BUPATI MADIUN

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI MADIUN
NOMOR : TAHUN 2021

TENTANG

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN MADIUN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MADIUN,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan pasal 43 ayat (2) ketentuan

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Standar
Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah Pada
Pusat Kesehatan Masyarakat Di Kabupaten Madiun;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang - undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang

 -2-

Standar Pelayanan Minimal;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 6 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Madiun sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 13
Tahun 2019;
9. Peraturan Bupati Madiun Nomor 38 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Bupati Madiun Nomor 65
Tahun 2019,

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN BUPATI MADIUN TENTANG STANDAR
PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN
MADIUN.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Madiun.
2. Bupati adalah Bupati Madiun.
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun yang selanjutnya disebut Dinas
adalah Perangkat Daerah Kabupaten Madiun yang bertanggungjawab
menyelenggarakan urusan pemerintah dalam bidang kesehatan.
 -3-

4. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun.

7. Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disebut BLUD, adalah
Sistem yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis dinas / badan Daerah
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai
fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari
ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
8. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disebut UPT adalah Unit
Pelaksana Teknis pada Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun.
9. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya di wilayah
kerjanya.
10. Rencana Bisnis dan Anggaran yang selanjutnya disebut RBA, adalah
dokumen rencana anggaran tahunan BLUD, yang disusun dan disajikan
sebagai bahan penyusunan rencana kerja dan anggaran SKPD.
11. Dokumen Pelaksanaan Anggaran yang selanjutnya disingkat DPA adalah
dokumen yang memuat pendapatan, belanja dan pembiayaan yang
digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran.
12. Rencana Strategis yang selanjutnya disingkat Renstra adalah dokumen
perencanaan BLUD untuk periode 5 (lima) tahunan.
13. Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah
setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan
sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
14. Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah
suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan
yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan
penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan.
15. Administrasi manajemen adalah kegiatan administrasi dan manajerial
dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas.
16. Kepala Puskesmas adalah Penanggung jawab Pembangunan Kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas.
 -4-

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Standar Pelayanan Minimal dimaksudkan sebagai panduan bagi
Pemerintah Daerah dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan,
pengendalian, pengawasan dan pertanggungjawaban penyelengaraan
Standar Pelayanan Minimal Pada Puskesmas

Pasal 3
Standar Pelayanan Minimal ini bertujuan :
1. Sebagai pedoman dalam menerapkan Standar Pelayanan Minimal di
Puskesmas BLUD
2. Untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

BAB III
JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR NILAI DAN
BATAS WAKTU PENCAPAIAN
Bagian Kesatu
Jenis Pelayanan
Pasal 4
(1) Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
(2) Pelayanan puskesmas terdiri dari pelayanan UKM Esensial, UKM
Pengembangan, dan UKP.
(3) Dalam melaksanakan UKM dan UKP sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
puskesmas harus menyelenggarakan kegiatan :
a. Manajemen Puskesmas;
b. Pelayanan Kefarmasian;
c. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat;
d. Pelayanan Laboratorium;
e. Kunjungan Keluarga;
(4) Pelayanan UKM Esensial sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari:
a. Pelayanan Promosi Kesehatan;
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
 -5-

c. Pelayanan Kesehatan Keluarga;

d. Pelayanan Gizi;
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit;
(5) Pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
antara lain :
a. Pelayanan Kesehatan Jiwa
b. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat;
c. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer;
d. Pelayanan Kesehatan Olah Raga;
e. Pelayanan Kesehatan Indera;
f. Pelayanan Kesehatan Kerja;
g. Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah;
(6) Pelayanan UKP sebagimana dimaksud ayat (2) sekurang-kurangnya terdiri
dari:
a. Pelayanan pemeriksaan Umum;
b. Pelayanan Gigi dan Mulut;
c. Pelayanan KIA-KB;
d. Pelayanan gawat darurat ;
e. Pelayanan Gizi;
f. Pelayanan Persalinan;
g. Pelayanan rawat inap;
h. Pelayanan Kefarmasian; dan
i. Pelayanan Laboratorium.

