

a. obat jadi menit ≤ 15 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10

b. obat racikan menit ≤ 20 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15

Persentase tidak % 100 100 100 100 100

adanya kejadian
kesalahan
pemberian obat

Persentase % 100 100 100 100 100

penulisan resep
sesuai
formularium

Persentase % 100 100 100 100 100

ketersediaan obat
sesuai dengan
diagnosa penyakit
sesuai
kewenangan BLUD
Puskesmas

26
 TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

Persentase % ≥ 90 80 85 90 90
kepuasan
pelanggan

K Pelayanan Gizi Persentase % >75% 80 80 80 80

ketepatan waktu
pemberian
makanan kepada
pasien rawat inap :
 Pagi : 06.00 –
07.00
 Siang : 11.00 –
12.00
 Malam : 17.00 –
18.00
Persentase % 100 100 100 100 100
ketersediaan
konseling gizi bagi
pasien oleh tenaga
gizi

Persentase % 100 100 100 100 100

Kesesuaian
pemberian diet
pasien rawat inap

L Aspek Rekam Persentase % 98 100 100 100 100

Medis kelengkapan
pengisian rekam
medis 24 jam
setelah selesai
pelayanan

Persentase % 98 100 100 100 100

kelengkapan
Informed Consent
setelah
mendapatkan
informasi yang
jelas

Waktu penyediaan Menit ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10

dokumen rekam
medis pelayanan
rawat jalan

Waktu penyediaan Menit ≤ 15 ≤ 13 ≤ 12 ≤ 10 ≤ 10

dokumen rekam
medis pelayanan
rawat inap

27
 TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

M Pengelolaan Persentase baku % 100 100 100 100 100

Limbah mutu limbah cair :
1. BOD < 30 mg/l;
2. COD < 80 mg/l;
3. TSS < 30 mg/l;
4. PH 6-9

Persentase % 100 100 100 100 100

pengelolaan
limbah padat
infeksius dan non
infeksius sesuai
dengan aturan
yang berlaku

N Ambulans Waktu pelayanan % 100 100 100 100 100

ambulans :
- BLUD
Puskesmas Rawat
Inap: 24 jam

Response time Menit ≤ 30 ≤ 25 ≤ 25 ≤ 20 ≤ 20

pelayanan siap/
ambulans oleh tangga
masyarakat yang p
membutuhkan

O Pelayanan Persentase % 100 100 100 100 100

Laundry ketepatan waktu
penyediaan linen
untuk ruang rawat
inap

P Pencegahan Persentase tersedia % 100 100 100 100 100

Pengendalian Alat Pelindung Diri
Infeksi (APD) di setiap
Instalasi

Q Pemeliharaan Persentase % 100 90 95 100 100

Alat response Time
menanggapi
kerusakan alat
(dlm waktu 15
menit)

Persentase % 100 100 100 100 100

ketepatan waktu
pemeliharaan alat

Persentase % 100 100 100 100 100

peralatan
laboratorium dan
alat tukur yang

28
 TARGET CAPAIAN SETIAP
UPAYA
No INDIKATOR SPM Satuan Standar TAHUN
KESEHATAN
2020 2021 2022 2023

digunakan dalam
pelayanan
terkalibrasi tepat
waktu sesuai
dengan ketentuan
kalibrasi

3.5. SPM UKP INOVASI

Capaian Target Capaian

No. Indikator Standar
2018 2020 2021 2022 2023

1 Persentase pendaftaran pasien 50% 30% 35% 40% 45% 50%

melalui aplikasi What’sApp

IV. STANDAR PELAYANAN JARINGAN BLUD PUSKESMAS DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

No UPAYA Target Capaian

INDIKATOR SPM Satuan Standar
KESEHATAN 2020 2021 2022 2023

Pembinaan ke BLUD Kali >2 >2 >2 >2 >2

Pelayanan
Puskesmas
1 Jaringan BLUD
Pembantu minimal 2
Puskesmas
kali setahun

Pembinaan ke Kali >1 >1 >1 >1 >1

polindes minimal 1
kali setahun

Pembinaan ke bidan Kali >2 >2 >2 >2 >2

Pelayanan
praktik mandiri
2 Jejaring
minimal 2 kali
Fasyankes
setahun

Pembinaan ke Kali >1 >1 >1 >1 >1

penyehat tradisional
minimal 1 kali
setahun

V. STANDAR PELAYANAN MINIMAL ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

UPAYA Target Capaian

No INDIKATOR SPM Satuan Standar
KESEHATAN 2020 2021 2022 2023

1 Pelayanan Waktu pemberian Jam ≤2 ≤2 ≤2 ≤2 ≤2

29
 loket dan
informasi tentang
registrasi
tagihan pasien
rawat inap

2 Pengelolaan Persentase % 100 100 100 100 100

administrasi ketepatan waktu
keuangan penyusunan
laporan keuangan
sesuai peraturan
yang berlaku

Persentase % 100 100 100 100 100

pemimpin BLUD
dan Pejabat
Keuangan
memiliki sertifikat
pengadaan barang
dan jasa

Persentase % 100 100 100 100 100

pengelola
keuangan mampu
menyusun laporan
keuangan BLUD

3 Pengelolaan Persentase % 100 100 100 100 100

administrasi lokakarya mini
pelayanan BLUD Puskesmas
kesehatan bulanan

Persentase % 100 100 100 100 100

lokakarya mini
lintas sektor 3
bulanan

Persentase % 100 100 100 100 100

kelengkapan
laporan
akuntabilitas
kinerja

4 Pengelolaan Persentase % 100 100 100 100 100

administrasi ketepatan waktu
kepegawaian pengusulan
kenaikan pangkat

Persentase % 100 100 100 100 100

ketepatan waktu
pengusulan
kenaikan gaji
berkala

Persentase tenaga % 100 100 100 100 100

kesehatan yang
memiliki surat ijin
praktik di BLUD

30
Puskesmas

31
 BAB IV

SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA

Secara umum, akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban

suatu organisasi mempertanggungjawabkan keberhasilan atau kegagalan
organisasi dalam mencapai tujuan-tujuan dan sasaran-sasaran yang telah
ditetapkan. Akuntabilitas keberhasilan dan atau kegagalan dihasilkan dari
adanya sistem akuntabilitas kinerja yang meliputi penyusunan Rencana
Strategis, rencana kinerja, penetapan kinerja, pelaksanaan kinerja dan
pengukuran kinerja serta pelaporan hasil kinerja yang merupakan
pertanggung jawaban kinerja. Pihak-pihak terkait perlu melakukan monitoring
terhadap pelaksanaan dan capaian kinerja yang telah ditetapkan. SPM
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem akuntabilitas suatu
BLUD Puskesmas, yaitu sebagai dasar dalam penyusunan perencanaan BLUD
Puskesmas. Pelaksanaan penyusunan Sistem Akuntabilitas Kinerja
Pencapaian SPM

4.1. Pengintegrasian rencana pencapaian SPM ke dalam dokumen

perencanaan BLUD Puskesmas (Rencana Strategis dan RBA).

Rencana Strategis BLUD Puskesmas dibuat untuk jangka 4 (empat)

tahunan dan diselaraskan dengan RPJMD Kabupaten. Sedangkan RBA adalah
dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan yang merupakan
penjabaran Rencana Strategis berisi program, kegiatan, target kinerja dan
anggaran BLUD Puskesmas. SPM digunakan sebagai acuan kerangka
pembiayaan dalam Rencana Stategis khususnya dalam rangka penyediaan
sumber daya dalam rangka pencapaian indikator kinerja output maupun
mutu yang telah yang telah ditetapkan selama kurun waktu 5 (lima) tahun.

4.2. Monitoring dan pengawasan pelaksanaan SPM.

Kepala Daerah/Bupati melaksanakan pengawasan dalam

penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai SPM BLUD Puskesmas di daerah
masing-masing, pemerintah daerah sangat berperan dalam pelaksanaan
monitoring dan pengawasan pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal. Secara
operasional penyelenggaraan pelayanan BLUD Puskesmas sesuai SPM
tersebut dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
Selain itu manajemen BLUD Puskesmas secara periodik (tahunan)
membuat Laporan Pencapaian Kinerja Pelayanan BLUD Puskesmas sesuai

32
SPM yang ditetapkan, dan disampaikan ke Bupati melalui Dinas Kesehatan,
sebagai bahan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan penyelenggaran
BLUD Puskesmas, serta informasi/ bahan pencapaian kinerja urusan
kesehatan yang dilaksanakan BLUD Puskesmas.
Berdasarkan Laporan Pencapaian Kinerja Pelayanan (pelaksanaan SPM)
BLUD Puskesmas, pemerintah daerah dapat melakukan evaluasi kinerja BLUD
Puskesmasdengan meminta bantuan instansi yang independen. Dari hasil
evaluasi dapat diketahui keberhasilan dan kegagalan BLUD Puskesmas dalam
melaksanakan SPM yang telah ditetapkan, beserta kendala yang dihadapi,
Dengan demikian, pemerintah daerah dapat segera mengambil langkah-
langkah pembinaan serta menyediakan fasilitas dan sumberdaya yang
diperlukan.

4.3. Pengukuran capaian kinerja dan evaluasi kinerja.

Pengukuran capaian kinerja dilakukan dengan membandingkan antara

target indikator yang ditetapkan dengan capaiannya (realisasi) dan atau
dengan membandingkan dengan capaian tahun sebelumnya. Rumusan dalam
rangka pengukuran kinerja dilakukan sesuai dengan rumus/ definisi
operasional (DO) indikator kinerja pelayanan berdasarkan indikator standar
pelayanan minimal.
Dalam rangka pengukuran kinerja pelayanan berdasarkan indikator
SPM, perlu dikembangkan Sistem Informasi dan Prosedur yang dapat
mendukung pengelolaan data kinerja yang memadai. Dinas Kesehatan
memfasilitasi upaya periodik dalam pengumpulan data melalui kegiatan
pendataan, pembinaan dan monitoring bulanan, semesteran dan tahunan.

BLUD Dinas
No Uraian Pemda
Puskesmas Kesehatan
1 Kinerja Bulanan
- Volume Layanan/kunjungan X X -
- Laporan Kegiatan UKM &
X X -
UKP
2 Kinerja Tribulan
- Laporan pencapaian SPM X X
- Laporan kegiatan UKM dan X X
UKP
3 Kinerja Semesteran
- Laporan pencapaian PKP X X -
- Laporan Kegiatan UKM &
X X -
UKP
4 Kinerja Tahunan
33
 BLUD Dinas
No Uraian Pemda
Puskesmas Kesehatan
- Penilaian Kinerja BLUD X X -
Puskesmas (PKP)
- LaporanPencapaian SPM
X X X
- Profil BLUD Puskesmas
-
5 Monitoring & Tindak Lanjut
- Bulanan X - -
- Tribulan
X X -
- Semesteran
- Tahunan X X X
- Insidental (Dinkes &
X X X
Inspektorat)
- X X

A. CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS

PLANDAAN KABUPATEN JOMBANG

Nama BLUD Puskesmas : Plandaan

Kode BLUD Puskesmas : P357200201

Alamat BLUD : Jl. Raya Bangsri - Gebang No. 09

34
Puskesmas Kecamatan Plandaan Kabupaten
Jombang

1. SPM WAJIB NASIONAL

1.1 Capaian SPM tahun 2016 sesuai Permenkes
No.741/PER/MENKES/VII/2008

Target Realisasi Capaian Kinerja

No. Uraian
(%) (%) (%)
1 2 3 4 5

1 Persentase kunjungan ibu hamil K-4 95 70,3 74

2 Persentase komplikasi kebidanan yang ditangani 85 82.6 97,2

Persentase pertolongan persalinan oleh tenaga

3 95 71,8 75,6
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan

4 Persentase pelayanan nifas 95 71,8 75,6

Persentase neonatus dengan komplikasi yang

5 85 64,9 76,3
ditangani

6 Persentase kunjungan bayi 96 78 81,3

Persentase desa/kelurahan Universal Child

7 100 7,7 7,7
Immunization (UCI)

8 Persentase pelayanan anak balita 90 69,4 77,1

Persentase pemberian makanan pendamping ASI pada

9 100 100 100
anak usia 6 – 24 bulan keluarga miskin

10 Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan 100 100 100

Persentase penjaringan kesehatan siswa SD dan

11 100 100 100
setingkat

12 Persentase peserta KB aktif 70 78,6 112,2

Persentase penemuan dan penanganan penderita

13
penyakit

Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 100.000

≥5 NA NA
penduduk <15 tahun

Persentase Penemuan penderita pneumonia balita 100 27,3 27,3

Persentase penemuan pasien baru TB BTA positif 100 41 41

Persentase penderita DBD yang ditangani 100 100 100

Persentase penemuan penderita diare 100 51,3 51,2

Persentase pelayanan kesehatan dasar pasien

14 100 92,1 92,1
masyarakat miskin

35
 Target Realisasi Capaian Kinerja
No. Uraian
(%) (%) (%)

Persentase desa/kelurahan mengalami KLB yang

15 100 100 100
dilakukan penyelidikan epidemiologi <24 jam

16 Persentase desa siaga aktif 95 100 105,3

1.2 Capaian SPM tahun 2017-2018 sesuai Permenkes Nomor 43 Tahun 2016
Capaian Kinerja
Target (%) Realisasi (%)
No. Uraian
2017 2018 2017 2018 2017 2018
Persentase ibu hamil mendapatkan
1 100 100 85,2 77.6 85,2 77.6
pelayanan antenatal sesuai standar

Persentase ibu bersalin

2 mendapatkan pelayanan pesalinan 100 100 85,5 79,7 85,5 79,7
sesuai standar

Persentase pelayanan BBL sesuai

3 100 100 89,4 80,5 89,4 80,5
standar

Persentase pelayanan Balita sesuai

4 100 100 80,2 78,5 80,2 78,5
standar

Persentase Skrining Kesehatan

5 Anak Usia Pendidikan Dasar 100 100 92.4 100 92.4 100
sesuai standar

Persentase Skrining Kesehatan

6 Warga Usia Produktif sesuai 100 100 100 69,41 100 69,41
standar

Persentase skrining kesehatan

7 100 100 29,4 76,5 29,4 76,5
lansia sesuai standar

Persentase pelayanan penderita

8 100 100 100 98,4 100 98,4
hipertensi sesuai standar

Persentase pelayanan penderita

9 100 100 100 100 100 100
Diabetes Melitus sesuai standar

Persentase pelayanan gangguan

10 100 100 66,7 52,9 66,7 52,9
jiwa (ODGJ) berat sesuai standar

Persentase pelayanan penderita TB

11 100 100 100 92,9 100 92,9
sesuai standar

Persentase pemeriksaan HIV pada

12 orang berisiko terinfeksi HIV sesuai 100 100 57 74,5 57 74,5
standar

1.3 Prognosa SPM tahun 2019 sesuai Permenkes Nomor 4 Tahun 2019

No. Uraian Target (100) Prognosa Kinerja (%)

Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan

1 100 76,9
antenatal sesuai standar

Persentase ibu bersalin mendapatkan pelayanan

2 100 88,7
persalinan sesuai standar

3 Persentase bayi barul lahir (BBL) mendapatkan 100 93,3

36
 pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai standar

Persentase balita mendapatkan pelayanan kesehatan

4 100 77,8
sesuai standar

Persentase anak pada usia pendidikan dasar

5 100 100
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Persentase warga negara usia 15 tahun sampai 59

6 tahun mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100 72,3
standar

Persentase warga negara usia 60 tahun keatas

7 mendapatkan pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai 100 33,9
standar

Persentase penderita hipertensi mendapatkan

8 100 100
pelayanan kesehatan sesuai standar

Persentase penderitan diabetes melitus (DM)

9 100 92,5
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Persentase orang dengan gangguan jiwa berat

10 100 100
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Persentase orang terduga Tuberkulosis (TBC)

11 100 100
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV

12 100 73,2
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

2. SPM TAMBAHAN KABUPATEN

2.1 Capaian SPM Tambahan Kabupaten Tahun 2016

Capaian
No. Uraian Target (%) Realisasi (%)
Kinerja (%)

1 2 3 4 5

1 Persentase BBLR yang ditangani 100 100

100

2 Persentase pelayanan kesehatan remaja 80 56,6 70,8

3 Persentase pelayanan kesehatan pra usila dan usila 75 31,4 41,9

4 Persentase balita naik berat badannya 80 53,5 66,9

5 Persentase balita Bawah Garis Merah <7 0,64 9,1

Persentase balita mendapat kapsul vitamin A2 kali per

6 95 75 78,9
tahun

7 Persentase bumil mendapat 90 tablet Fe 80 70,1 87,6

8 Persentase Kadarzi 80 90,9 113,6

Persentase Kecamatan bebas rawan gizi penduduk

9 85 100 117,6
( <15% gizi kurang dan gizi buruk )

10 Persentase pelayanan rawat jalan 20 72,6 362,9

11 Persentase pelayanan rawat inap 2 4,4 218,5

Persentase pelayanan gangguan jiwa di sarana

12 20 11 55,1
pelayanan kesehatan umum

37
 Capaian
No. Uraian Target (%) Realisasi (%)
Kinerja (%)

Persentase pelayanan kesehatan kerja pada pekerja

13 90 116,3 129,2
formal

Persentase rumah/ bangunan bebas jentik nyamuk

14 >95 79,1 83,3
Aedes

15 Persentase pemeriksaan kontak intensif kusta 100 NA NA

16 Persentase penderita kusta PB yang RFT >90 NA NA

17 Persentase penderita kusta MB yang RFT >90 100 111,1

18 Persentase kesembuhan penderita TB Paru BTA Positif >85 100 117,6

19 Persentase balita dengan diare yang ditangani 100 100 100,0

20 Persentase penderita malaria yang diobati 100 NA NA

21 Persentase institusi dibina 100 79,6 79,6

22 Persentase TTU memenuhi syarat 100 47,7 47,7

23 Persentase Open Defecation Free ( ODF ) 100 0 0

24 Persentase ketersediaan obat sesuai kebutuhan 90 77,1 85,6

25 Persentase rumah tangga sehat 90 NA NA

26 Persentase upaya penyuluhan P3 NAPZA 20 100 500

27 Persentase Posyandu Purnama dan Mandiri 54 70 129,6

2.2 Capaian SPM Tambahan Kabupaten Tahun 2017

Cakupan
No. Indikator Target (%) Realisasi (%)
Kinerja (%)

1 Persentase Desa Siaga Purnama Mandiri 20 46,1

230,5
2 Persentase Posyandu Purnama Mandiri 80 98,4 123

3 Persentase PHBS tatanan Rumah Tangga Sehat 55 44,5 80,8

4 Persentase Klinik Sanitasi 20 2,4 12,2

5 Persentase pembinaan kelompok/ klub olah raga 20 14,3 71,5

6 Persentase pembinaan kelompok pekerja 20 100 500

7 Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas 100 85,5 85,5

Persentase Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa

8 100 99 99
tingkat SD sederajat

38
 Cakupan
No. Indikator Target (%) Realisasi (%)
Kinerja (%)

Persentase Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa

9 100 33 33
tingkat Dasar SMP/ sederajat

Persentase Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa

10 100 43,9 43,9
tingkat Lanjutan (SMA)/ sederajat

11 Persentase Bumil mendapat 90 tablet Fe 95 86,3 90,8

12 Persentase bayi yang mendapat ASI Eksklusif 80 83,82 104,8

13 Persentase Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 100 100 100

14 Persentase ibu Hamil KEK yang ditangani 100 79,1 79,1

15 Persentase desa/ Kelurahan UCI 88 38,5 43,7

16 Persentase Baduta yang Memperoleh Imunisasi Booster 80 71,1 88,9

Persentase Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang

17 100 7,7 7,7
dilakukan Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam

Persentase rumah/ bangunan yang bebas jentik

18 95 78,8 82,9
nyamuk Aedes

19 Persentase pemeriksaan kontak intensif kusta 100 100 100

20 Persentase penderita DBD yang Ditangani 100 100 100

21 Persentase penemuan penderita diare yang ditangani 100 100 100

22 Persentase Posbindu 30 100 333,3

23 Persentase Peserta Prolanis Aktif 50 60 120

Persentase peluarga rawan yang mendapat

24 30 48 160
keperawatan kesehatan masyarakat (Home Care)

25 Persentase BLUD Puskesmas Terakreditasi 30 100 333,3

26 Persentase ketersediaan Obat sesuai kebutuhan 70 58 82,9

Persentase penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan

27 100 100 100
Sertifikat Keamanan Pangan)

2.3 Capaian SPM Tambahan Kabupaten Tahun 2018

No Realisasi Cakupan
Indikator Target (%)
. (%) Kinerja (%)

1 Persentase Desa Siaga Purnama Mandiri 20 46,1

230,5
2 Persentase Posyandu Purnama Mandiri 84 86,5 103

3 Persentase PHBS Tatanan Rumah Tangga Sehat 57 45,2 79,3

4 Persentase Klinik Sanitasi 20 13,8 69,0

5 Persentase pembinaan kelompok/ klub olah raga 25 22,3 89,2

6 Persentase pembinaan kelompok pekerja 25 50 200

7 Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas 100 79.7 3,3

39
 No Realisasi Cakupan
Indikator Target (%)
. (%) Kinerja (%)

Persentase Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa

8 100 99 99
tingkat SD sederajat

Persentase Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa

9 100 4 4
tingkat Dasar SMP/ sederajat

Persentase Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa

10 100 0 0
tingkat Lanjutan (SMA)/ sederajat

11 Persentase Ibu Hamil mendapat 90 tablet Fe 95 80,6 84,8

12 Persentase Bayi yang mendapat ASI Eksklusif 80 87 108,8

13 Persentase Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 100 100 100

Persentase Ibu Hamil KEK yang ditangani 100 100 100

14

15 Persentase Desa/ Kelurahan UCI 90 61,5 68,4

Persentase cakupan Baduta yang Memperoleh

16 82 47,6 58
Imunisasi Booster

Persentase cakupan Desa/Kelurahan Mengalami

17 KLB yang dilakukan Penyelidikan Epdemiologi < 24 100 0 0
Jam

Persentase Rumah/ bangunan yang bebas jentik

18 95 81 85,3
nyamuk Aedes

19 Persentase Pemeriksaan kontak intensif kusta 100 100 100

20 Persentase Penderita DBD yang Ditangani 100 100 100

Persentase Penemuan Penderita Diare yang

21 100 71,4 71,4
Ditangani

22 Persentase cakupan Posbindu 30 100 333,3

23 Persentase Peserta Prolanis Aktif 50 72 14

Persentase Keluarga rawan yang mendapat

24 35 59,6 170,2
keperawatan kesehatan masyarakat (Home Care)

25 Persentase BLUD Puskesmas Terakreditasi 50 100 200

26 Persentase Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan 75 61,3 81,7

Persentase Penyuluhan Keamanan Pangan

(Penerbitan Sertifikat Keamanan
27 100 100 100

Pangan)

2.4 Prognosa Capaian SPM Tambahan KabupatenTahun 2019

40
No Prognosa
Indikator Target (%)
. Capaian (%)

1 Persentase Desa Siaga Purnama Mandiri 20 46,1

2 Persentase Posyandu Purnama Mandiri 88 80

3 Persentase PHBS tatanan Rumah Tangga Sehat 59 50

4 Persentase Klinik Sanitasi 20 80

5 Persentase pembinaan kelompok/ klub olah raga 30 68

6 Persentase pembinaan kelompok pekerja 30 50

7 Persentase pelayanan kesehatan ibu nifas 100 89

Persentase pelayanan pemeriksaan berkala siswa tingkat SD

8 100 100
sederajat

Persentase pelayanan pemeriksaan berkala siswa tingkat

9 100 100
Dasar SMP/ sederajat

Persentase pelayanan pemeriksaan berkala siswa tingkat

10 100 100
lanjutan (SMA)/ sederajat

11 Persentase ibu hamil mendapat 90 tablet Fe 95 80,6

12 Persentase bayi yang mendapat ASI Eksklusif 80 80

13 Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan 100 100

14 Persentase ibu hamil kek yang ditangani 100 100

15 Persentase Desa/ Kelurahan UCI 92 100

16 Persentase baduta yang Memperoleh Imunisasi Booster 84 87,7

Persentase Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan

17 100 100
Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam

Persentase Rumah/ bangunan yang bebas jentik nyamuk

18 95 81
Aedes

19 Persentase Pemeriksaan kontak intensif kusta 100 100

20 Persentase Penderita DBD yang Ditangani 100 100

21 Persentase Penemuan Penderita Diare yang Ditangani 100 100

22 Persentase Posbindu 50 100

23 Persentase Peserta Prolanis Aktif 50 100

Persentase Keluarga rawan yang mendapat keperawatan

24 40 100
kesehatan masyarakat (Home Care)

25 Persentase BLUD Puskesmas Terakreditasi 70 100

26 Persentase Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan 80 95,7

Persentase Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan

Sertifikat Keamanan
27 100 100

Pangan)

41
2.5 UKM Inovatif

Capaian Kinerja
No. Indikator Standar Prognosa 2019
2016 2017 2018

1 Program Kesehatan Jiwa

KUTILANG
(Persentase pasien yang 100 % 66,6 % 66,6 % 66,6 % 66,6 %
lepas pasung)

2 Program KIA

IBU ADI SIAGA

(Persentase Ibu Hamil
100 % 84 % 97 % 100 % 100 %
yang dilakukan ANC
Terpadu )

3 Program DBD

PAK SANTIK
(Persentase Angka Bebas 95 % 79,10 % 95 % 81 % 81 %
Jentik)

2. Capaian SPM Upaya Kesehatan Perorangan Tahun 2016 s.d 2018 dan
Prognosa 2019
Realisasi
Prognosa
Jenis Pelayanan dan Indikator
No. Target Capaian
Kinerja
2019
2016 2017 2018

1 2 3 4 5 6 7

I Pelayanan Loket

1 Waktu tunggu pelayanan pendaftaran ≤8 <10 8 6 6

menit

2 Persentase Visite Rate (% jumlah 25 % NA NA NA NA

penduduk) (Riil}

II Pengobatan Umum

1 Persentase Dokter pemberi pelayanan 100 % NA NA 52 52

di poli umum

2 Persentase Contact Rate 25 ‰ 32,6 35,4 53,8 55

3 Persentase Jam buka pelayanan 100 % 100 100 100 100

pengobatan umum sesuai ketentuan :

42
 Realisasi
Prognosa
Jenis Pelayanan dan Indikator
No. Target Capaian
Kinerja
2019
2016 2017 2018

1 2 3 4 5 6 7

1. Senin-Kamis: jam 07.30-12.00

2. Jumat: jam 07.30-10.30

3. Sabtu : jam 07.30-11.30

4 Waktu tunggu pelayanan pengobatan < 15 <10 <10 <10 <10

umum menit

5 Persentase rujukan non spesialistik <5 % NA 3,64 2,77 1,2

III Pengobatan Gigi

1 Persentase Dokter pemberi 100 % 100 100 100 100

pengobatan gigi dan mulut

2 Persentase Rasio gigi tetap yang ≤3% 2.1 2:1 2:1 2:1
ditambal terhadap gigi yang dicabut

3 Persentase Contact Rate 15 % NA 4,1 4,8 4,9

4 Jam buka pelayanan pengobatan gigi 100 % 100 100 100 100
sesuai ketentuan :
1. Senin-Kamis: jam 07.30-12.00
2. Jumat: jam 07.30-10.30
3. Sabtu : jam 07.30-11.30
5 Waktu tunggu pelayanan pengobatan ≤30 8 8 6 6
Gigi menit

IV Gawat Darurat

1 Persentase Kemampuan menangani 100 % 100 100 100 100

life saving

2 Persentase Pasien yang tertangani di 100 % 100 100 100 100

UGD

3 Waktu tanggap pelayanan di Gawat ≤ 5 2 2 2 2

Darurat (Respon Time) menit

4 Persentase Pemberi pelayanan 100 % 100 100 100 100

kegawatdaruratan bersertifikat
Advanced Trauma Life Support/Basic
Trauma Life Support/Advanced
Cardiac Life Support/Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat yang masih
berlaku

5 Persentase Kepuasan pelanggan ≥ 90 % 70 72,7 75 80

6 Persentase Kematian pasien ≤ 24 jam ≤2% 0 0 0 0

(per
seribu)

V Pelayanan KIA/KB

1 Persentase Pemberi Pelayanan Ibu 100 % 100 100 100 100

dan Anak minimal berpendidikan D3

43
 Realisasi
Prognosa
Jenis Pelayanan dan Indikator
No. Target Capaian
Kinerja
2019
2016 2017 2018

1 2 3 4 5 6 7

kebidanan

2 Persentase Jam buka pelayanan 100 % 100 100 100 100

KIA/KB sesuai ketentuan :
1. Senin-Kamis: jam 07.30-12.00
2. Jumat: jam 07.30-10.30

3. Sabtu : jam 07.30-11.30

3 Waktu tunggu pelayanan KIA ≤ 20 20 20 20 20

menit

VI Pelayanan Imunisasi

1 Persentase Pemberi Pelayanan 100 % 100 100 100 100

Imunisasi minimal tenaga
keperawatan (Perawat atau Bidan)
berpendidikan D3 kebidanan

2 Persentase Jam buka pelayanan

Imunisasi sesuai ketentuan :

d. Imunisasi Hb 0 100 % 100 100 100 100

 Senin-Kamis jam 07.30-14.00

 Jumat jam 07.30-11.00
 Sabtu jam 07.30-12.00
100 % 100 100 100 100
e. Imunisasi dasar
Hari Senin di BLUD Puskesmas
jam 07.30-12.00 100 % 100 100 100 100
f. Di posyandu sesuai dengan jadwal
posyandu
Hari Senin-Sabtu jam 09.00-12.00
VII Rawat Inap

1 Persentase Pemberi pelayanan di 100 % 100 100 100 100

rawat inap:
Dokter umum dan Perawat atau Bidan
minimal pendidikan D3

2 Persentase Dokter penanggung jawab 100 % 100 100 100 100

pasien rawat inap

3 Persentase Ketersediaan pelayanan 100 % 80 80 100 100

rawat inap :
- Ada ruang perawatan umum dan
kebidanan

4 Persentase Jam visite Dokter Umum: 100 % 100 100 100 100
- 07.30-13.30 setiap hari kerja

5 Persentase BOR ≥80 % 89,9 72,7 81,4 80

6 ALOS 5 hari 3 3 4 4

7 Persentase Kejadian infeksi 0% NA NA NA NA

44
 Realisasi
Prognosa
Jenis Pelayanan dan Indikator
No. Target Capaian
Kinerja
2019
2016 2017 2018

1 2 3 4 5 6 7

nosocomial

8 Persentase Kejadian pasien jatuh 0% NA NA NA NA

yang berakibat kecacatan/kematian

9 Persentase Kematian pasien > 48 Jam ≤ 0.24 % 0.72 0,45 0,4 0,4

10 Persentase Kejadian pulang paksa ≤2% NA NA NA NA

11 Persentase Kepuasan pelanggan ≥90 % NA NA NA NA

VIII Persalinan

1 Persentase Kejadian kematian ibu

karena persalinan :

a. Perdarahan ≤1% 0 0 0 0

b. Eklamsia ≤1% 0 0 0 0

c. Sepsis ≤ 0,2 % 0 0 0 0

2 Persentase Pemberi pelayanan 100 % NA NA NA NA

persalinan normal oleh :
1. Dokter Umum terlatih (Asuhan
persalinan);

2. Bidan terlatih (Asuhan persalinan) 100 % 100 100 100 100

3 Persentase Pemberi persalinan 100 % NA NA NA NA

dengan penyulit oleh Tim yang
terlatih Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Dasar (PONED)

4 Persentase Kemampuan menangani 100 % 100 100 100 100

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
1500 gr - 2500 gr

5 Persentase Konseling dan Layanan 100 % 100 100 100 100

KB oleh Bidan terlatih

6 Persentase Kepuasan pelanggan ≥ 90 % 80 80 80 80

IX Pelayanan Laboratorium

1 Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 90 60 55 55 55

laboratorium menit
- untuk kimia darah dan darah
rutin

2 Persentase Pelaksana ekspertisi hasil 100 % 100 100 100 100

pemeriksaan
laboratorium

3 Persentase Angka kesalahan ≤5% 0 0 0 0

pembacaan slide ( error rate )

4 Persentase Tidak adanya kesalahan 100 % 100 100 100 100

pemberian hasil

45
 Realisasi
Prognosa
Jenis Pelayanan dan Indikator
No. Target Capaian
Kinerja
2019
2016 2017 2018

1 2 3 4 5 6 7

pemeriksaan laboratorium

5 Persentase Kepuasan pelanggan ≥ 90 % 90 90 90 90

X Kefarmasian

1 Waktu pelaksanaan pelayanan:

a. obat jadi ≤15 3 3 3 3
menit
b. obat racikan ≤20 5 5 5 5
menit

2 Persentase Tidak adanya kejadian 100 % 100 100 100 100

kesalahan pemberian obat

3 Persentase Penulisan resep sesuai 100 % 100 100 100 100

formularium

4 Persentase Ketersediaan obat sesuai 100 % 100 100 100 100

dengan diagnosa penyakit sesuai
kewenangan BLUD Puskesmas

5 Persentase Kepuasan pelanggan ≥ 90 % NA NA NA NA

XI Pelayanan Gizi

1 Persentase Ketepatan waktu ≥ 75 % NA NA NA NA

pemberian makanan kepada pasien

2 Persentase ketersediaan konseling 100 % 100 100 100 100

gizi bagi pasien oleh tenaga gizi

3 Persentase kesesuaian pemberian diet 100 % NA NA NA NA

XII Aspek Rekam Medis

1 Persentase kelengkapan pengisian 98 % 80 90 95 95

rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan

2 Persentase kelengkapan Informed 98 % 50 80 85 85

Consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas

3 Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 10 10 10 10

medis pelayanan rawat jalan menit

4 Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 10 10 10 10

medis pelayanan rawat inap menit

XIII Pengelolaan Limbah

1 Persentase baku mutu limbah cair 100 % NA NA NA NA

1. BOD < 30 mg/l;
2. COD < 80 mg/l;
3. TSS < 30 mg/l;
4. PH 6-9.

2 Persentase pengelolaan limbah padat 100 % 100 100 100 100

46
 Realisasi
Prognosa
Jenis Pelayanan dan Indikator
No. Target Capaian
Kinerja
2019
2016 2017 2018

1 2 3 4 5 6 7

infeksius dan non infeksius sesuai

dengan aturan yang berlaku

XIV Ambulans

1 Waktu pelayanan ambulans 100 % 24 24 24 24

2 Response time pelayanan ambulans ≤ 30 15 15 15 15

oleh masyarakat yang membutuhkan menit/si
ap
tangap

XV Pelayanan Laundry

1 Persentase Ketepatan waktu 100 % 100 100 100 100

penyediaan linen untuk ruang rawat
inap

XVI Pencegahan Pengendalian Infeksi

1 Persentase Tersedia Alat Pelindung 100 % 100 100 100 100

Diri (APD) di setiap Instalasi

XVII Pemeliharaan Sarana

1 Response Time menanggapi 100 % 80 90 90 90

kerusakan alat (dlm waktu 15 menit)

2 Persentase Ketepatan waktu 100 % 90 90 90 90

pemeliharaan alat

3 Persentase Peralatan laboratorium 100 % 100 100 100 100

dan alat ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi

XVI Pelayanan Jaringan BLUD Puskesmas dan Jejaring Fasilitas

I Pelayanan Kesehatan
1 Pelayanan Jaringan BLUD Puskesmas

Pembinaan ke BLUD Puskesmas ≥ 2 Kali 2 2 2 2

Pembantu minimal 2 kali setahun

Pembinaan ke Polindes minimal 1 ≥ 1 Kali 1 1 1 1

kali setahun

2 Pelayanan Jejaring Fasyankes

Pembinaan ke Bidan Praktik Mandiri ≥ 2 Jam 2 2 2 2

minimal 2 kali setahun

XIX Administrasi dan Manajemen

1 Pelayanan loket dan registrasi

Waktu pemberian informasi tentang ≤ 2 Jam 1 1 1 1

tagihan pasien rawat inap

47
 Realisasi
Prognosa
Jenis Pelayanan dan Indikator
No. Target Capaian
Kinerja
2019
2016 2017 2018

1 2 3 4 5 6 7

2 Pengelolaan administrasi keuangan

a Persentase Ketepatan waktu 100 % 65 70 75 80

penyusunan laporan keuangan sesuai
peraturan yang berlaku

b Persentase Pemimpin BLUD dan 100 % NA NA NA NA

Pejabat Keuangan memiliki sertifikat
pengadaan barang dan jasa

c Persentase Pengelola keuangan 100 % NA NA NA NA

mampu menyusun laporan keuangan
BLUD

3 Pengelolaan administrasi pelayanan kesehatan

a Persentase lokakarya mini BLUD 100 % 100 100 100 100

Puskesmas bulanan

b Persentase lokakarya mini lintas 100 % 100 100 100 100

sektor 3 bulanan

c Persentase kelengkapan laporan 100 % 100 100 100 100

akuntabilitas kinerja

4 Pengelolaan administrasi kepegawaian

a Persentase ketepatan waktu 100 % 95 95 95 95

pengusulan kenaikan pangkat

b Persentase ketepatan waktu 100 % 100 100 100 100

pengusulan kenaikan gaji berkala

c Persentase tenaga kesehatan yang 100 % 70 70 70 70

memiliki surat ijin praktik di BLUD
Puskesmas

1.1 UKP Inovatif

Capaian Kinerja
Prognosa
No. Indikator Standar
2019
2016 2017 2018

1 Pelayanan Loket

Persentase pendaftaran 30 % NA NA 30 30
pasien melalui aplikasi
What’sApp

48
B. DEFINISI OPERASIONAL STANDAR PELAYANAN MINIMAL

I. PELAYANAN WAJIB SESUAI PERMENKES NO. 4 TAHUN 2019

A. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa

No Barang Jumlah Fungsi

1 Vaksin Tetanus 1 ampul x Sejumlah - Pencegahan
Difteri (Td); sasaran ibu Tetanus pada ibu
hamil/10 dan tetanus pada
(tergantung status bayi saat
imunisasi ibu) Persalinan

2 Tablet tambah darah 90 tablet x jumlah - Pencegahan anemia

ibu hamil defisiensi besi dan
defisiensi asam
Folat

3 Alat deteksi risiko ibu hamil

a. Tes kehamilan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui hamil
atau tidak

b. Pemeriksaan Hb Sejumlah ibu hamil - Mengetahui anemia

atau tidak

c. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui

golongan darah golongan darah ibu
hamil sebagai
persiapan mencari
pendonor darah
bila terjadi
Komplikasi

d. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui

Glukoprotein x 15% diabetes dan risiko
Urin pre eklamsi dan
eklamsi

4 Kartu ibu/rekam Sejumlah ibu hamil - Form rekam medis

medis ibu bagi ibu

5 Buku KIA Sesuai Kebutuhan - Pencatatan

kesehatan ibu dan
anak sampai umur
6 tahun
- Media KIE bagi ibu
dan keluarganya

49
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia
Kesehatan Tenaga kesehatan meliputi:
a. Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar.
Pemerintah Daerah tingkat kabupaten/kota wajib memberikan
pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar kepada semua ibu
hamil di wilayah kerja tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan antenatal yang sesuai standar yang meliputi:
1) Standar kuantitas.
2) Standar kualitas.
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran ibu hamil di wilayah kabupaten/kota dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang
diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil
survei/ riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2) Standar kuantitas adalah Kunjungan 4 kali selama periode
kehamilan (K4) dengan ketentuan:
a. Satu kali pada trimester pertama.
b. Satu kali pada trimester kedua.
c. Dua kali pada trimester ketiga.
3) Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T,
meliputi:
a. Pengukuran berat badan.
b. Pengukuran tekanan darah.
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h. Tes Laboratorium.
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).

