PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBANG II
Jl. Raya Baturraden Timur No. 35 Desa Gandatapa
Kec. Sumbang Kode Pos 53183
Telp. (0281) 633365 Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUMBANG II
NOMOR : 440 / 034 /SK/X/2022

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUMBANG II
KABUPATEN BANYUMAS

KEPALA PUSKESMAS SUMBANG II,

Menimbang : a. bahwa sebagai tindaklanjut Peraturan

Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik serta
guna mewujudkan penyelenggaraan
pelayanan publik sesuai asas
penyelenggaraan pemerintahan yang baik dan
guna mewujudkan kepastian hak dan
kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan, setiap
penyelenggara pelayanan publik wajib
menetapkan standar pelayanan;
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam
penilaian ukuran kinerja dan kualitas
penyelenggaraan pelayanan dimaksud pada
huruf a di atas, maka perlu menetapkan
keputusan tentang Penetapan Standar
Pelayanan Puskesmas Sumbang II Kabupaten
 Banyumas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Tengah;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik;
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomo 5063);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2014 Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
38 Tahun 2014 Keperawatan;
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2014 Keperawatan;
10. Peraturan Pemerintah No 96 tahun 2012
tentang Pelaksanaan Pelayanan Publik;
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15
Tahun 2014 tentang Pedoman Standar
Pelayanan;
12. Peraturan Menteri Kesehtan Republik
Indonesia Nomor 4 tahun 2019, tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehtan Republik
Indonesia Nomor 27 tahun 2019, tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Kesehtan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Pusat
Kesehtan Masyarakat;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2020 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehtan
Nomor 74 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
16. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 35
Tahun 2012 tentang Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintah;
17. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah
Nomor 7 Tahun 2015 tentang Pelayanan
Publik;
18. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 77
Tahun 2018 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja (Nama Perangkat Daerah) Kabupaten
Banyumas.
19. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 21
Tahun 2020 Tentang Pedoman Pelayanan
Publik di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Banyumas.
20. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 115
Tahun 2021 tentang tarif Pelayanan
Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan
 Kabupaten Banyumas;
21. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimal Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.

MEMUTUSKAN :

KESATU : Penetapan Standar Pelayanan pada Layanan

Pusat Kesehatan Masyarakat Banyumas Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tak terpisahkan dalam Keputusan ini.
KEDUA : Standar Pelayanan pada Layanan Pusat
Kesehatan Masyarakat Sumbang II Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas sebagaimana
DIKTUM KESATU meliputi ruang lingkup
pelayanan administrasi, yaitu :
1. Pelayanan Pendaftaran
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Persalinan Normal 24 Jam
6. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak & KB
7. Pelayanan Konseling Gizi
8. Pelayanan Kefarmasian
9. Pelayanan Laboratorium Kesehatan
10. Pelayanan Vaksinasi Covid-19
11. Perawatan Dukungan dan Pengobatan HIV
(PDP HIV)
12. Pelayanan UBM (Upaya Berhenti Merokok)
13. Pelayanan Kesehatan Haji
KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud
dimaksud pada DIKTUM KESATU wajib
 dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana
dan sebagai acuan dalam penilaian kinerja
pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, apparat
pengawasan dan masyarakat dalam
penyelenggaraan pelayanan publik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilaksanakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sumbang
pada tanggal 31 Oktober 2022

KEPALA PUSKESMAS SUMBANG II

KABUPATEN BANYUMAS

LENI WURYANSARI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SUMBANG II
NOMOR : 440/ /SK/X/2022445
TANGGAL : 31 OKTOBER 2022
TENTANG : STANDAR PELAYANAN
PUSKESMAS SUMBANG II

STANDAR PELAYANAN
PUSAT KESEHTAN MASYARAKAT SUMBANG II
KABUPATEN BANYUMAS

A. PENDAHULUAN
Standar pelayanan adalah tolok ukur yang dipergunakan sebagai
pedoman penyelenggaraan pelayanan dan acuan penilaian kualitas
pelayanan sebagai kewajiban dan janji penyelenggara kepada
masyarakat dalam rangka pelayanan yang berkualitas, cepat, mudah,
terjangkau, dan terukur.
Dengan ditetapkannya Standar Pelayanan ini, diharapkan masyarakat
dapat mengatahui mekanisme dan prosedur pelayanan yang ada di
Bagian Layanan Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten
Banyumas yang pada akhirnya dapat ikutserta berpartisipasi aktif dalam
memberikan saran dan kritik terhadap pelayanan yang diberikan.

B. STANDAR PELAYANAN PUSKESMAS

1. Standar Pelayanan Pendaftaran
a. Dasar Hukum 1. Peraturan menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
3. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimal BLUD UPT Puskesmas pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas.
b. Persyaratan Pengguna Layanan (pasien) datang dengan
Pelayanan membawa :
1. Kartu Identitas : KTP, KIA atau KK.
2. Kartu BPJS Kesehatan /KIS ( bagi yang
 memiliki).
3. Kartu berobat pasien (pasien lama).
c. Sistem
Mekanisme dan PASIEN MENGAMBIL
NO ANTRIAN
Prosedur