Pasal 5

(1) Puskesmas dapat melaksanakan kegiatan tambahan selain sebagaimana

dimaksud pada pasal 3 dengan persetujuan kepala dinas
(2) Berkaitan dengan penyelenggaraan kegiatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), puskesmas wajib menyusun standar pelayanan dengan
persetujuan kepala dinas

BAGIAN KEDUA
INDIKATOR, STANDAR NILAI DAN BATAS WAKTU PENCAPAIAN

Pasal 6
Indikator, Standar Nilai dan Batas Waktu Pencapaian atas jenis dan mutu
 -6-

pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 tercantum dalam Lampiran

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB IV
MANAJEMEN PELAKSANAAN SPM
Pasal 7
(1) Puskesmas wajib menyusun Rencana Strategis Bisnis (RSB) dan Rencana
Bisnis Anggaran (RBA) sesuai dengan SPM.
(2) Dalam pelaksanaan SPM tersebut, Puskesmas wajib menyusun Rencana
Program Pencapaian SPM setiap 1 (satu) tahun sekali menjadi bagian dari
RBA dan perencanaan Puskesmas.
Pasal 8
(1) Kepala Puskesmas bertanggungjawab atas penyelenggaraan layanan
Puskesmas sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah
ditetapkan
(2) Monitoring internal penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai dengan
SPM merupakan bagian dari tim manajemen mutu puskesmas
(3) Monitoring internal pelaksanaan SPM menjadi bagian dari agenda
minilokakarya bulanan

Pasal 9
(1) Puskesmas wajib melaporkan pencapaian SPM dalam bentuk Laporan
Pencapaian SPM setiap 6 (enam) bulan sekali kepada Kepala Dinas
(2) Laporan pencapaian SPM tersebut sekurang-kurangnya memuat:
a. Perbandingan antara target dan realisasi indikator SPM
b. Permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan SPM dan Rencana
Tindak Lanjut Pencapaian SPM periode berikutnya.

Pasal 10
(1) Pembinaan teknis penyelenggaraan pelayanan puskesmas sesuai dengan
SPM dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan.
(2) Pengawasan pelaksanaan SPM dilaksanakan oleh Organisasi Perangkat
Daerah dan pengawas eksternal yang membidangi pembinaan dan
pengawasan berdasarkan peraturan perundang – undangan.
Pasal 11
 -7-

Biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan pembinaan dan

pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dicantumkan dalam RBA
Puskesmas.

BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 12
(1) SPM Bidang Kesehatan yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
tetap berlaku dan menjadi acuan dalam pelaksanaan program
puskesmas,
(2) Pelaksanaan SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 13
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten MADIUN.

Ditetapkan di MADIUN
pada tanggal :

BUPATI MADIUN,

AHMAD DAWAMI RAGIL SAPUTRO

 -8-

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI MADIUN
NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN MADIUN

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN MADIUN

1. SPM Wajib Nasional

TARGET CAPAIAN
No. INDIKATOR
2021 2022 2023 2024 2025
Persentase ibu hamil
1 mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan ibu hamil
Persentase ibu bersalin
2 mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
persalinan
Persentase Bayi Baru Lahir
3 mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan Bayi Baru Lahir
Cakupan Pelayanan kesehatan
4 100% 100% 100% 100% 100%
Balita sesuai standar.
Persentase Anak Usia
Pendidikan Dasar yang
5 100% 100% 100% 100% 100%
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
Persentase usia 15 – 59 tahun
6 mendapatkan skrining 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan sesuai standar
Persentase warga negara usia
60 tahun ke atas mendapatkan
7 100% 100% 100% 100% 100%
skrining kesehatan sesuai
standart
Persentase penderita
hipertensi yang mendapatkan
8 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan sesuai
standart
Persentase penderita Diabetes
Melitus yang mendapatkan
9 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan sesuai
standar.
Persentase ODGJ berat yang
mendapatkan pelayanan
10 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan jiwa sesuai
standar.
Persentase orang terduga TB
11 mendapatkan pelayanan TBC 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai
12 Persentase orang dengan 100% 100% 100% 100% 100%
 -9-