50
 d. Capaian Kinerja
1) Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil dinilai dari cakupan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
2) Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah ibu hamil yang

mendapatkan pelayanan antenatal
Persentase ibu
sesuai standar di wilayah kerja
Hamil
kabupaten/kota tersebut dalam
mendapatkan
kurun waktu satu tahun
Pelayanan
(Nominator)
kesehatan ibu
= x 100 %
Hamil Jumlah sasaran ibu hamil di
wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu
tahun yang sama (denominator)

Catatan:

a) Nominator yang dihitung adalah Ibu hamil yang telah selesai

menjalani masa kehamilannya (bersalin) di akhir tahun berjalan
b) Ibu hamil yang belum selesai menjalani masa kehamilannya pada
akhir tahun berjalan tidak di hitung sebagai nominator akan tetapi
dihitung sebagai nominator dan denominator pada tahun berikutnya.
Contoh Perhitungan:
Kabupaten “A” terdapat 3 Puskesmas B,C,dan D. Terdapat
estimasi 1000 ibu hamil dan dari hasil pendataan terdapat 750
ibu hamil. Adapun rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan
fasyankes swasta:

51
 Mendapat
Jumlah Mendapat
Pelayanan
Ibu hamil Pelayanan
Lokasi Pelayanan Tidak Keterangan
di Kab Sesuai
sesuai
(proyeksi) Standar
standard
1. Puskesmas B, (data 100 ibu hamil tidak
laporan termasuk mendapatkan
dari poskesdes, pelayanan
350 150 100 sesuai standar
polindes, Pustu misalnya
dan fasyankes ibu hamil tidak
swasta) mendapatkan tablet
tambah darah.
2. Puskesmas C, (data 500 300 100 Fasyankes swasta
laporan termasuk termasuk rumah sakit
dari poskesdes, harus melapor ke
polindes, Pustu puskesmas C
dan fasyankes
swasta)
3. Puskesmas D, (data 150 100 0 Tidak ada fasyankes
laporan termasuk swasta di wilayah
dari poskesdes, Puskesmas C
polindes, Pustu)
Total Kabupaten A 1000 550 200
(Total Puskesmas (X) (Y) (Z)
B+C+D)

Capaian indikator ibu hamil yang mendapat pelayanan standar di

Kab. A

= ___Y__ x 100%
X

= _550_ x 100% = 55%

1000

Capaian SPM kabupaten A untuk indikator pelayanan kesehatan ibu

hamil adalah 55 %.

Catatan:
a) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% ( 55%), sehingga
kabupaten A harus menganalisis penyebabnya seperti :
(1) Kurangnya informasi mengenai pelayanan antenatal
(2) akses ke fasyankes sulit
(3) pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan fasyankes
swasta ke puskemas
52
 (4) ibu hamil mendapatkan pelayanan di fasyankes luar wilayah
kerja kabupaten/kota
(5) kendala biaya
(6) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga
pada tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator
pelayanan kesehatan ibu hamil mencapai 100%.

b) Ibu hamil di luar wilayah kerja Kabupaten/Kota tetap dilayani dan

dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di
Kab/Kota tersebut melainkan dilaporkan ke Kab/Kota sesuai
dengan alamat tinggal ibu hamil tersebut.

e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pendataan Ibu Petugas Pendataan Ibu Jumlah Petugas x
Hamil Hamil Jumlah Desa x
Biaya transport Biaya Transport x
petugas/BBM frekuensi pendataan
(Terintegrasi dengan
PIS PK)
2. Pemeriksaan Formulir Pengadaan 1 Form x Kegiatan
Antenatal Paket Pendataan x Jumlah
Pendataan Puskesmas
a. Pelayanan Petugas Pelayanan
dalam gedung Antenatal
Alat Pengadaan Set 1 Paket x Jumlah
kesehatan Pemeriksaan Puskesmas, jaringan
Kehamilan dan jejaringnya

Pemeriksaan Pengadaan Set (1 Paket x Jumlah

Laboratorium Pemeriksaan Sasaran) / 100
Laboratorium
Ibu Hamil
Obat Pengadaan 90 tablet Fe x
Tablet Fe (90 Jumlah sasaran
tablet) Bumil
Vaksin Pengadaan 1 Paket x Jumlah
Paket sasaran ibu
Imunisasi Td hamil/10
b. Pelayanan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas x
luar gedung Antenatal Biaya Transport x
Biaya transport Jumlah Kunjungan
petugas/BBM (rutin dan sweeping)

53
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN

Alat Pengadaan Set 1 Paket x Jumlah

kesehatan Pemeriksaan Puskesmas, jaringan
Kehamilan dan jejaringnya
(Antenatal)
Obat Pengadaan Terintegrasi dengan
Tablet Fe (90 paket pengadaan
tablet) Tablet Fe pelayanan
dalam gedung
3. Pengisian dan Petugas Pengisian dan Terintegrasi dengan
pemanfaatan pemanfaatan pelayanan Antenatal
Buku KIA Buku KIA

Buku KIA Sesuai 1 buku x Jumlah

Kebutuhan Sasaran ibu hamil

4. Pengisian Kartu Register ibu Pengadaan 1 Paket x Jumlah

Ibu dan Kohort Register Desa (integrasi
Kohort ibu untuk kebutuhan
(Antenatal, ibu bersalin dan ibu
bersalin, nifas) nifas)
Kartu Ibu Pengadaan 1 paket x jumlah ibu
Kartu Ibu Hamil
Formulir dan Pengadaan 1 Paket x Jumlah
ATK formulir kartu Puskesmas
ibu, form
pelaporan, dan
ATK
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas x
Kegawat- Biaya Transport x
Daruratan Jumlah Rujukan
Maternal
Biaya
Transport
petugas/BBM

B. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa
No Barang Jumlah Fungsi
1 Formulir partograf Sejumlah sasaran - Instrumen
ibu bersalin pemantauan

54
 persalinan
2 Kartu ibu (rekam Terintegrasi - Form rekam medis
medis) dengan ibu hamil bagi ibu
3 Buku KIA Terintegrasi - Pencatatan
dengan ibu hamil kesehatan ibu dan
anak sampai umur
6 tahun
- Media KIE bagi ibu
dan keluarganya

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia Kesehatan

Tenaga kesehatan meliputi:
a. Dokter/ dokter spesialis kebidanan dan kandungan, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai
standar. Pemerintah Daerah tingkat Kabupaten/Kota wajib
memberikan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin sesuai standar kepada
semua ibu bersalin di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi:
1) Persalinan normal.
2) Persalinan komplikasi.
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran ibu bersalin di wilayah kabupaten/kota dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang
diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil
survei/ riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2) Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinan Normal (APN)
sesuai standar.
a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari:
(1) Dokter dan bidan, atau
(2) 2 orang bidan, atau
(3) Bidan dan perawat.Standar persalinan komplikasi
mengacu pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di
fasilitas pelayanan kesehatan Dasar dan Rujukan.
55
 d. Capaian Kinerja
1) Definisi Operasional
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu bersalin dinilai dari
cakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
2) Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah ibu bersalin yang
mendapatkan pelayanan persalinan
sesuai standar di fasilitas pelayanan
Persentase ibu kesehatan di wilayah kerja
bersalin kabupaten/kota dalam kurun waktu satu
mendapatkan tahun.
pelayanan = x 100 %
persalinan Jumlah sasaran ibu bersalin di
wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.

Contoh Perhitungan :

Kabupaten “D” terdiri dari 3 Puskesmas A,B, dan C. Terdapat 3.500

sasaran ibu bersalin (proyeksi) . Rincian ibu yang mendapatkan
pelayanan ibu bersalin di Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya adalah sebagai berikut:

Dilayani
Jumlah ibu Dilayani
Tidak
Lokasi Pelayanan bersalin Sesuai Keterangan
sesuai
(proyeksi) Standar
standar
Puskesmas A 800 500 0
Bersalin oleh 0 20 Tidak
Tenaga dihitung,
kesehatan di karena tidak
Rumah bersalin di
fasyankes.
Tetapi dipakai
sebagai bahan
evaluasi dan
perencanaan
Puskesmas
Selanjutnya
56
 Dilayani
Jumlah ibu Dilayani
Tidak
Lokasi Pelayanan bersalin Sesuai Keterangan
sesuai
(proyeksi) Standar
standar
Bersalin oleh 0 Tidak
Dukun dihitung,
tetapi sebagai
Bahan
evaluasi dan
perencanaan
Berikutnya
Bersalin di 0 30 Tidak dihitung,
Polindes dan Kecuali pemerintah
Poskesdes Daerah menjamin
polin
des dan poskesdes
telah dilengkapi
SDM, sarana
pelayanan
persalinan
Bersalin di 200 0 Fasyankes
Fasilitas primer dan
Pelayanan rujukan
Kesehatan melaporkan
Swasta pelayanan
persalinan ke
Puskesmas
sesuai dengan
wilayah
kerjanya
Total 800 700 50
Puskesmas A
Total 1300 900 100
Puskesmas B
Total 1400 1000 0
Puskesmas C
Kabupaten D 3.500 2.600 150
(Total (X) (Y) (Z)
Puskesmas
A+B+C)

57
 * data bersalin dirumah, Polindes, poskesdes, oleh dukun dilaporkan
ke Puskesmas walaupun tidak dihitung dalam cakupan.

Capaian indikator Ibu bersalin mendapat pelayanan standar di Kab. D

= __Y__ x 100%
X

= _2600_ x 100% = 74,3 %

3500

Capaian SPM kabupaten D untuk indikator pelayanan

Catatan:
a) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% ( 74,3%),

sehingga kabupaten A harus menganalisis penyebabnya seperti :

(1) Kurangnya informasi mengenai pelayanan persalinan

(2) Akses ke fasyankes sulit

(3) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan fasyankes

swasta ke puskemas

(4) Ibu bersalin mendapatkan pelayanan bukan oleh nakes dan

atau tidak difasyankes

(5) Ibu bersalin mendapatkan pelayanan di luar wilayah kerja

kab/kota

(6) Kendala biaya

(7) Sosial budaya

Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga pada

tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator pelayanan

kesehatan ibu bersalin mencapai 100%.

b) Ibu bersalin di luar wilayah kerja Kabupaten/Kota tetap dilayani

dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di

Kab/Kota tersebut melainkan dilaporkan ke Kab/Kota sesuai

dengan alamat tinggal ibu bersalin tersebut.

e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pendataan Petugas Pendataan Ibu Jumlah Petugas x
58
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN

Ibu Bersalin Bersalin Jumlah Desa x

Biaya transport Biaya Transport x
petugas/BBM frekuensi
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS PK)
Formulir Pengadaan 1 Form x Kegiatan
paket Pendataan Pendataan x Jumlah
Puskesmas
2. Pelayanan Alat kesehatan Pengadaan Set 1 Paket x Jumlah
Persalinan sesuai Persalinan Fasilitas
Permenkes pelayanan
yang berlaku kesehatan yang
mengatur mampu menolong
tentang persalinan
Puskesmas Pengadaan Set 1 Paket x Jumlah
*Pengadaan Resusitasi Bayi Fasilitas
alkes tidak pelayanan
harus setiap kesehatan yang
tahun mampu menolong

Persalinan
Pengadaan Set 1 Paket x Jumlah
Perawatan Fasilitas
Pasca pelayanan
Persalinan kesehatan yang
mampu menolong
persalinan
Obat Pengadaan 1 Paket x Jumlah
paket obat dan Ibu Bersalin
BHP untuk
Persalinan
Formulir Pengadaan 1 Formulir x
Partograf Formulir Jumlah Ibu
Partograf Bersalin
3. Pengisian dan Buku KIA Sesuai Terintegrasi
pemanfaatan Kebutuhan dengan pengadaan
Buku KIA paket buku KIA
pada Pelayanan

59
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN

Kesehatan Ibu
Hamil

4. Pengisian Register Pengadaan 1 Paket x jumlah

Kartu Ibu dan Kohort ibu Register Kohort Desa
Kohort Ibu Ibu (terintegrasi
dengan pengadaan
kohort ibu hamil)
Kartu Ibu 1 paket x jumlah
ibu hamil
(terintegrasi
dengan pengadaan
kohort ibu hamil)
ATK Pengadaan ATK Sudah terintegrasi
dengan pengadaan
ATK ibu hamil)
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas x
Pertolongan Kegawatdarurat Biaya Transport x
Persalinan an maternal Jumlah Rujukan
(jika diperlukan) Biaya transport
petugas/BBM
Alat kesehatan Set 1 paket x Jumlah
Kegawatdarurat Fasilitas
an maternal pelayanan
kesehatan yang
mampu menolong
persalinan
Pendamping Biaya transport Jumlah
Ibu Bersalin petugas/BBM Pendamping Ibu
Bersalin
(maksimal 2 orang)
x Biaya Transport
per Rujukan
Rumah Biaya Paket operasional
Sewa /
Tunggu operasional rumah tunggu
(jika diperlukan)

60
C. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa
No Barang Jumlah Fungsi
1 Vaksin Hepatitis B0 Sejumlah Pencegahan infeksi
sasaran Bayi Hepatitis B
Baru Lahir
2 Vitamin K1 Injeksi Sejumlah Pencegahan perdarahan
sasaran Bayi
Baru Lahir
3 Salep/tetes mata Sejumlah Pencegahan infeksi
antibiotik sasaran Bayi Mata
Baru Lahir
4 Formulir Bayi Baru Sejumlah - Pencatatan hasil
Lahir sasaran Bayi pemeriksaan fisik
Baru Lahir Bayi Baru Lahir
5 Formulir MTBM Sejumlah 3 x - Pencatatan hasil
sasaran Bayi pemeriksaan Bayi
Baru Lahir Baru Lahir dengan
menggunakan
Pendekatan MTBM
untuk bayi sehat dan
sakit
6 Buku KIA Terintegrasi - Pencatatan kesehatan
dengan ibu ibu dan anak sampai
Hamil umur 6 tahun
- Media KIE bagi ibu
dan keluarganya
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil / Sumber Daya Manusia
Kesehatan Tenaga kesehatan meliputi:
a. Dokter/ dokter spesialis anak, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal
esensial sesuai standar. Pemerintah daerah tingkat kabupaten/kota
wajib memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai
standar kepada semua bayi usia 0-28 hari di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.

61
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar meliputi:
1) Standar kuantitas.
2) Standar kualitas
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran bayi baru lahir di wilayah kabupaten/kota
dalam satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil
yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil
survei/ riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2) Standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali selama periode
neonatal, dengan ketentuan:
a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari
c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari.
3) Standar kualitas:
a) Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam). Perawatan
neonatal esensial saat lahir meliputi:
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat.
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD).
(3) Injeksi vitamin K1.
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic.
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0).
b) Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari).
Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi:
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan
MTBM.
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi
vitamin K1.
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang
lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi.
d. Capaian Kinerja
1) Definisi Operasional Capaian Kerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir dinilai dari
cakupan jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
62
 2) Rumus Perhitungan Kinerja:

Jumlah bayi baru lahir usia 0-28

hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru
lahir sesuai dengan standar
Persentase bayi baru
dalam kurun waktu satu tahun
lahir mendapatkan
pelayanan kesehatan = x100%
bayi baru lahir Jumlah sasaran bayi baru
lahir di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama

Capaian SPM kabupaten A untuk indikator pelayanan kesehatan

bayi baru lahir adalah 55 %. Catatan:
a) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% ( 55%),
sehingga kabupaten A harus menganalisis penyebabnya seperti :
(1) Kurangnya Informasi mengenai pelayanan bayi baru lahir
(2) Akses ke fasyankes sulit
(3) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan fasyankes
swasta ke puskemas
(4) Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan dil luar wilayah kerja
kab/kota
(5) Kendala biaya
(6) Sosial budaya
(7) Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga
pada tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator
pelayanan bayi baru lahir mencapai 100%.
b) Bayi baru lahir di luar wilayah kerja Kabupaten/Kota tetap
dilayani dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan
pelayanan di Kab/Kota tersebut melainkan dilaporkan ke
Kab/Kota sesuai dengan alamat tinggal bayi baru lahir tersebut.

e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pendataan bayi Petugas Pendataan bayi Jumlah
63
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
baru lahir baru lahir Petugas x
Biaya transport Jumlah Desa x
petugas/BBM Biaya
Transport x
frekuensi
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS PK)

Formulir Pengadaan paket 1 Form x

Pendataan Kegiatan
Pendataan x
Jumlah
Puskesmas

2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir

a. Pelayanan dalam 1 Paket x
Formulir Pengadaan
gedung jumlah Bayi
bayi Baru formulir bayi
baru lahir
lahir baru lahir
Formulir Pengadaan 1 Paket x
MTBM formulir MTBM jumlah
neonatal

Alat Set pelayanan 1 Paket x

kesehatan bayi baru lahir jumlah
(0-6 Jam) Puskesmas,
jaringan dan
jejaringnya

Set 1 Paket x
kegawatdarurata jumlah
n neonatal Puskesmas dan
jejaringnya

Vitamin K1 Pengadaan Vit 1 ampul x

injeksi K1 injeksi jumlah Bayi
baru lahir

Pengadaan Pengadaan salep 1 tube x jumlah

salep Bayi baru
lahir/5
Pedoman Pengadaan 1 Paket x
Pelayanan pedoman jumlah
64
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
Kesehatan pelayanan Puskesmas dan
neonatal kesehatan jejaringnya
esensial neonatal esensial
b. Pelayanan luar Petugas Pelayanan x biaya
Gedung kesehatan transport x
neonatal jumlah
biaya transport kunjungan
petugas/BBM
Formulir Pengadaan Terintegrasi
MTBM formulir MTBM dengan
pengadaan
formulir MTBM
pada pelayanan
dalam gedung
Alat Set pelayanan Terintegrasi
Kesehatan bayi baru lahir dengan
(0-6 Jam) Pengadaan set
pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
pada pelayanan
dalam gedung

Vitamin K1 Pengadaan vit Terintegrasi

injeksi K1 dengan
Injeksi Pengadaan set
pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
pada pelayanan
dalam gedung
Salep/Tetes Pengadaan salep Terintegrasi
mata / tetes mata dengan
antibiotik Antibiotik Pengadaan set
pelayanan bayi

lahir (0-6 jam)

pada pelayanan
dalam gedung
3. Pengisian dan Buku KIA Pengadaan Terintegrasi
pemanfaatan Buku buku KIA dengan
KIA Sesuai pengadaan
65
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
Kebutuhan paket buku KIA
pada Pelayanan
kesehatan
ibu hamil

4. Pencatatan dan Register Pengadaan 1 Paket x

Pelaporan Kohort Bayi register jumlah
Kohort bayi Puskesmas

Formulir Pengadaan 1 paket x

pelaporan formulir SIP jumlah
SIP Puskesmas,
terintegrasi
dengan
pengadaan
formulir SIP
pelaporan
lainnya

Formulir Pengadaan 1 Paket x

dan ATK formulir dan jumlah
ATK Puskesmas\
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah
pertolongan kasus kegawatdarurata Petugas
komplikasi pada n neonatal x Biaya
bayi baru lahir (jika Biaya transport Transport x
diperlukan) petugas/BBM Jumlah
Rujukan
Alat Set Terintegrasi
kesehatan kegawatdarurata dengan paket
n neonatal pengadaan Set
kegawatdarurat
an neonatal
pada pelayanan
kesehatan bayi
baru lahir
dalam gedung
Pendamping Biaya transport Jumlah
Bayi Baru petugas/BBM pendamping
Lahir bayi baru lahir

66
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
(maksimal 2
orang) x biaya
transport per
rujukan

D. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa

No Barang Jumlah Fungsi

1 Vaksin Hepatitis B0 Sejumlah Pencegahan infeksi
sasaran Bayi Hepatitis B
Baru Lahir
2 Vitamin K1 Injeksi Sejumlah Pencegahan perdarahan
sasaran Bayi
Baru Lahir
3 Salep/tetes mata Sejumlah Pencegahan infeksi
antibiotik sasaran Bayi Mata
Baru Lahir
4 Formulir Bayi Baru Sejumlah - Pencatatan hasil
Lahir sasaran Bayi pemeriksaan fisik
Baru Lahir Bayi Baru Lahir
5 Formulir MTBM Sejumlah 3 x - Pencatatan hasil
sasaran Bayi pemeriksaan Bayi
Baru Lahir Baru Lahir dengan
menggunakan
Pendekatan MTBM
untuk bayi sehat dan
sakit

6 Buku KIA Terintegrasi - Pencatatan kesehatan

dengan ibu ibu dan anak sampai
Hamil umur 6 tahun
- Media KIE bagi ibu
dan keluarganya
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil / Sumber Daya Manusia
Kesehatan Tenaga kesehatan meliputi :
a. Dokter/ dokter spesialis anak, atau
b. Bidan, atau Perawat

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
67
 Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal
esensial sesuai standar. Pemerintah daerah tingkat kabupaten/kota
wajib memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai
standar kepada semua bayi usia 0-28 hari di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar meliputi:
1) Standar kuantitas.
2) Standar kualitas
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran bayi baru lahir di wilayah kabupaten/kota
dalam satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil
yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari
hasil survei/ riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2) Standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali selama
periode neonatal, dengan ketentuan:
a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari
c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari.
3) Standar kualitas:
a) Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam). Perawatan
neonatal esensial saat lahir meliputi:
b) Pemotongan dan perawatan tali pusat.
c) Inisiasi Menyusu Dini (IMD).
d) Injeksi vitamin K1.
e) Pemberian salep/tetes mata antibiotic.
f) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B).
4) Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari).
Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi:
a) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
b) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan
MTBM.
c) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi vitamin
K1.
d) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang
lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
e) Penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi.
68
 d. Capaian Kinerja
1. Definisi Operasional Capaian Kerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir dinilai dari
cakupan jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

2. Rumus Perhitungan Kinerja:

Jumlah bayi baru lahir usia

Persentase bayi baru 0-28 hari yang mendapatkan
lahir mendapatkan pelayanan kesehatan bayi
pelayanan kesehatan = baru lahir sesuai dengan x100%
Jumlah sasaran bayi baru
bayi baru lahir
lahir di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun
yang sama

a) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% (55%), sehingga

kabupaten A harus menganalisis penyebabnya seperti :
(1) Kurangnya Informasi mengenai pelayanan bayi baru lahir
(2) akses ke fasyankes sulit
(3) pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan fasyankes
swasta ke puskemas
(4) bayi baru lahir mendapatkan pelayanan dil luar wilayah kerja
kab/kota
(5) kendala biaya
(6) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga
pada tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator pelayanan
bayi baru lahir mencapai 100%.
b) Bayi baru lahir di luar wilayah kerja Kabupaten/Kota tetap dilayani
dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di
Kab/Kota tersebut melainkan dilaporkan ke Kab/Kota sesuai
dengan alamat tinggal bayi baru lahir tersebut.
e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

69
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pendataan bayi Petugas Pendataan bayi Jumlah Petugas x
baru lahir baru lahir Jumlah Desa x
Biaya transport Biaya Transport x
petugas/BBM Frekuensi
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS PK)
Formulir Pengadaan paket 1 Form x
Pendataan Kegiatan
Pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
a. Pelayanan dalam Formulir Pengadaan 1 Paket x
gedung bayi Baru formulir bayi jumlah Bayi
lahir baru lahir baru lahir
Formulir Pengadaan 1 Paket x
MTBM formulir MTBM jumlah neonatal
Alat Set pelayanan 1 Paket x
Kesehatan bayi baru lahir jumlah
(0-6 Jam) Puskesmas,
jaringan dan
jejaringnya
Set 1 Paket x
Kegawat jumlah
daruratan Puskesmas dan
neonatal jejaringnya
Vitamin K1 Pengadaan Vit K1 1 ampul x jumlah
Injeksi injeksi Bayi baru lahir
Pengadaan Pengadaan salep 1 tube x jumlah
salep Bayi baru lahir/5
Pedoman Pengadaan 1 Paket x Jumlah
Pelayanan pedoman Pusk &
Kesehatan pelayanan jejaringnya
Neonatal kesehatan
esensial neonatal esensial

70
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
b. Pelayanan luar Petugas Pelayanan x biaya transport
Gedung kesehatan x
neonatal jumlah kunjungan
biaya transport
petugas/BBM
Formulir Pengadaan Terintegrasi
MTBM formulir MTBM dengan
Pengadaan
formulir MTBM
pada pelayanan
dalam gedung
Alat Set pelayanan Terintegrasi
Kesehatan bayi baru lahir dengan
(0-6 Jam) Pengadaan set
pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
pada pelayanan
dalam gedung
Vitamin K1 Pengadaan vit K1 Terintegrasi
injeksi Injeksi dengan
Pengadaan set
pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
pada pelayanan
dalam gedung
Salep/Tetes Pengadaan salep Terintegrasi
mata / tetes mata dengan
antibiotik Antibiotik Pengadaan set
pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
pada pelayanan
dalam gedung
3. Pengisian dan Buku KIA Pengadaan Terintegrasi
pemanfaatan Buku buku KIA dengan
KIA Sesuai pengadaan
Kebutuhan paket buku KIA
pada Pelayanan
kesehatan
ibu hamil
71
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
4. Pencatatan dan Register Pengadaan 1 Paket x
Pelaporan Kohort Bayi register jumlah
Kohort bayi Puskesmas
Formulir Pengadaan 1 paket x
pelaporan formulir SIP jumlah
SIP Puskesmas,
terintegrasi
dengan
pengadaan
formulir SIP
pelaporan
lainnya
Formulir Pengadaan 1 Paket x
dan ATK formulir dan ATK jumlah
Puskesmas
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas
pertolongan kasus Kegawatdaruratan x Biaya
komplikasi pada neonatal Transport x
bayi baru lahir Biaya transport Jumlah
(jika diperlukan) petugas/BBM Rujukan
Alat Set Terintegrasi
kesehatan kegawatdarurata dengan paket
n neonatal pengadaan Set
kegawatdaruratan
neonatal pada
pelayanan
kesehatan bayi
baru lahir
dalam gedung
Pendamping Biaya transport Jumlah
Bayi Baru Lahir petugas/BBM pendamping
bayi baru lahir
(maksimal 2
orang) x biaya
transport per
rujukan

E. Pelayanan Kesehatan Balita

72
 1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa

No Barang Jumlah Fungsi

1 Kuisioner Pra Sesuai Kebutuhan Pemeriksaan

Skrining perkembangan

Perkembangan Balita

(KPSP) atau

instrumen standar

lain yang berlaku

2 Formulir DDTK Sesuai Kebutuhan Pencatatan hasil

Pelayanan

3 Buku KIA Sejumlah sasaran ibu Media informasi dan

hamil + jumlah balita Pencatatan

yang tidak mempunyai Kesehatan Ibu dan

buku KIA Anak sampai dengan

umur 6 tahun

4 Vitamin A Biru
Sesuai standar
5 Vitamin A Merah

6 Vaksin imunisasi Sesuai standar Memberikan

dasar : kekebalan tubuh

HB0 dari penyakit.

BCG

Polio

IPV

DPT-HB-Hib

Campak Rubell

7 Vaksin imunisasi

Lanjutan :

DPT-HB-Hib

Campak Rubella

8 Jarum suntik dan Pemberian imunisasi

BHP pada balita

9 Peralatan

Anafilaktik

73
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil / Sumber Daya Manusia
Kesehatan
a. Tenaga kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu:
1) Guru PAUD
2) Kader kesehatan
3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar
a. Pernyataan Standar
Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Tingkat Kabupaten/Kota wajib memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada semua balita di wilayah
kerja kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar
meliputi :
1) Pelayanan kesehatan balita sehat.
2) Pelayanan kesehatan balita sakit.
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran balita di wilayah kabupaten/kota dalam satu
tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini
benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/ riset
yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Pelayanan kesehatan balita sehat adalah pelayanan
pemantauan pertumbuhan dan perkembangan menggunakan
buku KIA dan skrining tumbuh kembang, meliputi:
3) Pelayanan kesehatan Balita usia 0 -11 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun.
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali /tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6-11 bulan 1 kali
setahun.
(5) Pemberian imunisasi dasar lengkap.