KTP,
KK/KIA,
BPJS/KIS
PETUGAS MEMANGGIL
SESUAI NO ANTRIAN

PASIEN PASIEN
BARU LAMA

PASIEN DIDAFTAR PETUGAS MENCARI NO RM

DENGAN SESUAI IDENTITAS
DIBUATKAN NO RM
PASIEN

MEMBUAT KARTU PETUGAS MENYIAPKAN

BEROBAT FORM RM

PETUGAS
MEMASUKAN DATA
DALAM SIMPUS /
PCARE

PASIEN MENUNGGU DI POLI

PETUGAS
MENGANTAR RM
KE POLI

Uraian :
1. Pasien datang dan mengambil no antrian di
loket pendaftaran sesuai poli yang dituju (
 A. Umum B. GIGI C. KIA)
2. Petugas pendaftaran memanggil sesuai
nomor antrian.
3. Pasien melakukan pendaftaran dengan
menunjukan kartu identitas dan kartu bpjs
kesehatan(jika ada)serta bagi pasien lama
dapat menunjukan kartu berobat.
4. Petugas mendaftarkan pasien dengan
menggunakan aplikasi SIMPUS dan atau
PCARE BPJS.
5. Pasien dipersilahkan menunggu panggilan
sesuai poli yg dituju.
6. Petugas mencari berkas Rekam Medis bagi
pasien lama dan Membuat Rekam Medis
bagi pasien baru.
7. Petugas mengantarkan berkas Rekam Medis
pasien.

d. Jangka Waktu Waktu penyediaan Rekam Medis < 10 Menit

Penyelesaian Senin – Kamis : 07.30 – 12.00 WIB
Jumat : 07.30 – 10.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 12.00 WIB

e. Biaya / tarif 1. Jika menggunakan BPJS/ KIS Gratis

2. Jika umum membayar biaya pelayanan
Kesehatan Rp 10.000,-
f. Produk 1. Pendaftaran Pasien
Pelayanan 2. Pelayanan Rekam Medis Pasien
g. Sarana 1. Ruang Tunggu
Prasarana / 2. Komputer dan Jaringan Internet
Fasilitas 3. Mesin antrian
4. Ruang Rekam Medis
h. Kompetensi 1. D-III Rekam Medis yang memiliki STR.
Pelaksana 2. SLTA / sederajat

i. Jumlah 1. Perekam Medis : 1 orang

 Pelaksana 2. SLTA : 1 orang
j. Pengawan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Interna 2. Sistem Pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas
k. Penanganan 1. Telepon : 0281- 633365
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran dan 3. Kotak Saran
Masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telepon
08112626116
5. Whatsapp , Instagram, Facebook, Youtobe
6. Kontak Langsung

l. Jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman,

Pelayanan dan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai
dengan standar pelayanan)
m. Jaminan Informasi tentang Rekam Medis Pasien dijamin
Keamanan dan kerahasiaannya.
Keselamatan
Pelayan
n. Evaluasi 1. Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Kinerja Rpat Tinjauan Manajemen setiap 6 bulan
Pelaksana sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan.
3. Pelaporan indikator mutu.
4. Survei Indeks Kepuasan Masyarakat setiap
1 tahun sekali.

2. Standar Pelayanan Pemeriksaan Umum

a. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Kebidanan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 01 Tahun 2012 tentang
Puskesmas Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan;
b. Persyaratan Tersedianya Rekam Medis Pasien
Pelayanan
c. Sistem
PETUGAS MEMANGGIL
Mekanisme dan PASIEN

Prosedur

PETUGAS
MELAKUKAN
ANAMNESA

DOKTER MELAKUKAN
PEMERIKSAAN

DOKTER MENENTUKAN
DIAGNOSIS
LABORATORIUM
KLINIK GIZI
KLINIK KESLING

TINDAKAN NON
TINDAKAN

DOKTER DOKTER
MERESEPK MERUJU
AN
OBATAKAN K PASIEN

Uraian:
1. Petugas memanggil pasien sesuai antrian
 2. Petugas memastikan identitas pasien sesuai
dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
5. Dokter melakukan pemeriksaan / tindakan
sesuai prosedur
6. Jika diperlukan pasien dirujuk ke Klinik
Gizi /Klinik Kesling/Laboratorium dan
kembali ke dokter setelah hasil laboratorium
keluar
7. Dokter menentukan diagnosis penyakit
8. Jika diperlukan tindakan , pasien
diarahkan ke ruang tindakan.
9. Dokter meresepkan obat atau menyarankan
untuk dirujuk ke PPK tk II / RS bila
diperlukan
10. Petugas mengarahkan pasien ke kasir dan
apotek untuk mengambil obat.
d. Jangka Waktu 10-15 menit (sesuai kasus)
Penyelesaian Senin – Kamis : 08.00 - 14.15
Jumat : 08.00 - 11.15
Sabtu : 08.00 -12.45
e. Biaya / Tarif Sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 115 Tahun 2021
Pelayanan Rawat Jalan :
Jenis Pelayanan Jumlah BPJS Gratis
Pemeriksaan Umum10.000
Pemeriksaan kesehatanuntuk15.000
sekolah / mencari pekerjaan
KonsultasiSanitasi/lainnya10.000
f. Produk 1. Konsultasi Dokter
Pelayanan 2. Pemeriksaan Medis
3. Tindakan mrdis
4. Surat Rujukan
5. Surat Keterangan Kesehatan
g. Sarana 1. Ruang pemeriksaan pasien umum
 Prasarana / 2. Ruang tindakan
Fasilitas 3. Ruang periksa anak
4. Peralatan medis pendukung
5. Komputer dan jaringannya
6. Ruang tunggu pasien
h. Kompetensi 1. Dokter Umum yang memiliki surat ijn
Pelaksana praktek
2. DIII / S1 Ners Keperawatan yang memiliki
surat ijin praktek
i. Jumlah 1. Dokter Umum : minimal 1 orang
Pelaksana 2. Perawat / Bidan : minimal 3 orang
j. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas
k. Penanganan 1. Telepon : 0281633365
pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran dan 3. Kotak Saran
masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telepon
08112626116, whatsapp, SMS, Instagram,
Facebook, dan Youtube.
l. Jaminan 1. Pelayanan yang diberikan secara cepat,
Pelayanan aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
Keamanan dan jaminan kesehatan kerahasiaanya
Keselamatan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
pelayanan standar sterilitas masing-masing alat
n. Evaluasi kinerja 1. Lokakarya mini bulanan puskesmas dan
Pelaksana rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan indicator mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap
1 tahun sekali
3. Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 89
Tahun 2015 tentang Upaya Kesehatan Gigi
dan Mulut (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 151);
3. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimial BLUD UPT Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas.
4. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 115
tahun 2021 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Badan Layanan Umum Daeraha
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.
b. Persyaratan Tersedianya Rekam Medis Pasien
Pelayanan
c. Sistem
PASIEN
Mekanisme DATANG