resiko terinfeksi HIV

mendapatkan pelayanan
deteksi dini HIV sesuai
standar

2. SPM UKM (Tambahan Kabupaten)

TARGET CAPAIAN
No INDIKATOR
2021 2022 2023 2024 2025
Rumah Tangga yang dikaji
1 20% 20% 20% 20% 20%
Institusi Pendidikan yang dikaji
2 50% 50% 50% 50% 50%
Pondok Pesantren (Ponpes)
3 70% 70% 70% 70% 70%
yang dikaji
Rumah Tangga Sehat yang
4 62% 62% 62% 62% 62%
memenuhi 10 indikator PHBS
Institusi Pendidikan yang
5 memenuhi 7-8 indikator PHBS 70% 70% 70% 70% 70%
(klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
6 30% 30% 30% 30% 30%
PHBS Pondok Pesantren
(klasifikasi IV)
Posyandu Balita PURI
7 74% 74% 74% 74% 74%
(Purnama Mandiri)
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
8 15% 15% 15% 15% 15%
PURI (Purnama Mandiri)
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
9 Sarana Air Bersih (SAB) / 40% 43% 45% 48% 50%
Sarana Air Minum (SAM)
Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana
10 Air Minum (SAM) yang 88% 88% 88% 88% 88%
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana
11 Air Minum (SAM) yang 64% 64% 65% 66% 67%
diperiksa kualitas airnya
Pembinaan Tempat Pengelolaan
12 67% 68% 70% 72% 75%
Makanan (TPM)

TPM yang memenuhi syarat

13 50% 52% 55% 57% 60%
kesehatan

14 Pembinaan sanitasi perumahan 41% 43% 45% 47% 50%

Rumah yang memenuhi syarat

15 76% 77% 78% 79% 80%
kesehatan

Pembinaan sarana TTU

16 88% 92% 95% 98% 100%
Prioritas
 - 10 -

TARGET CAPAIAN
No INDIKATOR
2021 2022 2023 2024 2025
TTU Prioritas yang memenuhi
17 65% 68% 70% 72% 75%
syarat kesehatan

18 Konseling Sanitasi 10% 10% 10% 10% 10%

19 Inspeksi Sanitasi PBL 20% 20% 20% 20% 20%

Intervensi terhadap pasien PBL

20 40% 40% 40% 40% 40%
yang di IS

Pelaksanaan Kegiatan STBM di

21 10% 10% 12% 14% 15%
Puskesmas

Kelompok /klub olahraga yang

22 35% 35% 35% 35% 35%
dibina

Pengukuran Kebugaran Calon

23 80% 80% 80% 80% 80%
Jamaah Haji
Puskemas menyelenggarakan
24 pelayanan kesehatan Olahraga 50% 50% 50% 50% 50%
internal
Puskesmas menyelenggarakan
25 25% 27% 30% 32% 35%
K3 Puskesmas (internal)

Puskesmas menyelenggarakan
26 30% 31% 32% 33% 34%
pembinaan K3 perkantoran
Promotif dan preventif yang
27 dilakukan pada kelompok 35% 37% 39% 41% 43%
kesehatan kerja
Pengukuran kebugaran jasmani
28 0% 30% 30% 30% 30%
pada anak sekolah
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB
yang melaksanakan
29 95% 95,5% 96% 96,5% 97%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
30 92% 92,5% 93% 93,5% 94%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
31 92% 92,5% 93% 93,5% 94%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

32 Pelayanan kesehatan remaja 82,5% 82,5% 82,5% 82,5% 82,5%

35 PUS dengan 4 T ber KB 80% 80% 80% 80% 80%

 - 11 -

TARGET CAPAIAN
No INDIKATOR
2021 2022 2023 2024 2025

36 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 95% 95% 95% 95%

Pemberian tablet tambah darah

37 30% 30% 30% 30% 30%
pada remaja putri

Pemberian PMT-P pada balita

38 80% 80% 80% 80% 80%
kurus

Ibu hamil KEK yag mendapat

39 80% 80% 80% 80% 80%
PMT-Pemulihan
Balita gizi buruk mendapat
40 perawatan sesuai standar tata 90% 90% 90% 90% 90%
laksana gizi buruk

41 Penimbangan balita D/S 80% 80% 80% 80% 80%

Balita naik berat badannya

42 60% 60% 60% 60% 60%
N/D

Ibu Hamil Kurang Energi Kronis

43 <19,7% <19,7% <19,7% <19,7% <19,7%
(KEK)