74
 4) Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
5) Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan)
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
6) Pemantauan perkembangan balita.
(1) Pemberian kapsul vitamin A.
(2) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
(3) Pemberian imunisasi lanjutan.
(4) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
(5) Edukasi dan informasi.
7) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit
(MTBS).
d. Capaian Kinerja
1) Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan dinilai
dari cakupan balita yang mendapat pelayanan kesehatan balita
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
2) Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah Balita usia 12-23 bulan

yang mendapat Pelayanan Kesehatan

sesuai Standar 1 + Jumlah Balita

Cakupan Pelayanan
= X 100%
Kesehatan Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
sesuai Standar
pelayanan kesehatan sesuai

standar 2 + Balita usia 36-59 bulan

mendapakan pelayanan sesuai standar 3

75
Catatan :

a) Balita yang belum mencapai usia 1 tahun di akhir tahun berjalan,

tidak di hitung sebagai cakupan. Perhitungan balita usia 0-11
bulan dilakukan setelah balita berulang tahun yang pertama
(balita genap berusia 1 tahun/12 bulan).
b) Balita yang belum mencapai usia 24 bulan di akhir tahun
berjalan tidak di hitung sebagai cakupan balita usia 24-35 bulan.
Perhitungan dilakukan setelah berulang tahun yang kedua (balita
genap berusia 2 tahun/24 bulan)
c) Balita yang belum mencapai usia 36 bulan, di akhir tahun
berjalan tidak di hitung sebagai cakupan balita usia 36-59 bulan.
Perhitungan di lakukan setelah berulang tahun yang ketiga (balita
genap berusia 3 tahun/36 bulan)
Contoh Perhitungan

Contoh 1

Balita A lahir pada 1 Juni 2018, di akhir tahun berjalan (Desember

2018) balita A berusia 6 bulan, sudah mendapatkan penimbangan 4
kali, pengukuran panjang badan 2 kali, pemantauan perkembangan 1
kali dan vitamin A 1 kali, imunisasi HB0 1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-
Hib 3 kali, Polio 4 kali dan IVP 1 kali. Balita A di akhir tahun berjalan
(Desember 2018) belum di hitung sebagai cakupan, karena belum
mencapai usia 1 tahun dan belum mendapatkan pelayanan sesuai
standar;

Contoh 2

Balita B lahir pada 1 Oktober 2017, di akhir tahun berjalan (bulan

Desember 2018), balita B berusia 14 bulan. Dalam kurun waktu 1
tahun terakhir (Jan-Des 2018) Balita B mendapatkan penimbangan 8
kali ( 4 kali dalam kurun waktu 6 bulan), pengukuran panjang badan
sebanyak 2 kali, pemantauan perkembangan 2 kali, pemberian
vitamin A 2 kali dan imunisasi dasar nya sudah lengkap. Balita B di
hitung sebagai cakupan Balita usia 12-23 bulan pada tahun 2018
karena sudah mendapatkan pelayanan sesuai standar;

Contoh 3

Balita C lahir pada 1 November 2016, di akhir tahun berjalan (bulan

Desember 2018), balita C berusia 25 bulan. Dalam kurun waktu 1
tahun terakhir ( Jan-Des 2018) Balita C mendapatkan penimbangan 8
kali ( 4 kali di kurun waktu 6 bulan), pengukuran panjang badan 2
kali, pemantauan perkembangan 2 kali, vitamin A 2 kali , Imunisasi
lanjutan Campak Rubella 1 kali dan DPT-HB-Hib 1 kali. Balita C di
76
 hitung sebagai cakupan balita usia 24-35 bulan karena mendapatkan
pelayanan sesuai standar

Contoh 4

Balita D lahir pada 1 November 2015, di akhir tahun berjalan (bulan

Desember 2018), bayi D berusia 37 bulan. Dalam kurun waktu 1
tahun terakhir ( jan-Des 2018)

Balita D sudah mendapatkan penimbangan 8 kali ( 4 kali di kurun

waktu 6 bulan ), pengukuran panjang badan 2 kali, pemantauan
perkembangan 2 kali, vitamin A 2 kali . Balita D di hitung sebagai
cakupan balita usia 36—59 bulan karena mendapatkan pelayanan
sesuai standar

Cara Menghitung Cakupan Pelayanan

Di Kabupaten D, terdapat Puskesmas A dab B. Jumlah sasaran balita (0-59 Bulan) yang ada di
wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama sebanyak 300 orang Balita. Jumlah balita yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai dengan rincian sebagai berikut :

Balita Balita Tidak

Mendapat mendapat
Lokasi Jumlah
Pelayanan pelayanan Keterangan
Pelayanan Balita
sesuai sesuai
standar standard
Puskesmas A 200 150 50 Pelayanan tidak
dan sesuai standar
Jaringannya misalnya balita
Puskesmas B 100 70 30 hanya mendapatkan
Dan
pengukuran Panjang
badan/TB 1 kali
Jaringannya /setahun
Jumlah 300 220 80
(X) (Y) (Z)

Capaian SPM Balita mendapat pelayanan standar di Kab. D

= ___Y__ x 100%
X

= _220_ x 100% = 73,3 %

300

77
 Capaian SPM kabupaten D untuk indikator pelayanan balita adalah
73,3 %

Catatan:
a) Capaian SPM kabupaten D belum mencapai 100% (73,3%),
sehingga kabupaten D harus menganalisis penyebabnya seperti :
(1) Kurangnya Informasi mengenai pelayanan balita
(2) akses ke fasyankes sulit
(3) pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan fasyankes
swasta ke puskemas
(4) balita mendapatkan pelayanan dil luar wilayah kerja kab/kota
(5) kendala biaya
(6) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga pada
tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator pelayanan balita
mencapai 100%.
b) Balita di luar wilayah kerja Kabupaten/Kota tetap dilayani dan
dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di
Kab/Kota tersebut melainkan dilaporkan ke Kab/Kota sesuai
dengan alamat tinggal bayi dan anak balita tersebut.
e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pendataan Petugas Pendataan Balita Jumlah Petugas
Biaya transport x Biaya
Balita 0-59
petugas/BBM Transport x
Bulan
Jumlah
kunjungan
pendataan
(terintegrasi
dengan PIS-PK)

Formulir Pengadaan Jumlah Paket x

Formulir biaya perpaket x
Jumlah
Puskesmas
2. Pelayanan Pengadaan Set 1 Paket x
Jumlah
Kesehatan Pemeriksaan
Balita Kesehatan Anak puskesmas,
jaringan, dan
jejaringnya
78
LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
a. Pelayanan Alat Pengadaan Set 1 Paket x
Dalam
Kesehatan Imunisasi
gedung
Jumlah
Pengadaaan
SDIDTK KIT puskesmas,
jaringan, dan
Jejaringnya
2 Paket x
Jumlah
puskesmas,
jaringan, dan
Jejaringnya
Formulir Pengadaan 1 Form x jumlah
balita
DDTK formulir DDTK
Formulir Pengadaan 1 paket x jumlah
balita
Kuisioner Formulir
Pra Kuesioner Pra
Skrining Skrining
Perkemban Perkembangan
gan
b. Pelayanan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas
x Transport x
Luar Kesehatan Balita
Jumlah
Gedung Biaya transport
petugas/BBM(1) Kunjungan
Alat Pengadaan Kit 1 Paket x
Jumlah
Kesehatan Posyandu
Pengadaan Kit Terintegrasi
dengan
Imunisasi
Pengadaan Set
Imunisasi pada
pelayanan dalam
gedung
Pengadaan Terintegrasi
dengan
SDIDTK KIT
Pengadaan
SDIDTK KIT
pada pelayanan
dalam gedung
Formulir Pengadaan Terintegrasi
dengan
DDTK Formulir DDTK
79
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
pengadaan
dalam gedung
Formulir Pengadaan Terintegrasi
Kuesioner Formulir dengan
Pra Kuesioner Pra pengadaan
Skrining Skrining dalam gedung
Perkemban Perkembangan
Gan
3. Pengisian Buku KIA Pengadaan Buku Terintegrasi
dengan
Dan KIA
pengadaan paket
Pemanfaatan
buku KIA pada
Buku KIA
Pelayanan
Kesehatan Ibu
4. Pencatatan Balita Data Jumlah 1 Paket x
Dan pelaporan Balita Jumlah Desa
Register Pengadaan
Kohort Register Kohort
bayi, Balita
Kohort
Balita dan
Apras
Formulir Pengadaan 1 Paket x
Jumlah
dan ATK formulir dan ATK
Puskesmas
5. Pelayanan Petugas Melakukan Jumlah Petugas x
Biaya Transport x
Rujukan kesehatan rujukan secara
Jumlah Rujukan
tepat sesuai
dengan kebutuhan
atau permasalahan
kesehatan balita
yang ditemukan,
ke fasilitas
Pelayanan
kesehatan lanjutan
yang mampu
Menangani

F. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar

80
 1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa

No Barang Jumlah Fungsi

1 Buku Rapor Sesuai jumlah peserta Pencatatan hasil
Kesehatanku didik di sekolah pemeriksaan
/ madrasah kesehatan dan
Media KIE
2 Buku Sesuai jumlah anak usia Pencatatan hasil
Pemantauan pendidikan dasar di luar pemeriksaan
Kesehatan satuan pendidikan dasar kesehatan dan
seperti di pondok Media KIE
pesantren, panti/LKSA
Dan
lapas/LPKA/posyandu
Remaja
3 Kuesioner Sesuai jumlah anak usia Pemeriksaan

Skrining pendidikan dasar kesehatan

Kesehatan usia pendidikan

dasar
4 Formulir Rekapitulasi Sesuai kebutuhan dengan Umpan balik hasil

Hasil Pelayanan mempertimbangkan skrining/penjaringa

Kesehatan usia sekolah jumlah anak usia n

dan remaja di dalam pendidikan dasar per kesehatan ke

sekolah sekolah/madrasah, sekolah/madrasah

pencatatan dan
pelaporan
5 Formulir Rekapitulasi Sesuai kebutuhan dengan Umpan balik hasil

Hasil Pelayanan mempertimbangkan skrining/penjaringa

Kesehatan usia sekolah jumlah,pondok n

dan remaja di luar pesantren, kesehatan di pondok

sekolah. panti/LKSA dan lapas pesantren/panti/LK

/LPKA/posyandu remaja SA/lapas/LPKA/
per puskesmas posyandu remaja

Pencatatan dan
pelaporan

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia

Kesehatan
81
 a. Tenaga kesehatan:
1) Dokter/ dokter gigi, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu:
1) Guru
2) Kader kesehatan/ dokter kecil/ peer conselor

No Kegiatan SDM Kesehatan

1) Skrining Kesehatan
a. pemeriksaan status gizi 1. Guru

2. Tenaga pendamping di
Lapas/LPKA

3. Tenaga pendamping/ pekerja

sosial di Panti/LKSA

4. Dokter Kecil, kader kesehatan

remaja termasuk kader
posyandu remaja

b. pemeriksaan tanda-tanda 1. dokter/dokter

vital 2. gigi/bidan/perawat/perawat gigi
3. kader posyandu remaja

c. pemeriksaan kebersihan diri 1. dokter/dokter

serta kesehatan gigi dan 2. gigi/bidan/perawat/perawat
mulut gigi

3. Guru BK, Guru UKS

4. Dokter Kecil, kader kesehatan

remaja termasuk kader
posyandu remaja
d. pemeriksaan ketajaman 1. dokter/dokter
penglihatan dan pendengaran 2. gigi/bidan/perawat/perawat gigi
e. penilaian reproduksi 1. dokter/dokter
kesehatan 2. gigi/bidan/perawat/perawat gigi

3. Guru BK, Guru UKS

4. Tenaga pendamping di
Lapas/LPKA
82
No Kegiatan SDM Kesehatan
5. Tenaga pendamping/pekerja
sosial di Panti/LKSA

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota wajib
melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar pada anak usia
pendidikan dasar di dalam dan luar satuan pendidikan dasar di
wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun ajaran.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar sesuai standar
meliputi :Skrining kesehatan.
1) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan.
Keterangan: Dilakukan pada anak kelas 1 sampai dengan kelas 9
di sekolah minimal satu kali dalam satu tahun ajaran dan usia 7
sampai 15 tahun diluar sekolah.
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran anak setingkat usia pendidikan dasar (7
sampai dengan 15 tahun) di wilayah kabupaten/kota dalam satu
tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini
benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/ riset
yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Skrining kesehatan
Pelaksanaan skrining kesehatan anak usia pendidikan dasar
dilaksanakan di satuan pendidikan dasar (SD/MI dan SMP/MTS)
dan di luar satuan pendidikan dasar seperti di pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya, meliputi:
a) Penilaian status gizi.
b) Penilaian tanda vital.
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut.
d) Penilaian ketajaman indera
3) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan
b) Melakukan rujukan jika diperlukan
c) Memberikan penyuluhan kesehatan
d. Capaian Kinerja
1) Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada anak usia pendidikan
dasar dinilai dari cakupan pelayanan kesehatan anak setingkat
83
 pendidikan dasar sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun ajaran.
2) Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah anak usia pendidikan

Jumlah anak usia pendidikan dasar
yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar yang ada di
Persentase anak usia wilayah kerja kabupaten/kota
pendidikan dasar yang = X 100%
mendapatkan
dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pelayanan kesehatan
Jumlah semua anak usia pendidikan
sesuai standar
dasar yang ada di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun ajaran yang sama
Contoh perhitungan

Di Kabupaten “E” terdapat 17.000 anak usia pendidikan dasar.

Rincian anak yang mendapatkan pelayanan kesehatan di satuan
pendidikan dasar dan di luar satuan pendidikan dasar (pondok
pesantren/ panti / LKSA / lapas / LPKA / posyandu remaja
sebagai berikut:

Fasilitas JumlahAnak Jumlah Jumlah Tidak Tidak

Pelayanan Usia Anak Usia Anak Usia mendapat mendapat
Kesehatan Pendidikan Pendidikan Pendidikan pelayanan pelayanan
Dasar Dasar yang Dasar yang kesehatan kesehatan
mendapat mendapat sesuai
pelayanan pelayanan standar
kesehatan kesehatan
sesuai sesuai
standar di standar di
sekolah/ pondok
madrasah pesantren/
panti/LKSA
/lapas/
LPKA/posya
ndu remaja
Puskesmas A 7.500 7.400 55 40 5
Puskesmas B 6.000 5.750 42 200 8
Puskesmas C 3.500 2.677 33 600 190
Jumlah 17.000 15.827 130 840 203

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, anak usia pendidikan dasar

didalam satu tahun ajaran sebanyak 17.000 anak, yang
84
 mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
sebanyak 15.957 orang (jumlah anak usia pendidikan dasar
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
sekolah sebanyak 15.827 orang + jumlah anak usia pendidikan
dasar mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
di pondok pesantren / panti / LKSA / lapas / LPKA / posyandu
remaja sebanyak 130 orang).

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “E” dalam

memberikan pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar
sesuai standar :

15957_ x 100% = 93,86 %

17.000

Catatan:

Capaian Kinerja pemerintah Daerah Kabupaten E belum mencapai

100%, karena masih terdapat 1.043 anak yang belum mendapat
skrining kesehatan (penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala) sesuai dengan standar, sehingga perlu untuk dilakukan
analisis penyebab (faktor sarana prasarana, keterbatasan tenaga
kesehatan puskesmas dan/atau kurangnya koordinasi lintas
sektor, dan sebagainya).

e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Koordinasi Petugas Biaya Jumlah Petugas
Dan puskesmas transport puskesmas x jumlah
Pendataan sekolah/madrasah,pondok
Sasaran pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posyandu
remaja x Biaya
Transport

2. Pelaksanaan Petugas Biaya Jumlah Petugas

Skrining transport puskemas x Biaya
Kesehatan petugas transportasi x jumlah
/ BBM sekolah/madrasah,po
ndok pesantren

panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posyandu
remaja

Alat UKS Kit biaya UKS kit x 2 x

85
LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
Kesehatan Jumlah puskesmas

Instrumen Pengadaan - Instrumen pencatatan

Pencatatan Buku (buku
pencatatan
rapor kesehatanku dan
kuesioner skrining) x
jumlah
anak usia pendidikan
dasar
(kelas 1 sampai 9) di
sekolah/madrasah x
biaya pengadaan
instrumen

- Instrumen
pencatatan (buku
pemantauan
kesehatan dan
kuesioner skrining)
x jumlah anak usia
pendidikan dasar di
pondok pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posyandu
remaja x biaya
pengadaan
instrument

Formulir Pengadaan • Formulir rekapitulasi di

Rekapitulasi formulir sekolah x jumlah satuan
Hasil rekapitulasi pendidikan dasar
skrining di ( sekolah/
kesehatan sekolah/luar madrasah)
(Penjaringan sekolahdan • Formulir rekapitulasi di
Kesehatan di Pusksmas luar
dan
Pemeriksaan
Berkala)

86
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN

4. Pelaksanaan Formulir Pengadaan sekolah xrujukan

formulir jumlahxpondok
tindak lanjut Rujukan pesantren,
Jumlah panti/LKSA
kasus yang
hasil skrining dan
dirujuk
kesehatan Formulir Pengadaan lapas/LPKA
formulir Formulir
laporan /
laporan / formulir rekapitulasi xdijumlah
rekapitulasi
rekap laporan / puskesmas x
puskesmas
skrining rekapitulasi jumlah puskesmas

keshatan Kab./ Kota

(Penjaringan
kesehatan
dan
pemeriksaan
berkala)

Petugas Biaya Jumlah petugas

puskesmas transport puskesmas x jumlah
G. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif sekolah/madrasah,
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau
pondokJasa
pesantren,
No Barang Jumlahpanti/LKSAFungsi
dan
1 Pedoman dan media KIE Minimal 2 Panduan dalam
lapas/LPKA X Biaya
Perpuskesmas melakukan skrining
transport
Kesehatan sesuai
standar
2 - Alat ukur berat badan, Sesuai jumlah Melakukan
- Alat ukur tinggi badan,
Sasaran Skrining
- Alat ukur lingkarperut,
- Tensimeter kesehatan
- Glukometer,
- Tes strip gula darah, Lancet
- Kapas alkohol, KIT IVA tes.

87
3 Formulir pencatatan dan Sesuai Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi Sistem kebutuhan pelaporan
Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia

Kesehatan
a. Tenaga kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu,
kader kesehatan
No Kegiatan SDM Kesehatan
1. Pengukuran TB, BB, Lingkar perut Perawat/Petugas Pelaksana
dan Tekanan Darah Posbindu terlatih

2. Pemeriksaan kadar gula darah Dokter/Perawat/Bidan/ Petugas

Pelaksana Posbindu terlatih

3. Pemeriksaan SADANIS dan Dokter/Bidan terlatih

IVA (bagi sasaran wanita usia
30-50 tahun)
4. Melakukan rujukan jika Nutrisi/Tenaga Gizi/Petugas
diperlukan pelaksana Posbindu terlatih

5. Memberikan penyuluhan Dokter/Perawat/Bidan/petugas

kesehatan kesehatan terlatih lainnya/
Petugas Pelaksana Posbindu
terlatih
3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar
a. Pernyataan Standar
Setiap warga negara usia 15 tahun sampai 59 tahun mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota wajib memberikan pelayanan kesehatan dalam
bentuk edukasi dan skrining kesehatan sesuai standar kepada warga
negara usia 15-59 tahun di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia produktif sesuai standar meliputi :
1) Edukasi kesehatan termasuk keluarga berencana.

88
 2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak
menular.
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran usia produktif (berusia 15-59 tahun) di
wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/ riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Pelayanan edukasi pada usia produktif adalah Edukasi yang
dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM.
3) Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia produktif adalah
skrining yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk
penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar
perut.
b) Pengukuran tekanan darah.
c) Pemeriksaan gula darah.
d) Anamnesa perilaku berisiko.
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan.

Keterangan :
Wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau mempunyai
riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan pemeriksaan
SADANIS dan cek IVA.
d. Capaian Kinerja
1) Definisi operasional
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan usia produktif dinilai dari
persentase orang usia 15–59 tahun yang mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.
2) Rumus Perhitungan

Persentase orang Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota yang

usia 15–59 tahun mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun
mendapatkan
skrining X 100%
kesehatan standar 89
 Catatan:
Nominator: Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota yang
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun.

Denominator: Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota dalam

kurun waktu satu tahun yang sama

Contoh Perhitungan
Di Kabupaten “F” terdapat 6000 Warga Negara berusia 15– 59 tahun.
Rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan
pemerintah daerah adalah sebagai berikut:

Fasilitas Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan

Pelayanan Warga Warga Warga yang
Kesehatan Negara Negara Negara Tidak
Usia 15- Usia 15-59 Usia 15-59 Dilayani
59 yang Yang
(Proyeksi) Dilakukan dilakukan
Skrining Skrining tdk
Sesuai Sesuai
Standar Standar
Puskesmas 3.450 650 900 650 Tidak ada
dan Skrining
Jaringannya obesitas
Fasyankes 800 100 100 100 tidak
Swasta dilakukan
deteksi dini
kanker payudara
dan kanker leher
Rahim
JUMLAH 6.000 4.250 750 1.000
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, warga negara berusia 15–59 yang
berkunjung adalah sebanyak 5000 orang. Sebanyak 4250 orang
mendapat pemeriksaan obesitas, hipertensi dan diabetes melitus,
pemeriksaan ketajaman penglihatan dan pendengaran sesuai
standar.

90
 Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “F” dalam
memberikan pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 15–59
tahun adalah 4250/6000 x 100 % = 70,83 %.

Catatan:

Mengingat Jumlah kunjungan masih 5000 orang diperlukan rencana

strategis tahun depan untuk menjangkau 1000 orang yang belum
berkunjung. Perlu di analisis sebab-sebab mereka belum berkunjung
apakah persoalan sosialisasi, akses, sudah memeriksa sendiri atau
tidak mau mendapat pelayanan skrining.Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota harus mempunyai strategi untuk menjangkau
seluruh warga negara usia 15-59 tahun agar seluruhnya dapat
memperoleh pelayanan skrining sesuai standar setahun sekali.

e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

Langkah
Variabel Komponen Volume
Kegiatan
1. Skrining faktor risiko PTM
a. Usia 15–59 Petugas Pelayanan Skrining Terintegrasi
tahun Pengadaan Kit Dengan Paket
Skrining PTM pengadaan
peralatan
Puskesmas
Suspek Semua orang sesuai
Penderita sasaran usia 15-59
tahun
b. Usia 30–50 Petugas Pelayanan Skrining
tahun Alat Kesehatan Pengadaan Kit Dengan paket
peralatan PTM pengadaan
Pemeriksaan IVA peralatan
Suspek Data Jumlah
Penderita sasaran
(perempuan) usia 30-50 tahun
2. Konseling Petugas Pelayanan Konseling
tentang faktor Media konseling Pengadaan Media 1 Paket/
risiko PTM PTM konseling PTM kegiatan x
Jumlah
Puskesmas
Penderita Data Jumlah
dengan faktor penderita dengan
risiko faktor risiko

91
 Langkah
Variabel Komponen Volume
Kegiatan
3. Pelayanan Petugas Pelayanan kesehatan
rujukan kasus kasus faktor risiko PTM
ke Faskes Penderita dengan Data Jumlah Penderita
Tingkat faktor risiko PTM faktor risiko PTM
Pertama Alat Kesehatan Pengadaan Kit Terintegrasi

Laboratorium Pengadaan paket Terintegrasi

Pemeriksaan dengan Paket
Laboratorium Pengadaan
Peralatan
Puskesmas
4. Pencatatan dan Petugas Pencatatan dan
Pelaporan faktor pelaporan
risiko PTM
Suspek dengan Data jumlah orang
Faktor Risiko dengan Faktor Risiko

Formulir dan Pengadaan formulir 1 Paket x Jumlah

ATK dan ATK Puskesmas

H. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut

1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa

No Barang Jumlah Fungsi

1 Strip uji Sesuai jumlah sasaran - Pemeriksaan
pemeriksaan : warga negara usia lanjut kadar gula
- Gula darah (≥ 60 tahun) darah dan
- Kolesterol kolesterol
dalam darah

2 Instrumen Geriatric Sesuai jumlah sasaran - Pemeriksaan

Depression Scale warga negara usia lanjut kesehatan usia
(GDS), Instrumen (≥ 60 tahun) lanjut (≥ 60
Abbreviated Mental tahun) meliputi
Test (AMT), dan pemeriksaan
Instrumen Activity status mental,
Daily Living (ADL) status kognitif
dalam paket dan tingkat
Pengkajian kemandirian
Paripurna Pasien pada usia
Geriatri (P3G) lanjut.
3 Buku Kesehatan Sesuai jumlah sasaran - Pencatatan
Lansia warga negara usia lanjut Hasil
(≥ 60 tahun) pemeriksaan
kesehatan usia
lanjut (≥ 60
92
No Barang Jumlah Fungsi
Tahun)
- Media KIE

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia

Kesehatan
a. Tenaga kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu,
kader kesehatan

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
Setiap Warga Negara usia 60 tahun ke atas mendapatkan pelayanan
kesehatan usia lanjut sesuai standar. Pemerintah Daerah Tingkat
Kabupaten/Kota wajib memberikan pelayanan kesehatan dalam
bentuk edukasi dan skrining usia lanjut sesuai standar pada Warga
Negara usia 60 tahun ke atas di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar meliputi :
1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak
menular
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran usia lanjut (berusia 60 tahun atau lebih) di
wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/ riset yang terjamin
validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Pelayanan edukasi pada usia lanjut adalah Edukasi yang
dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM
dan/atau kunjungan rumah.

93
 3) Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia lanjut adalah skrining
yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk penyakit
menular dan penyakit tidak menular meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
b) Pengukuran tekanan darah
c) Pemeriksaan gula darah
d) Pemeriksaan gangguan mental
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
g) Anamnesa perilaku berisiko
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
Keterangan:
Berikut form Instrumen skrining kesehatan usia lanjut yang
digunakan :

a) Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)

INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Tanggal : ……………………..
Nama : …………………………
Umur/Jenis Kelamin : ........ tahun / ..........
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan
perasaan Anda selama dua minggu terakhir.

NO PERTANYAAN SKOR
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan YA TIDAK
kehidupan anda?

2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak YA TIDAK

kegiatan dan minat /kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda YA TIDAK
hampa?

4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK

5 Apakah anda mempunyai semangat baik YA TIDAK

setiap saat?

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk YA TIDAK

94
NO PERTANYAAN SKOR
akan terjadi pada anda?

7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian YA TIDAK

besar hidup anda?

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah YA TIDAK
daripada pergi ke luar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak YA TIDAK

masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang?

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini YA TIDAK

menyenangkan?

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA TIDAK

perasaan anda saat kini?

13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda YA TIDAK

tidak ada harapan?

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih YA TIDAK

baik keadaannya dari anda?

TOTAL SKOR

d. Capaian Kinerja
1) Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah penderita hipertensi usia

≥15 tahun di dalam wilayah

Persentase penderita kerjanya yang mendapatkan

Hipertensi yang pelayanan kesehatan sesuai standar

mendapatkan pelayanan = dalam kurun waktu satu tahun x 100%

kesehatan sesuai standar Jumlah hipertensi usia ≥15 tahun
yang berada di dalam wilayah kerjannya
berdasarkan angka prevalensi
Catatan:

kab/kota dalam 95
kurun waktu satu tahun
yang sama.dalam kurun waktu satu
 Estimasi penderita hipertensi kabupaten/kota berdasarkan
prevalensi data Riskesdas terbaru)

Nominator: Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun yang

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun. Pelayanan hipertensi sesuai standar terdiri dari:
pengukuran dan monitoring tekanan darah,edukasi dan terapi
farmakologi.

Denominator: Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15 tahun

yang berada di dalam wilayah kerjannya berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama.

Contoh Penghitungan

Prevalensi kasus hipertensi di Kab/Kota “H” adalah 22%

berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar, dan jumlah Warga Negara
usia 15 tahun keatas di Kab/Kota “H”pada tahun 2018 adalah 2,3
juta orang. Jumlah estimasi penderita hipertensi yang berumur 15
tahun keatas di Kab/Kota“H”tahun 2018 adalah (22 x2,3 juta)/100=
506.000 penderita hipertensi. Jumlah penderita hipertensi yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 345 ribu. Jadi %
penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan standar
adalah:

= (345.000/506.000) x 100 %
= 68,18 %

Fasilitas Jumlah Estimasi

Pelayanan Penderita Penderita
Kesehatan Hipertensi Hipertensi Penderita Penderita
Berdasarkan yang dilayani Hipertensi yang Hipertensi
Prevalensi sesuai dilayani tidak yang tidak
Kab/Kota standar sesuai standar dilayani
Puskesmas 245.000 60.000 45.000
Dan
Jaringannya

Fasilitas 100.000 40.000 16.000

Kesehatan
Swasta
506.000 345.000 100.000 61.000
96
 e. Teknik Penghitungan Pembiayaan
Langkah
Variabel Komponen Volume
Kegiatan
1. Melakukan Petugas Pendataan Jumlah Petugas x
pendataan penderita penderita Transport
Hipertensi menurut Hipertensi
Biaya transport Jumlah kegiatan
wilayah kerja Fasilitas
petugas/BBM pendataan x Jml
Kesehatan Tingkat
Puskesmas
Pertama
Penderita Data Jumlah
Hipertensi penderita
Hipertensi
Alat Pengadaan Terintegrasi dgn
Kesehatan Kit Posbindu pengadaan sarana
PTM sesuai dan prasarana
Permenkes skrining PTM
Formulir Pengadaan 1 Paket x keg
Formulir Pendataan x Jml
Puskesmas
2. Melakukan Petugas Pelayanan Terintegrasi
penemuan kasus Skrining dengan
Hipertensi untuk pengadaan
seluruh pasien usia ≥ sarana dan
15 tahun di Fasilitas prasarana
Kesehatan Tingkat skrining PTM dan
Pertama alkes di
Puskesmas/FKTP

Alat Pengadaan
Kesehatan Tensimeter
digital

Penderita Data Jumlah

Hipertensi Penderita
Hipertensi
3. Melakukan Petugas Pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan dan KIE
sesuai standar, pada penderita
berupa edukasi untuk Hipertensi

97
 perubahan gaya hidup Penderita Data Jumlah
(diet seimbang, Hipertensi Penderita
istirahat yang cukup, Hipertensi yang
aktifitas fisik, dan mendapatkan
kelola stress) serta pelayanan
edukasi kepatuhan kesehatan sesuai
minum obat dan/atau standard
Media KIE Penggandaan 1 Paket x Jumlah
terapi farmakologi
bahan/media KIE Puskesmas

Obat Pengadaan Obat Terintegrasi

Hipertensi dengan paket
pengadaan obat
Puskesmas, sesuai
dengan kebijakan
dan ketentuan
yang berlaku di
daerah
4. Melakukan Petugas Pelayanan
rujukan ke FKRTL rujukan
sesuai kriteria kasus
hipertensi
sesuai kriteria
rujukan
Penderita Data Jumlah
Hipertensi Penderita
Hipertensi
yang dirujuk

I. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus

1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa

No Barang Jumlah Fungsi

1 • Glukometer Sesuai kebutuhan Melakukan pemeriksaan
• Strip tes Gula Darah Sesuai Sasaran
Gula Darah
• Kapas Alkohol Sesuai Sasaran
98
 • Lancet Sesuai Sasaran
2 Formulir pencatatan dan Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
pelaporan Aplikasi SI PTM pelaporan

3 Pedoman dan media KIE Minimal 2 Panduan dalam

perpuskesmas melakukan
penatalaksanaan sesuai
standard

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia Kesehatan

Tenaga kesehatan meliputi:
a. Dokter, atau

b. Bidan, atau
c. Perawat

d. Gizi
e. Tenaga kesehatan masyarakat
No Kegiatan SDM Kesehatan
1 Pengukuran Kadar Dokter/Tenaga kesehatan yang
Gula Darah berkompeten
Edukasi gaya hidup Dokter/Tenaga kesehatan yang
2 dan/atau nutrisi berkompeten
3 Terapi Farmakologi Dokter

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kewajiban
untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
seluruh penderita Diabetes Melitus (DM) usia 15 tahun ke atas sebagai
upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.

b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar
meliputi:
1) Pengukuran gula darah;
2) Edukasi
3) Terapi farmakologi.
c. Mekanisme Pelayanan

99
 1) Penetapan sasaran penderita diabetes melitus ditetapkan oleh
Kepala Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru
yang di tetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2) Pelayanan kesehatan diabetes mellitus adalah pelayanan kesehatan
sesuai standar yang meliputi:
a) Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali sebulan di
fasilitas pelayanan kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau Nutrisi
c) Melakukan rujukan jika diperlukan

Keterangan:
Gula darah sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi

d. Capaian Kinerja
1) Definisi Operasional
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penderita DM dinilai dari
persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.

2) Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah penderita diabetes mellitus usia

≥15 tahun di dalam wilayah kerjanya

Persentase penderita DM yang mendapatkan pelayanan kesehatan

yang mendapatkan sesuai standar dalam kurun waktu satu

pelayanan kesehatan = tahun x 100%

Jumlah estimasi penderita diabetes
sesuai standar
mellitus usia ≥15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjannya berdasarkan
angka prevalensi kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.kab/kota

Catatan:

Nominator : Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun di

dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan

sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun

100
 Denominator : Jumlah estimasi penderita diabetes mellitus usia ≥15

tahun yang berada di dalam wilayah kerjannya berdasarkan angka

prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama.

Contoh Perhitungan:

Kota “I” mempunyai jumlah Warga Negara usia ≥15 tahun sebesar
10.000 jiwa. Berdasarkan data prevalensi DM usia ≥15 tahun
kab/kota sebesar 6,9% maka estimasi jumlah penderita DM usia ≥15
tahun di kota tersebut adalah sebesar 690 orang. Dari laporan yang
ada kasus yang sudah ditangani di FKTP sesuai standar sebesar 390
orang, dari upaya penjaringan skrining kesehatan sesuai standar
ditemukan 100 kasus DM baru. Kasus ini dipantau oleh Pemerintah
Kabupaten/Kota agar penderita DM mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di fasilitas kesehatan yang mampu
menangani. Dari hasil pemantauan di akhir tahun diketahui 390
kasus DM, mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar, 10
orang penderita DM menolak/tidak mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pelayanan DM di fasyankes swasta
semuanya dilayani sesuai standar, sehingga capaian kinerja
pemerintah Kota “I” dalam pencapaian pelayanan kesehatan penderita
DM adalah :

380+100
X 100% = 69,6%
690

Jadi capaian pelayanan DM di Kota tersebut hanya 69,6%, dari

estimasi penderita DM usia ≥15 tahun yang harus dilayani di kota
tersebut, sehingga perlu strategi untuk menjangkau penderita DM
yang belum terlayani sesuai standar ataupun sama sekali belum
mendapatkan pelayanan kesehatan di kota tersebut.

Jumlah Jumlah Jumlah

estimasi yang yang Jumlah
Fasilitas
penderita DM dilakukan tidak yang
Pelayanan Keterangan
berdasarkan pelayanan dilayani tidak
Kesehatan
prevalensi DM sesuai sesuai dilayani
Kab/Kota standar standar
101
Puskesmas 380 10 - 10 orang
dan dinyatakan DM
Jaringannya namun tidak di
periksa sesuai
standar. 290 org
yang tidak
mendapatkan
layanan DM
Fasyankes 100 - - Semua dilayani
Swasta sesuai standar

JUMLAH 690 480 10 - 200 orang yang

belum terseteksi
sehingga belum
ditatalaksana

e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

Langkah Kegiatan Variabel Komponen Volume

1. Melakukan pendataan Petugas Pendataan Jumlah Petugas x
Penderita DM menurut penderita DM Biaya Transport x Jumlah
wilayah kerja Fasilitas transport kegiatan pendataan x
Kesehatan Tingkat petugas/BBM Jumlah Puskesmas
Data Jumlah
Pertama
Penderita DM penderita DM
Formulir Pengadaan 1 Paket x Kegiatan
Formulir Pendataan x Jumlah
Puskesmas
2. Melakukan Petugas Pelayanan
skrining Skrining
penderita DM Alat Pengadaan Terintegrasi

untuk seluruh Kesehatan Glucometer dengan pengadaan

pasien di sarana dan

Fasilitas prasarana skrining

Kesehatan PTM
Penderita DM Data Jumlah
Tingkat Pertama
Penderita DM
3. Melakukan pelayanan Petugas Pelayanan
kesehatan Kesehatan dan KIE
sesuai standar, pada penderita DM
berupa edukasi Penderita DM Data Jumlah

tentang diet makanan Penderita DM

Bahan Penggandaan 1 Paket x Jumlah
dan aktivitas fisik,
edukasi bahan edukasi Puskesmas
serta terapi Obat Pengadaan Terintegrasi
farmakologi

102
 Langkah Kegiatan Variabel Komponen Volume
Dengan paket
pengadaan obat
Obat DM yang Puskesmas, sesuai
tidak termasuk dengan kebijakan dan
dalam pengadaan ketentuan yang
obat JKN berlaku di daerah
Alat Terintegrasi dengan
Kesehatan Pengadaan Kit pengadaan sarana dan
Posbindu prasarana skrining
PTM PTM
4. Melakukan rujukan Petugas
ke FKRTL untuk Penderita DM Data Jumlah
pencegahan Penderita DM yang
komplikasi dirujuk
5. Penyediaan peralatan Pemeriksaan Pengadaan Alat dan1 Paket x Jumlah
kesehatan DM Kesehatan Reagen (Bahan kasus
DM Habis
Pakai) Pemeriksaan
Kesehatan DM
6. Penyediaan obat DM Obat DM Pengadaan Obat Terintegrasi dengan
DM paket pengadaan obat
Puskesmas
7. Pencatatan dan Terintegrasi dengan
Pelaporan pencatatan dan
pelaporan SPM
8. Monitoring dan Terintegrasi dengan
Evaluasi monitoring dan
evaluasi layanan dan
mutu SPM bidang
kesehatan lainnya

J. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa

No Barang Jumlah Fungsi

1 Buku Pedoman Diagnosis Minimal 1 per Pedoman gejala klinis
Penggolongan Gangguan Jiwa puskesmas ODGJ (Psikotik akut dan
(PPDGJ III) atau buku Skizofrenia) untuk
Pedoman Diagnosis menentukan diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa

103
 terbaru (bila sudah tersedia)

2 Kit berisi 2 Alat Sesuai Alat fiksasi sementara

Fiksasi kebutuhan yang digunakan saat
ODGJ dalam
Kondisi akut/gaduh
gelisah
3 Penyediaan Formulir Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
Pencatatan dan Pelaporan Pelaporan
4 Media KIE Sesuai kebutuhan Media
Komunikasi,
Informasi dan
edukasi sebagai
alat penyuluhan

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia Kesehatan

Pelayanan kesehatan Penderita Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Berat dilakukan oleh minimal 1 orang dokter dan/atau perawat terlatih
jiwa dan/atau tenaga kesehatan lainnya. Jenis pelayanan dan sumber
daya kesehatan yang dibutuhkan sebagai berikut :

No Kegiatan SDM Kesehatan

1 Pemeriksaan Dokter dan/ atau Perawat yang terlatih jiwa
kesehatan jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
a Pemeriksaan Dokter dan/ atau Perawat yang terlatih jiwa
status mental dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
b Wawancara Dokter dan/ atau Perawat yang terlatih jiwa
dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
2 Edukasi Dokter dan/ atau Perawat yang terlatih jiwa
dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar
a. Pernyataan Standar
Setiap orang dengan gangguan jiwa berat mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah Kabupaten/Kota wajib
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh
orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat sebagai upaya pencegahan
sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian

104
 Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi psikotik
akut dan Skizofrenia meliputi:
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa;
2) Edukasi
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran pada ODGJ berat ditetapkan oleh Kepala
Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru yang di
tetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi:
a) Pemeriksaan status mental
b) Wawancara
3) Edukasi kepatuhan minum obat.
4) Melakukan rujukan jika diperlukan
d. Capaian Kinerja
1) Definisi Operasional
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar bagi ODGJ Berat, dinilai dari
jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
2) Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota

yang mendapatkan pelayanankesehatan jiwa
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang
Persentase ODGJ
sama.kab/kota dalam kurun waktu satu tahun
berat yang
yang sama.dalam kurun waktu satu tahun
mendapatkan
pelayanan kesehatan= x 100%
jiwa sesuai standar Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.dalam kurun
waktu satu tahun

Catatan:

Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang

mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun

105
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah
kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama.

Contoh penentuan estimasi di awal tahun.

Pada tahun 2018, prevalensi ODGJ berat pada Provinsi A berdasarkan

Riskesdas terkini adalah 4/1000 rumah tangga. Jumlah rumah
tangga Kab/Kota B di provinsi A tahun 2018 adalah 100.000 rumah
tangga. Target sasaran jumlah rumah tangga dengan ODGJ berat
yang menjadi sasaran kinerja di Kab/Kota B sebanyak 0,004 x
100.000 = 400 rumah tangga dengan ODGJ berat. Dengan asumsi 1
rumah tangga ada 1 ODGJ berat, maka di Kab/Kota B terdapat 400
ODGJ berat.

Sehingga untuk merencanakan kegiatan didapatkan

estimasi/perkiraan di Kab/Kota B, provinsi A terdapat 400 ODGJ
berat pada tahun 2018 sebagai target sasaran kinerja dalam kurun
waktu satu tahun.

Kesimpulan

Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kab/Kota B di tahun

2018 adalah 400 ODGJ berat.

Contoh perhitungan kinerja.

Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang

mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun

Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah

kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama.

Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kabupaten B di tahun

2018 adalah 400 ODGJ berat. Namun hanya 350 dari proyeksi 400
kasus yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar.

