DOKUMEN INTERNAL

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

(SPM)
TAHUN 2023 - 2026
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas

limpahan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya Dokumen Administratif
Penerapan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas dapat
tersusun. Dengan telah diterbitkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah sebagai
pengganti Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah,
selanjutnya untuk memberikan pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam
menyusun dokumen administratif BLUD sebagai persyaratan utama
penerapan BLUD, maka disusun dokumen administratif penerapan Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas.
Dokumen ini menjelaskan mengenai proses penyusunan dokumen
administratif BLUD Puskesmas yang terdiri dari dokumen tata kelola,
rencana strategis, standar pelayanan minimal dan laporan keuangan.
Dengan diterbitkannya dokumen administratif penerapan Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas, dapat menjadi pedoman
bagi puskesmas untuk menerapkan BLUD, sebagai upaya optimalisasi
peningkatan kinerja pelayanan, kinerja keuangan, dan manfaat bagi
masyarakat.
Akhir kata, terima kasih kepada semua pihak yang turut membantu
penyusunan modul ini.

Kepala UPTD Puskesmas Licin

dr. Nira Ista Dewi

ii | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................

DAFTAR ISI.....................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................

A. LATAR BELAKANG.......................................................................................

B. TUJUAN.........................................................................................................

C. PENGERTIAN...............................................................................................

D. LANDASAN HUKUM.....................................................................................

E. PERUBAHAN RENCANA STRATEGIS.........................................................

F. SISTEMATIKA PENYAJIAN..........................................................................

G. CARA MENYUSUN DOKUMEN SPM PUSKESMAS BLUD..........................

BAB II STANDAR PELAYANAN MINIMAL..................................................

A. JENIS PELAYANAN....................................................................................

B. PROSEDUR PELAYANAN..........................................................................

C. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS......................................

BAB III RENCANA PENCAPAIAN SPM.......................................................

A. RENCANA PENCAPAIAN INDIKATOR SPM..............................................

B. STRATEGI PENCAPAIAN SPM BERDASARKAN RENCANA

STRATEGIS........................................................................................................

C. RENCANA ANGGARAN BIAYA..................................................................

BAB IV SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA..............................................

A. PENGINTEGRASIAN RENCANA PENCAPAIAN SPM KEDALAM

DOKUMEN PERENCANAAN PUSKESMAS (RENSTRA DAN RBA)..........

B. MONITORING DAN PENGAWASAN PELAKSANAAN SPM.......................

iii | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 C. PENGUKURAN CAPAIAN KINERJA DAN EVALUASI KINERJA................

BAB V PENUTUP..........................................................................................

LAMPIRAN.....................................................................................................

iv | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam penyelenggaraan pelayanan yang menyangkut
masyarakat umum. Pemberi pelayanan publik selalu dihadapkan
dengan norma, aturan, standar, dan ukuran yang harus dipenuhi
agar dalam menjalankan pelayanan dapat diberikan secara
akuntabel, bisa dipertanggung jawabkan dan berkinerja tinggi.
UPTD Puskesmas Licin adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD) dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi yang
bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
yang merupakan fasilitas pelayanan kesehatan (perorangan dan
masyarakat) strata pertama (FKTP).
Disamping pelayanan yang berkualitas, fasilitas pelayanan
publik juga dituntut untuk memberikan pelayanan yang aman
(safety), sehingga tidak terjadi sesuatu tindakan yang
membahayakan maupun mencederai pelanggan, oleh karena itu
perlu disusun sistem manajemen untuk mencegah terjadinya
kejadian yang tidak diinginkan, yang meliputi: identifikasi risiko,
analisis risiko, evaluasi risiko, penanganan risiko, monitoring yang
berkesinambungan, dan komunikasi. Untuk melakukan monitoring
yang berkesinambungan diperlukan adanya indikator (tolak ukur) dan
target (threshold) yang harus dicapai atau dipenuhi.
Upaya untuk meningkatkan kepuasan bahkan kesetiaan
pelanggan dan menjamin keamanan pasien dapat dilakukan dengan
standarisasi pelayanan. Bagaimana penerapan standar pelayanan
tersebut apakah telah dapat menjamin kepuasan pelanggan dan
keamanan pasien harus dapat ditunjukkan dengan fakta, oleh karena
itu pengukuran (indikator) dan target pencapaian untuk tiap indikator

1|SPM BLUD Puskesmas Licin

 perlu disusun, disepakati, dan ditetapkan sebagai acuan.
Untuk menjamin terlaksananya pelayanan kesehatan yang
bermutu/dapat menjamin kepuasan pelanggan dan keamanan
pasien, maka UPTD Puskesmas perlu mengembangkan Standar
Pelayanan Minimal yang merupakan salah satu syarat administrasi
Puskesmas BLUD dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah
Nomor 2 tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
100 Tahun 2018 tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal dan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah.
Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, dijelaskan bahwa
Standar pelayanan mininal memuat batasan minimal mengenai jenis
dan rnutu layanan dasar yang harus dipenuhi oleh Unit Pelaksana
Teknis Dinas/Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD.
Standar pelayanan minimal diatur dengan Peraturan Kepala
Daerah untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan, pemerataan,
kesetaraan, kemudahan dan kualitas layanan umum yang diberikan
oleh Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang akan
menerapkan BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Puskesmas mengemban tugas atas dua jenis SPM tersebut,
karena Puskesmas sebagai bagian dari Pemerintah Daerah yang
harus memenuhi hak-hak konstitusional masyarakat, juga sebagai
UPTD yang menerapkan BLUD. Sebuah Puskesmas BLUD
melaksanakan selain sejumlah IPD, SPM kesehatan, juga
melaksanakan SPM pelayanan lain, dan SPM pendukung yang
disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas BLUD tersebut. Dalam
menyusun SPM Puskesmas BLUD tersebut, harus mempergunakan
bahasa awam dan mudah dimengerti dan dipahami sehingga

2|SPM BLUD Puskesmas Licin

 Puskesmas dan masyarakat penerima pelayanan memiliki
pemahaman tentang ukuran kinerja yang sama. SPM kesehatan
dapat diuraikan secara sederhana ke dalam butir-butir sebagai
berikut:
1. Merupakan kewajiban bagi semua Pemerintah Daerah.
2. Hak setiap warga Negara untuk memperoleh Jenis Pelayanan
Dasar yang ditetapkan oleh Peraturan Pemerintah Nomor 2
Tahun 2018 tentang SPM.
3. Sebagai bagian dari alat ukur kinerja Kepala Daerah.
4. Semua Daerah melaksanakan Jenis Pelayanan Dasar yang
sama.
5. Kaitannya dengan Puskesmas, adalah bahwa melalui
Puskesmas, Kepala Daerah menjalankan kewajibannya
menyediakan Pelayanan Dasar Kesehatan SPM Kesehatan,
masing-masing Puskesmas sesuai kemampuan Puskesmas
melayani Jenis Pelayanan Dasar yang ditetapkan oleh Peraturan
Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018, sedangkan secara
keseluruhan Puskesmas di Daerah tersebut melalui
Puskesmas-puskesmas tersebut harus mampu melayani
seluruh Jenis Pelayanan Dasar yang ditetapkan dalam Peraturan
Pemerintah dimaksud.
6. Terbatas Jenis Pelayanan Dasar yang ditetapkan oleh Peraturan
Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018.
7. Pelaksanaan SPM Kesehatan dievaluasi secara nasional dan
dapat dilakukan perubahan jika dinilai perlu diatur lebih lanjut
dengan Peraturan Pemerintah.
8. Diutamakan untuk pelayanan preventif promotif, sebagaimana
dirumuskan dalam standar teknis, yang dibuat oleh kementerian
teknis mengikuti perintah Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun
2018, dalam hal ini yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada SPM Bidang

3|SPM BLUD Puskesmas Licin

 Kesehatan.
9. Dapat berbeda antar Puskesmas tergantung kondisi,
karakteristik, cakupan layanan masing-masing puskesmas.
10. Tidak terbatas pada pelayanan kesehatan, dapat melakukan
pelayanan lain yang secara jelas dapat disediakan oleh
Puskesmas, dan dibutuhkan oleh konsumen Puskesmas
(masyarakat, pasien termasuk keluarganya) sebagai pendukung
layanan utamanya.
11. Termasuk JPD SPM Kesehatan sesuai kemampuan, berakibat
akan dilakukan penyesuaian SPM Kesehatan, maka dilakukan
penyesuaian SPM Puskesmas BLUD.
12. Dapat dilakukan Perubahan SPM Puskesmas BLUD ketika dinilai
perlu untuk masing-masing Puskesmas, terutama ketika
Rencana Pengembangan Pelayanan Puskesmas BLUD yang
tertera dalam Renstra Puskesmas BLUD telah dapat
direalisasikan dan menjadi layanan rutin, maka layanan itu bisa
dijadikan SPM Puskesmas BLUD.
13. Ditetapkan oleh Kepala Daerah melalui Peraturan Kepala
Daerah meliputi pelayanan kesehatan komprehensif sesuai
Tugas dan Fungsi (Tusi) Puskesmas, bahkan dapat mencakup
pelayanan non-kesehatan.
B. TUJUAN
Adapun tujuan disusunnya Standar Pelayanan Minimal adalah
sebagai berikut:
1. Sebagai pedoman bagi puskesmas dalam penyelenggaraan
layanan kepada masyarakat.
2. Terjaminnya hak masyarakat dalam menerima suatu layanan.
3. Dapat digunakan sebagai alat untuk menentukan alokasi
anggaran yang dibutuhkan.
4. Alat akuntanbilitas Puskesmas dalam penyelenggaraan
layanannya.
5. Mendorong terwujudnya checks and balance.

4|SPM BLUD Puskesmas Licin

 6. Terciptanya transparasi dan partisipasi masyarakat dalam
penyelenggaraan puskesmas.

C. PENGERTIAN
Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan
mengenai jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan
pemerintahan wajib yang berhak diperoleh setiap warga negara
secara minimal.
SPM di Puskesmas menjadi acuan Puskesmas dalam
mencapai standar kinerja, membuat perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP). Ada 2 (dua) Jenis SPM yaitu SPM
Kesehatan dan SPM (Puskesmas) BLUD:
1. SPM Kesehatan, sebagaimana diatur dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018, Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 100 Tahun 2018, dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019, adalah:
a. Standar Pelayanan Minimal, yang selanjutnya disingkat SPM
adalah ketentuan mengenai Jenis dan Mutu Pelayanan
Dasar yang merupakan Urusan Pemerintahan Wajib yang
berhak diperoleh setiap Warga Negara secara minimal.
b. Pelayanan Dasar adalah pelayanan publik untuk memenuhi
kebutuhan dasar Warga Negara.
c. Jenis Pelayanan Dasar adalah jenis pelayanan dalam rangka
penyediaan barang dan/atau jasa kebutuhan dasar yang
berhak diperoleh oleh setiap Warga Negara secara minimal.
d. Mutu Pelayanan Dasar adalah ukuran kuantitas dan kualitas
barang dan/atau jasa kebutuhan dasar serta pemenuhannya
secara minimal dalam Pelayanan Dasar sesuai standar
teknis agar hidup secara layak.
e. Urusan Pemerintahan Wajib adalah urusan pemerintahan
yang wajib diselenggarakan oleh semua Daerah.

5|SPM BLUD Puskesmas Licin

 2. SPM BLUD, sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 79 Tahun 2018 adalah Standar pelayanan mininal
memuat batasan minimal mengenai jenis dan mutu layanan
dasar yang harus dipenuhi oleh Unit Pelaksana Teknis
Dinas/Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD, untuk
menjamin ketersediaan, keterjangkauan, pemerataan,
kesetaraan, kemudahan dan kualitas layanan umum yang
diberikan oleh Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang
menerapkan BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. SPM BLUD ditetapkan dengan Peraturan
Kepala Daerah.
D. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan UndangUndang Nomor
9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Daerah Kab.
Banyuwangi Nomor 7 Tahun 2016 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah Kabupaten Banyuwangi Tahun 2016-
2021

3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang

Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran

6|SPM BLUD Puskesmas Licin

 Negara Republik Indonesia Nomor 6178);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2021 tentang

Penerapan Standar Pelayanan Minimal;

6. Peraturan Daerah Kab. Banyuwangi Nomor 6 Tahun 2020 tentang

Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2016
Tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah;

7. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2021 tentang Rencana

Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Banyuwangi
Tahun 2021 – 2026;

8. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 37 Tahun 2021 tentang

Rencana Strategis Perangkat Daerah Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2021-2026;

9. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 92 Tahun 2021 tentang

Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan Fungsi Serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi .

10. Keputusan Bupati Nomor 188/45/KEP/429.011/2020 Tentang Tim

Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
E. PERUBAHAN RENCANA STRATEGIS
SPM BLUD Puskesmas ini akan direvisi apabila terjadi
perubahan terhadap peraturan perundang-undangan yang terkait
dengan SPM Puskesmas sebagaimana disebutkan di atas, serta
disesuaikan dengan tugas, fungsi, tanggungjawab, dan kewenangan
organisasi Puskesmas serta perubahan lingkungan.
F. SISTEMATIKA PENYAJIAN
Sistematika penyajian Dokumen Standar Pelayanan Minimal
(SPM) UPTD Puskesmas adalah sebagai berikut:

7|SPM BLUD Puskesmas Licin

 Bab I : PENDAHULUAN
Bab II : STANDAR PELAYANAN MINIMAL.
A. Jenis Pelayanan
B. Prosedur Pelayanan
C. Standar Pelayanan Minimal Puskesmas
Bab III : RENCANA PENCAPAIAN SPM.
A. Rencana Kegiatan Pencapaian Kinerja SPM
B. Strategi Pencapaian SPM
Bab IV : SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA
Memuat tentang rencana strategis dan penganggaran
SPM, monitoring dan pengawasan pelaksanaan SPM serta
Pengukuran capaian dan evaluasi kinerja.
Bab V : PENUTUP
Lampiran

G. CARA MENYUSUN DOKUMEN SPM PUSKESMAS BLUD

1. Puskesmas mengidentifikasi Jenis Pelayanan yang saat ini telah
mampu disediakan bagi semua warga yang berada di wilayah
kerja Puskesmas, atau pengguna Puskesmas. Jenis Pelayanan
itu mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas BLUD,
yaitu Fungsi Pelayanan dan Fungsi Pendukung. Untuk semua
jenis pelayanan tersebut agar dituliskan Standar Pelayanan
Minimalnya, yaitu penjelasan bagaimana prosedur/langkah-
langkah bagaimana setiap pelaksanaan tersebut dilaksanakan.
2. Memperhatikan Modul Penilaian dan Penetapan Badan Layanan
Umum Daerah (sesuai SE Menteri Dalam Negeri Nomor
981/1010/SJ dan Nomor 981/101l/SJ) tertanggal 6 Februari
2019, dimana Surat edaran ini merupakan tindak lanjut dari
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
BLUD, maka bagian SPM ini agar memperhatikan adanya:
a. Penjelasan Standar Pelayanan Minimal di Puskesmas

8|SPM BLUD Puskesmas Licin

 Peraturan Pemerintah BLUD:
 Fokus mengutamakan kegiatan pelayanan yang
terwujudnya tugas dan fungsi BLUD.
 Terukur merupakam kegiatan yang pencapaiannya
menunjang dapat dinilai sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan.
 Dapat dicapai merupakan kegiatan nyata, dapat dihitung
tingkat pencapaiannya, rasional, sesuai dengan
kemampuan dan tingkat pemanfaatannya.
 Relevan dan dapat di andalkan merupakan kegiatan
yang sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya untuk
menunjang tugas dan fungsi BLUD.
 Tepat waktu atau kerangka waktu merupakan
kesesuaian jadwal dan kegiatan yang telah ditetapkan.
b. Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang
diberlakukan di Puskesmas.
c. Keterkaitan yang kuat antara SPM dengan Renstra Dinas
Kesehatan dan Anggaran Tahunan.
d. Pengesahan SPM oleh Kepala Daerah melalui Peraturan
Kepala Daerah. Seluruh unsur di atas dapat dipahami dalam
kebijakan Manajemen Puskesmas (sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016). Tim Puskesmas yang
menyusun dan menyiapkan rancangan Renstra Puskesmas
perlu memahami kebijakan ini dan mengikuti pedoman
tersebut.
3. Puskesmas juga mengidentifikasi Jenis Pelayanan yang akan
dikembangkan untuk dapat disediakan bagi semua warga di
wilayah kerja Puskesmas di masa mendatang. Jenis pelayanan
ini yang akan dimasukkan ke dalam Renstra Puskesmas sebagai
Rencana Pengembangan dalam kurun waktu lima tahun
mendatang.
4. Puskesmas memilih jenis Pelayanan angka 1 (satu), yang dapat

9|SPM BLUD Puskesmas Licin

 dipastikan pelaksanaannya dengan kualitas terbaik, untuk
ditetapkan sebagai SPM Puskesmas BLUD. Pemilihan ini
dilaksanakan dengan pendampingan oleh Dinas Kesehatan
setempat.
5. Puskesmas menyusun Rancangan Peraturan Kepala Daerah ()
dan mengusulkannya untuk diterbitkannya tentang SPM
Puskesmas BLUD. Proses ini dilaksanakan dengan
pendampingan oleh Dinas Kesehatan setempat.
6. Satu untuk satu Puskesmas BLUD atau Satu untuk semua atau
beberapa Puskesmas BLUD. Dalam tersebut diuraikan dengan
jelas SPM masing-masing Puskesmas.
7. Kepala Daerah melakukan kajian yang diperlukan dalam
menerbitkan Peraturan Kepala Daerah () SPM Puskesmas
BLUD.

10 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 BAB II
STANDAR PELAYANAN MINIMAL

A. JENIS PELAYANAN
Ada dua jenis pelayanan yang dilakukan di Puskesmas Licin
yaitu Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi:

a. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

1) Upaya Promosi Kesehatan

2) Upaya Kesehatan Lingkungan

3) Upaya Kesehatan Keluarga

- Kesehatan Ibu

- Kesehatan Bayi

- Kesehatan Apras

- Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja (UKS)

- Kesehatan Lansia

- Kesehatan Reproduksi dan KB

4) Upaya Gizi

5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

- Pencegahan dan Pengendalian Diare

- Pencegahan dan Pengendalian ISPA

- Pencegahan dan Pengendalian Kusta

- Pencegahan dan Pengendalian TB

- Pencegahan dan Pengendalian PMS, HIV/AIDS

- Pencegahan dan Pengendalian Hepatitis

11 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 - Pencegahan dan Pengendalian DBD

- Pencegahan dan Pengendalian Malaria

- Pencegahan dan Pengendalian Rabies

- Imunisasi

- Surveilan

6) Perawatan Kesehatan Masyarakat

b. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

1) Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

2) Pelayanan Kesehatan Indera

3) Penanganan masalah penyalah gunaan NAPZA

4) Pelayanan Kesehatan MATRA/Haji

5) Pelayanan kesehatan HATRA

6) Pelayanan Kesehatan Kerja

7) Pelayanan Kesehatan Olah Raga

8) Pelayanan Kefarmasian (Edukasi Pemberdayaan

Masyarakat tentang Obat)

Sedangkan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat

pertama yang menjadi tanggung jawab Puskesmas Licin meliputi:

a. Rawat Jalan:

1) Pemeriksaan Umum

2) Pemeriksaan kesehatan jiwa

3) Pemeriksaan Gigi

4) Pemeriksaan Lansia

5) Pemeriksaan Anak/MTBS

12 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 6) Pemeriksaan Ibu dan Anak

7) Pelayanan Keluarga Berencana

8) Pelayanan Imunisasi Balita

9) Konseling Gizi dan Sanitasi

10) Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim

11) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual dan HIV

12) Pelayanan Obat

13) Pelayanan Laboratorium

Dalam melaksanakan UKM dan UKP tersebut, Puskesmas

harus menyelenggarakan kegiatan:
1. Manajemen puskesmas.
2. Pelayanan kefarmasian.
3. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat.
4. Pelayanan laboratorium.
5. Kunjungan keluarga.

B. PROSEDUR PELAYANAN
Prosedur pelayanan di Puskesmas disusun dalam bentuk
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang dituangkan dalam
dokumen tata kelola yang ditetapkan oleh Kepala Daerah. SOP
merupakan serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas. Tujuan penyusunan
Standar Operasional Prosedur di Puskesmas adalah agar berbagai
proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektit
konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP bagi Puskesmas adalah memenuhi persyaratan
standar pelayanan Puskesmas, mendokumentasikan langkah-

13 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 langkah kegiatan dan memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melakukan pekerjaannya. Alur pelayanan di Puskesmas
disusun untuk memberikan kejelasan dan kemudahan bagi pasien
untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas. Terdapat beberapa
alur pelayanan yang berlaku di Puskesmas.
C. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal yang diatur dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan dan Peraturan Pemerintah Nomor 2
Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan minimal.

14 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Capaian Capaian
Jenis Penerima
Mutu Layanan Pernyataan Kab. Puskesmas
No Layanan Layanan Target
Dasar Standar Banyuwangi
Dasar Dasar
Tahun 2022

Setiap ibu hamil

Pelayanan Sesuai standar mendapatkan
1 kesehatan pelayanan Ibu hamil. pelayanan 100% 100,6% 92%
ibu hamil. antenatal. antenatal sesuai
standar.

Setiap ibu bersalin

Pelayanan Sesuai standar mendapatkan
2 kesehatan pelayanan Ibu bersalin. pelayanan 100% 105,12% 102%
ibu bersalin. persalinan. persalinan sesuai
standar.

3 Pelayanan Sesuai standar Bayi baru Setiap bayi baru 100% 39,2% 104,7%
kesehatan pelayanan lahir. lahir mendapatkan
bayi baru kesehatan bayi pelayanan
lahir. baru lahir. kesehatan sesuai

15 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 standar.

Setiap balita
Sesuai standar
Pelayanan mendapatkan
pelayanan
4 kesehatan Balita. pelayanan 100% 20,87% 49,30%
kesehatan
balita. kesehatan sesuai
balita.
standar.

Setiap anak pada

Pelayanan Sesuai standar
Anak pada usia pendidikan
kesehatan skrining
usia dasar
5 pada usia kesehatan usia 100% 19,9% 68%
pendidikan mendapatkan
pendidikan pendidikan
dasar. skrining kesehatan
dasar. dasar.
sesuai standar.

6 Pelayanan Sesuai standar Warga Setiap warga 100% 29,6% 53,6%

kesehatan skrining Negara negara Indonesia
pada usia kesehatan usia Indonesia usia 15 s/d 59
produktif. produktif. usia 15s/d tahun
59 tahun. mendapatkan
skrining kesehatan

16 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 sesuai standar.

Warga Setiap warga

Pelayanan Sesuai standar Negara negara Indonesia
kesehatan skrining Indonesia usia 60 tahun ke
7 100% 46,7% 63%
pada usia kesehatan usia usia 60 atas mendapatkan
lanjut. lanjut. tahun ke skrining kesehatan
atas. sesuai standar.

Setiap penderita
Sesuai standar
Pelayanan hipertensi
pelayanan
kesehatan Penderita mendapatkan
8 kesehatan 100% 16,4% 20,6%
penderita hipertensi. pelayanan
penderita
hipertensi. kesehatan sesuai
hipertensi.
standar.

Sesuai standar Setiap penderita

Pelayanan
pelayanan Penderita diabetes melitus
9 kesehatan 100% 107,7% 184%
penderita diabetes. mendapatkan
penderita
diabetes. pelayanan
diabetes
kesehatan sesuai

17 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 melitus. standar..

Setiap orang
Pelayanan Sesuai standar
Setiap orang dengan gangguan
kesehatan pelayanan
dengan jiwa (ODGJ) berat
orang kesehatan jiwa
10 gangguan mendapatkan 100% 89,8% 45,8%
dengan orang dengan
jiwa (ODGJ) pelayanan
gangguan gangguan jiwa
berat. kesehatan sesuai
jiwa berat. (ODGJ) berat.
standar.