Bayi usia 6 (enam) bulan

44 47 47 47 47 47
mendapat ASI Eksklusif

Bayi yang baru lahir mendapat

45 45 45 45 45 45
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

46 Balita pendek (Stunting) <25,2 <25,2 <25,2 <25,2 <25,2

Kasus TBC yang ditemukan

47 80% 80% 80% 80% 80%
dan diobati
Terduga TBC yang
48 mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
diagnosis baku
Angka keberhasilan pengobatan
49 90% 90% 90% 90% 90%
kasus TBC (Success Rate/SR)
Sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah 100% 100% 100% 100%
50 100%
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
Orang yang beresiko terinfeksi
51 100% 100% 100% 100% 100%
HIV mendapatkan HIV

52 IDL (imunisasi Dasar Lengkap) 93% 93% 93% 93% 93%

53 UCI desa 95% 95% 95% 95% 95%

Imunisasi Lanjutan Baduta
54 95% 95% 95% 95% 95%
(usia 18 sd 24 bulan)
55 Laporan STP yang tepat waktu 80% 80% 80% 80% 80%
 - 12 -

TARGET CAPAIAN
No INDIKATOR
2021 2022 2023 2024 2025
Kelengkapan laporan STP 90% 90% 90% 90% 90%
56
Deteksi Dini Kanker Leher
Rahim dan kanker payudara
57 10% 10% 10% 10% 10%
pada wanita usia 30 – 50 tahun

Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
58 asuhan keperawatan 70% 70% 70% 70% 70%
kesehatan masyarakat (Home
care)
Penyehat Tradisional Ramuan
59 10% 10% 10% 10% 10%
yang memiliki STPT
Penyehat Tradisional
60 Ketrampilan yang memiliki 10% 10% 10% 10% 10%
STPT
Kelompok Asuhan Mandiri yang
61 10% 10% 10% 10% 10%
terbentuk
Panti Sehat berkelompok yang
62 10% 10% 10% 10% 10%
berijin
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
63 Tradisional berkelompok yang 10% 10% 10% 10% 10%
berijin
Pembinaan ke Penyehat
64 35% 35% 35% 35% 35%
Tradisional
Penemuan dan penanganan
65 20% 20% 20% 20% 20%
kasus refraksi
Penemuan kasus penyakit
66 40% 40% 40% 40% 40%
telinga di puskesmas
67 Survei Kepuasan Masyarakat 80% 80% 80% 80% 80%

3. SPM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Jenis Pelayanan dan Target Target Target Target Target

  Satuan
Indikator Kinerja 2021 2022 2023 2024 2025
  2 3 8 9 10 11 12

I Pelayanan Loket            
Waktu tunggu pelayanan ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5
1. menit
pendaftaran menit menit menit menit menit
Visite Rate (% jumlah
2. % 15 % 14 % 15 % 15 % 15 %
penduduk)
≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5
3. Pelayanan Kasir menit
menit menit menit menit menit
II Pengobatan Umum            
Dokter pemberi % dokter
1. 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan di poli umum umum
2. Contact Rate % 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5%
Jam buka pelayanan
3. % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pengobatan umum
 - 13 -

sesuai ketentuan :
1. Senin-Kamis: jam
07.30 -13.30
2. Jumat: 07.30 -11.00
3. Sabtu: 07.30 - 11.30
Waktu tunggu pelayanan ≤ 20 ≤ 20 ≤ 20 ≤ 20 ≤ 20
4. menit
pengobatan umum menit menit menit menit menit
III Pengobatan Gigi            
Dokter pemberi
% dokter
1. pengobatan gigi dan 100% 100% 100% 100% 100%
gigi
mulut
2. Contact Rate % 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5%
Jam buka pelayanan
pengobatan gigi dan
mulut sesuai ketentuan :
3. 1. Senin-Kamis: jam % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
07.30 -13.30
2. Jumat: 07.30 -11.00
3. Sabtu: 07.30 - 11.30
Waktu tunggu pelayanan ≤ 45 ≤ 45 ≤ 45 ≤ 45 ≤ 45
4. menit
pengobatan Gigi menit menit menit menit menit
IV Gawat Darurat            
Kemampuan
1. % 100% 100% 100% 100% 100%
menangani life saving
Pasien yang tertangani
2. % 100% 100% 100% 100% 100%
di UGD
Waktu tanggap
≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5
3. pelayanan di Gawat menit
menit menit menit menit menit
Darurat (Respon Time)
Jam buka pelayanan
gawat darurat
24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
4. - Rawat Inap jam
6 jam 6 jam 6 jam 6 jam 6 jam
- Rawat Jalan
-
Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan
bersertifikat Advanced
Trauma Life
Support/Basic Trauma
5. % 100% 100% 100% 100% 100%
Life Support/Advanced
Cardiac Life
Support/Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat
yang masih berlaku
6. Kepuasan pelanggan % > 80% > 80% > 80% > 80% >80%