Sehingga capaian kinerja pemerintah Kabupaten B dalam kurun

waktu satu tahun adalah :

350 X 100 % = 87,5 %

400

Kesimpulan :

Kinerja Kab/Kota B di tahun 2018 adalah 87,5 %. Terdapat

kesenjangan antara jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan

106
 kesehatan jiwa sesuai standar dengan jumlah ODGJ berat
berdasarkan data proyeksi di wilayah kerja Kabupaten B, provinsi A
Tahun 2018. Untuk itu perlu dilakukan analisis faktor-faktor masih
adanya ODGJ berat yang belum mendapatkan pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar, sehingga didapatkan strategi untuk menutup
kesenjangan tersebut di tahun mendatang.

e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

Langkah Kegiatan Variabel Komponen Volume
1. Penderita ODGJ Tenaga Pendataan Jumlah tenaga
berat menurut kesehatan ODGJ berat kesehatan x
data estimasi Biaya transport transport x
wilayah kerja petugas/BBM jumlah
Fasilitas kegiatan
Kesehatan Tingkat pendataan x
Pertama (FKTP) Jumlah
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Pertama
(FKTP)

Materi KIE Penggandaan 1 Paket

materi penggandaan
materi KIE x
jumlah ODGJ
Buku Kerja Penggandaan Buku Kerja x
(ODGJ, buku kerja Jumlah ODGJ
Perawat, Buku Kerja x
Kader) Jumlah Perawat
Buku Kerja x
Jumlah Kader
Paket Penggandaan 1 Paket
Formulir Formulir penggandaan
Pencatatan Formulir x
Dan kegiatan
Pelaporan pendataan x
jumlah
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Pertama
(FKTP)

107
 Langkah Kegiatan Variabel Komponen Volume
2. Melakukan Dokter Buku PPDGJ– 1 Dokter x 1
diagnosis terduga III (ICD-10) PPDGJ-III
ODGJ berat dan (ICD-10) x
Melakukan jumlah
penatalaksanaan Fasilitas
Medis Kesehatan
Pelayanan
Primer (FKTP)
Data ODGJ berat Jumlah ODGJ
Estimasi berat
Diagnosis
Jumlah
ODGJ
Berat

3. Pelaksanaan Tenaga Biaya transpor Jumlah tenaga

kunjungan rumah kesehatan tenaga kesehatan
(KIE Keswa, (Dokter kesehatan atau atau kader x
melatih perawatan dan atau kader/BBM per Standar Biaya
diri, minum obat perawat) kunjungan Transpor x
sesuai anjuran rumah (unit Jumlah
dokter dan cost Kunjungan
berkesinambungan, disesuaikan rumah
kegiatan rumah dengan standar
tangga dan biaya yang
aktivitas bekerja berlaku di
sederhana) daerah
setempat)
4. Melakukan Dokter dan Biaya transpor Jumlah tenaga
rujukan ke FKRTL atau Tenaga kesehatan kesehatan x
atau Rumah Sakit perawat /BBM per Rujukan Standar Biaya
Jiwa (RSJ) Fasilitas (unit cost Transpor x
Kesehatan disesuaikan 30% Jumlah
Tingkat dengan standar ODGJ x
Pertama biaya yang
(FKTP) berlaku di daerah
setempat)
Alat Fiksasi
tangan dan kaki
Kit Berisi 2 Jumlah
Alat Fasilitas
Fiksasi Kesehatan
Tingkat
Pertama
108
 Langkah Kegiatan Variabel Komponen Volume
(FKTP)
2 Alat Fiksasi
x Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Pertama
(FKTP)

Laporan Data Terintegrasi

monitoring dan dengan
evaluasi Laporan SPM
di FKTP

K. Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa
No Barang Jumlah Fungsi
1 Media KIE (leaflet, Sesuai kebutuhan Menyampaikan
lembar balik, poster, informasi
banner) tentang TBC
2 Reagen Zn TB Sesuai jumlah Bahan
sasaran terduga Pemeriksaan
TBC Terduga TBC
3 Masker jenis rumah Sesuai kebutuhan Pencegahan
tangga dan Masker N95 sasaran terduga penularan TBC
TBC
4 Pot dahak, kaca slide, Sesuai kebutuhan Bahan
bahan habis pakai (Oil Pemeriksaan
Emersi, Ether Alkohol Terduga TBC
Lampu spirtus/bunsen,
ose/lidi), rak pengering
5 Catridge Tes cepat Sesuai kebutuhan Bahan
Molekuler Pemeriksaan
Terduga TBC
6 Formulir pencatatan Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
dan pelaporan pelaporan
7 Pedoman/ standar Sesuai kebutuhan Panduan dalam
operasional prosedur melakukan
penatalaksanaan
sesuai standar

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia Kesehatan

109
 a. Tenaga kesehatan:
1) Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter spesialis paru
2) Perawat
3) Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM)
4) Penata Rontgen
5) Tenaga kesehatan masyarakat
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu;
kader kesehatan. Jenis pelayanan dan sumber daya kesehatan yang
dibutuhkan sebagai berikut :
No Kegiatan SDM Kesehatan

1 Pemeriksaan klinis Perawat/ dokter

2 Pemeriksaan penunjang
3 Edukasi/promosi
Kesehatan
4 Melakukan rujukan
Analis Teknik Laboratorium
Medik (ATLM)
Tenaga Kesehatan Masyarakat/
Bidan/ Perawat/ Dokter
Dokter

3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
Setiap orang terduga Tuberkulosis (TBC) mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.Pemerintah Kabupaten/Kota wajib
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada orang
terduga TBC di wilayah kerja Kabupaten/Kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga TBC
meliputi :
1) Pemeriksaan klinis
2) Pemeriksaan penunjang
3) Edukasi

c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran orang terduga TBC menggunakan data orang
yang kontak erat dengan penderita TBC dan di tetapkan oleh
Kepala Daerah.
2) Pemeriksaan klinis
Pelayanan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali dalam
setahun, adalah pemeriksaan gejala dan tanda

110
 3) Pemeriksaan penunjang, adalah pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis
4) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan.
5) Melakukan rujukan jika diperlukan.
d. Capaian Kinerja
1) Definisi Operasional
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan sesuai standar bagi orang dengan terduga TBC dinilai
dari persentase jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.

2) Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah orang terduga TBC yang

Persentase Orang dilakukan pemeriksaan penunjang

dalam kurun waktu satu tahun.
terduga TBC
mendapatkan = x 100%
Jumlah orang yang terduga TBC dalam
pelayanan TBC
kurun waktu satu tahun yang sama.
sesuai

Keterangan :

a) Orang terduga TB adalah seseorang yang menunjukkan gejala

batuk > 2 minggu disertai dengan gejala lainnya.
b) Nominator : Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan
pemeriksaan penunjang dalam kurun waktu satu tahun.
c) Denominator : Jumlah orang yang terduga TBC dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.

Contoh cara perhitungan:

Jumlah penduduk Kabupaten “K” adalah 1.500.000 jiwa. Pada
tahun 2018 dilakukan skrining pada kelompok risiko terkena TB
(Rumah tahanan, pondok pesantren, keluarga penderita TBC,
penderita HIV dll). Dari 200.000 yang diperiksa, 20.000
menunjukkan gejala TBC. Untuk memastikan adanya penyakit
TBC 15.000 orang dilakukan pemeriksaan lanjutan di fasilitas
kesehatan untuk pemeriksaaan dahak.

Perhitungan:
111
 - Jumlah orang terduga TBC : 20.000
- Jumlah terduga TBC yang dilayani sesuai standar : 15.000
- Capaian kinerja : (15.000 / 20.000) x 100 % = 60 %

Kesimpulan : Capaian kinerja Pemerintah Daerah (SPM) belum

tercapai.

Catatan : Mengingat capaian pelayanan terduga TBC sesuai

standar masih dibawah target, diperlukan rencana strategis tahun
depan untuk menjangkau orang yang mendapat pelayanan dan
ditatalaksana sesuai standar. Perlu di analisis sebab-sebab
masyarakat belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi,
akses, sudah memeriksa sendiri atau tidak mau mendapat
pelayanan terduga TBC.

e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pemeriksaa
n Klinis
a. Pemeriksaan Petugas Transport Jumlah petugas x jumlah
klinis di luar keluarga yang
gedung diskrining/ kontak
investigasi/ follow up x
jumlah kunjungan
b. Pemeriksaan Petugas. Jasa Pelayanan 1 Paket
klinis dalam
gedung
2. Pemeriksaa Alat bahan Pot dahak Jumlah pot dahak x
n Penunjang perkiraan terduga TBC
(kegiatan terintegrasi
dengan pengadaan dalam
gedung)
Pendataan Formulir Jumlah lembar formulir
skrining x perkiraan
terduga TBC
Pemeriksaan Kaca Slide Perkiraan jumlah terduga
TBC X jumlah
pemeriksaan SP/PS (5
buah) unit cost x satuan
harga)

112
 LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
Reagen Perkiraan jumlah TBC x
jumlah pemeriksaan
SP/PS (1 paket
reagen/10) X satuan
harga)
Cartridge Tes cepat Sesuai kebutuhan
molekuler
Oase, oil imersi, dll Jumlah bahan Lab (paket)
X terduga TBC
Alat Masker rumah Jumlah sasaran terduga
pelindung tangga TBC xjumlah masker
Diri (pemakain 2 bulan= 60) x
unit cost
3. Edukasi Petugas Transport Jumlah petugas x
Transport x jumlah
penyuluhan x jumlah
puskesmas (dapat
terintegrasi dgn program
lain)
Media KIE Cetak Media KIE 1 Paket X Jumlah
Puskesmas
Peserta Konsumsi Snack
(disesuaikan
kebutuhan/kondisi)
4. Rujukan Alat dan Formulir rujukan Sesuai kebutuhan
bahan
Masker N95 Jumlah kebutuhan
masker (pemakain 2
bulan) x unit cost

L. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi Virus yang

Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency
Virus = HIV)

1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa

113
No Barang Jumlah Fungsi
1 Media KIE berupa lembar Sesuai kebutuhan Menyampaikan
balik, leaflet, poster, Informasi tentang
banner HIV AIDS
2 Tes Cepat HIV (RDT) Sesuai kebutuhan Deteksi dini
pertama) (Skrining) HIV
3 Sesuai kebutuhan Pengambilan
Bahan medis habis pakai :
darah perifer dan
- Handschoen
- Alkohol swab atau vena
- Plester
- Lancet/jarum steril
- Jarum+spuit yang sesuai/
vacutainer dan jarum
sesuai.
4 Alat tulis : Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
Rekam medis berisi nomor Pelaporan
rekam medis, Nomor fasilitas
pelayanan kesehatan
pelaksana, nomor KTP/NIK

2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia

kesehatan
a. Tenaga kesehatan:
1) Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter spesialis
kulit dan kelamin, atau
2) Perawat
3) Bidan
4) ATLM
5) Tenaga kesehatan masyarakat
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu:
1) Pendamping
2) Penjangkauan
3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar
a. Pernyataan standar
Setiap orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah
Kabupaten/Kota wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar kepada setiap orang dengan risiko terinfeksi virus yang
melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human

114
 Immunodeficiency Virus = HIV) di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.

b. Pengertian

Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko

terinfeksi HIV sesuai standar meliputi:

1) Edukasi perilaku berisiko

2) Skrining

3) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil.

4) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan

sedang mendapat pelayanan terkait TBC

5) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang

terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat

pelayanan terkait IMS

6) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan

seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan

utama maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa

uang, barang atau jasa

7) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu

lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya,

sekali, sesekali atau secara teratur apapun orientasi

seksnya (heteroseksual, homoseksual atau biseksual)

8) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas

gender atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis

kelamin atau seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang

disebut juga transeksual.

9) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang terbukti

memiliki riwayat menggunakan narkotika dan atau zat

adiktif suntik lainnya.

10) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang

dalam pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum

dan HAM dan telah mendapatkan vonis tetap.

c. Mekanisme Pelayanan

115
 1) Penetapan sasaran HIV ditetapkan oleh Kepala Daerah

berdasarkan orang yang berisiko terinfeksi HIV (penderita

TBC, IMS, penjaja seks, LSL, transgender, WBP, dan ibu

hamil).
2) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan

3) Skrining dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV

minimal 1 kali dalam setahun.

4) Melakukan rujukan jika diperlukan.

d. Capaian Kinerja

1) Definisi Operasional
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota dalam

memberikan pelayanan sesuai standar bagi orang dengan

risiko terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang dengan

risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan HIV

sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu

tahun.

2) Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah orang dengan risiko

Persentase orang terinfeksi HIV yang mendapatkan
dengan risiko pelayanan sesuai standar dalam
terinfeksi HIV = kurun waktu satu tahun. x 100%

mendapatkan Jumlah orang dengan risiko terinfeksi

pelayanan deteksi HIV dikab/kota dalam kurun waktu satu
dini HIV tahun sesuai standar yang sama

Catatan :

Nominator: Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV (penderita

TBC, IMS, penjaja seks, LSL, transgender, Penasun,
WBP dan ibu hamil) yang mendapatkan pelayanan
(pemeriksaan rapid test R1) sesuai standar dalam
kurun waktu satu tahun.

Denominator: Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di

kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama
yang ditetapkan kepala daerah.

116
 Contoh Perhitungan

Contoh kasus penyelesaian pelayanan dasar bagi orang dengan

risiko terinfeksi HIV di Kabupaten “L”, pada tahun 2019. Jumlah
penduduk 220.412 jiwa dengan proyeksi estimasi sasaran jumlah
ibu hamil 4.939 orang, estimasi penderita TBC 634, estimasi
penderita IMS 5.681 orang. Estimasi populasi berperilaku risiko
tinggi terinfeksi HIV berturut-turut : WPS 146, LSL 451,
Transgender 17, Penasun 0, WBP 0 (tidak mempunyai lapas).

Catatan dan laporan orang yang datang ke pelayanan kesehatan

dan penjangkauan dalam satu tahun dari seluruh fasilitas
pelayanan kesehatan dan telah ditelusur berdasarkan kelompok
target orang dengan risiko terinfeksi HIV. Kepala daerah
menetapkan hasil pemetaan /penemuan sebagai berikut : ibu
hamil 4.954, penderita TBC 324, penderita IMS 2.618, WPS 164,
LSL 201, Transgender 29 dan penasun terlaporkan 1 orang.
Semua orang berisiko di dalam wilayah saat pelayanan tetap
dilayani sekalipun berasal dari daerah lain.

Laporan jumlah orang yang datang ke fasilitas pelayanan

kesehatan atau yang secara aktif dikunjungi, yang dilakukan
pelayanan kesehatan berupa pemberian informasi dan edukasi
dan pemeriksaan skrining (deteksi dini) HIV dengan reagen
pertama, berturut-turut : perempuan hamil 4.954, penderita TBC
324, penderita IMS 2.618, WPS 164, LSL 201, seluruh transgender
sudah diperiksa yaitu sebanyak 29 orang dan seorang mantan
penasun.

Penilaian Kinerja Pelayanan Dasar Standar Pelayanan Minimal

bagi orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah seperti tabel
berikut:

Kelompok Diperiksa HIV

Proyeksi Pemetaan/ Kinerja SPM
No berisiko (Tes Cepat
Estimasi Penemuan HIV %
terinfeksi HIV HIV Pertama)

1 Ibu Hamil 4.939 4.954 4.954 100,00

2 Penderita 634 324 324 100,00

117
 Kelompok Diperiksa HIV
Proyeksi Pemetaan/ Kinerja SPM
No berisiko (Tes Cepat
Estimasi Penemuan HIV %
terinfeksi HIV HIV Pertama)

TBC
3 Penderita 5.681 2.618 2.618 100,00
IMS

4 Penjaja seks 146 164 164 100,00

5 LSL 451 201 201 100,00

6 Waria 17 29 29 100,00

7 Penasun - 1 1 100,00

8 WBP - - - -

JUMLAH 11.868 8.291 8.291 100,00

Berdasarkan hasil pelayanan minimal tersebut diketahui bahwa

terdapat orang berisiko terinfeksi HIV dari luar wilayah yang

diberikan pelayanan.

e. Teknik Perhitungan Pembiayaan

Langkah
No Variabel Komponen Volume
Kegiatan
1 Penentuan orang yang - Ibu hamil Terintegrasi
- Populasi kunci
sasaran berisiko
terinfeksi HIV
Jumlah - Penderita TBC
- Penderita IMS
Akses WBP
2 Pemetaan Petugas Biaya transport Terintegrasi
penemuan petugas (BBM)
kelompok
sasaran

Penemuan Pelayanan pasif

Sasaran /aktif
Data individu KTP/NIK
Sasaran
118
 Langkah
No Variabel Komponen Volume
Kegiatan
Formulir Pengadaan kartu Paket
penerima pengadaan
pelayanan dasar kartu SPM
SPM Kesehatan
3 Promosi Media KIE Penyiapan, 1 paket x
kesehatan penyusunan dan jumlah
dan pengadaan media fasyankes
Penyuluhan KIE, termasuk
koneksi internet

Petugas Biaya transport Jumlah

petugas (BBM) petugas x
dan honor transpor x
jumlah
penyuluhan x
jumlah
fasyankes
4 Jejaring Tim / kelompok Penyiapan jejaring Terintegrasi
Kerja dan Kerja kerja, jaringan
Kemitraan kerja
dan mitra kerja
Petugas pada Peningkatan Jumlah
Jejaring kerja kapasitas petugas petugas pd
dan mitra pada Jejaring jejaring kerja
kerja dan mitra dan mitra x
transpor x
jumlah
kegiatan
Petugas Biaya transpor Jumlah
petugas (BBM) petugas x
transpor x
jumlah
kegiatan
Pelaporan dan Komunikasi dan Terintegrasi
Jumlah
komunikasi koneksi internet
petugas x
petugas
transpor

119
 Langkah
No Variabel Komponen Volume
Kegiatan
5 Sosialisasi Program HIV Transpor + uang (transpor +
Pencegahan Dinkes harian uang harian) x
Kesehatan jumlah
kegiatan
Materi Penyiapan, 1 paket
sosialisasi penyusunan dan
penggandaan
materi sosialisasi
pencegahan
Materi bahan habis 1 paket
pencegahan pakai pencegahan
Narasumber Honor + transpor Jumlah orang
x
(honor+
transpor) x
jumlah
kegiatan
6 Pemeriksaan Ibu hamil, Data penerima Terintegrasi
deteksi dini penderita TBC, layanan berupa
HIV penderita IMS, Nomor KTP/NIK,
penjaja seks, komputer,
LSL, formulir penerima
transgender, layanan
penasun dan
WBP

120
 Langkah
No Variabel Komponen Volume
Kegiatan
1. Pelayana Kunjungan ibu Data jumlah ibu Terintegrasi
n dalam hamil, hamil, penderita
gedung penderita TBC penderita
TBC, penderita IMS, penjaja
IMS, penjaja seks, LSL,
seks, LSL, transgender,
transgender, penasun dan WBP
penasun dan
WBP di
fasyankes
dilayani sesuai
tupoksi,
kompetensi,
kewenangan
dan
penugasan.
Petugas Petugas medis, Terintegrasi
paramedis
petugas
laboratorium,
petugas
pendukung
2. Pelayana Alat kesehatan Pengadaan paket Jumlah
n deteksi dini HIV sasaran
Luar gedung (Tes Cepat HI-
(RDT) HIV
Pertama)
sesuaikebutuhan
Lokasi sasaran Lokasi sasaran Terintegrasi
populasi populasi kunci
penjaja seks, dan lapas/rutan
LSL, dalam wilayah
transgender,
penasun dan
WBP

121
 Langkah
No Variabel Komponen Volume
Kegiatan
Pencatatan Petugas Petugas medis,
dan Pelaporan paramedis
petugas
laboratorium,
petugas
pendukung
Honor, transpor,
paket fullday
Alat Pengadaan paket
Kesehatan deteksi dini HIV
(Tes Cepat HI-
(RDT) HIV
Pertama) sesuai
kebutuhan
seperti di atas
Petugas Berbasis NIK Terintegrasi
penctatan
analisis
pelaporan
7 Formulir Pengadaan ATK
Monitoring pencatatan dan dan Fotokopi/
dan Evaluasi pelaporan komputer
deteksi dini
HIV, kartu
penerima
layanan dasar
Sistem Paket perangkat
Informasi lunak dan
perangkat keras,
jaringan internet

122
 Langkah
No Variabel Komponen Volume
Kegiatan
- Petugas Transpor + uang Terintegrasi
Puskesmas harian
ke
desa/lokasi
sasaran,
jejaring kerja
& jaringan
kerja.
Petugas Dinas
Kesehatan ke
Puskesmas
8 Daftar Tilik Penggandaan
Monev HIV & Daftar Tilik Monev
IMS HIV & IMS
Umpan balik Laporan dalam
hasil monev bentuk elektronik
dan laporan
tertulis
Peniaian Tim / Petugas Transpor + uang Jumlah orang
kinerja SPM harian x (transpor +
uang harian) x
jumlah
kegiatan
9 Kompilasi
Rujukan jika beban
diperlukan internal dan
beban
eksternal
tingkat
kabupaten/
kota
Pelaporan
capaian
Pelaksanaan
pelayanan
dasar SPM tiap
3 bulan

123
 Langkah
No Variabel Komponen Volume
Kegiatan
Petugas Petugas medis,
paramedis,
petugas
laboratorium
Ibu hamil - Pengadaan 1 paket x
dengan HIV, pemeriksaan sasaran
penderita TBC lain yang
dengan HIV, diperlukan
penderita IMS Pengadaan buku
dengan HIV, saku bagi odha
populasi Kunci
(penjaja seks,
LSL,
transgender,
penasun)
dengan HIV,
WBP dengan
HIV
10 Petugas Refreshing/
medis/ sosialisasi/
paramedis/ orientasi/ On the
lainnya Job Training(OJT)
kompetensi,
kewenangan dan
penugasan bila
perlu

II. DEFINISI OPERASIONAL STANDAR PELAYANAN MINIMAL

TAMBAHAN

1. Desa Siaga Purnama Mandiri

a. Pernyataan Standar

Setiap Desa/Kelurahan yang ada diwilayah kerja wajib untuk

diupayakan menjadi desa siaga aktif Purnama dan Mandiri

124
 Setiap Puskesmas wajib memberikan Pelayanan

Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan Siaga pada

semua desa di wilayah kerjanya agar menjadi Desa Siaga Aktif

berstrata Purnama dan mandiri

b. Pengertian

1) Desa Siaga adalah desa yang penduduknya memiliki

kesiapan sumber daya dan kemampuan serta kemauan

untuk mencegah dan mengatasi masalah-masalah

kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan

secara mandiri.

2) Desa Siaga Purnama dan mandiri adalah desa siaga yang

memenuhi 8 indikator desa siaga minimal nilai C.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang,

dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang, dalam

mengupayakan desa siaga aktif terhadap desa yang ada

dinilai dari persentase Desa yang memenuhi kriteria desa

siaga Purnama dan mandiri (8 indikator minimal nilai C)

dibandingkan dengan jumlah desa siaga yang ada di wilayah

kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

125
 Jumlah desa siaga Purnama
Persentase Mandiri
Desa Siaga
= X 100%
Purnama
Mandiri Jumlah semua desa siaga
yang ada

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten ”A” terdapat 300 desa. Adapun desa siaga

aktif sebanyak 250 desa. Dari desa siaga aktif yang ada ini

setelah dilakukan Pengukuran Perkembangan Desa Siaga,

menunjukan hasil bahwa terdapat 100 desa siaga

Pratama, 75 desa siaga Madya dan 50 Desa Siaga

Purnama serta 25 desa siaga mandiri.

Capaian kinerja Kabupaten ”A” dalam mengupayakan

pemberdayaan masyarakat Desa Siaga Purnama Mandiri

adalah ( 50 + 25) / 250 x 100% = 30%

2) Puskesmas ”A” mempunyai mempunyai wilayah kerja 5

desa, setelah dilakukan pengukuran perkembangan Desa

Siaga, menunjukan hasil, 2 desa siaga berstrata Pratama,

2 desa berstrata Madya dan 1 desa berstrata Purnama.

Capaian kinerja Puskemas ”A” dalam mengupayakan

pemberdayaan masyarakat Desa Siaga Madya adalah 1/ 5

x 100% = 20%

f. Target

Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan Siaga adalah sebagai berikut:

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 25 % 30 % 35 % 40 %

126
 g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Advokasi kepada pemangku kebijakan desa untuk pengupayaan

desa siaga Purnama Mandiri

2) Bina suasana lintas program dan lintas sektor dan masyarakat

sasaran untuk pengupayaan desa siga berstrata Purnama

Mandiri

3) Pelaksanaan Pengukuran Perkembangan Desa Siaga

4) Rekapitulasi Pengukuran Perkembangan Desa Siaga
5) Pencatatan dan Pelaporan

h. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dilakukan dengan Format Kemandirian Desa siaga,

sedangkan evaluasi dilakukan dengan Format laporan tahunan hasil

pengukuran Perkembangan Desa Siaga

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat

Puskesmas

2. Posyandu Purnama Mandiri

a. Pernyataan Standar

Setiap Posyandu yang ada wajib diupayakan menjadi Posyandu yang

berstrata Purnama dan Mandiri.

b. Pengertian

1) Posyandu adalah wadah pemeliharaan kesehatan yang dilakukan

dari, oleh, dan untuk masyarakat yang dibimbing petugas terkait.

127
 2) Posyandu merupakan salah satu bentuk Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dikelola dan diselenggarakan

dari, oleh, untuk, dan bersama masyarakat dalam

penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna memberdayakan

masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat

dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar/ sosial dasar

untuk mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka

Kematian bayi.

3) Posyandu Purnama Mandiri adalah Posyandu yang memiliki skor

telaah kemandirian Posyandu minimal 75 (versi Dinas Kesehatan

Jawa Timur).

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang –dalam hal

ini Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang- dalam mengupayakan

Posyandu Purnama mandiri terhadap Posyandu yang ada dinilai dari

persentase Posyandu yang memenuhi penilaian telaah kemandirian

Posyandu dengan skor minimal 75 (versi Jawa Timur) dibandingkan

dengan jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerjanya dalam kurun

waktu satu tahun.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah Posyandu
Persentase
Purnama Mandiri
Posyandu
Purnama = x 100%
Mandiri
Jumlah seluruh Posyandu

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten ”A” telah melakukan telaah kemandirian Posyandu

terhadap 2000 Posyandu dengan hasil sebagai berikut :

128
No Nama Strata Strata Strata Strata
Puskesmas Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Puskesmas R 5 350 130 50
2 Puskesmas S 14 200 140 50
3 Puskesmas T 6 175 125 50
4 Puskesmas U 15 125 135 50
5 Puskesmas V 10 100 170 50
Jumlah 50 950 750 250

Kabupaten

Capaian kinerja Kabupaten ”A” dalam pengupayaan Posyandu

Purnama Mandiri adalah (750 + 250) / 2000 = 50%.

2) Di Puskesmas ”X” telah dilakukan telaah kemandirian terhadap

200 Posyandu yang ada di wilayah kerjanya dengan hasil sebagai

berikut :

Strata Strata Strata Strata

No Nama Desa Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Desa R 1 20 10 5
2 Desa S 1 25 12 7
3 Desa T 1 15 8 3
4 Desa U 1 25 15 5
5 Desa V 1 15 5 5
Jumlah 5 100 70 25

Kabupaten
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam pengupayaan Posyandu

Purnama Mandiri adalah (70 + 25) / 200 = 47,5%.

f. Target

Target Capaian Kinerja Posyandu Purnama mandiri adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 90 % 93 % 95 % 97 %

129
 g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Pelayanan Posyandu dengan lima (5) meja pelayanan setiap bulan;

2) Pendistribusian blanko telaah kemandirian Posyandu dari Dinas

Kesehatan ke Puskesmas;

3) Pendistribusian blanko telaah kemandirian Posyandu dari

Puskesmas ke Desa (Poskesdes);

4) Pelaksanaan telaah kemandirian Posyandu terhadap seluruh

Posyandu yang ada di wilayah desa tersebut;

5) Rekapitulasi hasil telaah kemandirian Posyandu;

6) Pencatatan dan Pelaporan hasil telaah kemandirian Posyandu;

7) Penyusunan Rencana Tindak Lanjut terhadap masalah dan

kendala yang ada di dalam aspek kemandirian Posyandu.

h. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring kemandirian Posyandu menggunakan blanko Format

kemandirian Posyandu.

Evaluasi kemandirian Posyandu menggunakan blanko Format

Laporan SPM dan Laporan Tahunan.

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : Tenaga Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat

3. PHBS Tatanan Rumah Tangga

a. Pernyataan Standar

Setiap anggota rumah tangga di Kabupaten Jombang berperilaku

hidup bersih dan sehat dengan melaksanakan 10 indikator PHBS

tatanan rumah tangga sehat.

130
 Pemerintah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk

memberikan pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya

perubahan perilaku masyarakat menuju berperilaku hidup bersih

dan sehat.

b. Pengertian

1) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat adalah semua perilaku

kesehatan yang dilakukan atas kesadaran sehingga anggota

keluarga atau keluarga dapat menolong dirinya sendiri di bidang

kesehatan dan berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan kesehatan

di masyarakat.

2) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat tatanan Rumah Tangga Sehat

merupakan sekumpulan perilaku yang terdiri dari 10 indikator

prioritas perilaku kesehatan, antara lain: Pertolongan ditolong oleh

tenaga kesehatan, Memberikan ASI Eksklusif kepada bayinya,

Menimbangkan bayi dan balita setiap bulan sekali, Mencuci

tangan pakai air bersih yang mengalir dan sabun, Menggunakan

air bersih untuk keperluan keluarga setiap hari, Menggunakan

jamban sehat, Memberantas jentik di rumah, Makan buah dan

sayur, Melakukan aktifitas fisik setiap hari, dan Tidak merokok di

dalam rumah.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang –dalam hal

ini Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang- dalam mengupayakan

pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya perubahan

perilaku rumah tangga ber PHBS dinilai dari persentase Rumah

Tangga yang telah memenuhi semua indikator PHBS tatanan Rumah

131
 Tangga dalam kurun waktu tertentu dibandingkan dengan jumlah

Rumah Tangga yang disurvey PHBS di wilayah kerjanya dalam kurun

waktu yang sama.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah Rumah Tangga
yang telah memenuhi
semua indikator PHBS
Persentase tatanan Rumah Tangga
PHBS dalam satu kurun waktu
Tatanan tertentu
Rumah
= x 100%
Tangga
Jumlah Rumah Tangga
yang di Survey PHBS
dalam kurun waktu sama

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten ”A” telah dilakukan survey terhadap 2000 rumah

tangga. Hasil survey menunjukkan 950 rumah tangga ber PHBS

dengan rincian sebagi berikut :

Jumlah Rumah Jumlah Rumah

No Nama Puskesmas
Tangga Disurvey Tangga ber PHBS

1 Puskesmas R 400 200

2 Puskesmas S 410 200
3 Puskesmas T 390 200
4 Puskesmas U 420 200
5 Puskesmas V 380 150
Jumlah Kabupaten 2000 950

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam

perubahan perilaku masyarakat menjadi perilaku bersih dan sehat

adalah 950 / 2000 x 100% = 47,5%.

2) Di Puskesmas ”X” telah dilakukan survey terhadap 200 rumah

tangga. Hasil survey menunjukkan 95 rumah tangga ber PHBS

dengan rincian sebagi berikut :

132
 Jumlah Rumah Jumlah Rumah
No Nama Desa
Tangga Disurvey Tangga ber PHBS

1 Desa R 40 20
2 Desa S 41 20
3 Desa T 39 20
4 Desa U 42 20
5 Desa V 38 15

Jumlah Kabupaten 200 95

Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam perubahan perilaku

masyarakat menjadi perilaku bersih dan sehat adalah 95 / 200 x

100% = 47,5%.

f. Target

Target Capaian Kinerja Posyandu Purnama mandiri adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 61% 63% 65% 67%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Pengumpulan data sekunder jumlah rumah tangga di wilayah

kerja

2) Perhitungan besar sampel minimal

3) Pelaksanaan sampling

4) Pengumpulan data primer PHBS tatanan rumah tangga sehat

dengan survey

5) Melakukan pencatatan hasil survey

6) Melakukan coding

7) Melakukan intepretasi hasil survey

8) Pencatatan dan pelaporan

h. Monitoring dan Evaluasi

133
 Pelaporan bulanan hasil survey PHBS oleh Puskesmas ke Dinas

Kesehatan tiap bulan sekali.

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : Petugas Kesehatan lingkungan ,kesehatan kerja

dan Olah raga

4. Cakupan Klinik Sanitasi

a. Pernyataan Standar

Setiap pasien penyakit berbasis lingkungan atau klien mendapatkan

pelayanan klinik sanitasi sesuai standar.

Setiap puskesmas wajib memberikan pelayanan klinik sanitasi

kepada setiap pasien penyakit berbasis lingkungan atau klien.

b. Pengertian

1) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah

kesehatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang

diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di

Puskesmas.

2) Klien adalah pasien yang datang untuk berkonsultasi masalah

kesehatan lingkungan.

3) Penyakit berbasis lingkungan adalah suatu kondisi patologis

berupa kelainan fungsi atau morfologi suatu organ tubuh yang

disebabkan oleh interaksi manusia dengan segala sesuatu di

sekitarnya yang memiliki potensi penyakit. Yang tergolong

penyakit berbasis lingkungan misalnya diare, malaria, demam

berdarah dengue, kulit, kecacingan, ISPA, TB paru, keracunan

makanan, keracunan pestisida/bahan kimia, flu burung,

chikungunya, dan filariasis.

134
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Klinik sanitasi adalah kegiatan konseling, inspeksi kesehatan

lingkungan dan intervensi kesehatan lingkungan terhadap

pasien/klien guna menganalisa sebab-sebab terjadinya penyakit serta

upaya pemecahannya.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah Kunjungan klien
Klinik sanitasi, dalam
wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
Cakupan
Klinik = x 100%
Sanitasi
Jumlah Kunjungan klien /
pasien penyakit berbasis
lingkungan, dalam wilayah
pada kurun waktu tertentu

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten ”A” diketahui jumlah kunjungan pasien/klien

penyakit berbasis lingkungan dalam wilayah kerja pada kurun

waktu tertentu sejumlah 10.000 pasien/klien. Dan jumlah

kunjungan pasien/klien ke klinik sanitasi dalam wilayah kerja

pada kurun waktu tertentu sejumlah 1000 pasien/klien. Maka

cakupan klinik sanitasi sebesar 1000 / 10.000 x 100% = 10%.

Kunjungan klien /
Kunjungan klien pasien penyakit
No Nama Puskesmas
Klinik sanitasi berbasis
lingkungan
1 Puskesmas R 200 2100
2 Puskesmas S 210 2000
3 Puskesmas T 190 2300
4 Puskesmas U 230 1900

135
 Kunjungan klien /
Kunjungan klien pasien penyakit
No Nama Puskesmas
Klinik sanitasi berbasis
lingkungan
5 Puskesmas V 170 1700
Jumlah Kabupaten 1000 10.000
2) Di Puskesmas ”P” diketahui jumlah kunjungan pasien/klien

penyakit berbasis lingkungan dalam wilayah kerja pada kurun

waktu tertentu sejumlah 1000 pasien/klien. Dan jumlah

kunjungan pasien/klien ke klinik sanitasi dalam wilayah kerja

pada kurun waktu tertentu sejumlah 100 pasien/klien. Maka

cakupan klinik sanitasi sebesar 100 dibagi 1000 dikali 100% yaitu

10%.

f. Target

Target Capaian Kinerja Klinik Sanitasi adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 20% 20% 20% 20%

g. Langkah-langkah Kegiatan

Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas bagi

Pasien Penderita Sakit dijabarkan di bawah ini.

1) Pasien mendaftar di ruang pendaftaran.

2) Petugas pendaftaran mencatat/mengisi kartu status.

3) Petugas pendaftaran mengantarkan kartu status tersebut ke

petugas ruang pemeriksaan umum.

4) Petugas di ruang pemeriksaan umum Puskesmas (Dokter, Bidan,

Perawat) melakukan pemeriksaan terhadap Pasien.

5) Pasien selanjutnya menuju Ruang Promosi Kesehatan untuk

mendapatkan pelayanan Konseling.

136
 6) Untuk melaksanakan Konseling tersebut, Tenaga Kesehatan

Lingkungan mengacu pada Contoh Bagan dan Daftar Pertanyaan

Konseling (terlampir).