dan Prosedur
LABORATORIUM R. KESEHATAN PENDAFTARAN
GIGI & MULUT

PETUGAS TIDA
MEMBUATKAN K
PENGANTAR BISA
RUJUKAN DITANGANI

YA

ADA Y R.
PENYAKIT A PEMERIKSAAN
SISTEMIK UMUM

TIDAK

PERAWATAN TINDAKAN

KASIR

PASIEN PULANG
 Uraian:
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian
2. Petugas memastikan identifikasi pasien
sudah tepat (crosscek nama, alamat, umur
pasien sesuai dengan RM)
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
(BB,TB, TD) dan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan gigi
(odontogram), penegakan diagnosa dan
rencana perawatan
5. Jika ada penyakit sistemik yang tidak
memungkinkan dilakukan tindakan langsung
maka pasien akan diberikan rujukan internal
ke ruang pemeriksaan umum.
6. Petugas memberikan resep jika pasien hanya
memerlukan pengobatan/premedikasi
7. Petugas melakukan Tindakan gigi sesuai
dengan rencana perawatan
8. Petugas akan merujuk pasien jika diagnosa
penyakit membutuhkan pelayanan
spesialistik
9. Jika pasien BPJS petugas mempersilakan
pasien untuk langsung menuju
farmasi/pulang (jika tanpa resep)
10. Jika pasien umum petugas akan
memberikan kuitansi Tindakan sesuai tarif
yang berlaku untuk kemudian membayar ke
kasir dilanjutkan ke ruang farmasi (jika
diberikan resep obat) atau pulang setelah
membayar di kasir (jika tanpa resep)
d. Jangka Waktu 15-30 menit tergantung kasus yang ditangani
Penyelesaian Senin-Kamis : 07.30 – 12.00 WIB
Jum’at : 07.30 – 10.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 12.00 WIB
e. Biaya/Tarif 1. Jika menggunakan BPJS/KIS Gratis
2. Jika Umum Membayar Biaya Pelayanan
Kesehatan Rp. 10.000,-
3. Sesuai dengan peraturan bupati banyumas
nomor 115 tahun 2021
1 Scalling per rahang 50.000
2 Extracio (Pencabutan)
a) Gigi susu tanpa injeksi 10.000
b) Gigi susu dengan injeksi 20.000
c) Gigi susu dengan injeksi (cytojet) 35.000
d) Gigi tetap tanpa penyulit 35.000
e) Gigi tetap dengan penyulit/ komplikasi
50.000
3 Konservasi/ Penambalan
a) Sementara 15.000
b) Tetap per lubang 30.000
c) Penambalan dengan sinar 50.000
d) Pengobatan syaraf/ Devitalisasi Pulp
35.000
e) Perawatan syaraf 35.000
f) Insisi abses tanpa injeksi 40.000
g) Insisi abses dengan injeksi 50.000
4 Prostodonsi (Pembuatan Gigi Tiruan)
a) Gigi Pertama 220.000
b) Pertambahan Tiap Gigi 100.000
f. Produk 1. Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut
Pelayanan 2. Scalling
3. Pencabutan gigi
4. Penambalan gigi
5. Pembuatan gigi tiruan
6. Pengobatan sakit gigi
7. Konsultasi Kesehatan gigi ibu hamil (ATP)
g. Sarana 1. Ruang Tunggu Pasien
Prasarana/Fasili 2. Ruangan pemeriksaan Kesehatan gigi dan
tas mulut
3. Komputer dan jaringan internet
 4. Dental unit dan pendukungnya
5. Instrument dental dan kelengkapannya
6. UV room sterilizer
7. Dental aerosol suction
h. Kompetensi 1. Dokter gigi yang memiliki surat ijin praktik
Pelaksana 2. D III Keperawatan gigi yang memiliki ijin
praktik

i. Jumlah 1. Dokter gigi : 1 orang

Pelaksana 2. Perawat gigi : 1 gigi

j. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung

Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
k. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan 3. Kotak Saran
Masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telpon
08112626116, Instagram
5. Kontak Langsung
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara tepat, aman, dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin
Keamanan dan kerahasiaannya
Keselamatan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
Pelayanan standar sterilitas masing-masing alat
3. Obat dan BMHP yang digunakan dijamin masa
berlaku penggunaanya
n. Evaluasi Kinerja 1. Lokakarya mini Bulanan Puskesmas dan
Pelaksana rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali
4. Standar Pelayanan Persalinan
a. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Kebidanan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 21 Tahun
2021 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan,
dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi
serta Pelayanan Kesehatan Seksual
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
6. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimal Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.
b. Persyaratan Tersedianya Rekam Medis pasien
Pelayanan Buku KIA
Kartu BPJS (jika memiliki)
Kartu Identitas KTP/KK