Kematian pasien ≤ 24 ‰ ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2
7.
jam (perseribu) ‰ ‰ ‰ ‰ ‰
V Pelayanan KIA/KB            
Pemberi Pelayanan Ibu
dan Anak minimal % D3
1. 100% 100% 100% 100% 100%
berpendidikan D3 Kebidanan
kebidanan
2. Jam buka pelayanan % 100% 100% 100% 100% 100%
 - 14 -

KIA sesuai ketentuan :

1. Senin-Kamis: jam
07.30-13.30
2. Jumat: 07.30-11.00
3. Sabtu: 07.30 .d. 11.30
Waktu tunggu pelayanan ≤ 45 ≤ 45 ≤ 45 ≤ 45 ≤ 45
3. menit
KIA menit menit menit menit menit
VI Pelayanan Imunisasi            
Pemberi Pelayanan
Imunisasi minimal
% D3
tenaga keperawatan
Keperawatan
1. (Perawat atau Bidan) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
dan atau
berpendidikan D3
Kebidanan
kebidanan dan
bersertifikasi Imunisasi
Jam buka pelayanan
Imunisasi sesuai
ketentuan :
2. 1. Senin-Kamis: jam % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
07.30 -13.30
2. Jumat: 07.30 -11.00
3. Sabtu: 07.30 - 11.30
Waktu tunggu pelayanan ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30
3. menit
Imunisasi menit menit menit menit menit
Kepuasan pelanggan
4. terhadap pelayanan % > 80% > 80% > 80% > 80% > 80%
rawat jalan

VII Pelayanan Sanitasi            

Tersedia layanan
1 % 100% 100% 100% 100% 100%
konsultasi sanitasi
Pemberi pelayanan
2 terlatih minimal D3 % 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan
VIII Rawat Inap
Pemberi pelayanan di
rawat inap:Dokter umum
1. % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
dan Perawat atau Bidan
minimal pendidikan D3
Dokter penanggung
2. l 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
jawab pasien rawat inap
Ketersediaan pelayanan
rawat inap :
3. % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
- Ada ruang perawatan
umum dan kebidanan
Jam visite Dokter
Umum:
4. % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
- 08.00-13.30 setiap
hari kerja
5. BOR % 70,0% 70,0% 70,0% 70,0% 70,0%
6. ALOS Hari 5,0% 5,0% 5,0% 5,0% 5,0%
Kejadian infeksi
7. % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 %
nosokomial
8. Tidak adanya kejadian % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
 - 15 -

pasien jatuh yang

berakibat
kecacatan/kematian
Kematian pasien > 48 ≤ 0,24 ≤ 0,24 ≤ 0,24 ≤ 0,24 ≤ 0,24
9. %
Jam % % % % %
≤5%
10. Kejadian pulang paksa % ≤5% ≤5% ≤5% ≤5%
> 80%
11. Kepuasan pelanggan % > 80% > 80% > 80% > 80%
IX Persalinan            
Kejadian kematian ibu
1.            
karena persalinan
  a. Perdarahan % < 1% < 1% < 1% <1% < 1%
  b. Eklamsia % < 1% < 1% < 1% <1% < 1%
  c. Sepsis % 0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,2%
Pemberi pelayanan
persalinan normal oleh :
1. Dokter Umum terlatih
2. % 100% 100% 100% 100% 100%
(Asuhan persalinan);
2. Bidan terlatih
(Asuhan persalinan)
Pemberi persalinan
dengan penyulit oleh
Tim yang terlatih
3. % 100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergency
Dasar (PONED)
Kemampuan
menangani Berat
5. % 100% 100% 100% 100% 100%
Badan Lahir Rendah
(BBLR) 1500 gr-2500 gr
Konseling dan Layanan
6. % 100% 100% 100% 100% 100%
KB oleh Bidan terlatih
7. Kepuasan pelanggan % > 80% > 80% > 80% > 80% > 80%
X Laboratorium            
Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30
1. menit
untuk kimia darah menit menit menit menit menit
dan darah rutin
Pelaksana ekspertisi
% Analis
2. hasil pemeriksaan 100% 100% 100% 100% 100%
Kesehatan
laboratorium
Tidak adanya
kesalahan pemberian
3. hasil % 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan
laboratorium
4. Kepuasan pelanggan % > 80% > 80% > 80% > 80% > 80%
XI Kefarmasian            
Waktu pelaksanaan  
         