7) Hasil Konseling dicatat dalam formulir pencatatan status

kesehatan lingkungan dan selanjutnya Tenaga Kesehatan

Lingkungan memberikan lembar saran/tindak lanjut dan

formulir tindak lanjut Konseling kepada Pasien.

8) Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir

tindak lanjut Konseling.

9) Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau

hasil surveilans kesehatan menunjukkan kecenderungan

berkembang atau meluasnya penyakit atau kejadian kesakitan

akibat Faktor Risiko Lingkungan, Tenaga Kesehatan Lingkungan

membuat janji Inspeksi Kesehatan Lingkungan.

10) Setelah Konseling di Ruang Promosi Kesehatan, Pasien dapat

mengambil obat di Ruang Farmasi dan selanjutnya Pasien

pulang.

Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas bagi Klien

dijabarkan di bawah ini.

1. Pasien mendaftar di Ruang Pendaftaran.

2. Petugas pendaftaran memberikan kartu pengantar dan

meminta Pasien menuju ke Ruang Promosi Kesehatan.

3. Pasien melakukan konsultasi terkait masalah kesehatan

lingkungan atau penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang

diakibatkan oleh Faktor Risiko Lingkungan.

4. Tenaga Kesehatan Lingkungan mencatat hasil Konseling

dalam formulir pencatatan status kesehatan lingkungan, dan

137
 selanjutnya memberikan lembar saran atau rekomendasi dan

formulir tindak lanjut Konseling untuk ditindak lanjuti oleh

Pasien.

5. Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir

tindak lanjut Konseling.

6. Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau

kecenderungan berkembang atau meluasnya penyakit atau

kejadian kesakitan akibat Faktor Risiko Lingkungan, Tenaga

Kesehatan Lingkungan membuat janji dengan Pasien untuk

dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan selanjutnya

Pasien dapat pulang.

h. Monitoring dan Evaluasi

Laporan Bulanan Puskesmas via Google Drive

i. Sumber Daya Manusia

Tim klinik sanitasi puskesmas, yang terdiri dari :

1) petugas loket,

2) petugas poli umum,

3) petugas kesehatan lingkungan,

4) petugas promosi kesehatan dan

5) petugas lain yang dianggap mampu melaksanakan kegiatan klinik

sanitasi.

5. Cakupan Pembinaan Kelompok/Klub Olah Raga

a. Pernyataan Standar

138
 Setiap kelompok/klub olah raga mendapatkan pembinaan sesuai

standar.

b. Pengertian

Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga di sekolah, klub

jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam usila, kelompok

senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, kelompok senam

osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji, klub fitness dan

kelompok olahraga/latihan fisik lainnya.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi pendataan

kelompok/klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan

kesehatan olahraga.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah kelompok/klub olah
raga yang dibina di dalam
wilayah kerja pada kurun
Cakupan waktu tertentu
pembinaan
= x 100%
kelompok/klub
olah raga Jumlah kelompok/klub olah
raga yang ada di dalam
wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu

e. Contoh Perhitungan

Di Puskesmas ”P” diketahui Jumlah kelompok/klub olah raga yang

ada di dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 20

kelompok/klub, dan telah dilakukan pembinaan terhadap 10

kelompok/klub. Jadi cakupan pembinaan kelompok/klub olah raga

dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sebesar 10 dibagi 20

dikali 100% yaitu 50%.

139
 Cakupan 10
pembinaan
= x 100% = 50%
kelompok/klub olah
raga 20

f. Target

Target Capaian Kinerja pembinaan kelompok/klub olah raga adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 35% 40% 45% 50%

g. Langkah-langkah Kegiatan
1. Petugas kesehatan olah raga melakukan pendataan
kelompok/klub olahraga

2. Petugas kesehatan olah raga pemeriksaan kesehatan pada anggota

kelompok/klub olahraga

3. Petugas kesehatan olah raga melakukan penyuluhan kesehatan

olahraga

h. Monitoring dan Evaluasi

Laporan Bulanan Puskesmas via Google Drive

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung Jawab : Petugas Kesehatan lingkungan ,kesehatan kerja

dan Olah raga

6. Cakupan Pembinaan Kelompok Pekerja

a. Pernyataan Standar

Setiap kelompok pekerja formal dan informal mendapatkan

pembinaan sesuai standar.

b. Pengertian

140
 1) Program kesehatan kerja merupakan upaya kesehatan kerja bagi

masyarakat pekerja. Bentuk pelayanan kesehatan kerja adalah

pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat pekerja

mencakup upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan,

pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan

kesehatan.

2) Kelompok pekerja formal adalah organisasi yang resmi didirikan

dengan anggaran dasar organisasi.

3) Kelompok pekerja informal adalah Perusahaan Non Direktori

(PND) dan Rumah Tangga dengan jumlah tenaga kerja kurang

dari 20 orang.

4) Pekerja informal adalah tenaga kerja informal yang melakukan

pekerjaannya pada suatu unit tertentu, misalnya nelayan, petani,

pengrajin dll.

5) Pekerja informal adalah pekerja yang berstatus berusaha sendiri,

berusaha dengan buruh tidak tetap, bekerja bebas di non

pertanian dan pekerja tidak dibayar.

6) Pekerja informal adalah mereka yang berusaha sendiri, berusaha

sendiri dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar, pekerja

bebas dan pekerja keluarga/tidak dibayar.

7) Pekerja informal individu adalah pekerja informal yang bekerja

sendiri seperti tukang bakso, tukang becak, pedagang pasar dll.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Jumlah kelompok pekerja formal dan informal yang dibina di wilayah

kerja dalam kurun waktu tertentu.

141
d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah kelompok pekerja yang

dibina di dalam wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu
Cakupan
pembinaan x
= ________________________________
kelompok 100%
pekerja
Jumlah kelompok pekerja yang ada
di dalam wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten ”E” diketahui Jumlah kelompok pekerja yang ada

di dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 200

kelompok, dan telah dilakukan pembinaan terhadap 100

kelompok. Jadi cakupan pembinaan kelompok pekerja dalam

wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sebesar 100 dibagi 200

dikali 100% yaitu 50%.

2) Di Puskesmas P diketahui Jumlah kelompok pekerja yang ada di

dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 20

kelompok, dan telah dilakukan pembinaan terhadap 10

kelompok. Jadi cakupan pembinaan kelompok pekerja dalam

wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sebesar 10 dibagi 20

dikali 100% yaitu 50%.

f. Target

Target Capaian Kinerja Pembinaan Pekerja Formal adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 35% 40% 45% 50%

142
 g. Langkah-langkah Kegiatan
1. Petugas kesehatan kerja melakukan pendataan kelompok pekerja

2. Petugas kesehatan kerja melakukan upaya peningkatan dan

pemeliharaan kesehatan

3. Petugas kesehatan kerja melakukan pencegahan penyakit

4. Petugas kesehatan kerja melakukan penyembuhan penyakit dan

pemulihan kesehatan.

h. Monitoring dan Evaluasi

Laporan Bulanan Puskesmas via Google Drive

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung Jawab : Petugas Kesehatan lingkungan, kesehatan kerja

dan olah raga

7. Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas

a. Pernyataan Standar

Setiap ibu nifas harus mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai

standar untuk mencegah terjadinya kesakitan.

Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib menyediakan sarana

dan prasarana terkait pelayanan kesehatan yang sesuai standar.

b. Pengertian

1) Nifas adalah periode mulai 6 jam sampai dengan 42 hari pasca

persalinan.

2) Pelayanan nifas sesuai standar adalah pelayanan kepada ibu

nifas sedikitnya 3 kali, pada 6 jam pasca persalinan s.d 3 hari;

pada minggu ke II, dan pada minggu ke VI termasuk pemberian

143
 Vitamin A 2 kali serta persiapan dan/atau pemasangan KB Pasca

Persalinan.

3) Jumlah seluruh Ibu Nifas di hitung melalui estimasi dengan

rumus: 1,05 x Crude Birth Rate (CBR) x Jumlah Penduduk.

Angka CBR dan jumlah penduduk Kab/Kota didapat dari data

BPS masing – masing Kab/Kota/Provinsi pada kurun waktu

tertentu. 1,05 adalah konstanta untuk menghitung Ibu Nifas.

4) Dalam pelaksanaan pelayanan nifas dilakukan juga pelayanan

neonatus sesuai standar sedikitnya 3 kali, pada 6-24 jam setelah

lahir, pada 3-7 hari dan pada -28 hari setelah lahir yang

dilakukan difasilitas kesehatan maupun kunjungan rumah.

5) Pelayanan kesehatan neonatal adalah pelayanan kesehatan

neonatal dasar (ASI ekslusif, pencegahan infeksi berupa

perawatan mata, tali pusat, pemberian vitamin K1 injeksi bila

tidak diberikan pada saat lahir, pemberian imunisasi hepatitis B1

(bila tidak diberikan pada saat lahir), manajemen terpadu bayi

muda.

6) Neonatus adalah bayi berumur 0-28 hari.

7) Indikator ini mengukur kemampuan manajemen program KIA

dalam menyelenggarakan pelayanan nifas yang professional.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Perbandingan Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan kesehatan

nifas sesuai standar minimal 3 kali dengan distribusi pada 6 jam post

partum sampai 3 hari minimal 1 kali, 4 hari -28 hari minimal 1 kali

dan 28 hari - 42 hari minimal 1 kali di wilayah kerja dalam kurun

144
 waktu tertentu dengan Jumlah sasaran ibu nifas yang ada di wilayah

kerja selama kurun waktu yang sama

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah Pelayanan ibu nifas

sesuai standart di wilayah
kerja dalam kurun waktu
tertentu.
Persentase
Pelayanan ibu 100
x
nifas sesuai = %
standar
Jumlah sasaran ibu nifas 0-
42 hari yang ada di wilayah
kerja dalam kurun waktu
yang sama.

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten “A” terdapat 2000 sasaran ibu nifas. Adapun yang

berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A” adalah sebagai

berikut:

Fasilitas Pelayanan Jumlah Jumlah ibu Nifas Yang

Kesehatan Sasaran ibu mendapat pelayanan standar
Nifas
(a) (b) (c)
Puskesmas A 500 495

Puskesmas B 400 399

Puskesmas C 600 595

Puskesmas D 500 498

JUMLAH 2000 1987

145
 Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu nifas sebanyak 2000 orang.

Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam

memberikan pelayanan ibu nifas adalah 1987/2000 x 100% =

99,35%.

2) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 500 sasaran ibu nifas. Adapun

rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta

fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja puskesmas

“D” adalah sebagai berikut

Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Jumlah ibu Nifas Yang

Kesehatan ibu Nifas mendapat pelayanan standar
(a) (b) (c)
Polindes A 125 125
Polindes B 150 150
Polindes C 125 125
Polindes D 100 98
JUMLAH 500 498

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu nifas yang mendapatkan

perawatan sebanyak 98 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “D”

dalam memberikan perawatan kepada ibu nifas adalah 498/500 x

100% = 99,6%.

f. Target

Target Capaian Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

146
 g. Langkah-langkah Kegiatan
1) Pelayanan Nifas sesuai standar (ibu dan neonatus)

2) Pelayanan KB pasca persalinan

3) Pelatihan/magang klinis kesehatan maternal dan neonatal

4) Pelayanan rujukan nifas

5) Kunjungan Rumah bagi yang Drop Out

6) Pencatatan dan Pelaporan

7) Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS–KIA, Analisis Manajemen

Prog. KIA)

h. Monitoring dan Evaluasi

1) Kohort Ibu

2) PWS Ibu

3) SIMPUS

i. Sumber Daya Manusia

1) Dokter

2) Bidan

3) Perawat

8. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat

a. Pernyataan Standar

Setiap siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6) harus mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar untuk mencegah terjadinya

kesakitan. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib

menyediakan sarana dan prasarana terkait pelayanan kesehatan

yang sesuai standar.

b. Pengertian

Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SD Sederajat (kelas 2-

6) adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan

kesehatan berkala kepada siswa tingkat SD sederajat sesuai standar.

147
 c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Perbandingan jumlah siswa tingkat SD/ sederajat kelas 2-6 yang

mendapat pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai standar

minimal 1 kali dalam periode tertentu dalam satu wilayah kerja

dengan Jumlah Sasaran seluruh siswa Tingkat SD/ sederajat kelas

2-6 yang ada di wilayah kerja pada periode yang sama

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah siswa tingkat SD/
sederajad kelas 2-6 yang
mendapat pelayanan
kesehatan pemeriksaan
berkala sesuai standar
Persentase
minimal 1 kali dalam periode
Pelayanan
tertentu dalam satu wilayah
Pemeriksaan
kerja.
Berkala
siswa tingkat = x 100%
SD/sederajat
Jumlah Sasaran seluruh
siswa Tingkat SD/ sederajat
kelas 2-6 yang ada di
wilayah kerja pada periode
yang sama.

e. Contoh Perhitungan

2) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SD

sederajat (kelas 2-6). Adapun yang mendapat pelayanan

pemeriksaan kesehatan berkala oleh Puskesmas dan jaringannya

serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A”

adalah sebagai berikut:

Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SD sederajat

Pelayanan siswa tingkat SD (kelas 2-6) mendapat pelayanan
Kesehatan sederajat (kelas 2-6) pemeriksaan kesehatan berkala
(a) (b) (c)
Puskesmas A 1150 1149
Puskesmas B 850 848
Puskesmas C 1100 1088
Puskesmas D 900 898

148
 JUMLAH 4000 3983

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SD sederajat

(kelas 2-6) sebanyak 4000 orang. Capaian Kinerja Pemerintah

Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan

kesehatan berkala pada siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6)

adalah 3983/4000 x 100% = 99,57%.

3) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat SD

sederajat (kelas 2-6). Adapun rincian yang berkunjung ke

Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan

lainnya di wilayah kerja puskesmas “D” adalah sebagai berikut:

Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran siswa Jumlah siswa tingkat SD

Kesehatan tingkat SD sederajat sederajat (kelas 2-6)

(kelas 2-6) mendapat pelayanan

pemeriksaan kesehatan

berkala
(a) (b) (c)
Polindes A 150 146
Polindes B 250 246
Polindes C 200 198
Polindes D 300 296
JUMLAH 900 886

f. Target

Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat adalah
sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

g. Langkah-langkah Kegiatan
1) Pendataan

149
 2) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit

3) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;

4) Penjaringan kesehatan

5) Pelayanan kesehatan

6) Pencatatan dan pelaporan

h. Monitoring dan Evaluasi

1) Laporan bulanan UKS

2) Kohort UKS

3) Sistem Informasi Puskesmas

i. Sumber Daya Manusia

1) Dokter Umum

2) Dokter Gigi

3) Perawat

9. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar SMP/sederajat

a. Pernyataan Standar

Setiap siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) harus mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar untuk mencegah terjadinya

kesakitan. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib

menyediakan sarana dan prasarana terkait pelayanan kesehatan

yang sesuai standar.

b. Pengertian

Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SMP Sederajat (kelas

8-9) adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan

kesehatan berkala kepada siswa tingkat SMP sederajat sesuai

standar.

150
 c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Perbandingan antara Jumlah siswa tingkat SMP/sederajat yang

mendapat pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai standar

minimal 1 kali periode tertentu dalam satu wilayah kerja dengan

Jumlah sasaran seluruh siswa tingkat SMP/sederajad kelas 8-9 yang

ada di wilayah kerja dan pada periode yang sama.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah siswa tingkat
SMP/sederajat kelas 8-9 yang
mendapat pelayanan
kesehatan pemeriksaan
Pelayanan berkala sesuai standar
Pemeriksaan minimal 1 kali periode tertentu
Berkala siswa dalam satu wilayah kerja
tingkat Dasar
= x 100%
SMP/sederajat
Jumlah sasaran seluruh siswa
tingkat SMP/sederajad kelas 8-
9 yang ada di wilayah kerja
dan pada periode yang sama.

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SMP

sederajat (kelas 8-9). Adapun yang mendapat pelayanan

pemeriksaan kesehatan berkala oleh Puskesmas dan jaringannya

serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A”

adalah sebagai berikut:

Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMP sederajat

Pelayanan siswa tingkat SMP (kelas 8-9) mendapat pelayanan
Kesehatan sederajat (kelas 8-9) pemeriksaan kesehatan berkala

(a) (b) (c)

Puskesmas A 1150 1149

Puskesmas B 850 848

151
Puskesmas C 1100 1088

Puskesmas D 900 898

JUMLAH 4000 3983

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMP sederajat

(kelas 8-9) sebanyak 4000 orang. Capaian Kinerja Pemerintah

Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan

kesehatan berkala pada siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9)

adalah 3983/4000 x 100% = 99,57%.

2) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat

SMP sederajat (kelas 8-9). Adapun rincian yang berkunjung ke

Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan

lainnya di wilayah kerja puskesmas “D” adalah sebagai berikut:

Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMP sederajat

Pelayanan siswa tingkat SMP (kelas 8-9) mendapat pelayanan
Kesehatan sederajat (kelas 8-9) pemeriksaan kesehatan berkala

(a) (b) (c)

Polindes A 150 146

Polindes B 250 246

Polindes C 200 198

Polindes D 300 296

JUMLAH 900 886

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMP sederajat

(kelas 8-9) yang mendapatkan pelayanan sebanyak 296 orang.

Capaian Kinerja Puskesmas “D” dalam memberikan pelayanan

pemeriksaan kesehatan berkala pada siswa tingkat SMP sederajat

(kelas 8-9) adalah 296/300 x 100% = 98,67%.

f. Target

152
 Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar SMP/sederajat
adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1. Pendataan

2. Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit

3. Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;

4. Penjaringan kesehatan

5. Pelayanan kesehatan

6. Pencatatan dan pelaporan

h. Monitoring dan Evaluasi

1) Laporan bulanan UKS

2) Kohort UKS

3) Sistem Informasi Puskesmas

i. Sumber Daya Manusia

1) Dokter Umum

2) Dokter Gigi

3) Perawat

10. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan

(SMA)/sederajat

a. Pernyataan Standar

153
 Setiap siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) harus mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar untuk mencegah terjadinya

kesakitan. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib

menyediakan sarana dan prasarana terkait pelayanan kesehatan

yang sesuai standar.

b. Pengertian

Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SMA Sederajat (kelas

11-12) adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan

kesehatan berkala kepada siswa tingkat SMA sederajat sesuai

standar.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Perbandingan antara Jumlah siswa tingkat SMA/sederajat yang

mendapat pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai standar

minimal 1 kali periode tertentu dalam satu wilayah kerja dengan

Jumlah sasaran seluruh siswa tingkat SMA/sederajad kelas 11-12

yang ada di wilayah kerja dan pada periode yang sama.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Pelayanan Jumlah siswa tingkat

Pemeriksaan SMA/sederajad kelas 11-12 yang
Berkala siswa mendapat pelayanan kesehatan
tingkat Lanjutan pemeriksaan berkala sesuai
(SMA)/sederajat standar minimal 1 kali periode
tertentu dalam satu wilayah kerja

= x 100%

154
 Jumlah sasaran seluruh siswa
tingkat SMA/sederajad kelas 11-
12 yang ada di wilayah kerja dan
pada periode yang sama.

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SMA

sederajat (kelas 11-12). Adapun yang mendapat pelayanan
pemeriksaan kesehatan berkala oleh Puskesmas dan jaringannya
serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A”
adalah sebagai berikut
Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMA sederajat
Pelayanan siswa tingkat SMA (kelas 11-12) mendapat pelayanan
Kesehatan sederajat (kelas 11- pemeriksaan kesehatan berkala
12)
(a) (b) (c)
Puskesmas A 1150 1149
Puskesmas B 850 848
Puskesmas C 1100 1088
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMA sederajat (kelas
11-12) sebanyak 4000 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten “A” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan
berkala pada siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) adalah
3983/4000 x 100% = 99,57%.

Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat SMA

sederajat (kelas 11-12). Adapun rincian yang berkunjung ke
Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya di wilayah kerja puskesmas “D” adalah sebagai berikut:

Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMA sederajat

Pelayanan siswa tingkat SMA (kelas 11-12) mendapat pelayanan
Kesehatan sederajat (kelas 11- pemeriksaan kesehatan berkala
12)
(a) (b) (c)
Polindes A 150 146
Polindes B 250 246
Polindes C 200 198
Polindes D 300 296
JUMLAH 900 886

155
 Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMA sederajat (kelas
11-12) yang mendapatkan pelayanan sebanyak 296 orang. Capaian
Kinerja Puskesmas “D” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan
kesehatan berkala pada siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12)
adalah 296/300 x 100% = 98,67%.

f. Target

Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan

(SMA)/sederajat adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1. Pendataan
2. Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
3. Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
4. Penjaringan kesehatan
5. Pelayanan kesehatan
6. Pencatatan dan pelaporan
h. Monitoring dan Evaluasi

1. Laporan bulanan UKS

2. Kohort UKS
3. Sistem Informasi Puskesmas
i. Sumber Daya Manusia

1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Perawat+9+
11. Cakupan Bumil mendapat 90 tablet Fe

a. Pernyataan Standar

Setiap ibu hamil mendapatkan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama

masa kehamilannya, dimana Pemerintah Daerah Kabupaten

Jombang wajib menyediakan kebutuhan tablet Fe bagi ibu hamil di

Kabupaten Jombang dalam kurun waktu kehamilan.

b. Pengertian

156
 Ibu hamil mendapat 90 tablet besi (Fe) adalah ibu hamil yang pada

setiap kunjungannya ke fasilitas kesehatan atau dikunjungi oleh

petugas di rumah atau di posyandu mulai K1 mendapatkan tablet Fe

sebanyak 90 butir dari petugas kesehatan.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Ibu hamil yang mendapat 90 tablet Fe (suplemen zat besi) selama

periode kehamilannya di satu wilayah kerja pada kurun waktu

tertentu.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah ibu hamil yang
mendapat 90 table Fe selama
periode kahamilannya pada
Cakupan wilayah dan kurun waktu
Bumil tertentu
mendapat 90
= x 100%
tablet Fe
Jumlah ibu hamil pada
wilayah dan kurun waktu
yang sama

e. ontoh Perhitungan

1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran ibu hamil. Adapun yang

berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A” adalah sebagai

berikut:

Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Yang

Kesehatan Hamil Mendapat tablet Fe
(a) (b) (c)
Puskesmas A 1000 900
Puskesmas B 1000 1000
Puskesmas C 1000 1000
Puskesmas D 1000 850
JUMLAH 4000 3750

157
 Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan tablet

Fe sebanyak 3750 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah

Kabupaten “A” dalam memberikan tablet Fe ibu hamil adalah

3750/4000 x 100% = 93,75%.

2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran ibu hamil.

Adapun rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya

serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja

puskesmas “B” adalah sebagai berikut :

Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Yang Mendapat

Kesehatan Hamil Tablet Fe
(a) (b) (c)
Polindes A 250 250
Polindes B 250 240
Polindes C 250 250
Polindes D 250 220
JUMLAH 1000 960

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan tablet

Fe sebanyak 960 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B” dalam

memberikan tablet Fe ibu hamil adalah 960/1000 x 100% = 96%.

f. Target

Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang, dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang adalah 90% setiap tahun.

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 95% 95% 95% 95%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Pemberian Fe pada bumil di puskesmas, posyandu, polindes dan

sarana kesehatan lainnya

2) Rekapitulasi hasil cakupan pemberian Fe pada Bumil

158
 h. Monitoring dan Evaluasi

Sistem Informasi Puskesmas (SP2TP).

i. Sumber Daya Manusia

1) Pelaksana Gizi
2) Bidan
3) Kader

12. Bayi yang Mendapat ASI Eksklusif

a. Pernyataan Standar

Setiap bayi yang dilahirkan berhak mendapatkan ASI. ASI

merupakan makanan terbaik bagi bayi. ASI eksklusif harus diberikan

kepada semua bayi berusia 0-6 bulan sejak dilahirkan. Pemberian

ASI eksklusif diharapkan dapat mencegah terjadinya gizi buruk di

masyarakat.

Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memfasilitasi

kebutuhan terkait pelaksanaan program ASI eksklusif.

b. Pengertian

Pemberian ASI eksklusif adalah hanya memberikan ASI saja kepada

bayi yang baru dilahirkan sampai berusia 6 bulan.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Bayi yang mendapat ASI eksklusif adalah bayi yang hanya mendapat

ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan di satu wilayah kerja pada

kurun

waktu tertentu.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Cakupan Jumlah bayi usia 0-6 bulan
Bayi yang mendapat ASI saja

= x 100%

159
 Jumlah bayi 0 - 6 bulan
Mendapat yang diperiksa
ASI Eksklusif

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran bayi usia 0-6 bulan.

Adapun yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta

fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A” adalah

sebagai berikut:

Fasilitas Jumlah bayi usia Jumlah Yang

Pelayanan 0-6 bulan Mendapat ASI
Kesehatan Eksklusif
(a) (b) (c)
Puskesmas A 1000 900
Puskesmas B 1000 1000
Puskesmas C 1000 1000
Puskesmas D 1000 850
JUMLAH 4000 3750

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, bayi berusia 0-6 bulan yang

mendapatkan ASI Eksklusif sebanyak 3750 orang. Capaian Kinerja

Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan ASI

Eksklusif kepada bayi berusia 0-6 bulan adalah 3750/4000 x

100% = 93,75%.

2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran bayi berusia 0-6

bulan. Adapun rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan

jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah

kerja puskesmas “B” adalah sebagai berikut:

Fasilitas Pelayanan Jumlah bayi usia 0-6 Jumlah Yang Mendapat

Kesehatan bulan ASI Eksklusif

(a) (b) (c)
Polindes A 250 250
Polindes B 250 240
160
Polindes C 250 250
Polindes D 250 220
JUMLAH 1000 960

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, bayi berusia 0-6 bulan yang

mendapatkan ASI Eksklusif sebanyak 960 orang. Capaian Kinerja

Puskesmas “B” dalam memberikan ASI Eksklusif kepada bayi

berusia 0-6 bulan adalah 960/1000 x 100% = 96%.

f. Target

Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang, dalam hal

ini Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang adalah 80%.

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Sosialisasi pelaksanaan program pemberian ASI eksklusif kepada

petugas puskesmas, posyandu, polindes dan sarana kesehatan

lainnya.

2) Sosialisasi pelaksanaan program pemberian ASI eksklusif kepada

masyarakat.

3) Rekapitulasi hasil cakupan pemberian ASI eksklusif pada bayi

berusia 0-6 bulan

h. Monitoring dan Evaluasi

1) Sistem Informasi Puskesmas.

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung Jawab : Petugas kesehatan keluarga dan gizi

13. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan

a. Pernyataan Standar

161
 Setiap Balita Gizi buruk harus mendapatkan perawatan sesuai

standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib menyediakan

sarana dan prasarana terkait pelaksanaan perawatan balita gizi

buruk.

b. Pengertian

1) Balita adalah anak usia di bawah 5 tahun (anak usia 0 s/d 4

tahun 11bulan) yang ada di kabupaten/Kota.

2) Gizi buruk adalah status gizi menurut badan badan (BB) dan

tinggi badan (TB) dengan Z-score <-3 dan atau dengan tanda-

tanda klinis (marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-kwasiorkor).

3) Perawatan adalah perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Balita Gizi Buruk Yang ditangani di sarana pelayanan kesehatan

sesuai tatalaksana gizi buruk di satu wilayah kerja pada kurun

waktu tertentu.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah balita Gizi Buruk
Cakupan yang dirawat
Balita Gizi
Buruk = x 100%
Mendapat Jumlah semua balita yang
Perawatan ditemukan

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten “A” terdapat 20 sasaran balita gizi buruk. Adapun

yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas

162
 pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A” adalah sebagai

berikut:

Fasilitas Jumlah Yang

Jumlah Sasaran
Pelayanan Mendapat ASI
Balita Gizi Buruk
Kesehatan Eksklusif
(a) (b) (c)
Puskesmas A 5 5
Puskesmas B 6 6
Puskesmas C 4 4
Puskesmas D 10 9
JUMLAH 25 24

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita gizi buruk sebanyak 25

anak. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam

memberikan perawatan balita gizi buruk adalah 24/25 x 100% =

96%.

2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 10 sasaran balita gizi buruk.

Adapun rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya

serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja

puskesmas “B” adalah sebagai berikut:

Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Balita Jumlah Yang Mendapat

Kesehatan Gizi Buruk ASI Eksklusif
(a) (b) (c)
Polindes A 2 2
Polindes B 3 2
Polindes C 3 3
Polindes D 2 2
JUMLAH 10 9

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita gizi buruk yang

mendapatkan perawatan sebanyak 9 orang. Capaian Kinerja

163
 Puskesmas “B” dalam memberikan perawatan kepada balita gizi

buruk adalah 9/10 x 100% = 90%

f. Target

Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang, dalam hal

ini Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang adalah 100%.

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Surveilans gizi termasuk penemuan kasus secara aktif

2) Respon cepat penanganan kasus gizi buruk

3) Pelatihan tatalaksana gizi buruk

4) Penyediaan mineral mix

5) Perawatan kasus gizi buruk di Rumah Sakit, TFC (Therapeutic

Feeding Center)

6) Pendampingan kasus gizi buruk pasca rawat (Community

Therapeutic Center)

7) Bintek dan supervisi berjenjang

h. Monitoring dan Evaluasi

System Informasi Puskesmas (SP2TP)

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : Petugas kesehatan keluarga dan gizi

14. Ibu Hamil KEK (Kurang Energi Kronis) yang ditangani

a. Pernyataan Standar

Ibu hamil KEK harus mendapatkan penanganan sesuai standar agar

tidak menghasilkan bayi dengan kualitas yang rendah. Pemerintah

Daerah Kabupaten Jombang wajib menyediakan sarana dan

prasarana terkait penanganan ibu hamil KEK.

164
b. Pengertian

Ibu hamil Kekurangan Energi Kronis (KEK) adalah keadaan dimana

ibu hamil yang mengalami kekurangan gizi (kalori dan protein) yang

berlangsung lama atau menahun dan memiliki ukuran Lingkar

Lengan Atas (LILA) < 23,5 cm, disertai dengan salah satu atau

beberapa kriteria sebagai berikut :

1) Berat badan ibu sebelum hamil < 42 kg

2) Tinggi badan ibu < 145 cm
3) Berat badan ibu pada kehamilan trimester III < 45 kg
4) Indeks masa tubuh ( IMT ) sebelum hamil < 17, 00
5) Ibu menderita anemia (Hb < 11 gr %)

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Ibu hamil KEK yang ditangani dan mendapat pelayanan kesehatan

yang terdapat disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah ibu Hamil KEK yang
ditangani pada kurun waktu
tertentu
Ibu Hamil
KEK yang = x 100%
ditangani
Jumlah ibu Hamil KEK yang
ada dalam kurun waktu yang
sama

e. Contoh Perhitungan

1. Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran ibu hamil. Diantara 4000

ibu hamil tersebut terdapat 400 ibu hamil yang status gizinya

Kurang Energi Kronis (KEK). Adapun yang berkunjung ke

Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan

lainnya di Kabupaten “A” adalah sebagai berikut:

Fasilitas Pelayanan Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil

Kesehatan Hamil KEK yg ada KEK yang ditangani
(a) (b) (c)
Puskesmas A 1000 900
Puskesmas B 1000 1000
165
 Puskesmas C 1000 1000
Puskesmas D 1000 850
JUMLAH 4000 3750

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan

tablet Fe sebanyak 3750 orang. Capaian Kinerja Pemerintah

Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan tablet Fe ibu hamil

adalah 3750/4000 x 100% = 93,75%.

Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran ibu hamil.

Adapun rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan

jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di

wilayah kerja puskesmas “B” adalah sebagai berikut :

Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Yang Mendapat

Kesehatan Hamil Tablet Fe

(a) (b) (c)

Polindes A 250 250
Polindes B 250 240
Polindes C 250 250
Polindes D 250 220
JUMLAH 1000 960
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan tablet

Fe sebanyak 960 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B” dalam

memberikan tablet Fe ibu hamil adalah 960/1000 x 100% = 96%.

f. Target

Target Capaian Kinerja ibu Hamil KEK yang ditangani adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

g. Langkah-langkah Kegiatan
166
 1) Pendataan Ibu Hamil

2) Pelayanan kesehatan Ibu Hamil

3) Skrining Status Gizi Ibu Hamil

4) Pendataan Ibu Hamil KEK

5) Intervensi Ibu Hamil KEK (pemberian PMT)

6) Monitoring dan Evaluasi.

h. Monitoring dan Evaluasi

Sistem Informasi Puskesmas (SP2TP)

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung Jawab : Petugas kesehatan keluarga dan gizi

15. Desa/Kelurahan UCI

a. Pernyataan Standar

Setiap desa / kelurahan mencapai desa / kelurahan UCI

b. Pengertian

1) Desa / kelurahan UCI adalah desa / kelurahan dimana ≥80% dari

jumlah bayi yang ada di desa tersebut sudah mendapat imunisasi
dasar lengkap dalam waktu satu tahun.
2) Imunisasi dasar lengkap adalah pemberian imunisasi Hepatitis B,
BCG, Pentavalen1-3, Polio 1-4 dan campak sebelum anak
merayakan ulang tahun pertama.
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Cakupan desa / kelurahan UCI yang ada di wilayah kerja tertentu

dalam kurun waktu satu tahun…??

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Cakupan Jumlah desa / kelurahan
Desa / UCI

167
 = X
100%
kelurahan
Jumlah semua desa/
UCI
kelurahan di wilayah kerja
tertentu

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten Jombang terdapat 280 desa yang mencapai UCI.

Cakupan desa / kelurahan UCI adalah 280 / 306 x 100% =

91,5%
2) Di wilayah kerja Puskesmas A terdapat 10 desa. Pada tahun 2017
terdapat 7 desa yang mencapai UCI, maka cakupan desa UCI di

puskesmas tersebut adalah 7/10 x 100% = 70%

3) Sasaran bayi SI di desa A adalah 1.000 anak. Bayi SI yang telah
mencapai imunisasi dasar lengkap sebanyak 950 anak. Cakupan

bayi yang mendapat imunisasi dasar lengkap = 950/1.000 x 100%

= 95%. Maka desa A adalah desa UCI

f. Target

Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan yang ditangani adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 90% 92% 100% 100%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Pendataan sasaran imunisasi

2) Pemberian imunisasi pada bayi
3) Pencatatan hasil kegiatan imunisasi pada buku KIA dan kohort
h. Monitoring dan Evaluasi

Sistem Informasi Puskesmas (SP2TP)

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : petugas surveilens dan imunisasi.

16. Cakupan Baduta yang Mendapatkan Imunisasi Booster

168
a. Pernyataan Standar

Setiap baduta memperoleh imunisasi booster

b. Pengertian

Anak dibawah dua tahun memperoleh imunisasi booster setelah

mendapat imunisasi dasar lengkap, yaitu imunisasi Campak dan
imunisasi Pentavalen.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Capaian baduta yang telah memperoleh imunisasi booster yang ada

di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah baduta yang
Cakupan mendapat imunisasi booster
baduta yang = X 100%
mendapatkan
imunisasi Jumlah baduta di wilayah
booster kerja tertentu

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten Jombang terdapat 10.000 baduta yang mendapat

imunisasi booster. Jumlah baduta Kabupaten Jombang adalah
19.985 anak. Capaian baduta yang memperoleh imunisasi
boosteradalah 10.000 / 19.985 x 100% = 50,4%.
2) Di Puskesmas “X” terdapat 100 baduta yang mendapat imunisasi
booster. Jumlah baduta Kabupaten Jombang adalah 199 anak.
Capaian baduta yang memperoleh imunisasi boosteradalah 100 /
199 x 100% = 50,25%.
f. Target

Target Capaian Kinerja Baduta yang Mendapat Imunisasi Booster adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 86% 88% 95% 95%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Pendataan sasaran imunisasi

169
 2) Pemberian imunisasi pada baduta
3) Pencatatan hasilkegiatan imunisasi pada buku KIA dan kohort
h. Monitoring dan Evaluasi

Sistem Informasi Puskesmas (SP2TP)

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : petugas surveilans dan imunisasi.

17. Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan

Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam

a. Pernyataan Standar

Setiap Kejadian Luar Biasa (KLB) dilakukan penyelidikan

Epidemiologi < 24 jam

b. Pengertian

1) KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan

atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu
desa / kelurahan dalam waktu tertentu.
2) Desa / kelurahan mengalami KLB bila terjadi peningkatan
kesakitan ataui kematian penyakit potensial KLB, penyakit
karantina atau keracunan makanan.
3) Penyelidikan Epidemiologi adalah rangkaian kegiatan berdasarkan
cara – cara epidemiologi untuk memastikan adanya suatu KLB,
mengetahui gambaran penyebaran KLB dan mengetahui sumber
dan cara penanggulangan.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Cakupan KLB di desa / kelurahan mengalami KLB yang ditangani <

24 jam terhadap KLB kurun waktu tertentu.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Cakupan Jumlah KLB di desa ditangani <
desa / 24 jam
kelurahan
= X 100%

170
 mengalami Jumlah KLB di desa di wilayah
KLB ditangani kerja tertentu
<24 jam

Catatan : Bila dalam 1 desa/kelurahan terjadi lebih dari 1 kali KLB

pada suatu periode, maka jumlah desa/kelurahan yang mengalami
KLB dihitung sesuai dengan frekuensi KLB yang terjadi di
desa/kelurahan tersebut.

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten Jombang terdapat 4 KLB yang yang dtangani < 24

jam. Jumlah KLB Kabupaten Jombang adalah 4. CakupanKLB di
desa / kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam adalah
4 / 4 x 100% = 100%.
2) Di Puskesmas “X” terdapat 2 KLB yang yang dtangani < 24 jam.
Jumlah KLB Puskesmas “X” adalah 2. CakupanKLB di desa /
kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam adalah 2 / 2 x
100% = 100%.
f. Target

Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan Penyelidikan

Epdemiologi < 24 Jam adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Pengumpulan Data
2) Analisa dan penyajian data
3) Pencegahan dan pengendalian KLB
4) Monitoring dan Evaluasi
h. Monitoring dan Evaluasi

Sistem Informasi Puskesmas (SP2TP)

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : petugas surveilans dan imunisasi.

18. Meningkatnya rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes

a. Pernyataan Standar

171
 Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib meningkatkan
rumah/bangunan bebas Jentik Aedes Aegypi melalui pengendaian
vector.

b. Pengertian

1) Pengendalian vector adalah Kegiatan yang dilaksanakan mulai

dari pengukuran dan pengendalian populasi vector.

2) Yang dimaksud pengukuran adalah mengukur angka bebas

jentik nyamuk penular (Vektor) yang ditemukan dirumah,

bangunan, sekolah, kantor, tempat umum, gudang dan tempat

penampungan air lainnya.

3) Pengendalian populasi adalah kegiatan operasional

pemberantasan vector dengan menggunakan cara kimia atau

biologi berdasarkan dengan data pengukuran yang

dilaksanakan (ABJ) Pelayanan kesehatan promotif , preventif,

kuratif, dab atu rehabilitative sesuai dengan standar kepada

pekerja yang terdaftar pada suatu instansi milik pemerintah

maupun milik swasta oleh fasilitas pelayanan kesehatan

pemerintah maupun swasta.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Prosentase rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes

aegypti disuatu wilayah kerja pada kurun waktu 1 tahun.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Rumah/ba Jumlah
ngunan rumah/bangunan/penampungan
Bebas air bebas jentik nyamuk aedes
Jentik aygepti pada suatu wilayah kerja
pada kurun waktu 1 tahun

= X
100%

172
 Jumlah
rumah/bangunan/penampungan
air yang diperiksa di wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama

e. Contoh Perhitungan

Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa sebanyak 1.000 rumah

Jumlah rumah/bangunan yang positif jentik 100

Jumlah rumah yang bebas jentik 1.000 – 100 = 900 rumah

Capaian kinerjanya adalah 900/1.000 x 100 % = 90 %.

f. Target

Target Capaian Kinerja rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes adalah sebagai berikut:

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 95% 95% 95% 95%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1. Pendataan jumlah Rumah/bangunan dalam wilayah kerja

2. Pembentukan tim pemantau jentik berkala

3. Penyusunan jadwal pemantauan jentik berkala

4. Pelaksanaan pemantauan jentik berkala

5. Penyusunan laporan rumah/bangunan bebas jentik Aedes

6. Monitoring dan Evaluasi

h. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dilakukan dengan daftar tilik PJB,

Evaluasi dilakukan dengan Pelaporan Bulanan dan Pelaporan SPM

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : petugas pencegahan dan pengendalian penyakit

menular.

19. Meningkatnya pemeriksaan kontak intensif kusta

173
a. Pernyataan Standar

Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib melakukan kegiatan

pemeriksaan kontak intensif penderita kusta.

b. Pengertian

1) Pemeriksaan kontak intensif kusta adalah salah satu upaya

penemuan penderita secara dini, yang merupakan

pengembangan dari kegiatan pemeriksaan kontak serumah

dengan memeriksa tetangga dari focus (penderita atau mantan

penderita) yang didahului dengan penyuluhan.

2) Fokus adalah penderita kusta yang sedang dalam pengobatan

MDT dan mantan penderita kusta yang sudah RFT atau selesai

berobat 5 tahun terakhir.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Prosentase focus (penderita yang sedang dalam pengobatan MDT dan

mantan penderita yang sudah RFT atau selesai berobat 5 tahun

terakhir) yang dilakukan pemeriksaan kontak intensif (20

orang/focus) di suatu wilayah kerja kurun waktu 1 tahun.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah Focus yang dilakukan
pemeriksaan kontak intensif (20
orang per Focus)di suatu wilayah
Persentase kerja pada kurun waktu 1 (satu)
Pemeriksaan tahun
Kontak Intensif = X 100%
Kusta
Jumlah Focus yang ada di suatu
wilayah pada kurun waktu satu
tahun

e. Contoh Perhitungan

174
 1. Di Kabupaten “A” terdapat focus 23. Adapun rincian penderita

kusta baru dan RFT 5 tahun terakhir adalah sebagai berikut :

Jumlah focus yang

Fasilitas Pelayanan
Jumlah Focus dilakukan pemeriksaan
Kesehatan
kontak intensif
Puskesmas A 10 10
Puskesmas B 5 5
Puskesmas C 6 4
Puskesmas D 2 2
Jumlah 23 21

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah focus yang dilakukan

pemeriksaan kontak intensif sebanyak 21 focus. Capaian kinerja

Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam meningkatkan

pemeriksaan kontak intensif kusta adalah 21/23 x 100% =

91,30%.

2. Di Puskesmas “X” terdapat focus 7. Adapun rincian penderita

kusta baru dan RFT 5 tahun terakhir adalah sebagai berikut:
Desa Jumlah Focus Jumlah focus yang dilakukan
pemeriksaan kontak intensif
Desa R 1 1
Desa S 2 2
Desa T 1 1
Desa U 3 3
Jumlah 7 7

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah focus yang dilakukan

pemeriksaan kontak intensif sebanyak 5 focus. Capaian kinerja
Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam meningkatkan
pemeriksaan kontak intensif kusta adalah 7/7 x 100% = 100%.

f. Target

Target Capaian Kinerja Pemeriksaan Kontak intensif Kusta adalah

sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100 % 100 % 100 % 100 %

175
 g. Langkah-langkah Kegiatan

1). Penyuluhan tentang penyakit kusta

2). Pemeriksaan penderita
3). Pencatatan

h. Monitoring dan Evaluasi

Register kohort penderita kusta

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : petugas pencegahan dan pengendalian penyakit

menular.

20. Penderita DBD yang Ditangani

a. Pernyataan Standar

Setiap penderita DBD wajib mendapatkan penanganan sesuai

standar dari Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang di semua
fasilitas pelayanan kesehatan.

b. Pengertian

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang ditandai

dengan:

- Panas mendadak berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari

tanpa sebab yang jelas
- Tanda-tanda perdarahan (sekurang-kurangnya uji Torniquet
positif)
- Disertai/tanpa pembesaran hati (hepatomegali)
Hasil pemeriksaan laboratotium:
- Trombositopenia (Trombosit 100.000
- Peningkatan hematrokit
Penderita DBD yang ditangani sesuai standar / SOP adalah :
- Penderita DBD yang didiagnosis dan diobati / dirawat sesuai
standar.
- Ditindaklanjuti dengan penanggulangan focus (PF).
 Penanggulangan focus (PF) terdiri dari Penyelidikan
Epidemiologi (PE) dan penanggulangan seperlunya
berdasarkan hasil PE tersebut.
 Penyelidikan epidemilogi (PE) adalah kegiatan pencarian
penderita DBD atau tersangka DBD disekitar tempat tinggal

176
 penderita termasuk tempat-tempat umum dalam radius
sekurang-kurangnya 100m.
 Penanggulangan seperlunya yaitu: (lihat rujukan)
 Diagnosis penderita DBD sesuai standar adalah: (lihat
rujukan)
 Pengobatan/perawatan penderita DBD sesuai standar adalah:
(lihat rujukan)
 Penderita DBD adalah:
Penderita penyakit yang memenuhi sekurang-kurangnya 2 kriteria
klinis dan 2 kriteria labolatorium dibawah ini :
Kriteria klinis :

 Panas mendadak 2-7 hari tanpa sebab yang jelas

 Tanda-tanda pendarahan (sekurang-kurangnya uji Torniquet
positif)
 Pembesaran hati
 Syok
Kriteria labolatorium :

 Trombositopenia (Trombosit 100.000)

 Hematrokit naik >20%
Atau :
Penderita yang menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan HI
test atau hasil positif pada pemeriksaan antibody dengue Rapid
Dianogtic Test (RDT)/ ELISA.
Pelayanan penderita DBD ditingkat Puskesmas, adalah kegiatan
yang meliputi :
- Anamesis
- Pemeriksaan fisik meliputi observasi tanda-tanda vital, observasi
kulit dan kongjungtiva, penekanan ulu hati untuk mengetahui
nyeri uluhati akibat adanya perdarahan lambung, perabaan hati.

- Uji Torniquet
1) Pemeriksaan labolatorium atau rujukan pemeriksaan
labolatorium (sekurang-kurangnya pemeriksaan trombosit dan
hematrokit).
2) Memberi pengobatan simptomatis
3) Merujuk penderita ke rumah sakit
4) Melakukan pencatatan dan pelaporan (formulir SO) dan di
sampaikan ke Dinkes Kab/Kota.
Pelayanan penderita DBD di Rumah Sakit adalah kegiatan yang
meliputi :
- Ananmesis
- Pemeriksaan fisik meliputi observasi tanda-tanda vital, observasi
kulit dan kongjutiva, penekanan ulu hati untuk mengetahui nyeri
uluhati akibat adanya perdarahan lambung, perabaan hati.
177
 - Uji Torniquet
- Pemeriksaan labolatorium (sekurang-kurangnya pemeriksaan
trombosit dan hematrokit)
- Memberi perawatan
- Melakukan pencatatan dan pelaporan (formulir KDRS) dan
disampaikan ke Dinkes Kab/kota dengan tembusan ke Puskesmas
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Persentase penderita DBD yang ditangani sesuai standar di satu

wilayah dalam waktu 1 (satu) tahun dibandingkan dengan jumlah
penderita DBD yang ditemukan / dilaporkan dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah Penderita DBD yang
Ditangani sesuai SOP di suatu
wilayah kerja dalam kurun waktu
Penderita satu tahun
DBD yang
Ditangani = X 100%
Jumlah Penderita DBD yang
ditemukan di wilayah dan dalam
kurun waktu yang sama

e. Contoh Perhitungan

Di Puskesmas “X” penderita DBD yang ditemukan sebanyak 100

penderita.
Penderita yang ditangani sebanyak 95 penderita.
Capaian kinerjanya adalah 95/100 x 100 % = 95 %

f. Target

Target Capaian Kinerja Penderita DBD yang Ditangani adalah sebagai

berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Penegakkan diagnosis, pengobatan dan rujukan penderita di

tingkat Puskesmas dan RS.

2) Pelatihan SDM
3) Penanggulangan kasus oleh Puskesmas
178
 4) Penyelidikan epidemiologi
5) Pencatatan dan Pelaporan

h. Monitoring dan Evaluasi

1. Laporan KDRS Puskesmas

2. Laporan KDRS RS
3. Laporan Bulanan DBD
4. Pertemuan 6 (enam) bulanan Petugas DBD Fasyankes.

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : petugas pencegahan dan pengendalian penyakit

menular.

21. Penemuan Penderita Diare yang Ditangani

a. Pernyataan Standar

Setiap penderita diare mendapatkan pelayanan diare sesuai standart.

Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan

pelayanan kesehatan pada penderita diare di wilayah Kabupaten

Jombang sesuai standar.

b. Pengertian

1) Diare adalah buang air besar yang frekuensinya lebih sering dari

biasanya (pada umumnya 3 kali atau lebih) per hari dengan

konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 7 hari.

2) Yang dimaksud dengan pelayanan diare sesuai standart adalah

pelayanan yang dilakukan pada penderita diare dengan memenuhi

lima prinsip tatalaksana penderita diare yaitu:

a) Oralit Osmolaritas Rendah

179
 Tujuan pemberian oralit adalah untuk mencegah terjadinya

dehidrasi, jumlah pemberian oralit adalah 6 bungkus per pasien.

Oralit yang digunakan adalah kemasan 200cc dengan komposisi

sebagi berikut:

• Natriumklorida/ Sodium Chloride2,6 gram

• KaliumKlorida/ potassium chloride 1,5 gram

• Trisodiumsitratdihidrat/Trisodium citrate dehydrate

10mmol/L

• Glukosaanhidrat/ Glukose anhydrate75 mmol/L

b) Zinc

Tujuan pemberian Zinc pada balita diare adalah untuk

mengurangi lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi

frekuensi buang air besar dan volume tinja serta menurunkan

kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Dosis

pemberian Zinc pada balita adalah:

• < 6 bulandiberikan 10 mg (1/2 tablet) zinc per hari

• > 6 bulandiberikan 20 mg (1 tablet) zinc per hari

Pemberian zinc diteruskansampai 10 hari, walaupun diare sudah

membaik, hal ini dimaksudkan untuk mencegah kejadian diare

selanjutnya selama 3 bulan kedepan.

c) Pemberian ASI/ Makanan

Tujuan pemberian ASI/ makanan selama diare adalah

memberikan gizi pada penderita terutama pada anak agar tetap

kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan.

d) Pemberian Antibiotik Hanya Atas Indikasi

180
 Antibiotik tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya

kejadian diare yang memerlukannya (8,4%). Antibiotik hanya

bermanfaat pada anak dengan diare berdarah, suspek kolera.

e) Pemberian Nasihat

Ibu atau keluarga yang berhubungan erat dengan balita harus

diberi nasihat tentang:

• Cara memberikanoralitdan Zinc di rumah

• Kapan harus membawa kembalibalita kepetugas kesehatan

seperti diare lebih sering, muntah berulang, sangat haus,

makan atau minum sedikit, timbul demam, tinja berdarah,

tidak membaik dalam 3 hari.

3) Perkiraan penderita diare Semua Umur adalah angka kesakitan

diare semua umur dikali jumlah penduduk dalam satu tahun

( hasil Rapid Survey Diare tahun 2015 angka kesakitan diare

semua umur adalah 270/1000 penduduk )

4) Target penemuan diare semua umur adalah 10 % dikali perkiraan

penderita diare semua umur dalam satu tahun

5) Perkiraan penderita diare Balita adalah angka kesakitan diare

balita dikali jumlah penduduk balita dalam satu tahun ( hasil

Rapid Survey Diare tahun 2015 angka kesakitan diare balita

adalah 843/1000 penduduk balita.

6) Target penemuan diare balita adalah 20 % dikali perkiraan diare

balita dalam satu tahun.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam

memberikan pelayanan kesehatan penderita diare dinilai dari

181
 cakupan pelayanan penderita diare sesuai standar di wilayah

Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun. Adapun

Cakupan pelayanan diare sebagai berikut :

1) Cakupan pelayanan diare Semua Umur

Adalah prosentase jumlah penderita diare semua umur yang

dilayani dalam satu tahun dibagi target penemuan penderita

semua umur pada tahun yang sama

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah penderita diare yang
datang dan dilayani di sarana
kesehatan dan kader di satu
wilayah tertentu.
Penemuan = x 100%
Penderita Diare Jumlah perkiraan penderita
yang Ditangani diare semua umur pada suatu
wilayah tertentu dalam waktu
yang sama (10% x angka
kesakitan diare x jumlah
penduduk)

e. Contoh Perhitungan

1) Cakupan Pelayanan Diare Semua Umur

 Penduduk Puskesmas A = 30.000 jiwa
 Angka kesakitan diare semua umur = 270/1000 penduduk
 Perkiraan penderita diare = 270/1000 x 30.000 = 8.100
penduduk
 Target penemuan penderita = 10 % x 8.100 = 810
penderita
Bila jumlah penderita diare semua umur yang dilayani di
Puskesmas 500 penderita.
Maka cakupan pelayanan diare semua umur :
500 x 100% = 61,7 %
810
2) CakupanPelayananDiareBalita
 Penduduk balita Puskesmas A = 3.000 balita
 Angka kesakitan diare balita = 843/1000 balita
 Perkiraan penderita balita = 843/1000 x 3.000 = 2.529
balita
 Target penemuan penderita balita = 20% x 2.529 =
506 penderita
Bila jumlah penderita diare balita yang dilayani di puskesmas 410
penderita.
Maka cakupan pelayanan diare balita :
410 x 100% = 81 %
182
 506

f. Target

Target Capaian Kinerja Penemuan Penderita Diare yang Ditangani adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) TatalaksanaKasus
2) Penyediaan Formulir R/R
3) Pengumpulan, Pengolahan, dan analisa data.
4) Pelatihan Petugas
- Penatalaksana kasus
- Manajemen Program
5) Promosi/penyuluhan
6) Jejaring kerja dan Kemitraan

h. Monitoring dan Evaluasi

1) Sistem Informasi Puskesmas

2) Pertemuan Evaluasi Program
i. Sumber Daya Manusia

Penanggung jawab : petugas pencegahan dan pengendalian penyakit

menular.

22. Cakupan Posbindu (Pos Pembinaan Terpadu) Penyakit Tidak

Menular

a. Pernyataan Standar

Setiap desa memiliki Posbindu PTM

b. Pengertian

Posbindu PTM merupakan wujud peran serta masyarakat dalam

kegiatan deteksi dini, pemantauan dan tindak lanjut dini factor

resiko PTM secara mandiri dan berkesinambungan. Kegiatan ini

183
 dikembangkan sebagai bentuk kewaspadaan dini terhadap PTM

mengingat hamper semua factor resiko PTM tidak memberikan gejala.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Cakupan desa / kelurahan yang melaksanakan Posbindu dalam

kurun waktu tertentu.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Desa yang mempunyai
Posbindu dalam wilayah
kerja pada kurun waktu
tertentu

Cakupan
= x 100%
Posbindu
Jumlah desa yang ada di
wilayah kerja pada kurun
waktu yang sama.

e. Contoh Perhitungan

1. Missal di kabupaten Jombang ada 50 desa yang sudah melakukan

kegiatan Posbindu. Cakupan Posbindu adalah 50 / 306 X 100% =

16, 34%

2. Di wilayah kerja Puskesmas A terdapat 9 desa. Tahun 2017 desa

yang sudah melakukan kegiatan Posbindu 3 desa, maka capaian

puskesmas tersebut adalah 3/9 X 100% = 33,33%

f. Target

Target Capaian Kinerja Posbindu PTM adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 60% 70% 80% 90%

g. Langkah-langkah Kegiatan

184
 1. Registrasi oleh Petugas Pelaksana Posbindu PTM

2. Wawancara

3. Pengukuran TB, BB, IMT, Lingkar Perut

4. Pemeriksaan Tensi, Gula darah, kolesterol dan asam urat

5. Identifikasi factor resiko PTM, konseling / edukasi serta tindak

lanjut

h. Monitoring dan Evaluasi

System informasi Puskesmas (SP2TP)

i. Sumber Daya Manusia

1) Koordinator PTM
2) Bidan / perawat
3) Kader Posbindu PTM

23. Peserta Prolanis Aktif

a. Pernyataan Standar

Setiap peserta dengan penderita Penyakit Kronis mendapatkan

pelayanan kesehatan.

b. Pengertian

1) Peserta Prolanis adalah: Semua Penderita Penyakit Kronis yang

menjadi peserta BPJS di wilayah kerja.

2) Penderita Penyakit Kronis adalah: Penderita penyakit menahun

Hipertensi dan Diabetes Mellitus.

3) Pelayanan kesehatan Prolanis meliputi: Tes Gula darah Acak,

Pemeriksaan Tekanan Darah, Senam Prolanis, KIE Penyakit Tidak

Menular.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Jumlah peserta prolanis yang aktif dibandingkan dengan jumlah

peserta Prolanis yang terdaftar pada kurun waktu tertentu.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

185
 Jumlah Peserta Prolanis
yang Aktif
Cakupan
= x 100%
Peserta
Prolanis Aktif Jumlah Peserta Prolanis aktif
yang terdaftar.

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten “B” terdapat peserta Prolanis yang terdaftar di BPJS

sebanyak 230 orang dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Peserta
Fasilitas Pelayanan Jumlah Peserta
Prolanis aktif yang
Kesehatan Prolanis yang aktif
terdaftar
(a) (b) (c)
Puskesmas A 72 80
Puskesmas B 15 20
Puskesmas C 58 70
Puskesmas D 55 60
JUMLAH 200 230

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah peserta Prolanis aktif

yang terdaftar 230 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah

Kabupaten “B” dalam pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah

200/230 x 100% = 86,96%.

2) Di Puskesmas “Y” terdapat peserta Prolanis yang terdaftar di BPJS sebanyak 23 orang
dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Peserta
Jumlah Peserta
Wilayah Kerja Prolanis aktif yang
Prolanis yang aktif
terdaftar
(a) (b) (c)
Desa R 3 5
Desa S 5 7
Desa T 6 8

186
 Jumlah Peserta
Jumlah Peserta
Wilayah Kerja Prolanis aktif yang
Prolanis yang aktif
terdaftar
Desa U 2 3
JUMLAH 16 23

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah peserta Prolanis aktif

yang terdaftar 230 orang. Capaian Puskesmas “Y” dalam dalam

pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah 16/23 x 100% = 69,56%.

f. Target

Target Capaian Kinerja Pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 60% 70% 80% 90%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1. Mengambil data peserta Prolanis dari BPJS

2. Dinkes Jombang menginformasikan jumlah peserta Prolanis pada

tiap Puskesmas

3. Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan Prolanis setiap

bulan

4. Puskesmas mencatat dan melaporkan pelayanan ke Dinkes

Jombang

5. Monitoring dan Evaluasi

h. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring pelaksanaan pelayanan Prolanis Aktif di Puskesmas

menggunakan daftar tilik Evaluasi pelaksanaan tiap bulan dengan

blanko laporan bulanan.

187
 i. Sumber DayaManusia
1. Koordinator Prolanis Puskesmas

2. Dokter Puskesmas

3. Instruktur Senam Prolanis

24. Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat

(Home Care)

a. Pernyataan Standar

Setiap keluarga yang rentan atau beresiko terhadap timbulnya

masalah kesehatan yang dibina, dilayani dan diobati.

b. Pengertian

1) Keluarga rawan adalah keluarga miskin yang mempunyai masalah

kesehatan.

2) Masalah kesehatan antara lain : Penyakit Menular (TB Paru,

Kusta, HIV/AIDS, DBD, dsb) dan Penyakit Tidak Menular

(gangguan jiwa, Hipertensi, Diabetes Mellitus, Benjolan/kanker,

dsb), Gangguan Status Gizi, Komplikasi Kehamilan.

3) Penilaian lingkungan adalah penilaian terhadap keadaan rumah,

keluarga, dan keuangan.

4) Pemeriksaan fisik yaitu menilai keadaan awal, deteksi penyakit,

respon terapi, dll.

5) Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan

masyarakat (Home Care) adalah keluarga yang termasuk dalam

keluarga rawan (penderita penyakit menular dan tidak menular

termasuk jiwa, ibu hamil resiko tinggi dan KEK, Balita KEK,

miskin) yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat untuk

188
 penilaian lingkungan (keadaan rumah, keluarga, keuangan) dan

pemeriksaan fisik( menilai keadaan awal, deteksi penyakit, respon

terapi, dll) diwilayah kerja Puskesmas pada waktu tertentu.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Capaian kinerja Pemerintah Daerah kabupaten/kota dalam

memberikan pelayanan Keperawatan kesehatan masyarakat adalah

persentase jumlah keluarga rawan yang mendapat perawatan

kesehatan masyarakat di wilayah kerja dan dalam kurun waktu

tertentu dibanding dengan jumlah keluarga rawan yang ada dalam

wilayah kerja dan kurun waktu yang sama.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Keluarga rawan mendapat
Keluarga Perawatan kesehatan
rawan yang masyarakat di suatu wilayah
mendapat dalam kurun waktu tertentu.
perawatan
kesehatan = x 100%
masyarakat Jumlah keluarga rawan (2,66%
(HomeCare) x KK miskin) di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu yang
sama.

e. Contoh Perhitungan

1) Di Kabupaten “B” terdapat rumah tangga miskin sebanyak

500.000, sehingga jumlah keluarga rawan sebesar 2.66% x

500.000 = 13300 keluarga Rawan sebanyak 250 orang dengan rincian

sebagai berikut :

Jumlah keluarga Jumlah Keluarga

Fasilitas Pelayanan
rawan mendapat rawan yang ada di
Kesehatan
perawatan wilayah Kabupaten

(a) (b) (c)

Puskesmas A 72 300
Puskesmas B 15 250

189
 Puskesmas C 58 600
Puskesmas D 55 180
JUMLAH 200 1330

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah keluarga rawan yang

ada di wilaayh Kabupaten ”B” adalah 250 orang. Capaian Kinerja

Pemerintah Daerah Kabupaten “B” dalam pelayanan Keluarga

rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home

Care)adalah 200/250 x 100% = 80%.

2) Di Puskesmas “Y” terdapat KK miskin sebanyak 5000 keluarga.

Sehingga jumlah keluarga Rawan sebanyak 2.66% x 5000 = 133
keluarga dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah keluarga Jumlah Keluarga

Wilayah Kerja rawan mendapat rawan yang ada di
perawatan wilayah kerja
(a) (b) (c)

Desa R 25 30
Desa S 20 25
Desa T 50 60
Desa U 10 18
JUMLAH 105 133

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah keluarga rawan yang

mendapat perawatan kesehatan masyarakat di wilayah Puskesmas

“Y” adalah 105 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah

Puskesmas “Y” dalam pelayanan Keluarga rawan yang mendapat

keperawatan kesehatan masyarakat (Home Care) adalah 105/133

x 100% = 78,95%.

f. Target
Tahun 2020 2021 2022 2023

190
 Target 45% 50% 60% 70%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1) Seleksi Keluarga

2) Menyimpulkan Keluarga yang akan dibina

3) Menyusun Rencana Pembinaan

4) Pelaksanaan Perawatan Kesehatan Masyarakat Keluarga rawan

5) Monitoring dan evaluasi

h. Monitoring dan Evaluasi

1. Register kohord KK rawan

2. Asuhan keperawatan Keluarga Rawan

i. Sumber Daya Manusia

j. Penanggung jawab : pelayanan kesehatan.

25. Puskesmas Terakreditasi

a. Pernyataan Standar

Setiap Puskesmas wajib mendapatkan pengupayaan sehingga

menjadi Puskesmas terakreditasi.

b. Pengertian

1) Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya

kesehatan perseorangan tingkat pertama dengan mengutamakan

upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan

masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

2) Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan oleh lembaga

independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri

setelah memenuhi standar Akreditasi.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

191
 Puskesmas yang terakreditasi adalah Puskesmas yang telah memiliki

sertifikat akreditasi yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Persentase Jumlah seluruh Puskesmas yang
Puskesmas Terakreditasi
yang
= x 100%
Terakreditasi
Jumlah Puskesmas yang ada di
wilayah kerja

e. Contoh Perhitungan

Di Kabupaten ”Y” terdapat sebanyak 50 Puskesmas yang berada di

wilayah kerjanya. Selama kurun waktu 1 tahun telah dilakukan

akreditasi pada 20 Puskesmas yang ada di Kabupaten tersebut. Maka

persentase puskesmas yang terakreditasi di Kabupaten tersebut

adalah:

20/50 x 100% = 40%

f. Target
Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 80% 100% 100% 100%

g. Langkah-langkah Kegiatan

1. Lokakarya Mini di Puskesmas untuk penggalangan komitmen dan

pemahaman tentang standar dan instrumen akreditasi.

2. Pendampingan di Puskesmas diikuti oleh seluruh karyawan

puskesmas untuk memamhami secara rinci standar dan

instrumen akreditasi Puskesmas dan persiapan Self Assasement.

3. Pelaksanaan Self Assasement oleh panitia persiapan akreditasi.
4. Melakukan pembahasan Self Assasement bersama pendamping

akreditasi.

192
 5. Penyiapan dokumen akreditasi.
6. Penilaian Pra Akreditasi oleh tim pendamping Akreditasi untuk

mengetahui kesiapan Puskesmas yang diusulkan dilakukan

penilaian akreditasi.
7. Pengusulan Puskesmas yang siap di akreditasi oleh Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten atau Kota berdasarkan rekomendasi hasil

penilaian Pra Akreditasi.

h. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring kegiatan akreditasi dilakukan setiap 6 bulan sekali oleh

tim pendamping pasca akreditasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

i. Sumber Daya Manusia

Penanggung Jawab : petugas pelayanan kesehatan

26. Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan

a. Pernyataan Standar
Setiap Puskesmas wajib menyediakan obat sesuai kebutuhan sesuai
standar dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan.

Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang-dalam hal ini Dinas

Kesehatan Kabupaten Jombang dan jaringannya- wajib memberikan
pelayanan Kefarmasian dalam hal ketersediaan Obat sesuai standar
di wilayah Kabupaten Jombang dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

b. Pengertian
Ketersediaan obat adalah tersedianya obat dari sisi jenis dan jumlah
sebagai penunjang dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas sesuai
dengan standar Formularium Kabupaten Jombang.

Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan adalah tersedianya obat di

Puskesmas untuk menunjang pelayanan kesehatan di Puskesmas
dari sisi jenis dan jumlah sesuai dengan Formularium Kabupaten
Jombang untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) serta
Pedoman Penggunaan Obat Rasional.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang-dalam hal
ini Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang dan jaringannya- dalam

193
 memberikan pelayanan Ketersediaan Obat Sesuai Kebutuhan dinilai
dari Persentase Pelayanan Penyediaan Jenis Obat yang dilaksanakan
di Puskemas dalam kurun waktu tertentu dibandingkan dengan
Jenis Obat, perbelkes, dan/atau reagen yang direncanakan untuk
disediakan Puskesmas sesuai Formularium Kabupaten dalam
Kebijakan yang berlaku, di Puskesmas dalam kurun waktu yang
sama.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah total item obat,

perbekkes,
dan/atau reagen yang
disediakan/diadakan/diminta di
Puskesmas/Dinkes dalam kurun
waktu tertentu
Ketersediaan = x 100%
Obat Jumlah total item obat, perbekkes,
dan/atau reagen yang
direncanakan untuk
disediakan/diadakan/diminta
Puskesmas / Dinkes sesuai Fornas

e. Contoh Perhitungan
Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen yang akan diadakan

(direncanakan) Dinas Kesehatan dalam kurun tahun tertentu

sejumlah 120 jenis.

Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam

memberikan Pelayanan Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan

adalah 100/120 x 100% = 83,33%.

194
 Di Puskesmas : Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen

yang ada di Puskesmas ”X” sesuai permintaan ke GFK dalam

kurun tahun tertentu sejumlah 100 jenis. Jumlah jenis obat dari

Fornas yang diadakan sendiri oleh Puskesmas sebanyak 9 jenis.

Jumlah jenis obat yang harus tersedia di Puskesmas ”X” sesuai

standar adalah 144 jenis. Sehingga Capaian kinerja Puskesmas

”X” dalam ketersediaan obata adalah sebesar : 109 / 144 x 100% =

75,69%.

f. Target

Target Capaian Kinerja Ketersediaan Obat adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 70% 75% 80% 85%

g. Langkah-langkah Kegiatan
1) Merekapitulasi Rencana Kebutuhan Obat Puskesmas, Gudang
Farmasi Kabupaten, dan Kebutuhan Obat Program.
2) Menyesuaikan hasil dari point 1 dengan ketersediaan
anggaran dan ketersediaan obat di GFK.
3) Melakukan proses pengadaan sesuai ketentuan serta
menyelesaikan proses administrasinya.

h. Monitoring dan Evaluasi

Dilakukan sebulan sekali

i. Sumber Daya Manusia

1) Tenaga kefarmasian di Puskesmas
2) Tenaga kefarmasian di GFK dan Dinas Kesehatan
3) Tenaga transportasi logistik GFK

27. Keamanan Pangan (Penerbitan Sertifikat Keamanan Pangan)

a. Pernyataan Standar
Setiap pemilik atau penanggung jawab Industri Rumah Tangga
Pangan (IRTP) mendapatkan pelayanan Penyuluhan Keamanan
pangan sesuai standar.

195
 Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam hal ini Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan
Penyuluhan Keamanan Pangan di wilayah Kabupaten Jombang
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

b. Pengertian
Pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan sesuai standar adalah
pelayanan sertifikasi kepada pemilik atau penanggung jawab
Industri Rumah Tangga Pangan agar yang bersangkutan memiliki
pemahaman dan kemampuan atas beberapa hal yang telah
ditentukan dan dipersyaratkan dalam Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia.

Penyuluhan Keamanan Pangan adalah kegiatan yang bertujuan

untuk melakukan sertifikasi kepada Pemilik atau Penanggung
Jawab Industri Rumah Tangga Pangan agar yang bersangkutan
memiliki pemahaman dan kemampuan atas :

Materi Utama :
1) Peraturan Perundang-undangan di bidang pangan
2) Keamanan dan Mutu Pangan
3) Teknologi Proses Pengolahan Pangan
4) Prosedur Operasi Sanitasi yang Standar
5) Cara Produksi Pangan yang Baik di Industri Rumah Tangga
6) Persyaratan Label dan Iklan Pangan
Materi Pendukung :
1) Pencantuman Label Halal
2) Etika Bisnis dan Pengembangan Jejaring Bisnis IRTP
Pangan adalah segala sesuatu yang berasal dari sumber hayati dan
air, baik yang diolah maupun yang tidak diolah, yang
diperuntukkan sebagai makanan atau minuman bagi konsumsi
manusia, termasuk bahan tambahan pangan, bahan baku pangan
dan bahan lain yang digunakan dalam proses penyiapan,
pengolahan, dan/atau pembuatan makanan atau minuman.

Industri Rumah Tangga Pangan adalah perusahaan pangan yang

memiliki tempat usaha di tempat tinggal dengan peralatan
pengolahan pangan manual hingga semi otomatis.

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) dinilai
dari cakupan Pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan sesuai

196
 standar kepada pemilik atau penanggung jawab Industri Rumah
Tangga Pangan di wilayah Kabupaten Jombang dalam bentuk
penerbitan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (SPKP) dalam
kurun waktu satu tahun.

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah SPKP yang diterbitkan
Jumlah pada tahun tersebut
Sertifikat = x 100%
PKP Jumlah SPKP yang diusulkan
pada tahun Tersebut

Contoh Perhitungan

Di Kabupaten ”A” Jumlah calon peserta Penyuluhan Keamanan

Pangan (Pemilik atau Penanggung jawab Industri Rumah
Tangga Pangan) yang direncanakan pada pelaksanaan
Penyuluhan Keamanan Pangan dalam kurun waktu satu tahun
adalah 80 calon peserta. Jumlah peserta Penyuluhan
Keamanan Pangan (Pemilik atau Penanggung jawab Industri
Rumah Tangga Pangan) yang dinyatakan lulus panda
penyuluhan dimaksud dan berhak menerima Sertifikat
Penyuluhan Keamanan pangan sejumlah 75 peserta.

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”A” adalah

sebesar 75/80 x 100% = 93,75%.

e. Target
Target Capaian Kinerja Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan Sertifikat Keamanan
Pangan) adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

f. Langkah-langkah Kegiatan
1) Penyebaran informasi mengenai pelaksanaan Penyuluhan
Keamanan pangan
2) Pembukaan periode pendaftaran calon peserta Penyuluhan
Keamanan Pangan

197
 3) Penyerahan Undangan Penyuluhan Keamanan Pangan kepada
calon peserta
4) Pelaksanaan Penyuluhan Keamanan Pangan
5) Penentuan kelulusan peserta Penyuluhan Keamanan Pangan
6) Penyerahan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan.
g. Monitoring dan Evaluasi
Laporan Capaian kinerja Renstra/Vis& Misi Bupati Jombang .

h. Sumber Daya Manusia

1) Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Surabaya sebagai
narasumber
2) Tenaga farmasi di Seksi Kefarmasian, Alkes dan PKRT sebagai
narasumber
3) Tenaga sanitarian di seksi Kesehatan Lingkungan, kesehatan
Kerja dan Olah Raga sebagai narasumber
III . DEFINISI OPERASIONAL UKM INOVASI

a. KUTILANG
1. Pernyataan Standar

Setiap pasien jiwa yang dikunjungi oleh tenaga kesehatan bersama

dengan tiga pilar.