Setiap orang
Pelayanan
Sesuai standar dengan TB
kesehatan Orang
11 pelayanan mendapatkan 100% 21,4% 87,5%
orang dengan TB.
kesehatan TB. pelayanan TB
dengan TB.
sesuai standar.

12 Pelayanan Sesuai standar Orang Setiap orang 100% 72,14% 6,2%

kesehatan mendapatkan beresiko berisiko terinfeksi
orang pemeriksaan terinfeksi HIV (ibu hamil,
dengan risiko HIV. HIV (ibu pasien TB, pasien
terinfeksi hamil, IMS,

18 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 pasien TB,
pasien IMS,
waria/transgender,
waria/
pengguna napza
transgender,
dan warga binaan
pengguna
lembaga
HIV. napza dan
pemasyarakatan)
warga
mendapatkan
binaan
pemeriksaan HIV
lembaga
sesuai standar.
pemasyarak
at.

19 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Profil Indikator Standar Pelayanan Minimal yang mengacu
kepada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2016 dan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018
meliputi 12 (dua belas) indikator yang harus dipenuhi Puskesmas.
Selain itu terdapat 12 (dua belas) indikator SPM untuk Puskesmas
BLUD di Kabupaten Banyuwangi sebagai berikut:

1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4)

Judul Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) di
Puskesmas.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya pelayanan pemeriksaan
antenatal ibu hamil di Puskesmas.
Definisi Pelayanan kesehatan yang diberikan
Oprasional kepada Ibu hamil, meliputi:
1. Satu kali pelayanan pada trimester
pertama.
2. Satu kali pelayanan pada trimester
kedua.
3. Dua kali pelayanan pada trimester ketiga.

Dengan pelayanan kesehatan sesuai

dengan usia kehamilan, yang secara
keseluruhan mencakup 10 T yaitu:
1. Pengukuran berat badan.
2. Pengukuran tekanan darah.
3. Pengukuran Lingkar Lengan Atas
(LILA).
4. Pengukuran tinggi puncak rahim
(fundus uteri).
5. Penentuan presentasi janin dan Denyut
Jantung Janin (DJJ).

20 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 6. Pemberian imunisasi sesuai dengan
status imunisasi.
7. Pemberian tablet tambah darah minimal
90 tablet.
8. Tes Laboratorium.
9. Tata laksana/penanganan kasus.
10. Temu wicara (konseling).

Seorang Ibu hamil dicatat sebagai telah

dilayani, jika seorang Ibu hamil, pada tahun
ini telah selesai menjalani masa
kehamilannya (baik melahirkan cukup
bulan, melahirkan kurang bulan,
melahirkan abortus, atau melahirkan
dengan bayi meninggal), dimana selama
kehamilannya memperoleh pelayanan
sebagaimana standar
Pelayanan Kesehatan Ibu hamil.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 tahun.
Numerator Jumlah ibu hamil diperiksa sesuai standar di
wilayah Puskesmas selama periode waktu 1
tahun.
Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil di wilayah
Puskesmas selama periode waktu 1 tahun
yang sama.
Sumber Data Register kohrt ibu, buku KIA.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penanggungjawab upaya kesehatan ibu dan
Pengumpul Data anak.
Langkah-Langkah 1. Setiap orang yang mengaku hamil atau

21 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Kegiatan patut diduga hamil perlu dipastikan
yang bersangkutan status
kehamilannya.
2. Setiap ibu yang dipastikan bahwa
hamil, maka memperoleh pelayanan
sebagaimana ditetapkan dalam
Standar Jumlah dan Kualitas Barang
dan atau Jasa Pelayanan Kesehatan
Ibu Hamil. Jika dinyatakan tidak hamil,
maka diberikan promosi kesehatan
yang sesuai.
3. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai ibu hamil
mengalami penyulit, maka dilakukan
rujukan, sampai dipastikan bahwa telah
memperoleh pelayanan rujukan.
4. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM
Manusia seperti berikut ini, dapat melayani JPD-01
Pelayanan Kesehatan Ibu hamil.
Minimal :
1. Seorang dokter/dokter spesialis
kebidanan, atau
2. Seorang bidan, atau
3. Seorang perawat.

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

22 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Judul Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin di
Puskesmas.
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan
pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya penanganan ibu bersalin
sesuai standar di wilayah Puskesmas.
Definisi Pelayanan kesehatan yang diberikan di
Oprasional fasyankes, kepada ibu bersalin, meliputi 5
(lima) aspek dasar pelayanan pertolongan
persalinan kepada ibu bersalin, yaitu:
1. Membuat keputusan klinik.
2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi.
3. Pencegahan infeksi.
4. Pencatatan (rekam medis) asuhan
persalinan, dan
5. Persalinan dilakukan dengan standar
asuhan persalinan normal, yaitu:
a. Asuhan kebidanan pada persalinan
normal yang mengacu kepada
asuhan yang bersih dan aman
selama persalinan dan setelah bayi
lahir serta upaya pencegahan
komplikasi.
b. Proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan
(37-42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam,
tanpa komplikasi, baik pada ibu
maupun pada janin.
Seorang ibu bersalin dicatat sebagai telah
dilayani, jika seorang ibu bersalin, pada

23 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 tahun ini telah memperoleh pelayanan
sebagaimana pelayanan sesuai standar
pelayanan kesehatan ibu bersalin.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Numerator Jumlah ibu bersalin sesuai standar di
wilayah Puskesmas selama periode waktu 1
tahun.
Denumerator Jumlah semua ibu bersalin di wilayah
Puskesmas selama periode waktu 1 tahun
yang sama.
Sumber Data Register kohort ibu, buku KIA.
Standar 100%
Penanggungjawab Penanggungjawab upaya kesehtaan ibu dan
Pengumpul Data anak.
Langkah-Langkah 1. Setiap ibu yang telah memperoleh
Kegiatan pelayanan kehamilan, mengetahui
perkiraan persalinan dan mengetahui
tanda-tanda awal persalinan, bahkan
mengetahui perlengkapan yang
diperlukan menghadapi kelahiran
bayinya, diharapkan Ibu hamil datang
ke fasyankes pada saat yang tepat
untuk bersalin dengan perlengkapan
yang cukup, sehingga bisa melahirkan
dengan lancar dan selamat dengan
pertolongan tenaga kesehatan yang
sesuai dengan standar.
2. Setiap Ibu menjelang persalinan, yang
dijumpai di fasilitas pelayanan
kesehatan, memperoleh pelayanan

24 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 kesehatan ibu bersalin sesuai standar.
3. Ibu dengan penyulit/komplikasi
persalinan, dilakukan rujukan, mengacu
kepada Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan
Dasar dan Rujukan.
4. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM seperti
Manusia berikut ini, dapat melayani JPD-02
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin. Minimal:
1. Dua orang, seorang dokter dan seorang
bidan, atau
2. Dua orang bidan, atau
3. Bida, Perawat.dan Dokter

3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir (KN Lengkap)

Judul Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir di
Wilayah Kerja Puskesmas.
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan
pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya penanganan bayi baru lahir
sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas.
Definisi Pelayanan kesehatan yang diberikan
Oprasional kepada bayi usia 0-28 hari, yaitu:
 Standar-1, pelayanan neonatal esensial
saat lahir, diberikan kepada bayi saat
lahir sampai dengan 6 Jam ( 0-6 jam),
yaitu:
1. Pemotongan dan perawatan tali

25 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 pusat.
2. Inisiasi Menyusu Dini (IMD).
3. Injeksi Vitamin K.
4. Pemberian salep/ tets mata antibiotik.
5. Pemberian imunisasi (injeksi) vaksin
Hepatitis-B0.
 Standar-2, pelayanan neonatal
esensial setelah lahir, diberikan kepada
bayi setelah lahir (usia 6 jam- 28 hari),
meliputi:
1. Konseling perawatan bayi baru lahir
dan ASI eksklusif.
2. Memeriksa kesehatan dengan
menggunakan pendekatan MTBM.
3. Pemberian Vitamin K bayi yang lahir
tidak di fasyankes atau belum
mendapatkan injeksi Vitamin K.
4. Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk
bayi <24 jam, yang lahir tidak
ditolong tenaga kesehatan.
5. Penanganan dan rujukan kasus
neonatal komplikasi.

Seorang Bayi Baru Lahir dicatat sebagai

telah dilayani jika pada tahun ini, seorang
Bayi Baru Lahir dengan usia 29 hari yang
selama usia 0-28 hari telah memperoleh
pelayanan sebagaimana pelayanan sesuai
Standar Pelayanan Kesehatan Bayi Baru
Lahir.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data

26 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Numerator Jumlah bayi baru lahir dilayani sesuai
standar di wilayah Puskesmas selama
periode waktu 1 tahun.
Denumerator Jumlah semua bayi baru lahir di wilayah
Puskesmas selama periode waktu 1 tahun
yang sama.
Sumber Data Register kohort anak, register Posyandu,
buku KIA.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penanggungjawab upaya kesehatan ibu dan
Pengumpul Data anak.
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data kependudukan yang
Kegiatan selalu diupdate, dapat diketahui ibu
yang hamil, dan akan melahirkan pada
tahun ini, sehingga dapat
diperhitungkan siapa saja yang pada
tahun ini akan menjadi Sasaran
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir,
persebaran sasaran menurut wilayah
(Desa/Kelurahan, RT/RW) dipetakan
oleh Puskesmas untuk mengukur
beban pelayanan dan menyediakan
tempat dan tim pelayanan kesehatan
Bayi Baru Lahir.
2. Peta persebaran sasaran pelayanan
tersebut diinformasikan kepada pejabat
wilayah administrasi setempat (Kepala
Desa dan Camat, serta pihak lain yang
terkait) agar para pihak tersebut
membantu menghadirkan sasaran
pelayanan pada tempat-tempat

27 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 pelayanan terdekat.
3. Puskesmas mengatur penugasan Tim
Pelayanan dan Sumber Daya yang
dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap Bayi Baru Lahir diberikan
pelayanan sebagaimana ditetapkan
dalam Standar Jumlah dan Kualitas
Barang dan atau Jasa Pelayanan
Kesehatan Bayi Baru Lahir.
5. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai Bayi Baru Lahir
mengalami penyulit atau gangguan
kesehatan lebih berat/besar, maka
dilakukan rujukan, sampai dipastikan
bahwa telah memperoleh pelayanan
rujukan.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM
Manusia seperti berikut ini, dapat melayani JPD-03
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir:
1. Minimal satu orang, dokter/dokter
spesialis anak, atau
2. Minimal satu orang bidan, atau
3. Minimal satu orang perawat.

4. Pelayanan Kesehatan Balita (0-59 Bulan)

Judul Pelayanan Kesehatan Balita di

28 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Puskesmas.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPT Puskesmas
dalam upaya pelayanan balita sesuai
standar di wilayah Puskesmas.
Definisi Pelayanan kesehatan yang diberikan
Oprasional kepada setiap Balita, yaitu:
1. Standar-1 bagi Balita Usia 0-11 bulan.
2. Standar-2 bagi Balita Usia 12-35
bulan.
3. Standar-3 bagi Balita Usia 36-59
bulan.

Standar-1, meliputi:
a. Penimbangan minimal 8 kali setahun.
b. Pengukuran panjang/tinggi badan
minimal 2 kali/tahun.
c. Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun.
d. Pemberian kapsul vitamin A pada usia
6-11 bulan 1 kali setahun.
e. Pemberian imunisasi dasar lengkap.
f. Pemberian edukasi dan informasi.

Standar-2, meliputi:
a. Penimbangan minimal 8 kali setahun.
b. Pengukuran panjang/tinggi badan
minimal 2 kali/tahun.
c. Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun.
d. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak
2 kali setahun.

29 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 e. Pemberian imunisasi lanjutan.
f. Pemberian edukasi dan informasi.

Standar-3:
a. Penimbangan minimal 8 kali.
b. Pengukuran panjang/tinggi badan
minimal 2 kali/tahun.
c. Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun.
d. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
e. Pemantauan perkembangan balita.
f. Pemberian kapsul vitamin A.
g. Pemberian imunisasi dasar lengkap.
h. Pemberian imunisasi lanjutan.
i. Pengukuran berat badan dan
panjang/tinggi badan.
j. Pemberian edukasi dan informasi.