c. Sistem
Mekanisme dan
Prosedur
 Alur Pelayanan Persalinan

PASIEN DATANG

RUANG
PERSALINAN

YA INPARTU TIDAK

LABORATORIUM
PULANG

PEMANTAU KONSULTASI
AN

KOMPLIKASI

YA TIDAK

RUJUK BERSALIN DI
RS PUSKESMAS

RUANG NIFAS

KONSULTASI DOKTER

PULANG

Uriaan
1. Pasien masuk ruang bersalin
2. Petugas mengidentifikasi data pasien
3. Petugas memeriksa kondisi pasien
4. Petugas memantau kondisi pasien
5. Pasien dapat bersalin di puskesmas bila
tidak terjadi komplikasi, jika terdapat
komplikasi pasien segera di rujuk ke Rumah
Sakit
6. Pasien mendapat pertolongan persalinan
 sesuai prosedur
7. Petugas mengkonsultasikan pasien ke
Dokter
8. Pasien menyelesaikan administrasi
pelayanan sebelum pulang
d. Jangka Waktu Pelayanan persalinan 24 jam
Penyelesaian
Waktu penyelesaian sesuai kasus
e. Biaya/Tarif Sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 115 tahun 2021
1. Jika menggunakan BPJS/KIS Gratis
2. Jika Umum Membayar Biaya Pelayanan
Persalinan Rp. 700.000,00
f. Produk Pelayanan asuhan persalinan
Pelayanan
g. Sarana 1. Ruang Persalinan
Prasarana/Fasi
2. Alat Medis pendukung
litas
h. Kompetensi DIII, DIV, S1 Kebidanan yang memiliki surat
izin praktik kebidanan dan terlatih APN
i Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal
2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan,
2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan
Masukan 3. Kotak Saran
4. Lapak Aduan Banyumas Telepon
08112626116, Instagram
5. Whatsapp 082216750007
6. Kontak Langsung
k. Jumlah Bidan : 2-3 orang (per shift)
Pelaksana
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara cepat, aman, dan
Pelayanan
dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
Keamanan dan
dijamin kerahasiaannya
Keselamatan
Pelayanan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing- masing alat
 3. Obat dan BMHP yang digunakan dijamin
masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
n. Evaluasi 1. Lokakarya mini Bulanan Puskesmas dan
Kinerja
Pelaksana rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap
1 tahun sekali

5. Standar Pelayanan KIA-KB

a. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Kebidanan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 21 Tahun
2021 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan,
dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi
serta Pelayanan Kesehatan Seksual
4. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimal Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.
5. SK Jenis-jenis pelayanan Puskesmas
Sumbang II Nomor 440/ 026/ SK/ VIII/
2022
b. Persyaratan 1. Tersedianya Rekam Medis pasien
Pelayanan 2. Buku KIA dan KTP
3. Kartu KB
4. Form skrining HIV
 5. Form skrining IVA dan SADANIS
6. Kartu IVA dan SADANIS
c. Sistem Alur Pelayanan
Mekanisme dan
PETUGAS MEMANGGIL
Prosedur PASIEN

PETUGAS MELAKUKAN
ANAMNESA

PETUGAS MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
KONSELING GIZI
KONSELING
KESLING

PETUGAS MENENTUKAN
DIAGNOSIS

PETUGAS PETUGAS
MERESEP MERUJUK
KAN OBAT PASIEN

Uraian:
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrean
2. Petugas memastikan identitas pasien sesuai
dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
5. Petugas melakukan pemeriksaan/ tindakan
sesuai prosedur
6. Petugas menentukan diagnosis
7. Petugas meresepkan obat atau merujuk ke
PPK Tk.II/RS bila diperlukan.
d. Jangka Waktu 15-20 menit (sesuai kasus)
Penyelesaian Senin - Kamis : 08.00 – 14.15 WIB
 Jum’at : 08.00 – 11.15 WIB
Sabtu : 08.00 – 12.45 WIB
e. Biaya/Tarif Sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 115 tahun 2021
1. Jika menggunakan BPJS/KIS Gratis
2. Jika Umum:
a. Pasang IUD : Rp. 100.000,00
b. Lepas IUD : Rp. 70.000,00
c. Pasang Implant : Rp. 50.000,00
d. Lepas Implant : Rp. 50.000,00
e. IVA : Rp. 30.000,00
f. Produk Pelayanan KIA-KB
Pelayanan
g. Sarana 1. Ruang tunggu pasien
Prasarana/Fasi 2. Ruang pemeriksaan KIA dan KB
litas 3. Peralatan medis pendukung
4. Komputer dan jaringannya
h. Kompetensi DIII, DIV, S1 Kebidanan yang memiliki surat
izin praktik kebidanan
i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan 3. Kotak Saran
Masukan 4. No. Whatsapp : 082216750007
5. Lapak Aduan Banyumas Telepon
08112626116, Instagram
6. Kontak Langsung
k. Jumlah Bidan : 3-4 orang
Pelaksana
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara cepat, aman, dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m Jaminan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
. Keamanan dijamin kerahasiaannya
 dan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
Keselamat standar sterilitas masing- masing alat
an 3. Obat dan BMHP yang digunakan dijamin
Pelayanan masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
n. Evaluasi 1. Lokakarya mini Bulanan Puskesmas dan
Kinerja rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
Pelaksana sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap
1 tahun sekali

6. Standar Pelayanan Konseling Gizi

a. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 2 Tahun 2020 tentang
Standar Antropometri Anak
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 28 Tahun 2019 tentang
Angka Kecukupan Gizi yang Dianjurkan
untuk Masyarakat Indonesia
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 41 Tahun 2014 tentang
Pedoman Gizi Seimbang
7. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 115
tahun 2021 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Badan Layanan Umum Daeraha
 Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.
8. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimial BLUD UPT Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas.
b. Persyaratan Petugas kesehatan membawa rekam medis
Pelayanan pasien ke ruang konseling gizi
c. Sistem
Mekanisme Pasien datang Ruang Pendaftaran
dan Prosedur