2. Pengertian

KUTILANG merupakan program pemberdayaan masyarakat bersama

tiga pilar untuk memberikan pelayanan kesehatan jiwa dalam

program pembebasan pasien jiwa yang di pasung.

3. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Jumlah seluruh pasien jiwa yang bebas pasung dibandingkan

dengan jumlah semua pasien jiwa yang dipasung pada kurun waktu

tertentu.
4. Rumus Perhitungan Kinerja

Cakupan pasien Jumlah pasien jiwa yang bebas pasung

= Jumlah seluruh pasien jiwa yang dipasung di X 100%
jiwa bebas
wilayah Puskesmas Plandaan dalam kurun
pasung
waktu yang sama

198
 5. Contoh Perhitungan
Di wilayah kerja Puskesmas Plandaan terdapat 3 orang pasien jiwa

yang dipasung, sedangkan yang sudah bebas pasung sebanyak 2

orang. Maka cakupan pasien jiwa bebas pasung pada bulan tersebut

adalah:

6. Target 2 x 100% = 66,6%

3
Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

7. Langkah-langkah Kegiatan
a) Pendataan kasus
b) Pendekatan ke desa
c) Koordinasi 3 (tiga) pilar
d) Pelaksanaan kunjungan
e) Pelaporan
f) Evaluasi
8. Monitoring dan Evaluasi
Hasil kegiatan dan laporan dari koordinator Jiwa
9. Sumber Daya Manusia
a) Kepala Puskesmas
b) Perangkat desa terkait
c) Tokoh masyarakat/agama
d) Tiga Pilar (Kepala Desa, Babhinkamtibmas, Babinsa)
e) Bidan desa
f) Penanggungjawab program

b. PAK SANTIK
1. Pernyataan Standar
Kegiatan pemeriksaan jentik secara berkala ditempat tempat

penampungan air di lingkungan sekolah dan sekitarnya yang

dilakukan oleh siswa yang sudah dilatih, sebagai bentuk perwujudan

pemberdayaan masyarakat untuk menurunkan angka bebas jentik.

2. Pengertian
PAK SANTIK merupakan Pasukan Kesehatan Siswa Pemantau Jentik.
3. Definisi Operasional Capaian Kinerja

199
 Prosentase rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes

aegypti disuatu wilayah pada kurun waktu 1 tahun

4. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah
rumah/bangunan/penampungan air
bebas jentik nyamuk aedes aygepti
Rumah/bangunan = pada suatu wilayah kerja pada kurun X 100%
bebas jentik waktu 1 tahun
Jumlah rumah/bangunan/penampungan
air yang diperiksavpada suatu wilayah
kerja pada kurun waktu yang sama
5. Contoh Perhitungan
Di wilayah kerja Puskesmas Plandaan terdapat rumah/bangunan

yang diperiksa sebanyak 1.000 rumah. Jumlah rumah/bangunan

yang bebas jentik sebanyak 900 rumah. Maka cakupan

rumah/bangunan bebas jentik pada bulan tersebut adalah:

900 x 100% = 90%

6. Target 1000
Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 95% 95% 95% 95%

7. Langkah-langkah Kegiatan
a) Pendataan jumlah rumah/bangunan
b) Pembentukan tim pemantau jentik berkala
c) Penyusunan jadwal pemantauan jentik berkala
d) Penyusunan laporan rumah/bebas jentik aedes
e) Monitoring dan Evaluasi
8. Monitoring dan Evaluasi
a) Monitoring dilakukan dengan daftar tilik PJB
b) Evaluasi dilakukan dengan pelaporan bulanan dan pelaporan

SPM
9. Sumber Daya Manusia
a) Koordinator Program P2 DBD
b) Pasukan siswa pemantau jentik
c) Koordinator program Kesehatan Lingkungan
d) Bidan Desa

200
 e) Tiga Pilar

f) Kader kesehatan

c. IBU ADI SIAGA

1. Pernyataan Standar

Kegiatan pemeriksaan ANC Terpadu ke Puskesmas diantar

menggunakan mobil siaga desa

2. Pengertian

IBU ADI SIAGA adalah Ibu Hamil ANC Terpadu diantar mobil siaga

desa. Kegiatan ini dilakukan sebagai bentuk upaya bersama

masyarakat untuk meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan ibu

hamil sesuai standar.

3. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Jumlah ibu hamil yang mendapat pelayanan ANC Terpadu dibanding

dengan Jumlah semua ibu hamil dalam kurun waktu tertentu

4. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah ibu hamil yang

mendapatkan pelayanan ANC
Cakupan ibu hamil
Terpadu
mendapat pelayanan
= X 100%
kesehatan

Jumlah ibu hamil di wilayah kerja

5. Contoh Perhitungan Puskesmas Plandaan dalam kurun waktu
yang
Di wilayah kerja Puskesmas Plandaan sama 10 ibu hamil,
terdapat
Ibu hamil yang mendapat pelayanan ANC Terpadu sebanyak 5 orang.

Maka cakupan ibu hamil yang mendapat pelayanan kesehatan

adalah : 5/10 x 100% = 50%

6. Target
Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 100% 100% 100% 100%

201
 7. Langkah-langkah Kegiatan

a) Pendataan ibu hamil

b) Koordinasi dengan desa
c) Pembuatan jadwal mobil siaga desa
d) Pemeriksaan ANC Terpadu
e) Pencatatan dan Pelaporan
f) Monitoring dan evaluasi
g) Pendokumentasian kegiatan
8. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap selesai kegiatan dan

dilaporkan setiap bulan.

9. Sumber Daya Manusia
a) Koordinator program KIA
b) Bidan desa
c) Dokter
d) Kader kesehatan
e) Pengemudi mobil siaga desa
d. SIGI BERSATU
1. Pernyataan Standar
Kegiatan sikat gigi bersama setiap hari sabtu disekolah yang

dilakukan oleh siswa kelas 1 sampai kelas 6 sebagai bentuk upaya

meningkatkan kesehatan gigi dan mulut.

2. Pengertian
SIGI BERSATU adalah Sikat Gigi Bersama Setiap hari Sabtu.

Kegiatan yang dilaksanakan secara rutin dan berkesinambungan

oleh seluruh siswa Sekolah Dasar dan Madrasah Ibtidaiyah dengan

jadwal setiap hari sabtu untuk mencegah resiko tinggi terjadinya

kerusakan gigi pada siswa dengan di dampingi oleh TIM UKS

Sekolah.
3. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Jumlah sekolah yang melaksanakan sikat gigi bersama setiap hari

sabtu dibagi jumlah seluruh sekolah SD/MI di wilayah kerja

Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

4. Rumus Perhitungan Kinerja

202
 Jumlah SD/MI yang melakukan Sikat gigi
bersama di hari sabtu di wilayah kerja
Persentase SD/MI
Puskesmas plandaan
yang
melaksanakan
SIGI BERSATU
= Jumlah seluruh SD/MIdi wilayah Puskesmas X 100%
Plandaan dalam kurun waktu yang sama

5. Contoh Perhitungan
Di wilayah kerja Puskesmas Plandaan terdapat 20 sekolah SD/MI,

yang melakukan sikat gigi bersama di hari sabtu 20 SD/. Maka

cakupan SD/MI yang melakukan sikat gigi bersama di hari sabtu

adalah:

6. Target
20/20 x 100% = 100%
Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 60% 70% 800% 90%

7. Langkah-langkah Kegiatan
a) Melakukan sosialiasasi dengan lintas sektor (Koordinator Wilayah
Pendidikan, Pengawas Pendidikan Agama Islam, Kepala Sekolah
SD/MI)
b) Menentukan jadwal kegiatan, tenaga pelaksana, kegiatan,
pencatatan dan pelaporan
c) Melakukan dokumentasi pada saat pelaksanaan

d) Pelaporan

8. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap selesai kegiatan dan

dilaporkan setiap bulan.

9. Sumber Daya Manusia

a) Koordinator UKS
b) Koordinator Promkes
c) Koordinator UKGS
d) Koordinator Gizi
e) Bidan Desa
f) Kepala Sekolah
g) Guru UKS

203
e. SIULAN SBH
1. Pernyataan Standar
Suatu kegiatan yang bersumberdaya masyarakat dalam bidang

kesehatan yang pelaksananya adalah anggota pramuka penegak dan

penggalang dengan syarat khusus.

2. Pengertian
SIULAN SBH adalah Siswa Peduli Kesehatan melalui Saka Bhakti

Husada. Saka Bhakti Husada merupakan wadah kegiatan untuk

meningkatkan ketrampilan praktis dalam bidang kesehatan yang

diperuntukkan bagi para pramuka penegak dan pandega dengan

syarat khusus.
3. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Jumlah anggota pramuka penegak dan pandega yang mempunyai

syarat khusus menjadi anggota SBH dibagi jumlah seluruh anggota

pramuka penegak dan pandega pada kurun waktu tertentu di

wilayah kerja Puskesmas Plandaan.

4. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah anggota pramuka penegak dan

pandega yang mempunyai syarat khusus
Cakupan anggota = X 100%
menjadi anggota SBH
pramuka yang jumlah seluruh anggota pramuka penegak
mengikuti SBH
dan pandega pada kurun waktu tertentu di
wilayah kerja Puskesmas Plandaan
5. Contoh Perhitungan
Di wilayah kerja Puskesmas Plandaan terdapat 20 anggota pramuka

penegak dan pandega, yang menjadi anggota SBH 10 orang. Maka

cakupan nya adalah adalah:

10 x 100% = 50%
6. Target 20
Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 20% 25% 30% 35%

7. Langkah-langkah Kegiatan
a) Koordinasi dengan Kepala Kwaran pembentukan SBH

204
 b) Membuat perencanaan kegiatan dan jadwal kegiatan SBH
c) Melaksanakan kegiatan
d) Monitoring Evaluasi
e) Pendokumentasian
f) Pencatatan dan pelaporan
8. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan format pengukuran SBH,

Evaluasi dengan format laporan hasil kegiatan dari hasil pengukuran

9. Sumber Daya Manusia
a) Kepala Puskesmas
b) Koordinator Promkes
c) Koordinator Gizi
d) Koordinator P2
e) Koordinator KIA
f) Camat
g) Lintas sektor lainnya
h) Anggota pramuka penegak dan pandega
f. UBER MENIR
1. Pernyataan Standar
Suatu upaya untuk meningkatkan kesehatan masyarakat

dilingkungan perkantoran Puskesmas Plandaan dalam mengurangi

pengaruh rokok bagi perokok aktif dan perokok pasif.

2. Pengertian
UBER MENIR atau Upaya Berhenti Menghisap Rokok merupakan

upaya mengurangi pengaruh rokok terhadap kesehatan melalui

himbauan dan klinik upaya berhenti menghisap rokok dan dalam

rangka terciptanya Puskesmas Plandaan ber-Kawasan Tanpa Asap

Rokok (KTR)
3. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Cakupan kunjungan klinik upaya berhenti menghisap rokok dalam

kurun waktu tertentu di wilayah kerja Puskesmas.

4. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah pengunjung
Puskesmas yang
melakukan konseling
dalam wilayah kerja pada
205
 kurun waktu tertentu
Cakupan UBER
= x 100%
MENIR
Jumlah seluruh
pengunjung Puskesmas
pada kurun waktu yang
sama

5. Contoh Perhitungan
Di wilayah kerja Puskesmas Plandaan terdapat 100 pengunjung,

Dalam kurun waktu satu bulan, hanya ada 50 orang yang

berkunjung ke klinik UBER MENIR Maka cakupan UBER MENIR

pada bulan tersebut adalah:

6. Target 50 x 100% = 50%

100
Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 10% 10% 10% 20%

7. Langkah-langkah Kegiatan
a) Sosialisasi program di Puskesmas
b) Sosialisasi kegiatan kepada lintas sektor
c) Koordinasi dengan unit unit yang ada di Puskesmas
d) Pelaksanaan kegiatan
e) Monitoring Evaluasi
f) Pendokumentasian
g) Pencatatan dan pelaporan
8. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan Evaluasi dilakukan dengan menggunakan format

monev bulanan yang sudah disediakan oleh Puskesmas dan hasil

kegiatan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan PJ UKM pada

saat Lokmin Bulanan dan Pertemuan PJ UKM kepada koordinator

Program UKM
9. Sumber Daya Manusia
a) Kepala Puskesmas
b) Lintas Sektor

206
 c) Lintas program
d) Unit yang ada di Puskesmas

e) Pengunjung dan karyawan Puskesmas Plandaan

f. GERAKAN SIGAP
1. Pernyataan Standar
Suatu kegiatan dibidang kesehatan yang melibatkan masyarakat

dalam upaya untuk menurunkan angka kematian ibu dan angka

kematian bayi.
2. Pengertian
Gerakan SIGAP atau Gerakan Suami Siaga dan Berpengetahuan

merupakan suatu gerakan yang melibatkan suami dalam

mendapingi ibu hamil ANC ke Puskesmas.

3. Definisi Operasional
Jumlah ibu hamil yang ANC didampingi suami dibanding dengan

Jumlah seluruh ibu hamil yang ANC di suatu wilayah dalam kurun

waktu tertentu.

4. Rumus Perhitungan

Persentaseibu hamil Jumlah ibu hamil yang

yang di damping ANC di damping suami
=+ X 100 %
suami untuk
mendapatkan Jumlah seluruh ibu
kesehatan ibu hamil hamil yang ANC
5. Contoh Perhitungan
sesuai standar
Puskesmas Plandaan terdapat ibu hamil yang periksa ANC
10orang, jumlah ibu hamil yang periksa ANC diantar suami 5
orang
Capaian kinerja Promkes adalah 5 / 10 x 100 % = 50 %

6. Target
Target Capaian Kinerja adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 40% 50% 60% 70%
207
 7. Langkah-langkahKegiatan
a) Koordinasi dengan lintas sektor dan lintas program
b) Perencanaan
c) Melaksanakan kegiatan
d) Monitoring dan Evaluasi
e) Pendokumentasian
f) Pelaporan
8. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan menggunakan format
monev bulanan yang sudah disediakan oleh Puskesmas dan hasil
kegiatan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan PJ UKM pada
saat Lokmin Bulanan dan Pertemuan PJ UKM kepada koordinator
Program UKM
9. Sumber DayaManusia
a) Kepala Puskesmas
b) Lintas sektor
c) Lintas program
g. SAJADAH
1. Pernyataan Standar
Suatu kegiatan yang memberdayakan masyarakat dalam hal ini
adalah santri pondok pesantren untuk meningkatkan angka
bebas jentik dan cakupan rumah yang diperiksa jentik.
2. Pengertian
SAJADAH adalah santri jaga lingkungan dari demam berdarah
SAJADAH merupakan salah satu cara kreatif dari Puskesmas
Plandaan dalam pemberantasan sarang nyamuk untuk
meningkatkan ABJ dan menurunkan angka kesakitan DBD.
3. Definisi Operasional CapaianKinerja
Capaian kinerja Program P2 DBD Puskesmas Plandaan yang hal
ini untuk mengupayakan peningkatan peran serta santri di
lingkungan Pondok Pesantren dan sekitarnya untuk
meningkatkan jumlah rumah yang diperiksa jentik serta
meningkatkan ABJ
4. Rumus Perhitungan

Jumlah rumah yang

Persentasejumlah rumah
yang diperiksa jentik oleh
santri Ponpes
diperiksa oleh santri ponpes
X 100%
Jumlah seluruh rumah
208
yang ada di suatu wilayah
 Contoh Perhitungan
Desa B terdapat 500 rumah
Jumlah yang diperiksa oleh santri jaga lingkungan dari demam
berdarah adalah 120 rumah
Capaian kinerja Promkes adalah 120/500 x 100 % = 24 %
5. Target
Target Capaian Kinerja adalah sebagai berikut :

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 70% 70% 70% 70%

6. Langkah-langkahKegiatan
a. Koordinasi dengan pengasuh pondok pesantren
b. Pembentukan SAJADAH
c. Melatih santri jaga lingkungan dari demam berdarah
d. Pembuatan jadwal kegiatan
e. Pelaksanaan kegiatan
f. Pencatatan dan pelaporan
g. Monitoring dan evaluasi
h. Dokumentasi
7. Monitoring danEvaluasi
Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan menggunakan format
monev bulanan yang sudah disediakan oleh Puskesmas dan hasil
kegiatan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan PJ UKM pada
saat Lokmin Bulanan dan Pertemuan PJ UKM kepada koordinator
Program UKM
8. Sumber Daya Manusia
a. Kepala Puskesmas
b. Koordinator Program P2 DBD
c. Koordinator Promkes
d. Pengasuh Ponpes
e. Santri Ponpes
f. Kader kesehatan desa wilayah Ponpes
g. Bidan Desa
h. Kepala desa dan perangkatnya

209
i. JALAN DESA
1. Pernyataan Standar
Setiap Desa/ Kelurahan yang ada di wilayah kerja wajib untuk di
upayakan mempunyai Posyandu Remaja.
Setiap Puskesmas wajib memberikan Pelayanan Kesehatan pada
remaja di wilayah kerjanya setiap bulan.
2. Pengertian
a) JALAN DESA adalah Remaja Peduli Kesehatan dengan Posyandu
Remaja
b) Posyandu Remaja adalah Sebuah wadah Pos Kesehatan Remaja
yang memfasilitasi dalam memahami seluk beluk remaja selama
masa puber yang ditujukan kepada siswa dan remaja pada
umumnya.
c) Posyandu Remaja merupakan salah satu bentuk Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) yang dikelola dan
diselenggarakan dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat dalam
penyelenggaraan pembangunan kesehatan, guna memperdayakan
masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat
dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar untuk
mempercepat penurunan angka kematian ibu dan anak. Posyandu
remaja merupakan salah satu bentuk Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) yang dikelola dan
diselenggarakan dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat
termasuk remaja dalam penyelenggaraan pembangunan
kesehatan, guna memberdayakan masyarakat dan memberikan
kemudahan dalam memperoleh pelayanan kesehatan bagi remaja
untuk meningkatkan derajat kesehatan dan keterampilan hidup
sehat remaja.
3. Definisi Operasional CapaianKinerja
Capaian kinerja Program Kesehatan Remaja Puskesmas Plandaan
dalam hal ini untuk mengupayakan meningkatkan peran serta
masyarakat dalam meningkatkan pengetahuan remaja dalam bidang
kesehatan.

4. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah Posyandu Remaja yang ada di wilayah

Capaian Posyandu Puskesmas Plandaan X 100

Remaja
Jumlah Desa yang ada di Wilayah Kerja
210
Puskesmas Plandaan
 5. Contoh Perhitungan
Jumlah Desa yang ada di Kecamatan Plandaan : 13
Jumlah Posyandu Remaja : 11
Capaian Kinerja Program Kesehatan Remaja :
11 = 84,6 %
13

6. Target
Tahun 2020 2021 2022 2023
Target 100% 100% 100% 100%

7. Langkah – Langkah
a. Koordinasi dengan Kepala Desa dan Bidan Desa
b. Sosialisasi Posyandu Remaja
c. Pembentukan Posyandu Remaja
d. Pembentukan Kader Posyandu
e. Membuat perencanaan dan jadwal Posyandu
f. Melaksanakan Kegiatan
g. Pendokumentasian
h. Pencatatan dan pelaporan
8. Monitoring Dan Evaluasi
1) Sistem Informasi Puskesmas
2) Sistem Informasi Dinas Kesehatan Daerah
9. Sumber Daya Manusia
A. Bidan Desa
B. Koordinator Kesehatan Remaja
C. Koordinator Promkes
D. Kader

j. GELAS PLASTIK
1.Pernyataan Standar
Setiap warganegara Indonesia usia 60 keatas mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar.
Pemerintah daerah Kabupaten/kota wajib memberikan skrining
kesehatan sesuai standar pada warga Negara usia 60 keatas
2. Pengertian

211
 1) GELAS PLASTIK adalah Gerakan Lansia Sehat Periksa
Laboratorium, Skrening, Tensi dan Indek Kesehatan
2) Pelayanan skrining kesehatan warga Negara usia 60 tahun keatas
sesuai standar adalah:
1. Dilakukan sesuai kewenangan oleh:
1. Dokter;
2. Bidan;
3. Perawat;
4. Nutrisionis/ Tenaga Gizi;
5. Kader Posyandulansia/ Posbindu
2. Pelayanan skrining kesehatan diberikan di Puskesmas dan
jaringannya, fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, maupun pada
kelompok lansia, bekerjasama dengan pemerintah daerah.
3. Pelayanan skrining kesehatan minimal dilakukan sekali setahun.
4. Lingkup skrining adalah sebagai berikut:
1. Deteksi hipertensi dengan mengukur tekanan darah
2. Deteksi diabetes mellitus dengan pemeriksaan kadar gula
darah
3. Deteksi kadar kolesterol dalam darah
4. Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku, termasuk
kepikunan menggunakan Mini CogatauMini Mental Status
Examination (MMSE) / Test Mental Mini atauAbreviated
Mental Test (AMT) danGeriatric Depression Scale (GDS).
1. Pengunjung yang ditemukan memiliki faktor risiko wajib dilakukan
intervensi secara dini
2. Pengunjung yang ditemukan menderita penyakit wajib ditangani
atau dirujuk kefasilitas pelayanan kesehatan yang mampu
menanganinya.
3. Definisi Operasional CapaianKinerja
Memberikan pelayanan skrining kesehatan pada warga negara usia
60 keatas yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
minimal 1x dalam setahun
4. Rumus Perhitungan Kinerja

Capaian lansia yang Jumlah lansia usia ≥60 tahun yang di skrening
dicek laboratorial di sesuai standar minimal 1 X setahun
X 100
posyandu
Jumlah penduduk lansia ≥ 60 tahun yang ada di
suatu wilayah

212
 5. Contoh Perhitungan
Jumlah Lansia usia 60 keatas yang mendapat skrening : 713
Jumlah seluruh lansia di wilayah Puskesmas : 4437
Capaian Kinerja Program Lansia : 16,07%
713 x 100% = 16,07 %
4437

6. Target
Tahun 2020 2021 2022 2023
Target 100% 100% 100% 100%

7. Langkah – Langkah
1. Pendataan lansia
2. Skrining kesehatan lansia
3. Pemberian buku kesehatan lansia
4. Pelayanan rujukan
5. Pencatatan dan pelaporan

8. Monitoring Dan Evaluasi

a. SistemInformasiPuskesmas
b. SistemInformasiDinasKesehatan Daerah
9. Sumber Daya Manusia
1. BidanDesa
2. Koordinator Program Lansia
3. Koordinator Promkes
4. Kader Posyandu Lansia

k. MOBILE VCT
1. Pernyataan Standar
Setiap desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas Plandaan
diupayakan mendapatkan pelayanan mobile VCT untuk
meningkatkan cakupan kunjungan klinik VCT
2. Pengertian
KANG GALIH adalah Kegiatan Bareng Warga Peduli HIV-AIDS
Model layanan dengan penjangkauan dan keliling yang dapat
dilaksanakan oleh lembaga swadaya Masyarakat ( LSM ) atau
layanan kesehatan yang langsung mengunjungi sasaran kelompok
masyarakat yang memiliki perilaku beresiko atau beresiko tertular
213
 HIV-AIDS diwilayah tertentu
3. Definisi Operasional capaian Kinerja
Kegiatan Klinik VCT yang dilakukan diluar gedung dengan peran
aktif masyarakat
4. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah desa di wilayah puskesmas Plandaan yang

Capaian desa sudah dilayani mobile
yang dilayani X100
Jumlah desa seluruhnya di wilayah Puskesmas
mobile VCT
Plandaan
5. Contoh Perhitungan
Jumlah desa yang ada diwilayah Puskesmas Plandaan adalah 13
desa
Jumlah desa yang sudah dilayanu Mobile VCT adalah 4 desa
Capaian kinerja Puskesmas Plandaan dalam mengupayakan layana
Mobile Vct adalah
b. / 13 x 100% = 30,7 %

6. Target

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 20% 30% 35% 40%

7. Langkah – langkah kegiatan:

(1) Berkoordinasi dengan Tim VCT Puskesmas plandaan untuk
membuat jadwal
(2) Sosialisasi Jadwal kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor
(3) Melaksanakan kegiatan
(4) Monitoring dan evaliuasi
(5) Pendokumentasian
(6) Pencatatan dan pelaporan
8. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dilakukan dengan format Monitoring Program
Evaluasi dilakukan dengan format laporan hasil kegiatan
9. Sumber daya manusia
(1) Kepala Puskesmas
(2) Koordinator P2 HIV-AIDS
(3) Koordinator Promkes
(4) Dokter
(5) Petugas Laboratorium
(6) Bidan desa
214
 (7) Kepala Desa
(8) Sasaran

l. PAKET CANDA
1. Pernyataan Standar
Setiap calon pengantin berhak mendapatkan pelayanan kesehatan
2. Pengertian
PAKET CANDA atau Pantau Kesehatan Terpadu Calon Bunda adalah
salah satu bentuk upaya pencegahan stunting secara dini, dimana
kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan kesehatan calon
pengantin yang bekerjasama dengan lintas sektor yaitu KUA ( Kantor
Urusan Agama). Setiap calon pengantin yang datang ke KUA
diharapkan mendapat rujukan ke Puskesmas untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan berupa :
1. Pemeriksaan tekanan darah
2. Pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas
dan Indeks Massa Tubuh (IMT)
3. Konseling Gizi
4. Pemeriksaan kadar HB dan pemberian tablet tambah darah
3. Definisi Operasional capaian Kinerja
Persentase calon pengantin yang mendapat pelayanan kesehatan
dengan jumlah calon pengantin yang ada di wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu

4. Rumus Perhitungan Kinerja

Capaian Catin Jumlah calon pengantin yang mendapat pelayanan

yang kesehatan
mendapat X100
5. Contoh Jumlah calon pengantin yang datang ke KUA di
pelayanan
wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu
5. Perhitungan
kesehatan
Jumlah calon pengantin yang mendapat pelayanan kesehatan ada
diwilayah Puskesmas Plandaan sebanyak 5 0rang
Jumlah calon pengantin yang datang ke KUA sebanyak 10 orang
Capaian kinerja Puskesmas Plandaan adalah
c. /10 x 100% = 50 %
6. Target
Tahun 2020 2021 2022 2023
Target 60% 70% 80% 90%

7. Langkah – langkah kegiatan:

a. Berkoordinasi dengan KUA tentang perencanaan kegiatan dan
jadwal kegiatan
215
 b. Memberikan blanko rujukan
c. KUA memberikan rujukan kepada calon pengantin untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan ke Puskesmas
d. Pelaksanaan Kegiatan
e. Pencatatan dan pelaporan
f. Monitoring dan evaluasi
8. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dilakukan dengan format Monitoring Program
Evaluasi dilakukan dengan format laporan hasil kegiatan
9. Sumber daya manusia
a. Kepala Puskesmas
b. Koordinator Gizi
c. Koordinator KIA
d. Koordinator Imunisasi
e. Petugas laboratorium
f. Lintas sektor (KUA)
b. SIKU KAWADAR
1. Pernyataan Standar
Suatu kegiatan kunjungan rumah keluarga rawan (yang mempunyai
masalah kesehatan) yang dilakukan oleh kader Perkesmas di desa
untuk meningkatkan cakupan kunjungan keluarga rawan
2. Pengertian
SIKU KAWANDER atau Siap Kunjung Keluarga Rawan oleh Kader
merupakan salah satu cara kreatif dari program Perkesmas
Puskesmas Plandaan dalam upaya meningkatkan cakupan
kunjungan rumah keluarga rawan untuk mencapai kemandirian
masyarakat.
3. Definisi Operasional capaian Kinerja
Capaian kinerja Program Perkesmas Puskesmas Plandaan dalam hal
ini untuk meningkatkan kerjasama dan peran serta kader
Perkesmas didesa dalam melakukan kunjungan rumah keluarga
rawan demi tercapainya tingkat kemandirian masyarakat dalam
bidang kesehatan.
4. Rumus Perhitungan Kinerja

Capaian Kunjungan Jumlah keluarga rawan yang dikunjungi

keluarga rawan X100
Jumlah keluarga miskin di wilayah kerja dalam
kurun waktu tertentu

5. Contoh Perhitungan
Jumlah keluarga rawan yang dikunjungi kader diwilayah Puskesmas
Plandaan sebanyak 25 0rang
Jumlah Kekuarga miskin yang ada di wilayah kerja 256 orang
Capaian kinerja Puskesmas Plandaan adalah
25 /256 x 100% = 9,7 %
6. Target

216
 Tahun 2020 2021 2022 2023
Target 70% 70% 70% 70%

7. Langkah – langkah kegiatan:

a. Berkoordinasi dengan Kepala Desa
b. Membentuk SIKU KAWANDER
c. Melatih kader Siap Kunjungan Keluarga Rawan
d. Pembuatan jadwal kegiatan
e. Pelaksanaan Kegiatan
f. Pencatatan dan pelaporan
g. Monitoring dan evaluasi
h. Dokumentasi
8. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dilakukan dengan format Monitoring Program
Evaluasi dilakukan dengan format laporan hasil kegiatan
9. Sumber daya manusia
a. Kepala Puskesmas
b. Koordinator Program Perkesmas
c. Koordinator Program PTM
d. Koordinator Program P2
e. Kepala Desa
f. Bidan desa
g. Perawat Pemegang Desa
h. Kader Perkesmas

c. PATUT OK
1. Pernyataan Standar
Suatu kegiatan memantau orang batuk di sekitar penderita TB Paru
yang dilakukan oleh kader kesehatan didesa untuk meningkatkan
penemuan penderita TB Paru di wilayah Puskesmas Plandaan
2. Pengertian
PATUT OK atau Pantau Batuk Sekitar TB Paru oleh Kader
merupakan salah satu cara penemuan TB Paru di masyarakat dari
program P2 TB Puskesmas Plandaan dalam upaya meningkatkan
penemuan penderita TB sedini mungkin TOS (TEMUKAN OBATI
SAMPAI SEMBUH)
3. Definisi Operasional capaian Kinerja
Capaian kinerja Program Perkesmas Puskesmas Plandaan untuk
meningkatkan kerjasama dan peran serta kader Kesehatan didesa
dalam memantau orang batuk disekitar penderita Tb Paru demi
tercapainya penemuan penderita di masyarakat.
4. Rumus Perhitungan Kinerja
Capaian Jumlah orang yang batuk > 2 minggu disekitar
penemuan penderita TB Paru
5. Contoh P X100
penderita TB Jumlah Semua orang yang ada di sekitar penderita
6.
TB Paru ( 10 rumah)
7. Perhitungan
Jumlah orang yang batuk disekitar rumah sebanyak 5 0rang
217
 Jumlah orang 10 rumah sekitar penderita 40 orang
Capaian kinerja Puskesmas Plandaan adalah
5 /40 x 100% = 7,5%
8. Target

Tahun 2020 2021 2022 2023

Target 70 % 70 % 70 % 70 %

9. Langkah – langkah kegiatan:

a. Berkoordinasi dengan Kepala Desa
b. Membentuk Kader TB
c. Melatih kader dalam memantau batuk
d. Pelaksanaan Kegiatan
e. Pencatatan dan pelaporan
f. Monitoring dan evaluasi
10. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dilakukan dengan format Monitoring Program
Evaluasi dilakukan dengan format laporan hasil kegiatan
11. Sumber daya manusia
a. Kepala Puskesmas
b. Koordinator Program P2
c. Kepala Desa
d. Bidan desa
e. Kader

IV. DEFINISI OPERASIONAL PELAYANAN UPAYA KESEHATAN

PERORANGAN (UKP)

DEFINISI OPERASIONAL

STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS BLUD

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

I. PUSKESMAS SECARA KESELURUHAN

I.1. Visite Rate

Judul : Visite Rate

Dimensi Mutu : Keterjangkauan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya kemampuan Puskesmas

dalam memberikan pelayanan rawat jalan

Definisi Operasional : Kunjungan rata-rata penduduk ke

Puskesmas / dan wilayahnya selama 1
tahun
218
Frekuensi : 6 (enam) bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kunjungan baru dan lama

Denominator : Jumlah penduduk dalam tahun yang sama

Sumber data : Rekam medis di BP, KIA, UGD, Pustu dan

Polindes

Standar/Target : 15 %

Penanggung : Penanggungjawab Bidang UKP

jawabpengumpul data

I.2. Contact Rate

Judul : Contact Rate

Dimensi Mutu : Keterjangkauan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya kemampuan Puskesmas

dalam memberikan pelayanan rawat jalan

Definisi Operasional : Kunjungan pasien baru ke Puskesmas

selama 1 tahun

FrekuensiPengumpulan Data : 6 (enam) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kunjungan baru

Denominator : Jumlah penduduk dalam tahun yang

sama

Sumber data : Rekam medis di BP, KIA, UGD, Pustu dan

Polindes

Standar/Target : 1,5 %

Penanggung : Penanggungjawab Bidang UKP

jawabpengumpul data

II. PELAYANAN GAWAT DARURAT

II.1. Kemampuan menangani

life saving

Judul : Kemampuan menangani life saving

Dimensi Mutu : Keselamatan

Tujuan : Tergambarnya kemampuan Puskesmas

dalam memberikanpelayanan gawat
darurat

Definisi Operasional : Life saving adalah upaya penyelamatan

jiwa manusia denganurutan Airway,

219
 Breath, Circulation

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif pasien yang mendapat

pertolongan life savingdi gawat darurat

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang datang ke

gawat darurat yang
membutuhkan pelayanan life saving

Sumber data : Rekam medis di gawat darurat

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawabpengumpul : Penganggungjawab Unit Gawat Darurat

data

II.2. Pasien yang tertangani di

UGD

Judul : Pasien yang tertangani di UGD

Dimensi Mutu : Keselamatan

Tujuan : Tertanganinya semua pasien yang masuk

ke UGD

Definisi Operasional : Prosentase pasien yang dapat ditangani di

UGD oleh tenaga medik yang tersedia

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif pasien yang ditangani di

UGD

Denominator : Jumlah pasien yang datang ke UGD untuk

memperoleh pelayanan

Sumber data : Laporan bulanan

Standar/Target : 100%

Penanggung jawabpengumpul : Penganggungjawab Unit Gawat Darurat

data

II.3. Waktu tanggap pelayanan Gawat

Darurat

Judul : Waktu tanggap pelayanan Gawat

Darurat

Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektivitas

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan

yang cepat, responsif dan
mampu
220
 menyelamatkan pasien gawat
darurat

Definisi Operasional : Kecepatan pelayanan perawat

atau dokter di Gawat Darurat
adalah sejak pasienitu datang
sampai mendapat pelayanan

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif waktu yang

diperlukan sejak kedatangan
semuapasien yang disampling
secara acak sampai dilayani
perawat/dokter

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang

disampling (minimal n = 30)

Sumber data : Sampel

Standar/Target : ≤ 5 menit terlayani setelah pasien

datang

Penanggung jawabpengumpul data : Penganggungjawab Unit Gawat

Darurat

II.4. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul : Jam buka pelayanan gawat

darurat

Dimensi Mutu : Keterjangkauan

Tujuan : Tersedianya pelayanan gawat

darurat 24 jam

Definisi Operasional : Jam buka 24 jam adalah gawat

darurat selalu siap
memberikanpelayanan selama 24
jam penuh

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif jam buka

gawat darurat dalam 1 (satu)
bulan

Denominator : Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Laporan bulanan

Standar/Target : 24 jam

221
Penanggung jawabpengumpul data : Penganggungjawab Unit Gawat
Darurat

II.5. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat Advanced

Trauma Life Support/Basic Trauma Life
Support/Advanced Cardiac Life Support/Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat yang masih berlaku

Judul : Pemberi pelayanan kegawatdaruratan

bersertifikat Advanced Trauma Life
Support/Basic Trauma Life
Support/Advanced Cardiac Life
Support/Penanggulangan Penderita Gawat
Darurat yang masih berlaku

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis

Tujuan : Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh

tenaga kompeten dalam bidang
kegawatdaruratan

Definisi Operasional : Tenaga kompeten pada gawat darurat

adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan Advanced
Trauma Life Support/Basic Trauma Life
Support/Advanced Cardiac Life
Support/Penanggulangan Penderita Gawat
Darurat