Seorang Balita dicatat sebagai telah

dilayani jika pada tahun ini berusia 12
bulan (ulang tahun pertama) atau usia 24
bulan (ulang tahun kedua) atau usia 36
bulan (ulang tahun ketiga) atau usia 48
bulan (ulang tahun empat) atau usia 60
bulan (ulang tahun lima), dimana selama
setahun terakhir telah memperoleh
pelayanan pada Usia Balita sebagaimana
pelayanan standar (standar sesuai usia).
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.

30 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Numerator 1. Jumlah balita usia 12 bulan, yang
selama satu tahun terakhir memperoleh
pelayanan Standar-1; ditambah dengan
2. Jumlah balita usia 24 bulan, yang
selama satu tahun terakhir memperoleh
pelayanan Standar-2; ditambah dengan
3. Jumlah balita usia 36 bulan, yang
selama satu tahun terakhir memperoleh
pelayanan Standar-2; ditambah dengan
4. Jumlah balita usia 48 bulan, yang
selama satu tahun terakhir memperoleh
pelayanan Standar-3; ditambah dengan
5. Jumlah balita usia 60 bulan, yang
selama satu tahun terakhir memperoleh
pelayanan Standar-3, pada satu tahun
anggaran ini.
Denumerator 1. Jumlah balita usia 12 bulan; ditambah
dengan
2. Jumlah balita usia 24 bulan; ditambah
dengan
3. Jumlah balita usia 36 bulan; ditambah
dengan
4. Jumlah balita usia 48 bulan; ditambah
dengan
5. Jumlah balita usia 60 bulan, pada satu
tahun anggaran ini.
Sumber Data Register kohort anak, register Posyandu,
buku KIA.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penanggungjawab upaya kesehatan ibu dan
Pengumpul Data anak.
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data kependudukan yang
Kegiatan di dalamnya tercantum tanggal lahir

31 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 penduduk, berdasarkan data tersebut
dapat diperhitungkan siapa saja yang
pada tahun ini termasuk Balita,
sebagai Sasaran Pelayanan
Kesehatan Balita. Persebaran sasaran
menurut wilayah (Desa/Kelurahan,
RT/RW) dipetakan oleh Puskesmas
untuk mengukur beban pelayanan dan
menyediakan tempat dan tim
pelayanan kesehatan Balita. Peta juga
memperhitungkan terjadinya
penambahan sasaran pelayanan, yaitu
bayi yang lahir pada tahun ini.
2. Peta persebaran sasaran pelayanan
tersebut diinformasikan kepada
pejabat wilayah administrasi setempat
(Kepala Desa dan Camat, serta pihak
lain yang terkait) agar para
pihak tersebut membantu
menghadirkan sasaran pelayanan
pada tempat-tempat pelayanan
terdekat.
3. Puskesmas mengatur penugasan Tim
Pelayanan dan Sumber Daya yang
dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap Balita diberikan pelayanan
sebagaimana ditetapkan dalam
Standar Jumlah dan Kualitas Barang
dan atau Jasa Pelayanan Kesehatan
Balita.
5. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai Balita

32 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 mengalami penyulit atau gangguan
kesehatan, maka dilakukan rujukan,
sampai dipastikan bahwa telah
memperoleh pelayanan rujukan.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM
Manusia seperti berikut ini, dapat melayani JPD-04
Pelayanan Kesehatan Balita:
1. Tenaga Kesehatan, Minimal:
a. Seorang dokter, atau
b. Seorang bidan, atau
c. Seorang perawat, dan
d. Seorang tenaga gizi
2. Tenaga Non-Kesehatan terlatih,
atau mempunyai kualifikasi:
a. Guru PAUD, minimal satu orang,
atau
b. Kader Kesehatan, minimal satu
orang.

5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar (Penjaringan

Kelas 1 dan 7)
Judul Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar di Puskesmas.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Terjaganya kinerja Puskesmas dalam
pelayanan kesehatan pada Udiksar di
wilayah kerjanya.
Definisi Pelayanan skrining/penjaringan kesehatan,
Oprasional dan pemeriksaan kesehatan berkala
kepada setiap peserta didik kelas 1 (satu)

33 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 sampai dengan kelas 9 (sembilan)
pendidikan dasar (di Lembaga Pendidikan
SD/MI, SMP/MTs, dan jenis lain yang
sederajat) dan kepada anak usia 7 (tujuh)
tahun sampai dengan 15 (lima belas) tahun
di luar lembaga pendidikan dasar seperti
Pondok Pesantren, Panti/LKSA,
Lapas/LPKA dan lainnya, yang dilakukan
satu kali per tahun, yaitu meliputi:
1. Skrining kesehatan, dan
2. Tindak lanjut sesuai hasil skrining
kesehatan.

Skrining kesehatan, meliputi:

1. Penilaian status gizi (tinggi badan,
berat badan, tanda klinis anemia); dan
2. Penilaian tanda vital (tekanan darah,
frekuensi nadi dan napas); dan
3. Penilaian kesehatan gigi dan mulut;
dan
4. Penilaian ketajaman indera
penglihatan dengan poster snellen;
serta

Tindak lanjut sesuai hasil skrining, meliputi:

1. Memberikan umpan balik hasil skrining
kesehatan.
2. Melakukan rujukan jika diperlukan.
3. Memberikan penyuluhan kesehatan.

KIE disesuaikan dengan kebutuhan/kondisi

setiap murid, sehingga setiap murid
memperoleh informasi tentang bagaimana

34 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 mengatasi masalahnya, dan memelihara
kesehatannya termasuk pelayanan tindak
lanjut sesuai kondisinya. Seorang Udiksar
dicatat sebagai telah dilayani, jika pada
tahun anggaran ini seorang dengan Usia
Pendidikan Dasar telah memperoleh
pelayanan pada Usia Pendidikan Dasar
(Udiksar) sebagaimana pelayanan standar.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Numerator Jumlah anak usia pendidikan dasar kelas l
dan 7 yang mendapat pelayanan skrining
kesehatan di satuan pendidikan dasar di
wilayah Puskesmas selama periode
waktu 1 tahun.
Denumerator Jumlah semua anak usia pendidikan dasar
kelas 1 dan 7 di wilayah Puskesmas selama
periode waktu 1 tahun yang sama.
Sumber Data Register anak sekolah.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penanggungjawab upaya usaha kesehatan
Pengumpul Data anak sekolah.
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data dari Dinas
Kegiatan Kependidikan atau lembaga DikDas
(SD/SDIT/MI dan SMP/SMPIT/MTs)
termasuk Pondok Pesantren,
Panti/LKSA, Lapas/LPKA dan tempat
lainnya. Dapat dipetakan oleh
Puskesmas untuk mengukur beban
pelayanan dan menyediakan tempat
dan tim pelayanan kesehatan Udiksar

35 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 pada lembaga-lembaga pendidikan
dasar tersebut. Berdasarkan data
kependudukan dapat diketahui anak
usia 7 tahun sampai dengan 15 tahun
pada tahun ini dan jika terdapat anak-
anak yang tidak terdaftar pada
lembaga-lembaga pendidikan dasar,
maka di petakan juga di mana anak-
anak tersebut berada, untuk
mengerahkan pelayanan.
2. Peta persebaran sasaran pelayanan
tersebut diinformasikan kepada pejabat
wilayah administrasi setempat (Kepala
Desa dan Camat, kepala sekolah atau
pimpinan Pondok Pesantren,
Panti/LKSA, Lapas/LPKA dan tempat
lainnya serta pihak lain yang terkait)
dan jadwal pelayanan ke lembaga
pendidikan dan agar para pihak
tersebut membantu menghadirkan
sasaran pelayanan (anak-anak yang
tidak berada pada lembaga pendidikan
dasar) pada tempat-tempat pelayanan
terdekat.
3. Puskesmas mengatur penugasan Tim
Pelayanan dan Sumber Daya yang
dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap Udiksar diberikan pelayanan
sebagaimana ditetapkan dalam
Standar Jumlah dan Kualitas Barang
dan atau Jasa Pelayanan Kesehatan
Udiksar.

36 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 5. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai Udiksar
mengalami penyulit atau gangguan
kesehatan, maka dilakukan rujukan
sampai dipastikan bahwa telah
memperoleh pelayanan rujukan.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM
Manusia seperti berikut ini, dapat melayani JPD-05
Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan
Dasar (Udiksar):
Minimal:
 Seorang dokter, atau
 Seorang dokter gigi, atau
 Seorang bidan, atau
 Seorang perawat, atau
 Seorang perawat gigi, dan
 Seorang Guru BK, atau
 Seorang Guru UKS, atau
 Seorang guru, dan
 Seorang tenaga pendamping di
Lapas/LPKA, atau
 Seorang tenaga pendamping/pekerja
sosial di Panti/LKSA, dan
 Seorang Dokter Kecil, dan
 Seorang Kader Kesehatan Remaja,
dan
 Seorang kader posyandu remaja, dan
 Seorang kader posyandu.
Dengan pembagian tugas sebagai berikut:

37 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 1. Pelayanan pemeriksaan status gizi,
oleh:
a. Guru, dan
b. Tenaga pendamping di
Lapas/LPKA, atau
c. Tenaga pendamping/pekerja sosial
di Panti/LKSA, dan
d. Dokter kecil, dan
e. Kader kesehatan remaja, dan
f. Kader Posyandu remaja.
2. Pelayanan pemeriksaan tanda-tanda
vital, oleh:
a. Dokter, atau
b. Dokter gigi, atau
c. Bidan, atau
d. Perawat, atau
e. Perawat gigi, atau
f. Kader Posyandu.
3. Pelayanan pemeriksaan kebersihan diri
serta kesehatan gigi dan mulut,
minimal:
a. Seorang dokter, atau
b. Seorang dokter gigi, atau
c. Seorang bidan, atau
d. Seorang perawat, atau
e. Seorang perawat gigi, atau
f. Seorang guru BK, atau
g. Seorang guru UKS, dan
h. seorang pendamping di
Lapas/LPKA, atau
i. Seorang pendamping/pekerja Panti
Sosial di Panti/LKSA, dan
j. Seorang dokter kecil, dan

38 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 k. Seorang kader kesehatan remaja,
dan
l. Seorang kader Posyandu remaja.
4. Pelayanan pemeriksaan ketajaman
penglihatan dan pendengaran,
minimal:
a. Seorang dokter, atau
b. Seorang dokter gigi, atau
c. Seorang bidan, atau
d. Seorang perawat, atau
e. Seorang perawat gigi.
5. Pelayanan penilaian kesehatan
reproduksi, minimal:
a. Seorang dokter, atau
b. Seorang dokter gigi, atau
c. Seorang bidan, atau
d. Seorang perawat, atau
e. Seorang perawat gigi, atau
f. Seorang guru BK, atau
g. Seorang guru UKS, dan
h. Seorang pendamping di
Lapas/LPKA, atau
i. Seorang pendamping/pekerja Panti
Sosial di Panti/ LKSA.

6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif (15-59 Tahun)

Judul Pelayanan Kesehatan pada Usia
Produktif 15-59 Tahun di Puskesmas.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya pelayanan pada usia produktif
15-59 tahun sesuai standar di wilayah

39 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Puskesmas.
Definisi Pelayanan kesehatan yang diberikan
Oprasional setiap tahun sekali kepada semua
penduduk usia produktif, usia antara 15-59
tahun, yaitu:

Standar-1, diberikan kepada semua warga

negara usia produktif, meliputi:
1. Edukasi kesehatan yang berisi tentang:
a) Cara meningkatkan kesehatan dan
pencegahan penyakit dengan pola
hidup sehat (olah raga dan aktivitas
fisik, gizi yang baik dan sesuai,
istirahat cukup, manajemen stres,
tidak merokok dan minum minuman
beralkohol).
b) Perilaku hidup bersih dan sehat.
c) Kesehatan reproduksi laki-laki dan
perempuan.
d) Imunisasi pada usia produktif.
e) Penyakit yang sering terjadi pada
usia produktif serta tanda dan
gejala penyakit tersebut.
f) Infeksi dan penyakit menular
seksual termasuk HIV dan AIDS.
g) Perkembangan dan pertumbuhan
badan di usia produktif dan
usia reproduksi.
h) Kesehatan gigi dan mulut.
i) Kesehatan reproduksi dan
pendekatan siklus hidup.
j) Kesehatan jiwa dan NAPZA
(narkoba dan zat adiktif lainnya).