Ruang Pelayanan (BP Umum/ KIA)

Ruang Konseling Gizi

Mempelajari data penunjang

dalam rekam medis

Anamnesa riwayat makan

Menentukan Diagnosa Gizi

Intervensi Gizi (Pemberian Diit yang

tepat)

Pemantauan selama 2 minggu

Kunjungan Ulang

Pencatatan

Uraian :
1. Pasien mendaftar di ruang pendaftaran
2. Petugas pendaftaran mengantarkan rekam
medis ke petugas pemeriksaan umum / KIA.
3. Petugas di ruang pemeriksaan umum (BP
 umum) / KIA melakukan skrining dan
pemeriksaan terhadap pasien.
4. Pasien dengan resiko gizi diarahkan untuk
ke Ruang Konseling Gizi
5. Petugas melakukan identifikasi pasien
dengan mempelajari data penunjang dalam
rekam medis pasien
6. Petugas menggali data riwayat makan
dengan metode food recall 1x24 jam dengan
wawancara dan identifikasi masalah terkait
gizi sesuai dengan formulir asuhan gizi.
7. Petugas menegakkan diagnosa gizi
berdasarkan hasil wawancara
8. Petugas memberikan intervensi dengan
pemberian diet yang tepat sesuai diagnosa
gizi
9. Dilakukan pemantauan kepada pasien
selama 2 minggu dan dilakukan kunjungan
ulang.
Apabila ada perubahan/ peningkatan maka
dilakukan pemantauan mandiri. Apabila
tidak ada perubahan/ penurunan maka
dilakukan rujukan ke RS
d. Jangka Waktu 10-15 menit (sesuai kasus)
Penyelesaian
SENIN – KAMIS : Jam 07.30 – 12.00 WIB
JUMAT : Jam 07.30 – 10.30 WIB

e. Biaya/Tarif Sesuai dengan peraturan bupati banyumas

nomor 115 tahun 2021 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Pelayanan Rawat Jalan :
Jenis Pelayanan Jumlah (Rp)
BPJS Gratis
Konsultasi Gizi Rp10.000,-
f. Produk Konsutasi gizi dengan
Pelayanan
Ibu hamil
- Menghitung kebutuhan gizi dan
memberikan contoh menu gizi seimbang
untuk ibu hamil baik tanpa masalah gizi,
malnutrisi (Gizi kurang, Over weight,
obesitas), dan ibu hamil dengan anemia
-
Baduta dan Balita
- Pemberian ASI Eksklusif dan MPASI
- Pemberian contoh menu untuk balita
weight faltering, gizi kurang.
- Pemberian menu dan tata laksana gizi serta
rujukan balita dengan gizi buruk dan
stunted

Penderita Penyakit Degeneratif

- Menghitung kebutuhan gizi serta
pemberian contoh menu diit untuk
penderita HT, DM, dan penyakit degeneratif
lainnya
g. Sarana 1. Ruang Konsultasi Gizi
Prasarana/Fasili
2. Meja kursi
tas
3. Buku Register
4. Media KIE seperti leaflet (brosur)
5. Standar Angka Kebutuhan gizi
6. Standar Pemantauan Pertumbuhan
7. Tabel IMT
8. Food Model
9. Daftar penukar makanan
10. Alat ukur antropometri
h. Kompetensi D-III/ S1 Ahli Gizi yang memiliki Surat Izin Kerja
Pelaksana
Tenaga Gizi

i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung

Internal
2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan 3. Kotak Saran
Masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telpon 08112626116,
Instagram
5. Kontak Langsung
k. Jumlah Nutrisionis : 3 Orang
Pelaksana
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara capat, aman, dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Pelayanan sesuai standar pelayanan dan kode
Keamanan dan etik
Keselamatan 2. Memiliki SOP dalam pelaksanaan kegiatan
Pelayanan
n. Evaluasi Kinerja 1. Lokakarya mini Bulanan Puskesmas dan
Pelaksana rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasanatasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

7. Standar Pelayanan Farmasi

a. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Permenkes 74 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
3. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimial BLUD UPT Puskesmas pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas.
b. Persyaratan Pengguna layanan (pasien) datang dengan
Pelayanan membawa resep
c. Sistem
PETUGAS
Mekanisme MENERIMA
dan Prosedur RESEP

SKRINING RESEP

JELAS DAN
LENGKAP

TIDAK HUBUNGI
DOKTER
Y
DIPERJELAS DAN
DIPERLENGKAP
OLEH DOKTER

PENYIAPAN
OBAT DAN
PEMBERIAN
ETIKET

PENYERAHAN OBAT
DISERTAI PIO
KEPADA PASIEN

PASIEN PULANG

Uraian:
1. Pasien meletakan resep pada keranjang resep
2. Petugas skrining resep meliputi administrasi,
farmasis dan klinik
3. Resep sudah jelas dan lengkap lakukan
penyiapan obat dan pemberian etiket
4. Namun apabila resep belum jelas dan
lengkap, hubungi dokter penulis resep untuk
memperjelas dan melengkapi resep,kemudian
lakukan penyiapan obat dan pemberian etiket
5. Penyerahan obat disertai PIO kepada pasien
6. Pasien pulang
d. Jangka Waktu Waktu penyediaan RM Rawat Jalan <10 menit
Penyelesaian Senin-Kamis : 07.30 – 12.00 WIB
Jum’at : 07.30 – 10.00 WIB
 Sabtu : 07.30 – 11.00 WIB
e. Biaya/Tarif -
f. Produk 1. Pemberian Informasi Obat (PIO)
Pelayanan 2. Konseling
g. Sarana 1. Ruang Tunggu Pasien
Prasarana/Fasili 2. Komputer dan jaringan internet
tas 3. Ruang pelayanan farmasi
4. Alat Tulis Kantor
5. Embalase (plastik obat, kertas perkamen)
h. Kompetensi 1. Apoteker
Pelaksana 2. SLTA / sederajat