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah tenaga yang bersertifikat

Advanced Trauma Life
Support/Basic Trauma Life
Support/Advanced Cardiac Life
Support/Penanggulangan Penderita Gawat
Darurat

Denominator : Jumlah tenaga yang memberikan

pelayanan kegawatdaruratan

Sumber data : Kepegawaian

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Kepala Bidang Pelayanan UKP

jawabpengumpul data

II.6. Kepuasan pelanggan

Judul : Kepuasan pelanggan

Dimensi Mutu : Kenyamanan

222
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan gawat
darurat yang mampumemberikan
kepuasan pelanggan

Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan tentang

persepsi pelanggan terhadappelayanan
yang diberikan

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif rata-rata penilaian

kepuasan pasien gawat daruratyang
disurvei

Denominator : Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang

disurvei (minimal n = 30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≥ 75%

Penanggung : Penganggungjawab Unit Gawat Darurat

jawabpengumpul data

II.7. Kematian pasien ≤ 24 jam

Judul : Kematian pasien ≤ 24 jam

Dimensi Mutu : Efektivitas dan keselamatan

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang

efektif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat

Definisi Operasional : Kematian pasien ≤ 24 jam adalah kematian

yang terjadi dalam periode ≤ 24 jam sejak
pasien dating

FrekuensiPengumpulan Data : 6 (enam) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pasien yang meninggal dalam

periode ≤ 24 jam sejak pasien dating

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang ditangani di

gawat darurat

Sumber data : Rekam medis

Standar/ : ≤ 2 ‰ (perseribu)

Target

Penanggung jawab : Penganggungjawab Unit Gawat Darurat

pengumpul data

III. PELAYANAN RAWAT JALAN

III.1. Dokter pemberi pelayanan di poli umum

223
Judul : Dokter pemberi pelayanan di poliklinik
umum

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis

Tujuan : Tersedianya pelayanan poli oleh tenaga

dokter yang kompeten

Definisi Operasional : Poli umum adalah poli pelayanan rawat

jalan di Puskesmas yang dilayani oleh
Dokter Umum

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah hari buka poli umum yang

dilayani oleh Dokter Umum dalam 1 (satu)
bulan

Denominator : Jumlah seluruh hari buka poli umum

dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Register rawat jalan poli umum

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Jalan

jawabpengumpul data

III.2. Dokter gigi pemberi pelayanan di poli gigi

Judul : Dokter gigi pemberi pelayanan di poli gigi

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis

Tujuan : Tersedianya pelayanan poli oleh tenaga

dokter yang kompeten

Definisi Operasional : Poli gigi adalah poli pelayanan rawat jalan

di Puskesmas yang dilayani oleh Dokter
Gigi

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah hari buka poli gigi yang dilayani

oleh Dokter Gigi dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh hari buka poli gigi dalam 1

(satu) bulan

Sumber data : Register rawat jalan poli gigi

Standar/Target : 100 %

224
Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Jalan
jawabpengumpul data

III.3. Ketersediaan pelayanan

Judul : Ketersediaan pelayanan

Dimensi Mutu : Akses

Tujuan : Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan di

Puskesmas

Definisi Operasional : Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan

rawat jalan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jenis-jenis pelayanan rawat jalan yang ada

(kualitatif)

Denominator : Tidak ada

Sumber data : Register Poli rawat jalan

Standar/Target : Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Fisioterapi,

Laboratorium, Klinik Sanitasi, Klinik
Reproduksi, Pojok Gizi

Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Jalan

pengumpul data

III.4. Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

Judul : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

Dimensi Mutu : Akses

Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan

spesialistik pada hari kerja

Definisi Operasional : Jam buka pelayanan rawat jalan sesuai

ketentuan:
1. Senin-Kamis: jam 07.30-12.00
2. Jumat-Sabtu : jam 07.30-11.00

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah hari pelayanan rawat jalan yang

buka sesuai ketentuan dalam 1 (satu)
bulan

Denominator : Jumlah seluruh hari pelayanan rawat

jalan dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Register rawat jalan

Standar/Target : 100 %
225
Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Jalan
pengumpul data

III.5. Waktu tunggu di rawat jalan

Judul : Waktu tunggu di rawat jalan

Dimensi Mutu : Akses

Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan pada

hari kerjadi Puskesmas yang mudah dan
cepat diakses oleh pasien

Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu yang

diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh tenaga
medik yang tersedia di poli

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien

rawat jalan yang disurvei

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang

disurvei

Sumber data : Register rawat jalan

Standar/Target :

Umm ≤ 30 menit

Gigi ≤ 45 menit

KIA/KB ≤ 45 menit

Imunisasi ≤ 30 menit

Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Jalan

pengumpul data

III.6. Kepuasan pelanggan

Judul : Kepuasan pelanggan

Dimensi Mutu : Kenyamanan

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat jalan

yang mampu memberikankepuasan
pelanggan

Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan tentang

persepsi pelanggan terhadappelayanan
yang diberikan

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

226
Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif rerata penilaian

kepuasan pasien rawat jalan yangdisurvei

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang

disurvei (minimal n = 30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≥ 75 %

Penanggung jawabpengumpul : Penanggungjawab Unit Rawat Jalan

data

IV. PELAYANAN RAWAT INAP

IV.1. Pemberi pelayanan di rawat inap
Judul : Pemberi pelayanan di rawat inap

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis

Tujuan : Tersedianya pelayanan di rawat inap oleh

tenaga yang kompeten

Definisi Operasional : Pemberi pelayanan rawat inap adalah

Dokter, Perawat, Bidan yang kompeten
(minimal pendidikan D3)

Frekuensi : 6 (enam) bulan

Pengumpulan Data

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah tenaga Dokter, Perawat, Bidan,

yang memberi pelayanan di ruang rawat
inap yang sesuai dengan ketentuan

Denominator : Jumlah seluruh tenaga Dokter dan Perawat

yang bertugas di ruang rawat inap

Sumber data : Kepegawaian

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

jawabpengumpul data

IV.2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul : Dokter penanggung jawab pasien rawat

inap

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis dan kesinambungan

pelayanan

Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat inap

yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan

227
Definisi Operasional : Penanggung jawab pasien rawat inap
adalah Dokter yang mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pasien dalam 1 (satu) bulan

yang mempunyai Dokter sebagai
penanggung jawab

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1

(satu) bulan

Sumber data : Rekam medis

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

pengumpul data

IV.3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

Judul : Ketersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu : Akses

Tujuan : Tersedianya jenis pelayanan rawat inap

yang minimal harus ada di Puskesmas

Definisi Operasional : Pelayanan rawat inap adalah pelayanan

yang diberikan kepada pasien tirah baring
di Puskemas

FrekuensiPengumpulan Data : 3 (tiga) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jenis-jenis pelayanan rawat inap yang ada

minimal penyakit umum dan kebidanan

Denominator : Tidak ada

Sumber data : Register rawat inap

Standar/Target : 100%

Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

jawabpengumpul data

IV.4. Jam visite Dokter

Judul : Jam visite Dokter

Dimensi Mutu : Akses dan kesinambungan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya kepedulian tenaga medis

terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
228
Definisi Operasional
: Visite Dokter adalah kunjungan setiap hari
kerja sesuai dengan ketentuan waktu
kepada setiap pasien yang menjadi
tanggung jawabnya, yang dilakukan
antara jam 08.00-12.00

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah visite Dokter antara jam 08.00-

12.00 yang disurvei

Denominator : Jumlah pelaksanaan visite Dokter yang

disurvei

Sumber data : Survei

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

jawabpengumpul data

IV.5. Kejadian infeksi nosocomial

Judul : Kejadian infeksi nosocomial

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien

Tujuan : Mengetahui hasil pengendalian infeksi

nosokomial di Puskesmas

Definisi Operasional : Infeksi nosokomial adalah infeksi yang

dialami oleh pasien yang diperoleh selama
dirawat di Puskesmas yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka
operasi

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang terkena

infeksi nosokomial dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien rawat inap dalam 1 (satu)

bulan

Sumber data : Survei dan laporan infeksi nosocomial

Standar/Target : ≤ 1,5 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

pengumpul data

IV.6. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian

Judul : Tidak adanya kejadian pasien

jatuh yang berakibat
229
 kecacatan/kematian

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien

Tujuan : Tergambarnya pelayanan keperawatan yang

aman bagi pasien

Definisi Operasional : Kejadian pasien jatuh adalah kejadian

pasien yang jatuh selama dirawat baik
akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar
mandi dan sebagainya yang berakibat
kecacatan/kematian

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pasien dirawat dalam bulan

tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh dan berakibat kecacatan/kematian

Denominator : Jumlah pasien rawat inap dalam bulan

tersebut

Sumber data : Rekam medis dan laporan keselamatan

pasien

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

jawabpengumpul data

IV.7. Kematian pasien > 48 jam

Judul : Kematian pasien > 48 jam

Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektivitas

Tujuan : Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap

di Puskesmas yang aman dan efektif

Definisi Operasional : Kematian pasien > 48 jam adalah kematian

yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah
pasien rawat inap masuk Puskesmas

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kejadian kematian pasien rawat

inap > 48 jam dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1

(satu) bulan

Sumber data : Rekam medis

Standar/Target : ≤ 0,24 %

230
Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Inap
pengumpul data

IV.8. Kejadian pulang paksa

Judul : Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu : Efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya penilaian pasien terhadap

efektivitas pelayanan Puskesmas

Definisi Operasional : Pulang paksa adalah pulang atas

permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh
Dokter

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 (satu)

bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam

1 (satu) bulan

Sumber data : Rekam medis

Standar/Target : ≤5%

Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

jawabpengumpul data

IV.9. Kepuasan pelanggan

Judul : Kepuasan pelanggan

Dimensi Mutu : Kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap

mutu pelayanan rawat inap

Definisi Operasional : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan

puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
rawat inap

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan

dari pasien yang disurvei

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang disurvei

(minimal n = 30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≥ 75 %

231
Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Inap
jawabpengumpul data

IV.10. BOR

Judul : Bed Occupation Rate (Angka Penggunaan

Tempat Tidur)

Dimensi Mutu : Efisiensi penggunaan tempat tidur

Tujuan : Tergambarnya cakupan dan efisiensi

penggunaan tempat tidur di Puskesmas

Definisi Operasional : Prosentase tempat tidur yang terpakai dan

merupakan indikator cakupan dan efisiensi
penggunaan tempat tidur

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah hari perawatan dalam satu tahun

dikali 100

Denominator : Jumlah tempat tidur dikali jumlah hari

dalam satu tahun

Sumber data : Register Rawat Inap

Standar/Target : 70 %

Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

jawabpengumpul data

IV.11. ALOS

Judul : Average Length of Stay (Angka rata-rata

lamanya seorang pasien dirawat)

Dimensi Mutu : Efisiensi penggunaan tempat tidur

Tujuan : Tergambarnya efisiensi penggunaan tempat

tidur di Puskesmas

Definisi Operasional : Rata-rata jumlah lama hari dirawat pasien

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah hari perawatan pasien Rawat Inap

(hidup dan mati)

Denominator : Jumlah pasien Rawat Inap yang keluar

(hidup dan mati)

Sumber data : Register Rawat Inap

232
Standar/Target : 3 hari

Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

jawabpengumpul data

V. PELAYANAN PERSALINAN

V.1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul : Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien

Tujuan : Mengetahui mutu pelayanan Puskesmas

terhadappelayanan kasus persalinan

Definisi Operasional : Kematian ibu melahirkan yang

disebabkan karena perdarahan, eklamsia
dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi
pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas.
Eklamsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua yang merupakan
kumpulan dari dua dan tiga tanda, yaitu:
1) Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan
diastolik > 110 mmHg;
2) Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada
pemeriksaan kualitatif;
3) Oedem tungkai.
Eklamsia adalah tanda pre-eklamsia yang
disertai dengan kejang dan/atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang
terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong.

Frekuensi Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kematian pasien persalinan

karena perdarahan, eklamsia atau sepsis
(masing-masing penyebab)

Denominator : Jumlah pasien persalinan dengan

perdarahan, eklamsia dan sepsis

Sumber data : Rekam medis

Standar/Target : Perdarahan ≤ 1 %, Eklamsia ≤ 30 %, Sepsis

≤ 0,2 %

Penanggung : Penanggungjawab PONED

jawabpengumpul data

233
V. 2. Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul : Pemberi pelayanan persalinan normal

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis

Tujuan : Tersedianya pelayanan persalinan

normal oleh tenaga yang kompeten

Definisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan normal

adalah Dokter Umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan Bidan terlatih
(asuhan persalinan normal)

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah tenaga Dokter Umum terlatih

(asuhan persalinan normal) dan Bidan
terlatih (asuhan persalinan normal)yang
memberikan pertolongan persalinan normal

Denominator : Jumlah seluruh tenaga yang memberi

pertolongan persalinan normal

Sumber data : Kepegawaian

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab PONED

jawabpengumpul data

V.3. Pemberi persalinan dengan penyulit oleh Tim Pelayanan Obstetri

Neonatal Emergency Dasar (PONED)

Judul : Pemberi persalinan dengan penyulit oleh

Tim Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Dasar (PONED)

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis

Tujuan : Tersedianya pelayanan persalinan dengan

penyulit oleh tenaga yang kompeten

Definisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan dengan

penyulit adalah Tim Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergency Dasar (PONED) yang
terdiri dari Dokter Umum, Bidan dan
Perawat yang terlatih

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Tersedianya Tim Pelayanan Obstetri

Neonatal Emergency Dasar (PONED)
terdiri dari Dokter Umum, Bidan dan
Perawat terlatih

234
Denominator : Tidak ada

Sumber data : Kepegawaian dan Rekam medis

Standar/Target : 100 % oleh Tim Pelayanan Obstetri

Neonatal Emergency Dasar (PONED) yang
terlatih

Penanggung : Penanggungjawab PONED

jawabpengumpul data

V.4. Kemampuan menangani Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 1500 gr-
2500 gr

Judul : Kemampuan menangani Berat Badan

Lahir Rendah (BBLR) 1500 gr-2500 gr

Dimensi Mutu : Efektivitas dan keselamatan

Tujuan : Tergambarnya kemampuan Puskesmas

dalam menangani Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR)

Definisi Operasional : Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah

bayi yang lahir dengan berat badan 1500
gr-2500 gr

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah bayi dengan Berat Badan

Lahir Rendah (BBLR) 1500 gr-2500 gr
yang berhasil ditangani

Denominator : Jumlah seluruh bayi dengan Berat Badan

Lahir Rendah (BBLR) 1500 gr-2500 gr yang
ditangani

Sumber data : Rekam medis, register kamar bersalin

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab PONED

jawabpengumpul data

V.5. Kepuasan pelanggan

Judul : Kepuasan pelanggan

Dimensi Mutu : Kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya persepsi pasien terhadap

mutu pelayanan persalin

Definisi Operasional : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan

puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
persalinan

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

235
Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan

dari pasien yang disurvei

Denominator : Jumlah total pasien yang disurvei (minimal

n = 30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≥ 75 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab PONED

pengumpul data

VI. PELAYANAN LABORATORIUM

VI.1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium

Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan

efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan

laboratorium

Definisi Operasional : Pemeriksaan laboratorium yang

dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sampel sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil

pelayanan laboratorium pasien yang
disurvei dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di

laboratorium yang disurvei dalam bulan
tersebut

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≤ 30 menit untuk kimia darah dan darah

rutin

Penanggung jawab : Penanggungjawab Laboratorium

pengumpul data

VI.2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

236
Judul : Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
laboratorium

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis

Tujuan : Pembacaan dan verifikasi hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis

Definisi Operasional : Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah

Analis Kesehatan yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan
hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti
dilakukan ekspertisi adalah adanya
kesimpulan dan tanda tangan pada lembar
hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada
Dokter yang meminta

Frekuensi Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah hasil laboratorium yang

diverifikasi hasilnya oleh Analis Kesehatan
dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium

dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Register di Instalasi Laboratorium

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab Laboratorium

jawabpengumpul data

VI.3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul : Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu : Keselamatan

Tujuan : Tergambarnya ketelitian pelayanan

laboratorium

Definisi Operasional : Kesalahan penyerahan hasil laboratorium

adalah penyerahan hasil laboratorium pada
salah orang

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah seluruh pasien yang diperiksa

laboratorium dalam 1 (satu) bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil

237
 laboratorium salah orang dalam 1 (satu)
bulan

Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di

laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data : Rekam medis/Register pemeriksaan

laboratorium

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Laboratorium

pengumpul data

VI.4. Kepuasan pelanggan

Judul : Kepuasan pelanggan

Dimensi Mutu : Kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap

pelayananlaboratorium

Definisi Operasional : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan

puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan laboratorium

Frekuensi Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan

dari pasien yang disurvei

Denominator : Jumlah total pasien yang disurvei (minimal

n = 30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≥ 75 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Laboratorium

pengumpul data

VII. PELAYANAN FARMASI

VII.1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Judul : Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan

efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan

farmasi

Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah

tenggang waktu mulai pasien menyerahkan

238
 resep sampai dengan menerima obat jadi

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan

obat jadi yang disurvei dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan

tersebut (minimal n = 30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≤ 10 menit

Penanggung : Penanggungjawab Layanan Obat

jawabpengumpul data

VII.1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul : Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan

efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan

farmasi

Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat racikan

adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan

Frekuensi Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu

pelayanan obat racikan yang disurvei
dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan

tersebut (minimal n = 30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≤ 15 menit

Penanggung jawab : Penanggungjawab Layanan Obat

pengumpul data

VII.2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul : Tidak adanya kejadian kesalahan

pemberian obat

Dimensi Mutu : Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan dalam

239
 pemberian obat

Definisi Operasional : Kesalahanpemberian obat meliput:

a. salah dalam memberikan jenis obat;

b. salah dalam memberikan dosis;
c. salah orang;
d. salah jumlah.
FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah seluruh pasien yang mengambil

obat di loket obat yang disurvei dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang mengambil

obat di Loket Obat yang disurvei (minimal n
= 30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab Layanan Obat

jawabpengumpul data

VII.3. Kepuasan pelanggan

Judul : Kepuasan pelanggan

Dimensi Mutu : Kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap

pelayanan farmasi

Definisi Operasional : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan

puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
farmasi

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan

dari pasien yang disurvei

Denominator : Jumlah total pasien yang disurvei (minimal

n = 30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≥ 75 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Layanan Obat

pengumpul data

VII.4. Penulisan resep sesuai formularium

240
Judul : Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi Mutu : Efisiensi

Tujuan : Tergambarnya efisiensi pelayanan obat

kepada pasien

Definisi Operasional : Formularium obat adalah daftar obat yang

digunakan di Puskesmas

Frekuensi Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah resep yang diambil sebagai

sampel yang sesuai formularium dalam 1
(satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai

sampel dalam 1 (satu) bulan (minimal n =
30)

Sumber data : Survei

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab Layanan Obat

jawabpengumpul data

VIII. PELAYANAN GIZI

VIII.1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Judul : Ketepatan waktu pemberian makanan

kepada pasien

Dimensi Mutu : Efektivitas, akses dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya efektivitas pelayanan

Instalasi Gizi

Definisi Operasional : Ketepatan waktu pemberian makanan

kepada pasien adalah ketepatan
penyediaan makanan pada pasien sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan

Frekuensi Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei

yang mendapat makanan tepat waktu
dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap yang

disurvei

Sumber data : Survei

Standar/Target : 100 %

241
Penanggung jawab : Penanggungjawab Gizi
pengumpul data

VIII.2. Ketersediaan Konseling Gizi oleh tenaga gizi

Judul : Ketersediaan Konseling Gizi oleh tenaga gizi

Dimensi Mutu : Ketersediaan

Tujuan : Tergambarnya efektivitas dan efisiensi

pelayanan layanan gizi

Definisi Operasional : Tersedianya layanan konseling gizi baik

untuk pasien rawat jalan maupun rawat
inap oleh tenaga gizi yang kompeten di
Puskesmas

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Unit atau pihak yang kompeten

memberikan konsultasi gizi untuk pasien
rawat inap atau rawat jalan

Denominator : Tidak ada

Sumber data : Survei

Standar/Target : 100%

Penanggung : Penanggungjawab Gizi

jawabpengumpul data

VIII.3. Kesesuaian pemberian diet

Judul : Kesesuaian pemberian diet

Dimensi Mutu : Keamanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kesalahan dan efisiensi

pelayanan Instalasi Gizi

Definisi Operasional : Kesesuaian pemberian diet adalah

tingkat ketepatan jenis diet kepada pasien
rawat inap

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pemberian makanan yang disurvei

dikurangi jumlah pemberian makanan
yang salah diet

Denominator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei

dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Survei

Standar/Target : 100 %
242
Penanggung : Penanggungjawab Gizi
jawabpengumpul data

IX. PELAYANAN KELUARGA MISKIN (GAKIN)

IX.1. Pelayanan terhadap pasien Keluarga Miskin (Gakin) yang datang

ke Puskesmas pada setiap unit pelayanan

Judul : Pelayanan terhadap pasien Keluarga Miskin

(Gakin) yang datang ke Puskesmas pada
setiap unit pelayanan

Dimensi Mutu : Akses

Tujuan : Tergambarnya kepedulian Puskesmas

terhadap masyarakat miskin

Definisi Operasional : Pasien Keluarga Miskin (Gakin) adalah

pasien pemegang kartu miskin
(Jamkesmas dan Jamkesda)

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pasien Keluarga Miskin (Gakin)

yang dilayani Puskesmas dalam 1 (satu)
bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien Keluarga Miskin

(Gakin) yang datang ke Puskesmas dalam 1
(satu) bulan

Sumber data : Register pasien

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Kepala Tata Usaha

jawabpengumpul data

X. ASPEK REKAM MEDIS

X.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

Judul : Kelengkapan pengisian rekam medis 24

jam setelah selesai pelayanan

Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan

keselamatan

Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab Dokter

dalam kelengkapan informasi rekam
medis

243
Definisi Operasional : Rekam medis yang lengkap adalah rekam
medis yang telah diisi lengkap oleh Dokter
dalam waktu 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume

Frekuensi Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1

(satu) bulan yang diisilengkap

Denominator : Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1

(satu) bulan

Sumber data : Survei

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab Bidang UKP

jawabpengumpul data

X.2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang

jelas

Judul : Kelengkapan Informed Consent setelah

mendapatkan informasi yang jelas

Dimensi Mutu : Keselamatan

Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab Dokter

untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien terhadap tindakan medis yang akan
dilakukan

Definisi Operasional : Informed Consent adalah persetujuan yang

diberikan pasien/keluarga pasien atas
dasar penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut

Frekuensi Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan

medis yang disurvei yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medis dalam 1 (satu)
bulan

Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan

244
 medis yang disurvei dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Survei

Standar/ : 100 %

Target

Penanggung jawab : Penanggungjawab Bidang UKP

pengumpul data

X.3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Judul : Waktu penyediaan dokumen rekam medis

pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan

pendaftaran rawat jalan

Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat jalan adalah

dokumen rekam medis pasien baru atau
pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medis dimulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas rawat
jalan

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif waktu penyediaan

rekam medis sampel rawat jalan yang
diamati

Denominator : Total sampel penyediaan rekam

medis yang diamati (minimal n = 50)

Sumber data : Hasil survei pengamatan di ruang

pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru
dan pasien lama

Standar/Target : ≤ 5 menit

Penanggung jawab : Penanggungjawab Bidang UKP

pengumpul data

X.4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Judul : Waktu penyediaan dokumen rekam medis

pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam

medis rawat inap

245
Definisi Operasional
FrekuensiPengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
pengumpul data
XI. PENGELOLAAN LIMBAH
XI.1. Baku mutu limbah cair
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
FrekuensiPengumpulan Data
Periode Analisis
: Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis
pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan
dokumen rekam medis pelayanan rawat
inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh Dokter
sampai rekam medis rawat inap tersedia di
bangsal pasien
: 2 (dua) bulan
: 6 (enam) bulan
: Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati
: Total penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati (minimal n = 30)
: Hasil survei pengamatan di ruang rawat
inap
: ≤ 5 menit
: Penanggungjawab Bidang UKP
: Baku mutu limbah cair
: Keselamatan
: Tergambarnya kepedulian Puskesmas
terhadap keamanan limbah cair
: Baku mutu adalah standar minimal pada
limbah cair yang dianggap
aman bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolelir dan diukur
dengan indikator :
a. BOD (Biological Oxygen Demand) : < 30
mg/liter
b. COD (Chemical Oxygen Demand) :< 80
mg/liter
c. TSS (Total Suspended Solid) :< 30
mg/liter
d. PH : 6-9
: 6 (enam) bulan
: 6 (enam) bulan
246
Numerator : Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
yangsesuai dengan baku mutu

Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

Sumber data : Hasil pemeriksaan

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Kesling

pengumpul data

XI.2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan

Judul : Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai

dengan aturan

Dimensi Mutu : Keselamatan

Tujuan : Tergambarnya mutu penanganan limbah

padat infeksius di Puskesmas

Definisi Operasional : Limbah padat berbahaya adalah sampah

padat akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan
yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain:
a. sisa jarum suntik; b. sisa ampul; c. kasa
bekas; d. sisa jaringan.
Pengelolaan limbah padat infeksius harus
dikelola sesuai dengan aturan dan
pedoman yang berlaku

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah limbah padat yang dikelola

sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional yang diamati

Denominator : Jumlah total proses pengelolaan limbah

padat yang diamati

Sumber data : Hasil pengamatan

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Penanggungjawab Kesling

jawabpengumpul data

XII. PELAYANAN AMBULANS

XII.1. Waktu pelayanan ambulans

247
Judul : Waktu pelayanan ambulans

Dimensi Mutu : Akses

Tujuan : Tersedianya pelayanan ambulansyang

dapat diakses setiap waktu oleh
pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan

Definisi Operasional : Waktu pelayanan ambulans adalah

ketersediaan waktu penyediaan ambulans
untuk memenuhi kebutuhan
pasien/keluarga pasien

Frekuensi Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Total waktu siaga (dalam jam) pelayanan

ambulans dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah hari dalam bulan tersebut

Sumber data : UGD dan Rawat Inap

Standar/Target : 24 jam

Penanggung : Penanggungjawab Bidang UKP

jawabpengumpul data

XII.2. Response time pelayanan ambulans oleh masyarakat yang

membutuhkan

Judul : Response time pelayanan ambulans oleh

masyarakat yang membutuhkan

Dimensi Mutu : Kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya kepedulian Puskesmas

terhadap kebutuhan pasien/masyarakat
akan pelayanan ambulans

Definisi Operasional : Response time pelayanan ambulans adalah

waktu tanggap yang dibutuhkan mulai
pasien/masyarakat menghubungi
Puskesmas sampai dengan petugas dan
ambulans siap berangkat (keluar
Puskesmas)

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Total kumulatif waktu tanggap

pelayanan ambulans untuk
pasien/masyarakat yang diamati dalam 1
(satu) bulan

248
Denominator : Total pasien/masyarakat yang diamati
dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Hasil pengamatan

Standar/Target : ≤ 15 menit

Penanggung : Penanggungjawab Bidang UKP

jawabpengumpul data

XIII. PELAYANAN LAUNDRY

XIII.1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul : Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi Mutu : Efisiensi dan efektivitas

Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu

pelayanan laundry

Definisi Operasional : -

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah linen yang dihitung dalam 4

(empat) hari sampling dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah linen yang seharusnya ada pada

hari sampling tersebut

Sumber data : Survei

Standar/Target : 80 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

pengumpul data

XIII.2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul : Ketepatan waktu penyediaan linen untuk

ruang rawat inap

Dimensi Mutu : Efisiensi dan efektivitas

Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu

pelayanan laundry

Definisi Operasional : Ketepatan waktu penyediaan linen adalah

ketepatan penyediaan linen dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan dengan

penyediaan linen tepat waktu

249
Denominator : Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Survei

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Inap

pengumpul data

XIV. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

XIV.1. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di setiap Instalasi

Judul : Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di setiap

Instalasi

Dimensi Mutu : Mutu pelayanan, keamanan pasien,

petugas dan pengunjung

Tujuan : Tersedianya Alat Pelindung Diri (APD) di

setiap Instalasi dilingkungan Puskesmas

Definisi Operasional : Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat

terstandar yang berguna untuk
melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien
atau pengunjung dari penularan penyakit
di Puskesmas seperti: masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu bot
dan gaun

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah Instalasi yang menyediakan Alat

Pelindung Diri (APD)

Denominator : Jumlah Instalasi yang tersedia di

Puskesmas

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≥ 100 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Bidang UKP

pengumpul data

XV. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA

XV.1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Judul : Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

alat

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan

pelayanan

Tujuan : Tergambarnya kecepatan dan

ketanggapan dalam menangani kerusakan

250
 alat

Definisi Operasional : Kecepatan waktu menanggapi alat yang

rusak adalah waktu yang dibutuhkan
mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak
untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah
ditanggapi

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah laporan kerusakan alat yang

ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh laporan kerusakan alat

dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Catatan laporan kerusakan alat

Standar/Target : ≥ 80 %

Penanggung jawab : Kepala Tata Usaha

pengumpul data

XV.2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Judul : Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan

pelayanan

Tujuan : Tergambarnya ketepatan dan

ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Definisi Operasional : Waktu pemeliharaan alat adalah waktu

yang menunjukkan periode pemeliharaan
(service) untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan

(service) tepat waktudalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh alat yang seharusnya

dilakukan pemeliharaandalam 1 (satu)
bulan

Sumber data : Register pemeliharaan alat

Standar/Target : 100 %

251
Penanggung jawab : Kepala Tata Usaha
pengumpul data

XV.3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan

dalam pelayananterkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi

Judul : Peralatan laboratorium dan alat ukur

yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi

Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektivitas

Tujuan : Tergambarnya akurasi pelayanan

laboratorium

Definisi Operasional : Kalibrasi adalah pengujian kembali

terhadap kelayakan peralatan laboratorium
oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
(BPFK)

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) tahun

Periode Analisis : 1 (satu) tahun

Numerator : Jumlah seluruh alat laboratorium yang

dikalibrasi tepat waktu dalam
1 (satu) tahun

Denominator : Jumlah alat laboratorium dan alat ukur

yang digunakan dalam
pelayanan yang perlu dikalibrasi dalam 1
(satu) tahun

Sumber data : Buku registrasi

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab Laboratorium

pengumpul data

XVI. PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN

XVI.1. Minilokakarya Puskesmas

Judul : Minilokakarya Puskesmas

Dimensi Mutu : Efektivitas manajerial

Tujuan : Terpantaunya perkembangan puskesmas baik

secara teknis, administratif, maupun

252
 keuangan

Definisi Operasional : Minilokakarya Puskesmas adalah pertemuan

yang dilaksanakan oleh jajaran manajemen
puskesmas untuk memantau perkembangan
layanan, administratif, maupun keuangan

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pertemuan/minilokakarya yang

diselenggarakan oleh manajemen puskesmas

Denominator :

Sumber data : Notulen

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawab : Penanggungjawab UKP dan UKM

pengumpul data

XVI.2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Judul : Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan produktivitas

Tujuan : Tergambarnya keberhasilan dan/atau

kegagalan pengelolaanPuskesmas

Definisi Operasional : Hasil evaluasi kinerja pelayanan Puskesmas

(keuangan dan
non keuangan) berupa analisis akuntabilitas
kinerja sasaran dalam rangka mewujudkan
tujuan, visi dan misi yang ditetapkan dalam
Rencana Strategis Bisnis (RSB), Rencana
Kerja dan Rencana Bisnis dan Anggaran
(RBA) tahunan dan dilaporkan secara lengkap
dalam bentuk dokumen laporan triwulan,
semester dan tahunan disiapkan ke direktur
setiap tanggal 20 bulan berikutnya untuk
di tanda tangani

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan, semester dan tahunan

Numerator : Dokumen laporan lengkap (keuangan dan

non keuangan) yang disiapkan ke Kepala
Puskesmas

Denominator : Dokumen laporan lengkap (keuangan dan

non keuangan) yang disiapkan ke Kepala
Puskesmas sebelum tanggal 20 bulan
berikutnya

253
Sumber data : Bagian dan Bidang

Standar/ : 100 %

Target

Penanggung jawab : Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha,

pengumpul data Penanggungjawab UKP dan UKM

XVI.3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Judul : Ketepatan waktu pengusulan kenaikan

pangkat

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya kepedulian Puskesmas

terhadap tingkatkesejahteraan pegawai

Definisi Operasional : Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan

2 (dua) periode dalam satu tahun yaitu bulan
April dan Oktober

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) tahun

Periode Analisis : 1 (satu) tahun

Numerator : Jumlah pegawai yang diusulkan tepat

waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam 1 (satu) tahun

Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya

diusulkan kenaikan pangkat dalam 1 (satu)
tahun

Sumber data : Data Kepegawaian

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawab : Kepala Tata Usaha

pengumpul data

XVI.4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Judul : Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Dimensi Mutu : Efektivitas dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya kepedulian Puskesmas

terhadap kesejahteraan pegawai

Definisi Operasional : Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji

secara periodik sesuai
peraturan perundang-undangan tentang
kepegawaian yang berlaku

254
FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) tahun

Periode Analisis : 1 (satu) tahun

Numerator : Jumlah pegawai yang mendapatkan surat

keputusan kenaikan gaji berkala tepat waktu
dalam 1 (satu) tahun

Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya

memperoleh kenaikan gaji berkala dalam 1
(satu) tahun

Sumber data : Data Kepegawaian

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawab : Kepala Tata Usaha

pengumpul data

XVI.5. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul : Ketepatan waktu penyusunan laporan

keuangan

Dimensi Mutu : Efektivitas

Tujuan : Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan

Puskesmas

Definisi Operasional : Laporan keuangan meliputi realisasi

anggaran dan arus kas. Laporan keuangan
harus diselesaikan sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya

FrekuensiPengumpulan Data : 6 (enam) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan

sebelum tanggal 10 bulan berikutnya dalam 6
(enam) bulan

Denominator : Jumlah laporan keuangan yang harus

diselesaikan dalam 3 (tiga) bulan

Sumber data : Arsip Keuangan

Standar/Target : 100 %

Penanggung : Kepala Tata Usaha

jawabpengumpul data

XVI.6. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat

inap

Judul : Ketepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap

255
Dimensi Mutu : Efektivitas dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi

pembayaran pasien rawat inap

Definisi Operasional : Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi

semua tagihanpelayanan yang telah
diberikan.Ketepatan waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap adalah
waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh Dokter sampai dengan informasi tagihan
diterima oleh pasien

FrekuensiPengumpulan Data : 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi

tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam
1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah total pasien rawat inap yang diamati

dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Hasil pengamatan

Standar/Target : ≤ 1 jam

Penanggung : Kepala Tata Usaha

jawabpengumpul data

I. PROGRAM INOVASI UKP

I.1. PELAYANAN LOKET

Judul : SI PENALA

Dimensi Mutu : Kepuasan Pelayanan loket

Tujuan : Untuk memudahkan pasien dalam

melakukan pendaftaran

Definisi Operasional : Sistem Pendaftaran pasien lewat WA

Frekuensi : 6 (enam) bulan

Pengumpulan Data

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah pendaftaran melalui sistem online /

WA

Denominator : Jumlah pasien yang berkunjung ke

Puskesmas

256
Sumber data : Data Kunjungan

Standar/Target : 30 %

Penanggungjawab pengumpul : Penanggungjawab Loket

data

257
 BAB V
PENUTUP

Dalam rangka perbaikan kinerja, membutuhkan koordinasi dan sinergi

berbagai pihak yang terkait dengan pelaksanaan tugas-tugas pelayanan BLUD
Puskesmas dalam bentuk:
1. Partisipasi dari pengambil kebijakan publik yaitu DPRD dan Eksekutif
untuk menilai secara transparan kinerja BLUD Puskesmas dan memberikan
dukungan sepenuhnya untuk peningkatan kinerja sesuai tolok ukur SPM
khususnya dalam penyediaan sumber daya pelayanan untuk mencapai
mutu yang diharapkan.
2. Koordinasi dan sinkronisasi program dan kegiatan dari masing-masing unit
pelayanan BLUD Puskesmas dengan menekankan pelaksanaan kegiatan
yang berorientasi hasil berbasis standar mutu pelayanan. Standar Mutu
Pelayanan dijadikan target tetap alokasi anggaran pada masing-masing unit
pelayanan.

BUPATI JOMBANG,

MUNDJIDAH WAHAB