40 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 k) Persiapan pernikahan dan
kehidupan berumah tangga.
l) Kontrasepsi.
m) Informasi kesehatan lain yang
diperlukan.
2. Paket Pelayanan skrining kesehatan
usia 15–59 tahun, yang terdiri dari:
a) Deteksi obesitas dengan cara
penimbangan berat badan dan
pengukuran tinggi badan (penilaian
Indeks Massa Tubuh) dan
pengukuran lingkar perut.
b) Deteksi hipertensi, yang dilakukan
dengan memeriksa tekanan darah,
dan
c) Deteksi diabetes melitus, yang
dilakukan dengan pemeriksaan
gula darah puasa atau sewaktu.
d) Pelayanan tindak lanjut hasil
skrining: (1) merujuk jika
diperlukan, dan (2) pemberian
penyuluhan.

Standar-2, diberikan kepada wanita usia

30-50 tahun menikah dan wanita dengan
riwayat seksual berisiko, meliputi:
1. Pemeriksaan payudara klinis sendiri.
2. Pemeriksaan IVA, sebagai upaya
deteksi dini kanker.
Seorang Usia Produktif dicatat sebagai
telah dilayani, jika pada tahun ini seorang
Usia Produktif telah memperoleh
pelayanan kesehatan pada Usia

41 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Produktif sebagaimana standar.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Numerator a. Jumlah usia produktif yang memperoleh
pelayanan standar-1, ditambah dengan
b. Jumlah wanita usia 30-50 tahun
menikah dan wanita dengan riwayat
seksual berisiko, yang memperoleh
pelayanan standar-2, pada 1 (satu)
tahun anggaran ini.
Denumerator a. Jumlah usia produktif, ditambah dengan
b. Jumlah wanita usia 30-50 tahun
menikah dan wanita dengan riwayat
seksual berisiko pada satu tahun
anggaran ini.
Sumber Data Register Posbindu, register rawat jalan,
register IVA, register anak sekolah.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penanggungjawab surveilans PTM.
Pengumpul Data
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data kependudukan
Kegiatan yang di dalamnya tercantum tanggal
lahir penduduk, berdasarkan data
tersebut dapat diperhitungkan siapa
saja yang pada tahun ini termasuk Usia
Produktif, sebagai Sasaran Pelayanan
Kesehatan Pada Usia Produktif.
Persebaran sasaran menurut wilayah
(Desa/Kelurahan, RT/RW) dipetakan
oleh Puskesmas untuk mengukur beban
pelayanan dan menyediakan tempat dan

42 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 tim pelayanan kesehatan Pada Usia
Produktif.
2. Peta persebaran sasaran pelayanan
tersebut diinformasikan kepada pejabat
wilayah administrasi setempat (Kepala
Desa dan Camat, serta pihak lain yang
terkait) agar para pihak tersebut
membantu menghadirkan sasaran
pelayanan pada tempat-tempat
pelayanan terdekat.
3. Puskesmas mengatur penugasan Tim
Pelayanan dan Sumber Daya yang
dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap Usia Produktif diberikan
pelayanan sebagaimana ditetapkan
dalam Standar Jumlah dan Kualitas
Barang dan atau Jasa Pelayanan
Kesehatan Pada Usia Produktif.
5. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai Usia Produktif
mengalami penyulit atau gangguan
kesehatan, maka dilakukan rujukan,
sampai dipastikan bahwa telah
memperoleh pelayanan rujukan.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM
Manusia seperti berikut ini, dapat melayani JPD-06
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif:
Minimal:

43 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 o Seorang dokter, atau
o Seorang perawat, atau
o Seorang bidan terlatih SADANIS, atau
o Seorang ahli nutrisi, atau
o Seorang tenaga gizi, atau
o Seorang petugas pelaksana Posbindu
terlatih.

Dengan tugas sebagai berikut:

1. Pelayanan skrining pengukuran TB,
BB, Lingkar Perut, dan Tekanan Darah,
oleh:
a. Perawat, atau
b. Petugas pelaksana Posbindu
terlatih.
2. Pelayanan skrining pemeriksaan
Kadar Gula Darah, oleh:
a. Dokter, atau
b. Perawat, atau
c. Bidan, atau
d. Petugas pelaksana Posbindu
terlatih.
3. Pelayanan skrining pemeriksaan
SADANIS dan IVA, oleh:
a. Dokter, atau
b. Bidan terlatih.
4. Pelayanan tindak lanjut pasca
skrining berupa melakukan rujukan,
jika perlu, oleh:
a. Ahli nutrisi, atau
b. Tenaga gizi, atau
c. Petugas pelaksana Posbindu terlatih.

44 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 5. Pelayanan tindak lanjut pasca
skrining berupa Pemberian
Penyuluhan Kesehatan, oleh:
a. Dokter, atau
b. Perawat, atau
c. Bidan, atau
d. Petugas kesehatan lainnya, atau
e. Petugas pelaksana Posbindu terlatih.

7. Pelayanan Kesehatan Pada Lanjut Usia (>60 Tahun)

Judul Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
>60 Tahun di Puskesmas.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya pelayanan pada Usia Lanjut
>60 tahun sesuai standar di wilayah
Puskesmas.
Definisi
Pelayanan kesehatan bagi semua
Oprasional
penduduk/warga negara Usia Lanjut (usia
60 tahun ke atas) meliputi: Edukasi Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat, dan skrining faktor
risiko penyakit menular dan penyakit tidak
menular. Yaitu:

1. Pelayanan edukasi tentang PHBS yang

dilaksanakan pada fasyankes dan atau
UKBM, dan atau saat Kunjungan
Rumah.

2. Paket Pelayanan skrining faktor risiko,

minimal sekali dalam satu tahun, yang
terdiri dari:

a. Pengukuran tinggi badan, berat

45 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 badan dan lingkar perut.

b. Deteksi hipertensi, yang

dilakukan dengan mengukur
tekanan darah.

c. Deteksi kemungkinan diabetes

melitus dengan menggunakan tes
cepat gula darah.

d. Deteksi gangguan mental.

e. Deteksi gangguan kognitif.

f. Pemeriksaan tingkat kemandirian

usia lanjut.

g. Anamnesa perilaku nerisiko.

Seorang Usia Lanjut dicatat sebagai telah

dilayani, jika tahun ini, seorang Usia Lanjut
telah memperoleh pelayanan pada Usia
Lanjut sebagaimana pelayanan standar.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Numerator Jumlah pengunjung usia ˃60 tahun
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah
Puskesmas selama periode waktu 1 tahun.
Denumerator Jumlah penduduk usia ˃60 tahun yang
ada di wilayah Puskesmas selama periode
waktu 1 tahun yang sama.
Sumber Data Register Posbindu, register rawat jalan,
register Posyandu lansia.
Standar 100%.

46 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Penanggungjawab Penanggungjawab surveilans PTM.
Pengumpul Data
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data kependudukan yang
Kegiatan di dalamnya tercantum tanggal lahir
penduduk, berdasarkan data tersebut
dapat diperhitungkan siapa saja yang
pada tahun ini termasuk Usia Lanjut,
sebagai Sasaran Pelayanan
Kesehatan Pada Usia Lanjut.
Persebaran sasaran menurut wilayah
(Desa/Kelurahan, RT/RW) dipetakan
oleh Puskesmas untuk mengukur
beban pelayanan dan menyediakan
tempat dan tim pelayanan kesehatan
Pada Usia Lanjut.
2. Peta persebaran sasaran pelayanan
tersebut diinformasikan kepada
pejabat wilayah administrasi setempat
(Kepala Desa dan Camat, serta pihak
lain yang terkait) agar para pihak
tersebut membantu menghadirkan
sasaran pelayanan pada tempat-
tempat pelayanan terdekat.
3. Puskesmas mengatur penugasan Tim
Pelayanan dan Sumber Daya yang
dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap Usia Lanjut diberikan pelayanan
sebagaimana ditetapkan dalam
Standar Jumlah dan Kualitas Barang
dan atau Jasa Pelayanan Kesehatan
Pada Usia Lanjut.

47 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 5. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai Usia Lanjut
mengalami penyulit atau gangguan
kesehatan, maka dilakukan rujukan,
sampai dipastikan bahwa telah
memperoleh pelayanan rujukan.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Ssistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM
Manusia seperti berikut ini, dapat melayani JPD-07
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut:
1. Tenaga Kesehatan, minimal:
a. Seorang dokter, atau
b. Seorang bidan, atau
c. Seorang perawat, dan
d. Seorang tenaga gizi, dan
e. Seorang tenaga kesehatan
masyarakat.
2. Seorang Tenaga Non-Kesehatan
Terlatih, atau Seorang Kader
Kesehatan.

8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Judul Pelayanan Kesehatan Penderita
Hipertensi di Puskesmas.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya pelayanan pada penderita
hipertensi sesuai standar di
wilayah Puskesmas.
Definisi Pelayanan kesehatan sesuai standar pada
Oprasional penduduk usia >15 tahun yang menderita

48 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 hipertensi esensial atau hipertensi tanpa
komplikasi di wilayah Puskesmas meliputi:
1. Mengikuti Panduan Praktik Klinik bagi
Dokter di FKTP.
2. Pelayanan kesehatan sesuai standar
diberikan pada penderita hipertensi di
FKTP meliputi: Pemeriksaan dan
monitoring Tekanan Darah, edukasi,
pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik,
dan pengelolaan farmakologis.
3. Pelayanan kesehatan sesuai standar
bertujuan untuk mempertahankan TD
pada <140/90 mmHg untuk usia di
bawah 60 tahun dan <150/90 mmHg
untuk penderita 60 tahun ke atas dan
untuk mencegah komplikasi jantung,
stroke, diabetes melitus dan gagal ginjal
kronis.
4. Jika TD penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan sebagaimana dimaksud
pada poin sebelumnya atau mengalami
komplikasi, maka penderita perlu
dirujuk ke FKTL yang berkompeten.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Numerator Jumlah penderita hipertensi
mendapatkan
pelayanan
kesehatan sesuai standar di wilayah
Puskesmas selama periode waktu 1 tahun.
Denumerator Jumlah seluruh penderita hipertensi yang

49 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 ada di wilayah Puskesmas selama periode
waktu 1 tahun yang sama.
Sumber Data Register rawat jalan, register Posbindu.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penanggungjawab surveilans PTM.
Pengumpul Data
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data kependudukan yang
Kegiatan dimiliki oleh Pemerintah Daerah
(Kepala Daerah hingga
Desa/Kelurahan) dan data yang dimiliki
oleh Puskesmas dapat diidentifikasi
penduduk yang termasuk dalam
sasaran Penderita Hipertensi.
Persebaran sasaran menurut wilayah
(Desa/Kelurahan, RT/RW) dipetakan
oleh Puskesmas untuk mengukur
beban pelayanan dan menyediakan
tempat dan tim pelayanan kesehatan
Penderita Hipertensi.
2. Peta persebaran sasaran
pelayanan tersebut diinformasikan
kepada pejabat wilayah administrasi
setempat (Kepala Desa dan Camat,
serta pihak lain yang terkait) agar para
pihak tersebut membantu
menghadirkan sasaran pelayanan pada
tempat-tempat pelayanan terdekat.
3. Puskesmas mengatur penugasan Tim
Pelayanan dan Sumber Daya yang
dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap Penderita Hipertensi diberikan
pelayanan sebagaimana ditetapkan

50 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 dalam Standar Jumlah dan Kualitas
Barang dan atau Jasa Pelayanan
Kesehatan Penderita Hipertensi.
5. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai Penderita
Hipertensi mengalami penyulit atau
gangguan kesehatan lebih berat/besar,
maka dilakukan rujukan, sampai
dipastikan bahwa telah memperoleh
pelayanan rujukan.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM
Manusia seperti berikut ini, dapat melayani JPD-038
Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi:

Minimal seorang dokter, dan satu orang

tenaga kesehatan yang berkompeten, atau
satu orang tenaga kesehatan lain yang
terlatih.
Dengan pembagian tugas sebagai berikut:
1. Pelayanan pengukuran Tekanan Darah,
minimal:
a. Satu orang dokter, atau
b. Satu orang tenaga kesehatan yang
berkompeten, atau
c. Satu orang tenaga kesehatan lain
yang terlatih.
2. Pelayanan edukasi, minimal:
a. Satu orang dokter, atau
b. Satu orang tenaga kesehatan yang
berkompeten, atau

51 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 c. Satu orang tenaga kesehatan lain
yang terlatih.
3. Pelayanan pemberian terapi
farmakologi, minimal seorang dokter.