pelayanan:
1. ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
a. obat jadi menit
menit menit menit menit menit
b. obat racikan menit ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15
 - 16 -

menit menit menit menit menit

Tidak adanya kejadian
2. kesalahan pemberian % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
obat
3. Kepuasan pelanggan % > 80% > 80% > 80% > 80% > 80%
Penulisan resep sesuai
4. % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
formularium
Ketersediaan obat sesuai
dengan diagnosa
5. % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
penyakit sesuai
kewenangan Puskesmas
XII Pelayanan Gizi            
Ketepatan waktu
pemberian makanan
1. % ≥ 90 % ≥ 90 % ≥ 90 % ≥ 90 % ≥ 90 %
kepada
pasien
Ketersediaan konseling
2. gizi bagi pasien oleh % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
tenaga gizi
Kesesuaian pemberian
3. % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
diet
Pelayanan Keluarga
XIII            
Miskin (Gakin)
Pelayanan terhadap 100 %
100 % 100 % 100 % 100 %
1. pasien Keluarga % terlayan
terlayani terlayani terlayani terlayani
Miskin (Gakin) i
XIV Aspek Rekam Medis            
Kelengkapan pengisian
1. rekam medis 24 jam % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan
Informed Consent
2. % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
setelahmendapatkan
informasi yang jelas
Waktu penyediaan
dokumen rekam ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5
3. menit
medis menit menit menit menit menit
pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan
dokumen rekam ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5
4. menit
medis menit menit menit menit menit
pelayanan rawat inap
XV Pengelolaan Limbah            
Baku mutu limbah cair
1. BOD < 30 mg/l;
1. 2. COD < 80 mg/l; % 100% 100% 100% 100% 100%
3. TSS < 30 mg/l;
4. PH 6-9.
Pengelolaan limbah
padat infeksius dan non
2. % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
infeksius sesuai dengan
aturan yang berlaku
XVI Ambulans            
1. Waktu pelayanan jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
 - 17 -

ambulans
Response time
pelayanan ambulans
menit siap/ ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15
2. oleh
tanggap menit menit menit menit menit
masyarakat yang
membutuhkan
XVII Pelayanan Laundry            
Tidak adanya kejadian
1. % 80% 80% 80% 80% 80%
linen yang hilang
Ketepatan waktu
penyediaan linen untuk
2. % 100% 100% 100% 100% 100%
ruang
rawat inap
Pencegahan
XVIII            
Pengendalian Infeksi
Tersedia Alat
Pelindung Diri (APD)
1. % 100% 100% 100% 100% 100%
di setiap
Instalasi
XIX Pemeliharaan Sarana            
Kecepatan waktu
menanggapi kerusakan
1. % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %
alat dalam waktu < 5
menit
Ketepatan waktu
2. % 100% 100% 100% 100% 100%
pemeliharaan alat
Peralatan laboratorium
dan alat ukur yang
digunakan dalam
3. pelayanan terkalibrasi % 100% 100% 100% 100% 100%
tepat waktu sesuai
dengan ketentuan
kalibrasi
Administrasi dan
XX            
Manajemen
Minilokakarya frekuensi/ min. 1 min. 1 min. 1 min. 1 min. 1
1.
puskesmas bulan kali kali kali kali kali
Kelengkapan laporan
2. % 100% 100% 100% 100% 100%
akuntabilitas kinerja
Ketepatan waktu
3. pengusulan kenaikan % 100% 100% 100% 100% 100%
pangkat
Ketepatan waktu
4. pengusulan kenaikan % 100% 100% 100% 100% 100%
gaji berkala
Ketepatan waktu
penyusunan laporan
5. % 100% 100% 100% 100% 100%
keuangan sesuai
peraturan yang berlaku
Waktu pemberian
informasi tentang
6. jam ≤ 1 jam ≤ 1 jam ≤ 1 jam ≤ 1 jam ≤ 1 jam
tagihan pasien rawat
inap
 - 18 -

Masukkan tabel SPM UKP Pengembangan/Inovasi (sesuai dengan inovasi masing-masing

puskesmas)