i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung

Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan 3. Kotak Saran
Masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telpon 08112626116,
Instagram
5. Kontak Langsung
k. Jumlah 1. Apoteker : 2 orang
Pelaksana 2. Petugas gudang : 2 orang
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara capat, aman, dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan Pemberian obat kepada pasien harus tepat:
Keamanan dan 1. Tepat pasien
Keselamatan 2. Tepat obat
Pelayanan 3. Tepat dosis
4. Tepat cara penggunaan
5. Tepat waktu
6. Tepat dokumentasi
7. Tepat informasi
n. Evaluasi Kinerja 1. Lokakarya mini Bulanan Puskesmas dan
Pelaksana rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
sekali
 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 1
tahun sekali

8. Standar Pelayanan Laboratorium

a. Dasar Hukum 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 37 tahun 2019 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan
Masyarakat
2. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
567/MENKES/SK/VII/2009 tentang
Pengiriman Penggunaan Spsimen Klinis,
Materi Biologi, dan Muatan Informasinya
3. Peraturan Bupati Banyumas nomor 119
tahun 2021 tentang Standat Pelayanan
Minimal Badan Layanan Umum Daerah
UnitPelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
b. Persyaratan Blanko permintaan pemeriksaan laboratorium
Pelayanan dari poli
c. Sistem
PASIEN DATANG
Mekanisme dan
Prosedur
RUANG
PENDAFTARAN

RUANG PELAYANAN LABORATO

(BP RIUM
UMUM/GIGI/KIA/MTBS/
TB/PERSALINAN)

APOTEK KASIR

PASIEN
PULANG
 Uraian
1. Petugas ruang pelayanan perujuk datang
membawa surat permintaan pemeriksaan
dan RM
2. Petugas laboratorium memanggil pasien
3. Pasien datang
4. Petugas mencacat data pemeriksaan pasien
di buku register
5. Petugas melakukan pengambilan sampel dan
penerimaan sampel
6. Pasien menunggu hasil pemeriksaan, untuk
pasien tanpa jaminan kesehatan diminta
untuk melakukan pembayaran di kasir
terlebih dahulu
7. Petugas melakukan pemeriksaan
laboratorium
8. Petugas laboratorium mencatat hasil
pemeriksaan di buku register, form hasil
pemeriksaan, dan RM pasien.
9. Petugas menyerahkan hasil dan RM kepada
ruangan yang merujuk untuk
dikonsultasikan
d. Jangka Waktu Waktu tunggu
Penyelesaian Pemeriksaan kimia darah <90 menit
Pemeriksaan darah rutin <60 menit
Senin-Kamis : 07.30 -12.00 WIB
Jumat : 07.30 - 10.30 WIB
Sabtu : 07.30 - 12.00 WIB
e. Biaya / Tarif Sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas
nomor 115 tahun 2021 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
f. Produk 1. Hematologi meliputi : Darah Rutin, HB,
Pelayanan Golodangan Darah & Rhesus Faktor
2. Urinalisa meliputi : protein urine
 3. Imunoserologi meliputi : HIV, Sifilis,
Hepatitis B, Tes Kehamian, Widal
4. Mikrobiologi meliputi : BTA, IMS, TCM
g. Sarana 1. Ruang pengambilan sampel
Prasarana / 2. Ruang pemeriksaan laboratorium
Fasilitas 3. Peralatan Laboratorium pendukung
h. Kompetensi Ahli Teknologi Laboratorium Medik yang
Pelaksana memiliki Surat Izin Praktek
i. Jumlah Ahli Teknologi Laboratorium Medik : 2 orang
Pelaksana
j. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas
k. Penanganan 1. Telepon : 0822 1675 0007
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan 3. Kotak saran
Masukan 4. Lapak aduan Banyumas Telpon
08112626116,Whatsapp, SMS, Instagram,
Twitter, dan Facebook
l. Jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat,aman,
Pelayanan dan dapat dipertanggungjawabkan ( sesuai
dengan standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Pelayanan sesuai standar pelayanan dan
Keamanan dan kode etik
Keselamatan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
Pelayanan standar sterilitas masing-masing alat
3. Obat, vaksin, dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya dan
tidak kedaluwarsa
4. Memiliki SOP dalam pelaksanaan kegiatan
n. Evaluasi 1. Lokakarya mini bulanan Puskesmas dan
Kinerja Rapat Tinjaunan Manajemen setiap 6 bulan
Pelaksana sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan indikator mutu
 4. Survei Indeks Kepuasan Masyarakat setiap
1 tahun sekali

9. Standar Pelayanan Imunisasi BIAS

a. Dasar Hukum 1. UU No.36 ttg Kesehatan
2. UU No.32 Th 2004 ttg Pemerinta Daerah
3. UU No.20 Th 2003 ttg Sistem Pendidikan
Nasional
4. SKB Mendiknas, Menkes, Menag dan
Mendagri No.I/U/SKB/2003,
No.1067/Menkes/SKB/VII/2003,
No.MA230/A/2003/, No.26/2003 tgl 23 Juli
2003.
5. SKB Mendiknas,Menkes,Menag dan
Mendagri No/2/P/SKB/2003,
No.1068/Menkes/SKB/VII/2003,
No.MA/230/B/2003, No.4415-404 Th 2003
tgl 23 Juli 2003 ttg Tim Pembina UKS
6. Permenkes No.12 Th 2017 Ttg Pedoman
Penyelenggaraan Imunisasi menggantikan
Permenkes No. 42 Th 2013
b. Persyaratan KK atau Kartu BPJS
Pelayanan
c. Sistem
Mekanisme dan
Prosedur
 Alur Pelayanan