9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes

Judul Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
di Puskesmas.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya
pelayanan penderita diabetes di
Puskesmas.
Definisi Pelayanan kesehatan yang diberikan
Oprasional kepada penderita Diabetes Melitus dengan
usia 15 tahun ke atas, sebagai upaya
pencegahan sekunder (agar yang
bersangkutan tidak mengalami kondisi
kesehatan lebih lanjut), dimana pelayanan
kesehatan tersebut meliputi:
1. Pengukuran gula darah sewaktu
(GDS); dilakukan setiap bulan satu
kali.
2. Edukasi perubahan gaya hidup dan
atau nutrisi.
3. Terapi farmakologi, ketika ditemukan
hasil pemeriksaan GDS lebih dari 200
mg/dl.

Seorang Penderita Diabetes Melitus dicatat

sebagai telah dilayani, jika tahun ini
seorang Penderita Diabetes Melitus
tersebut telah memperoleh pelayanan

52 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 setiap bulan; atau sebanyak jumlah bulan
yang tersisa pada tahun ini sejak yang
bersangkutan ditemukan sebagai
Penderita Diabetes Melitus.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Numerator Jumlah penderita DM yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar di
wilayah Puskesmas selama periode waktu
1 tahun.
Denumerator Jumlah Penderita Diabetes Melitus pada 1
(satu) tahun anggaran ini (dengan catatan
bahwa Puskesmas telah memiliki data
tentang gula darah seluruh penduduk usia
15 tahun ke atas).
Sumber Data Register harian rawat jalan, register
Posbindu.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penanggungjawab surveilans PTM.
Pengumpul Data
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data kependudukan yang
Kegiatan dimiliki oleh Pemerintah Daerah
(Kepala Daerah hingga
Desa/Kelurahan) dan data yang dimiliki
oleh Puskesmas dapat diidentifikasi
penduduk yang termasuk dalam
sasaran Penderita Diabetes Melitus.
Persebaran sasaran menurut wilayah
(Desa/Kelurahan, RT/RW) dipetakan
oleh Puskesmas untuk mengukur
beban pelayanan dan menyediakan

53 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 tempat dan tim pelayanan kesehatan
Penderita Diabetes Melitus.
2. Peta persebaran sasaran pelayanan
tersebut diinformasikan kepada
pejabat wilayah administrasi
setempat (Kepala Desa dan Camat,
serta pihak lain yang terkait) agar para
pihak tersebut membantu
menghadirkan sasaran pelayanan pada
tempat-tempat pelayanan terdekat.
3. Puskesmas mengatur penugasan Tim
Pelayanan dan Sumber Daya yang
dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap Penderita Diabetes Melitus
diberikan pelayanan sebagaimana
ditetapkan dalam Standar Jumlah dan
Kualitas Barang dan atau Jasa
Pelayanan Kesehatan Penderita
Diabetes Melitus.
5. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai Penderita
Diabetes Melitus mengalami penyulit
atau gangguan kesehatan lebih
berat/besar, maka dilakukan rujukan,
sampai dipastikan bahwa telah
memperoleh pelayanan rujukan.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM
Manusia seperti berikut ini, dapat melayani JPD-09
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes

54 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Melitus, yaitu:
Minimal:
o Seorang dokter, dan
o Satu orang tenaga kesehatan yang
berkompeten.

Dengan tugas masing-masing, sebagai

berikut:
1. Pelayanan Pengukuran Kadar Gula
darah, minimal:
a. Satu orang dokter, atau
b. Satu orang tenaga kesehatan yang
berkompeten.
2. Pelayanan edukasi gaya hidup dan
atau Nutrisi, minimal:
a. Satu orang dokter, atau
b. Satu orang tenaga kesehatan yang
berkompeten.
3. Pelayanan terapi farmakologi, minimal
seorang dokter.

10. Pelayanan Kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

Judul Pelayanan Kesehatan Orang dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat di
Puskesmas.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya pelayanan kesehatan orang
dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat di
wilayah Puskesmas.
Definisi Pelayanan kesehatan yang diberikan
Oprasional kepada Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) berat sesuai standar bagi orang

55 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 dengan psikotik akut skizofrenia, yaitu;
Pemeriksaan kesehatan jiwa yang
mencakup:
a. Pemeriksaan status mental, dan
b. Wawancara.
c. Edukasi kepatuhan minum obat.
Seseorang dengan gangguan jiwa berat
dicatat sebagai telah dilayani jika pada
tahun ini dia telah memperoleh pelayanan
minimal 1 (satu) kali sejak yang
bersangkutan ditemukan bahwa termasuk
Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
berat.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Numerator Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa promotif preventif
sesuai standar di wilayah Puskesmas
selama periode waktu 1 tahun.
Denumerator Jumlah semua ODGJ berat di wilayah
Puskesmas selama periode waktu 1 tahun
yang sama.
Sumber Data Register harian rawat jalan, register
kesehatan jiwa.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penanggungjawab kesehatan jiwa.
Pengumpul Data
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data kependudukan yang
Kegiatan dimiliki oleh pemerintah daerah (Kepala
Daerah hingga Desa/Kelurahan) dapat
diidentifikasi penduduk yang termasuk

56 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 dalam sasaran Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) berat.
Persebaran sasaran menurut wilayah
(Desa/Kelurahan, RT/RW) dipetakan
oleh Puskesmas untuk mengukur beban
pelayanan dan menyediakan tempat dan
tim pelayanan kesehatan Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) berat.
2. Peta persebaran sasaran pelayanan
tersebut diinformasikan kepada pejabat
wilayah administrasi setempat (Kepala
Desa dan Camat, serta pihak lain yang
terkait) agar para pihak lain tersebut
membantu menghadirkan sasaran
pelayanan pada tempat-tempat
pelayanan terdekat.
3. Puskesmas mengatur penugasan tim
pelayanan dan sumber daya yang
dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) berat diberikan pelayanan
sebagaimana ditetapkan dalam standar
jumlah dan kualitas barang dan atau
jasa pelayanan kesehatan Orang
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat.
5. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) berat
mengalami penyulit atau gangguan
kesehatan lebih berat/besar, maka
dilakukan rujukan, sampai dipastikan
bahwa telah memperoleh pelayanan

57 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 rujukan.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM seperti
Manusia berikut ini dapat melayani JPD-10
pelayanan kesehatan Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) berat, yaitu
minimal: Satu orang dokter dan atau satu
orang perawat yang terlatih jiwa dan atau
satu orang tenaga kesehatan terlatih jiwa.

11. Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis (TB)

Judul Pelayanan Kesehatan Orang dengan
Terduga Tuberkulosis (TB) di
Puskesmas.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya pelayanan penderita TB di
Puskesmas.
Definisi Pelayanan kesehatan berupa pelayanan
Oprasional penapisan bagi orang terduga Tuberkulosis
untuk memastian bahwa yang bersangkutan
mengalami/menderita
Tuberkulosis atau tidak, yang meliputi:
1. Pemeriksaan klinis, mencakup
pemeriksaan gejala dan tanda.
2. Pemeriksaan penunjang, mencakup
pemeriksaan dahak dan atau
bakteriologis dan atau radiologis.
3. Edukasi prilaku berisiko dan
pencegahan penularan.
4. Pelayanan merujuk orang yang

58 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 sudah positif Tuberkulosis untuk
memperoleh pengobatan anti
Tuberkulosis dan pemantauan
pengobatan.
Dimana pelayanan tersebut diberikan
kepada setiap orang yang terduga
Tuberkulosis, yaitu orang yang
menunjukkan tanda-tanda batuk selama
lebih dari 2 (dua) minggu, disertai gejala
lainnya atau orang-orang yang kontak
dengan penderita Tuberkulosis.

Seseorang dicatat sebagai telah dilayani jika

seorang terduga Tuberkulosis, dalam satu
tahun ini telah memperoleh pelayanan
kesehatan orang terduga Tuberkulosis
sesuai standar. Yaitu; telah dipastikan
apakah positif menderita Tuberkulosis atau
negatif (tidak menderita Tuberkulosis).
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Numerator Jumlah orang terduga Tuberkulosis yang
memperoleh pelayanan kesehatan orang
terduga Tuberkulosis sesuai standar, yaitu;
Telah dipastikan apakah menderita
Tuberkulosis atau tidak menderita
Tuberkulosis, pada satu tahun anggaran ini.
Denumerator Jumlah orang terduga Tuberkulosis pada 1
(satu) tahun anggaran, dengan catatan
bahwa Puskesmas telah memiliki data
tentang kesehatan seluruh penduduk

59 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 dengan kondisi kesehatannya (setiap
terdapat seorang Tuberkulosis, terdapat
minimal 10 orang yang kontak dikalikan
proporsi konfirm bakteriologis/54%).
Sumber Data Register harian rawat jalan, register TB.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penaggungjawab P2 TB.
Pengumpul Data
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data yang dimiliki oleh
Kegiatan Puskesmas atas penduduk yang
berada di wilayah kerjanya, diketahui
bahwa terdapat penderita
Tuberkulosis dan persebarannya
menurut wilayah (Desa/Kelurahan,
RT/RW), berdasarkan data itu dapat
dipetakan orang-orang yang kontak
erat dengan penderita Tuberkulosis
tersebut, pemetaan oleh Puskesmas
untuk mengukur beban pelayanan
dan menyediakan tempat dan tim
pelayanan kesehatan orang terduga
Tuberkulosis.
2. Peta persebaran sasaran pelayanan
tersebut diinformasikan kepada
pejabat wilayah administrasi
setempat (Kepala Desa dan Camat,
serta pihak lain yang terkait) agar
para pihak tersebut membantu
menghadirkan sasaran pelayanan
pada tempat-tempat pelayanan
terdekat.
3. Puskesmas mengatur penugasan tim
pelayanan dan sumber daya yang

60 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap orang terduga Tuberkulosis
diberikan pelayanan sebagaimana
ditetapkan dalam standar jumlah dan
kualitas barang dan atau jasa
pelayanan kesehtaan orang terduga
Tuberkulosis.
5. Setelah dipastikan bahwa yang
bersangkutan adalah positif
menderita Tuberkulosis, maka
dilakukan rujukan sampai dipastikan
bahwa telah memperoleh pelayanan
rujukan. Jika diketahui negatif maka
diberikan promosi kesehatan tentang
prilaku hidup sehat.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM seperti
Manusia berikut ini dapat melayani JPD-11
pelayanan kesehatan orang terduga
Tuberkulosis:
o Seorang dokter.
o Seorang ATLM.
o Seorang bidan atau perawat.
Dengan tugas sebagai berikut:
1. Perawat atau dokter, untuk
pelayanan pemeriksaan klinis.
2. Analis Teknis Laboratorium Medik
(ATLM), untuk pelayanan
pemeriksaan penunjang.
3. Tenaga kesehatan masyarakat:

61 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Bidan atau perawat atau dokter,
untuk pelayanan edukasi/promisi
kesehatan.
4. Dokter, untuk menetapkan diagnosis
dan melakukan rujukan setalah
dinyatakan positif Tuberkulosis.

12. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi HIV

Judul Pelayanan Kesehatan Orang dengan
Risiko Terinfeksi HIV.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kinerja UPTD Puskesmas
dalam upaya
pelayanan orang dengan risiko terinfeksi
HIV di Puskesmas.
Definisi
Pelayanan kesehatan, yang meliputi: 1)
Oprasional
Edukasi perilaku berisiko, dan 2) Skrining,
dengan pemeriksaan tes cepat HIV,
minimal satu kali dalam satu tahun.
Pelayanan tersebut diberikan kepada orang
dengan risiko terinfeksi virus yang
melemahkan daya tahan tubuh manusia
Human Immunodeficiency Virus, yaitu:
1. Perempuan hamil, sekali selama
kehamilan, sebelum kehamilan
berakhir, utamakan ketika kontak
pertama dengan petugas.
2. Pasien Tuberkulosis, yang sedang
dalam pengobatan Tuberkulosis.
3. Pasien Infeksi Menular Seksual
(IMS), selain HIV, yang sedang dalam
62 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 pengobatan IMS tersebut.
4. Penjaja seks, yaitu seseorang yang
melakukan hubungan seksual dengan
orang lain sebagai sumber kehidupan
utama maupun tambahan, dengan
imbalan tertentu berupa uang,
barang, atau jasa.
5. Lelaki yang berhubungan seks
dengan lelaki (LSL), yaitu lelaki yang
pernah berhubungan seks dengan
lelaki lainnya; sekali, sesekali atau
secara teratur; apapun orientasi
seksnya (heteroseksual,
homoseksual, atau biseksual).
6. Transgender/waria, yaitu orang yang
memiliki identitas gender atau
ekspresi gender yang berbeda
dengan jenis kelamin atau seksnya
yang ditunjukkan saat lahir, kadang
disebut juga transeksual.
7. Penggunan napza suntik (penasun),
yaitu orang yang terbutkti memiliki
riwayat menggunakan narkotika dan
atau zat adiktif suntik lainnya.
8. Warga Binaan Pemasyarakatan
(WBP), yaitu orang yang dalam
pembinaan pemasyarakatan
KemKumHAM dan telah
mendapatkan vonis tetap.

Seseorang dicatat sebagai telah menerima

pelayanan kesehatan Orang Dengan Risiko
Terinfeksi HIV, jika pada tahun ini telah
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai

63 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 dengan standar sebanyak minimal 1
(satu) kali; untuk ibu hamil, sekali selama
kehamilannya.
Frekuensi Setiap 1 bulan.
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun.
Indikator SPM Persentasi orang beresiko terinfeki
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar.
Numerator Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV
yang medapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar 1 (satu) tahun.
Denumerator Jumlah Orang Dengan Risiko Terinfeksi HIV
yang memperoleh pelayanan kesehatan
Orang Dengan Risiko Terinfeksi HIV sesuai
Standar pada satu tahun anggaran ini.
Sumber Data Jumlah Orang Dengan Risiko Terinfeksi
HIV pada satu tahun anggaran ini (dengan
catatan telah tersedia data seluruh
penduduk). Jumlah itu terdiri dari:
a. Jumlah perempuan hamil, ditambah
dengan
b. Jumlah pasien Tuberkulosis,
ditambah dengan
c. Jumlah pasienInfeksi Menular
Seksual (IMS), selain HIV, ditambah
dengan
d. Jumlah penjaja seks, ditambah
dengan
e. Jumlah LSL, ditambah dengan
f. Jumlah transgender/waria, ditambah

64 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 dengan
g. Jumlah penasun, ditambah dengan
h. Jumlah WBP.
Standar 100%.
Penanggungjawab Penanggungjawab P2 HIV.
Pengumpul Data
Langkah-Langkah 1. Berdasarkan data kependudukan
Kegiatan yang dimiliki oleh pemerintah daerah
(Kepala Daerah hingga
Desa/Kelurahan) dapat dilakukan oleh
Puskesmas identifikasi penduduk
yang termasuk dalam sasaran Orang
Dengan Risiko Terinfeksi HIV.
Persebaran sasaran menurut wilayah
(Desa/Kelurahan, RT/RW) dipetakan
oleh Puskesmas untuk mengukur
beban pelayanan dan menyediakan
tempat dan tim pelayanan kesehatan
Orang Dengan Risiko Terinfeksi HIV.
2. Peta persebaran sasaran pelayanan
tersebut diinformasikan kepada
pejabat wilayah administrasi setempat
(Kepala Desa dan Camat, serta pihak
lain yang terkait) agar para pihak
tersebut membantu menghadirkan
sasaran pelayanan pada tempat-
tempat pelayanan terdekat. Informasi
tentang sasaran, harus disesuaikan
dengan strategi pelayanan Orang
Dengan Risiko Terinfeksi HIV, tidak
semua data-informasi disampaikan
kepada semua orang.
3. Puskesmas mengatur penugasan Tim

65 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Pelayanan dan Sumber Daya yang
dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
4. Setiap Orang Dengan Risiko
Terinfeksi HIV diberikan pelayanan
sebagaimana ditetapkan dalam
Standar Jumlah dan Kualitas Barang
dan atau Jasa Pelayanan Kesehatan
Orang Dengan Risiko Terinfeksi HIV.
5. Jika ditemukan kondisi tertentu yang
dikategorikan sebagai Orang Dengan
Risiko Terinfeksi HIV mengalami
penyulit atau gangguan kesehatan
lebih berat/besar, maka dilakukan
rujukan, sampai dipastikan bahwa
telah memperoleh pelayanan rujukan.
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan.
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas.
Evaluasi
Sumber Daya Setiap fasyankes yang memiliki SDM
Manusia seperti berikut ini, dapat melayani JPD-12
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Risiko Terinfeksi HIV:
1. Tenaga Kesehatan, minimal:
 Satu orang dokter/dokter spsesialis
penyakit dalam/dokter spsesialis
kulit & kelamin, atau
 Satu orang perawat, dan
 Satu orang bidan, dan
 Satu orang ATLM, dan
 Satu orang Tenaga Kesehatan
Masyarakat, dan

66 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 2. Tenaga Non-Kesehatan, minimal:
 Seorang Pendamping, dan
 Seorang Penjangkau.

67 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 BAB III
RENCANA PENCAPAIAN SPM

A. RENCANA PENCAPAIAN INDIKATOR SPM

Jadwal rencana pencapaian indikator SPM dibuat
berdasarkan dokumen Rencana strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi tahun 2022-2026, untuk mencapai target
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019.
Capaian
No Indikator Puskesmas 2023 2024 2025 2026
2022
Pelayanan
1 kesehatan ibu 82.66% 100% 100% 100% 100%

hamil (K4)
Pelayanan
2 kesehatan ibu 92.6% 100% 100% 100% 100%

bersalin
Pelayanan
kesehatan bayi
3 86.03% 100% 100% 100% 100%
baru lahir (KN
lengkap)
Pelayanan
kesehatan
4 77.6% 100% 100% 100% 100%
balita (12-59
bulan)
Pelayanan
kesehatan
pada usia
pendidikan
5 100% 100% 100% 100% 100%
dasar
(penjaringan
pada kelas 1
dan 7)

68 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Capaian
No Indikator Puskesmas 2023 2024 2025 2026
2022
Pelayanan
kesehatan
6 pada usia 96.0% 100% 100% 100% 100%

produktif (15-
59 tahun)
Pelayanan
kesehatan
7 pada usia 87.0% 100% 100% 100% 100%

lanjut (>60
tahun)
Pelayanan
kesehatan
8 29.28% 100% 100% 100% 100%
penderita
hipertensi
Pelayanan
kesehatan
9 penderita 57.55% 100% 100% 100% 100%

diabetes
melitus
Pelayanan
kesehatan
10 orang dengan 100% 100% 100% 100% 100%

gangguan jiwa
(ODGJ) berat
Pelayanan
kesehatan
11 orang terduga 100% 100% 100% 100% 100%

tuberkulosis
(TBC)

69 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Capaian
No Indikator Puskesmas 2023 2024 2025 2026
2022
Pelayanan
kesehatan
orang dengan
risiko terinfeksi
12 virus yang 100% 100% 100% 100% 100%

melemahkan
daya tahan
tubuh manusia
(HIV)
Tabel 2 : Rencana Pencapaian Indikator Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Kabupaten Banyuwangi.

B. STRATEGI PENCAPAIAN SPM BERDASARKAN RENCANA

STRATEGIS
Strategi pencapaian SPM dilaksanakan melalui program
kegiatan yang disusun dalam rencana strategis Puskesmas.
Kesesuaian rencana strategis Puskesmas dengan SPM
sebagaimana dalam lampiran.

70 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 BAB IV
SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA

Secara umum, akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban

suatu organisasi mempertanggungjawabkan keberhasilan atau kegagalan
organisasi dalam mencapai tujuan-tujuan dan sasaran-sasaran yang telah
ditetapkan. Akuntabilitas keberhasilan dan atau kegagalan dihasilkan dari
adanya sistem akuntabilitas kinerja yang meliputi penyusunan rencana
strategis, rencana kinerja, penetapan kinerja, pelaksanaan kinerja dan
pengukuran kinerja serta pelaporan hasil kinerja yang merupakan
pertanggungjawaban kinerja. Pihak-pihak terkait perlu melakukan
monitoring terhadap pelaksanaan dan capaian kinerja yang telah
ditetapkan. SPM merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
akuntabilitas suatu Puskesmas, yaitu sebagai dasar dalam penyusunan
perencanaan Puskesmas. Pelaksanaan penyusunan Sistem Akuntabilitas
Kinerja Pencapaian SPM.

A. PENGINTEGRASIAN RENCANA PENCAPAIAN SPM KEDALAM

DOKUMEN PERENCANAAN PUSKESMAS (RENSTRA DAN RBA)
Rencana strategi (renstra) Puskesmas dibuat untuk jangka 5
(lima) tahunan dan diselaraskan dengan RPJMD Kabupaten.
Sedangkan Rencana Belanja Anggaran (RBA) adalah dokumen
perencanaan dan pengangaran tahunan yang merupakan
penjabaran renstra dari program, kegiatan, target kinerja dan
anggaran Puskesmas. SPM digunakan sebagai acuan kerangka
pembiayaan dalam renstra khususnya dalam rangka penyediaan
sumber daya dalam rangka pencapaian indikator kinerja output
maupun mutu yang telah ditetapkan selama kurun waktu 5 (lima)
tahun.

71 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
B.RENCANA ANGGARAN BIAYA
Jenis Layanan Tahun (Rp)
No Satuan
Dasar 2022 2023 2024 2025 2026
Pelayanan Rupiah
1 kesehatan ibu 17.400.000,- 20.000.000,- 21.000.000,- 22.000.000,- 23.000.000,-
hamil (K4)
Pelayanan Rupiah
kesehatan bayi
2 35.000.000,- 36.000.000,- 36.000.000,- 40.000.000,- 41.000.000,-
baru lahir (KN
lengkap)
Pelayanan Rupiah
kesehatan
3 12.000.000,- 19.000.000,- 22.000.000,- 24.000.000,- 26.000.000,-
balita (0-59
bulan)
4 Pelayanan Rupiah 3.600.000,- 4.000.000,- 5.000.000,- 6.000.000,- 7.000.000,-
kesehatan pada
usia kesehatan
dasar
(penjaringan
pada kelas 1 dan

72 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 7)
Jenis Layanan Tahun (Rp)
No Satuan
Dasar 2022 2023 2024 2025 2026
Pelayanan Rupiah
kesehatan pada
5 20.500.000,- 42.000.000,- 47.000.000,- 51.000.000,- 57.000.000,-
usia produktif
(15-59 tahun)
Pelayanan Rupiah
kesehatan pada
6 33.920.000,- 364.000.000,- 38.000.000,- 41.000.000,- 44.000.000,-
usia lanjut (>60
tahun)
Pelayanan Rupiah
kesehatan
7 20.500.000,- 168.000.000,- 185.000.000,- 203.000.000,- 224.000.000,-
penderita
hipertensi
Pelayanan Rupiah
kesehatan
8 6.500.000,- 168.000.000,- 185.000.000,- 203.000.000,- 224.000.000,-
penderita
diabetes melitus

73 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Jenis Layanan Tahun (Rp)
No Satuan
Dasar 2022 2023 2024 2025 2026
Pelayanan Rupiah
kesehatan
9 orang dengan 3.480.000,- 4.000.000,- 6.000.000,- 7.000.000,- 8.000.000,-
gangguan jiwa
(ODGJ) berat
Pelayanan Rupiah
kesehatan
10 orang terduga 7.500.000,- 11.000.000,- 14.000.000,- 17.000.000,- 20.000.000,-
tuberkulosis
(TBC)
11 Pelayanan Rupiah 3.770.000,- 4.400.000 4.900.000,- 5.700.000,- 6.500.000,-
kesehatan
orang dengan
risiko terinfeksi
virus yang
melemahkan
daya tahan
tubuh manusia

74 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 (HIV)
JUMLAH
Tabel 3: Rencana Anggaran Biaya Berdasarkan Jenis Pelayanan Dasar.