PETUGAS MEMBERIKAN KIE

IMUNISASI

PETUGAS MEMANGGIL ANAK

PETUGAS MELAKUKAN
VAKSINASI

PETUGAS MELAKUKAN
OBSERVASI KIPI KIPI

PETUGAS MELAKUKAN
ENTRI DATA

PETUGAS PETUGAS
MEMBERIK MEMBERITAH
AN KARTU UKAN
VAKSINASI JADWAL
VAKSINASI
SELANJUR

Uraian:
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
absent
2. Petugas memastikan identitas anak sesuai
dengan identitas diri yang digunakan
3. Petugas melakukan Pengecekan NIK dan
Status vaksinasi
4. Petugas melakukan skrining vaksinasi
5. Petugas melakukan imunisasi BIAS
6. Petugas melakukan observasi KIPI
7. Petugas melakukan entri data anak
d. Jangka Waktu 10-15 menit (sesuai kasus)
Penyelesaian Senin- Sabtu : 08.00 – 11.00 WIB
Dilayani di sekolah masing- masing
e. Biaya/Tarif Gratis
f. Produk Pelayanan imunisasi BIAS
Pelayanan
g. Sarana 1. Ruang tunggu pasien
Prasarana/Fasi 2. Ruang pemeriksaan
litas 3. Peralatan medis pendukung
4. Komputer dan jaringannya
h. Kompetensi DIII, DIV, S1 Kebidanan yang memiliki surat
izin praktik kebidanan
i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan 3. Kotak Saran
Masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telepon
08112626116, Instagram
5. Kontak Langsung
k. Jumlah Bidan : 2 orang, Perawat :1 orang, nakes lain :
Pelaksana 2 orang
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara cepat, aman, dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Informasi tentang identitas pasien dijamin
Keamanan kerahasiaannya
dan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
Keselamat standar sterilitas masing- masing alat
an 3. Obat dan BMHP yang digunakan dijamin
Pelayanan masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
n. Evaluasi 1. Lokakarya mini Bulanan Puskesmas dan
Kinerja rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
Pelaksana sekali
 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap
1 tahun sekali

10. Standar Pelayanan Vaksinasi covid 19

a. Dasar Hukum 1. Perpes No 99 Tahun 2020 Tentang
Pengadaan Vaksin dan pelaksanaan
Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan
Pandemi COVID-19
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.02
/ MENKES/9860/2020 Tentang Penetapan
Jenis Vaksin untuk Pelaksanaan VAksinasi
COVID-19
3. Permenkes No 84 Tahun 2020 Tentang
Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka
penanggulangan Pandemi COVID-19
b. Persyaratan KTP, KK atau Kartu BPJS
Pelayanan
c. Sistem Alur Pelayanan
Mekanisme dan PETUGAS MEMANGGIL PASIEN
Prosedur
PETUGAS MELAKUKAN
SKRINING

PETUGAS MELAKUKAN VAKSINASI

PETUGAS MELAKUKAN
OBSERVASI KIPI KIPI

PETUGAS MELAKUKAN ENTRI

DATA

PETUGAS PETUGAS
MEMBERIKAN MEMBERITAHUKAN
KARTU JADWAL VAKSINASI
VAKSINASI SELANJUTNYA
 Uraian:
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrean
2. Petugas memastikan identitas pasien sesuai
dengan identitas diri yang digunakan
3. Petugas melakukan Pengecekan NIK dan
Status vaksinasi
4. Petugas melakukan skrining vaksinasi
5. Petugas melakukan vaksinasi covid 19
6. Petugas melakukan observasi KIPI
7. Petugas melakukan entri data pasien (P-
care vaksinasi) dan memberikan kartu
vaksisnasi untuk kunjunganUlang
d. Jangka Waktu 10-15 menit (sesuai kasus)
Penyelesaian Senin- Sabtu : 08.00 – 11.00 WIB
e. Biaya/Tarif Gratis
f. Produk Pelayanan vaksinasi covid 19
Pelayanan
g. Sarana 1. Ruang tunggu pasien
Prasarana/Fasi 2. Ruang pemeriksaan
litas 3. Peralatan medis pendukung
4. Komputer dan jaringannya
h. Kompetensi DIII, DIV, S1 Kebidanan yang memiliki surat
izin praktik kebidanan
i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan 3. Kotak Saran
Masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telepon
08112626116, Instagram
5. Kontak Langsung
k. Jumlah Bidan : 2 orang, Perawat :1 orang, nakes lain : 2
Pelaksana orang
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara cepat, aman, dan
 Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Informasi tentang identitas pasien dijamin
Keamanan dan kerahasiaannya
Keselamatan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
Pelayanan standar sterilitas masing- masing alat
3. Obat dan BMHP yang digunakan dijamin
masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
n. Evaluasi 1. Lokakarya mini Bulanan Puskesmas dan
Kinerja rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
Pelaksana sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap
1 tahun sekali