Jenis Tahun (Rp)

No
Belanja 2022 2023 2024 2025 2026
Belanja 1,145,325,900.00 1,259,858,490.00 1,385,844,339.00 1,524,428,772.90 1,676,871,650.19
pegawai/jasp
1
el dan honor
(PNS)
Belanja 775,376,900.00 852,914,590.00 938,206,049.00 1,032,026,653.90 1,135,229,319.29
barang dan
2
jasa (Jaspel
non PNS)
3 Belanja modal 151,278,200.00 166,406,020.00 183,046,622.00 201,351,284.20 221,486,412.62

Jumlah 1.011.828.000,- 2,071,981,000.00 2,279,179,100.00 2,507,097,010.00 2,757,806,711.00

Tabel 4: Rencana Anggaran Biaya Berdasarkan Jenis Belanja.

75 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
C.MONITORING DAN PENGAWASAN PELAKSANAAN SPM
Kepala Daerah/Bupati melaksanakan pengawasan dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai SPM Puskesmas,
Pemerintah daerah sangat berperan dalam pelaksanaan monitoring
dan pengawasan pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal. Secara
operasional penyelenggaraan pelayanan.
Puskesmas sesuai SPM tersebut dikoordinasikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten. Selain itu manajemen Puskesmas secara
periodik (tahunan) membuat Laporan Pencapaian Kinerja Pelayanan
Puskesmas sesuai SPM yang ditetapkan dan disampaikan ke Bupati
melalui Dinas Kesehatan, sebagai bahan pembinaan dan
pengawasan pelaksanaan penyelenggaran Puskesmas, serta
informasi/bahan pencapaian kinerja urusan kesehatan yang
dilaksanakan Puskesmas. Berdasarkan Laporan Pencapaian Kinerja
Pelayanan (pelaksanaan SPM) Puskesmas, Pemerintah daerah
dapat melakukan evaluasi kinerja Puskesmas dengan meminta
bantuan instansi yang independen. Dari hasil evaluasi dapat
diketahui keberhasilan dan kegagalan Puskesmas dalam
melaksanakan SPM yang telah ditetapkan, beserta kendala yang
dihadapi. Dengan demikian, pemerintah daerah dapat segera
mengambil langkah-langkah pembinaan serta menyediakan fasilitas
dan sumber daya yang diperlukan.

D.PENGUKURAN CAPAIAN KINERJA DAN EVALUASI KINERJA

Pengukuran capaian kinerja dilakukan dengan
membandingkan antara target indikator yang ditetapkan dengan
capaiannya (realisasi) dan atau dengan membandingkan dengan
capaian tahun sebelumnya. Rumusan dalam rangka pengukuran
kinerja dilakukan sesuai dengan rumus/definisi operasional (DO)
indikator kinerja pelayanan berdasarkan indikator standar pelayanan
minimal.

76 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Dalam rangka pengukuran kinerja pelayanan berdasarkan
indikator SPM, perlu dikembangkan Sistem Informasi dan Prosedur
yang dapat mendukung pengelolaan data kinerja yang memadai.
Dinas Kesehatan memfasilitasi upaya periodik dalam pengumpulan
data melalui kegiatan pendataan, pembinaan dan monitoring
bulanan, semesteran, dan tahunan.
N Dinas
Uraian Puskesmas Pemda
o Kesehatan
Kinerja Bulanan
 Volume Layanan
1 √
 Laporan Kegiatan
UKM dan UKP
Kinerja Semesteran
 Volume Layanan
2 √
 Laporan Kegiatan
UKM dan UKP
Kinerja Tahunan
 Penilaian Kinerja
Puskesmas
3 √
(PKP)
 Laporan
Pencapaian SPM
Monitoring dan
Tindak Lanjut
 Bulanan
4  Semesteran √
 Tahunan
 Insidental (Dinas
dan Inspektorat)

77 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 BAB V
PENUTUP

Standar Pelayanan Minimal (SPM) disusun untuk memberikan

panduan arah kebijakan pelayanan kesehatan di Puskesmas untuk dapat
terlaksananya kebijakan dalam Standar Pelayanan Minimal perlu
mendapat dukungan dan partisipasi seluruh pegawai/karyawan
Puskesmas serta perhatian dan dukungan Pemerintah Daerah baik
bersifat materiil, administratif maupun politis.
Standar Pelayanan Minimal puskesmas ini akan direvisi apabila
terjadi perubahan terhadap peraturan perundang-undangan yang terkait
dengan pola tata kelola Puskesmas sebagaimana disebutkan di atas,
serta disesuaikan dengan fungsi, tanggungjawab, dan kewenangan organ
Puskesmas serta perubahan lingkungan.

78 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 LAMPIRAN

79 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 SPM INDIKATOR SASARAN INDIKATOR PROGRAM INDIKATOR KEGIATAN
A KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT
PUSKESMAS LICIN
Pelayanan Kesehatan 1 AKI 1 Cakupan pelayanan 1 Persentase ibu hamil
Ibu Hamil, Pelayanan nifas KEK di temukan
Kesehatan Ibu
Bersalin
2 Persentase ibu hamil
K4
3 Persentase ibu hamil
mendapat TTD 90 hari
4 Presentase ibu hamil
KEK mendapat
makanan tambahan
5 Cakupan komplikasi
kebidanan yang di
tangani

80 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 6 Cakupan pertolongan
persalinan oleh tenaga
kesehatan yang
memiliki kompetensi
kebidanan
7 Cakupan peserta KB
aktif
2 Cakupan pelayanan 8 Presentase remaja putri
kesehatan remaja mendapat TTD tiap
minggu selama satu
tahun
Pelayanan Kesehatan 2 AKB 3 Pelayanan KN lengkap 9 Presentase bayi baru
Bayi Baru Lahir (KN lahir mendapat IMD
Lengkap)
10 Cakupan neonatus
dengan komplikasi yang
ditangani
Pelayanan Kesehatan 3 Persentase balita gizi 4 Persentase balita gizi 11 Cakupan pelayanan
Balita (0-59 Bulan) buruk kurang kesehatan balita (0-59

81 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 bulan) sesuai standar
12 Persentase balita gizi
buruk yang
mendapatkan
perawatan
13 Persentase balita 6-59
mendapatkan vitamin A
Pelayanan Kesehatan 4 Cakupan pelayanan 5 Persentase sekolah 14 Cakupan penjaringan
pada Usia Pendidikan kesehatan pada usia setingkat SD, SMP kesehatan siswa SD,
Dasar (Penjaringan sekolah dan remaja dan SMA yang SMP dan SMA
pada Kelas 1 dan 7) melaksanakan sederajat
pemeriksaan
penjaringan kesehatan
15 Persentase kader UKS
Pelayanan Kesehatan 5 Pelayanan kesehatan 6 Pelayanan kesehatan 16 Persentase jumlah
pada Usia Lanjut (>60 pada usia lanjut (>60 pada pra lansia posyandu lansia PURI
Tahun) Tahun)

82 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Persentase Desa 6 Persentase desa siaga 7 Pencapaian desa 17 Peningkatan posyandu
Siaga Aktif Purnama aktif purnama mandiri siaga aktif PURI
Mandiri
18 Pelaksanaan MMD di
Desa
20 Peningkatan
pembentukan
Poskesdes
Persentase Desa 7 Persentase desa STBM 8 Persentase rumah 21 Persentase desa ODF
STBM dan PHBS dan PHBS tangga STBM
22 Persentase rumah
tangga yang
melaksanakan CPTS
23 Persentase SAB
memenuhi syarat
kesehatan
24 Persentase rumah
tangga yang melakukan
pengelolaan sampah

83 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 25 Persentase rumah
tangga yang melakukan
pengelolaan limbah cair
rumah tangga
9 Persentase TTU 26 Persentase TTU yang
sanitasi dasar memenuhi syarat
kesehatan lingkungan
10 Persentase rumah 27 Cakupan PHBS di
tangga berPHBS Institusi pendidikan
28 Cakupan PHBS di
Institusi kesehatan
29 Cakupan PHBS di
Institusi tempat kerja
30 Cakupan PHBS di
Institusi TTU
31 Cakupan PHBS di
Institusi di Pesantren
Pencapaian 8 Persentase Desa UCI 11 Persentase bayi 32 Persentase bayi usia 0-
Desa/Kelurahan UCI mendapatkan IDL 11 bulan mendapatkan

84 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 imunisasi campak
Penanggulangan KLB 9 Penanggulangan KLB 12 Persentase penyakit 33 Persentase
<24 Jam <24 jam potensi wabah yang terlaksananya
dilakukan PE penanggulangan krisis
kesehatan dan bencana
di wilayah kondisi matra
34 Persentase pembinaan
jamaah haji
Pelayanan Kesehatan 10 Angka keberhasilan 13 Notifikasi kasus TB 35 Pelayanan kesehatan
Orang Terduga pengobatan TB yang diobati (CNR) orang terduga
Tubercolusis (TB) tubercolusis (TB) sesuai
standar
11 RFT rate penderita kusta 14 Kasus defaulter kusta 36 Pemeriksaan kontak
kasus kusta baru
Case Fatality Rate 12 Case fatality rate DBD 15 Insiden/angka 37 Penyelidikan
DBD kesakitan DBD epidemiologi DBD
38 Terlaksananya fooging
pada kasus DBD sesuai
hasil PE (perlu SE
Bupati dan rekomendasi
85 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 DPRD)
Pelayanan Kesehatan 13 Orang berisiko terinfeksi 16 Persentase sekolah 39 Ibu hamil yang diperiksa
Orang dengan Risiko HIV mendapatkan (SMP/SMA/Sederajat HIV
Terinfeksi HIV pemeriksaan HIV yang mendapatkan
penyuluhan HIV/AIDS)
40 Pasien TB yang
mengetahui status HIV
Pelayanan Kesehatan 14 Cakupan temuan kasus 17 Cakupan pelayanan 41 Kunjungan rumah
Orang dengan pemasungan pada kesehatan ODGJ ODGJ berat
Gangguan Jiwa ODGJ berat berat
(ODGJ) Berat
42 Pemberdayaan
kelompok masyarakat
terkait program
kesehatan jiwa
Pelayanan Kesehatan 15 Persentase desa yang 18 Pelayanan kesehatan 43 Proporsi kelompok
pada Usia Produktif memiliki posbindu PTM usia produktif khusus yang
(15-59 Tahun) melaksanakan kegiatan
Pelayanan Kesehatan posbindu PTM
Penderita Hipertensi,
86 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
 Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes
Melitus
44 Cakupan pelayanan
penderita hipertensi
45 Cakupan pelayanan
penderita DM
16 Penyehatan makanan 19 Monitoring/insfeksi 46 Monitoring/insfeksi tata
dan minuman kesling di TPM boga/katering
47 Monitoring/insfeksi
rumah makan/restoran
48 Monitoring/insfeksi DAM
49 Monitoring/insfeksi
kantin/sentra makanan
jajan

87 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n
Lampiran Perda Daftar SPM Puskesmas BLUD
NO SPM PUSKESMAS LICIN
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil √
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin √
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir √
4 Pelayanan kesehatan balita √
Pelayanan kesehatan pada usia
5 √
pendidikan dasar
Pelayanan kesehatan pada usia
6 √
produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut √
Pelayanan kesehatan penderita
8 √
hipertensi
Pelayanan kesehatan penderita
9 √
diabetes melitus
Pelayanan kesehatan orang dengan
10 √
gangguan jiwa berat
Pelayanan kesehatan orang dengan
11 √
TB
Pelayanan kesehatan orang dengan
12 √
risiko terinfeksi HIV

88 | S P M B L U D P u s k e s m a s L i c i n