11. Standar Pelayanan Perawatan Dukungan dan Pengobatan (PDP)

a. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 23 tahun 2022 tentang
Penanggulangan Human Immunodeficiency
Virus, Acquired Immuno-deficiency Syndrome,
dan Infeksi Menular Seksual;
3. Peraturan daerah Kabupaten Banyumas No
14 Tahun 2015 tentang Penanggulangan
Human Immunodeficiency Virus dan Acquired
Immunodeficiency Syndrome;
4. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 22
Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah kabupaten banyumas
Nomor 14 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Human Immunodeficiency
 Virus dan Acquired Immunodeficiency
Syndrome;
b. Persyaratan Pengguna layanan (pasien) datang dengan
Pelayanan membawa :
1. Kartu Identitas (KTP) /KK / Kartu BPJS
atau KIS / Kartu Berobat Puskesmas
Sumbang II;
2. Surat Pengantar Rujuk Masuk atau hasil
pemeriksaan HIV positif;
c. Sistem
Mekanisme PASIEN
danProsedur

VCT

BARU LAMA

LABORATORIUM

R
HASIL
LAB

RUANG OBAT

NR
PULANG

Uraian :
1. Pasien masuk ruang VCT
2. Pasien dilakukan konseling HIV
3. Pasien baru diperiksa laboratorium
4. Pasien baru dengan hasil laboratorium
Reaktif mengambil ARV ke ruang obat.
5. Pasien lama mengambil ARV di ruang obat
d. JangkaWaktu 20 – 30 menit
 Penyelesaian Senin-Sabtu : 07.30 – 12.00 WIB

e. Biaya/Tarif Gratis

f. Produk 1. Voluntary Counseling and Testing (VCT)

Pelayanan 2. Pelayanan ARV
g. Sarana 1. Lembar konseling HIV
Prasarana/Fasili 2. Lembar persetujuan tindakan/Informed
tas Consent
3. Lembar balik konseling HIV/AIDS
4. Buku register konseling HIV
h. Kompetensi Petugas yang telah mengikuti pelatihan
Pelaksana Perawatan Dukungan dan Pengobatan (PDP)
HIV/AIDS:
1. Perawat/Bidan yang telah mengikuti
pelatihan konselor HIV/AIDS
2. Dokter CST (Care Support and Test)
3. Analis Kesehatan
4. Apoteker
i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan,Sar 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
an, 3. Kotak Saran
danMasukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telpon 08112626116,
Instagram
5. Kontak Langsung
k. Jumlah 1. Dokter CST : 1 orang
Pelaksana 2. Konselor : 1 orang
3. Petugas RR : 1 orang
4. Analis kesehatan : 1 orang
5. Apoteker : 1 orang
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara capat, aman, dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan Informasi tentang pasien dan hasil pemeriksaan
 Keamanandan dijamin kerahasiaannya
Keselamatan
Pelayanan
n. EvaluasiKinerja 1. Pelaporan SIHA kasus HIV
Pelaksana 2. Pelaporan SIHA Farmasi
3. Monev PP-HIV Dinas Kesehatan

12. Standar Pelayanan Klinik Upaya Berhenti Merokok

a. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun
2012 tentang Pengamanan Bahan yang
Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk
Tembakau Bagi Kesehatan serta
4. Intruksi Presiden No 1 tahun 2017 Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
188/MENKES/PB/I/2011 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.40
Tahun 2013 Tentang Peta Jalan
Pengendalian Dampak Konsumsi Rokok Bagi
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.71
Tahun 2015 Tentang Penanggulangan
Penyakit Tidak Menular
8. SE Menteri Dalam Negeri Nomor
523/7818/SJ tentang Pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok (KTR)
9. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimial BLUD UPT Puskesmas pada Dinas
 Kesehatan Kabupaten Banyumas
b. Persyaratan 1. Blangko permintaan konsultasi UBM dari BP
Pelayanan Umum/ KIA KB
2. Rekam medis
c. Sistem Alur Pelayanan Klinik UBM
Mekanisme
PASIEN / KLIEN
dan Prosedur DATANG

RUANG
PENDAFTARAN

RUANG RUANG
KONSELING/KLI PELAYANAN (BP
NIK UBM UMUM/KIA KB)

APOTEK
WAWANCARA
OLEH PETUGAS

PASIEN / KLIEN
PEMERIKSAAN PULANG
CO ANALYZER

KONSELING UPAYA
BERHENTI MEROKOK

Uraian:
1. Pasien/klien datang mendaftar di ruang
pendaftaran
 2. Petugas pendafataran mencatat/mengisi
kartu status
1. Petugas pendaftaran mencatat/mengisi
kartu status tersebut ke petugas
pemeriksaan umum
2. Pasien selanjutnya menuju ruang konseling
UBM
3. Petugas melakukan identifikasi sesuai
dengan formulir wawancara dan buku
registrasi
4. Petugas melakukan pemeriksaan kadar CO
pasien menggunakan alat smoke analyzer
5. Petugas melakukan konseling pada pasien
dan pendekatan singkat berhenti merokok
6. Petugas memberikan saran tindak lanjut
dan ditulis pada buku registrasi
7. Petugas membuat kesepakatan dengan
pasien mengenai jadwal konseling
berikutnya
d. Jangka Waktu Waktu konseling 15 – 30 menit
Penyelesaian Senin-Kamis : 07.30 – 12.00 WIB
Jum’at : 07.30 – 10.00 WIB
Sabtu : 07.30 – 11.00 WIB
e. Biaya/Tarif 1. Jika menggunakan BPJS/KIS Gratis
2. Jika Umum Membayar Biaya Pelayanan
Kesehatan Rp. 10.000,-
3. Sesuai dengan peraturan bupati banyumas
nomor 115 tahun 2021
f. Produk Konseling Upaya Berhenti Merokok
Pelayanan
g. Sarana 1. Ruang Konseling
Prasarana/Fasili 2. Meja kursi
tas 3. Buku register
4. Formulir wawancara
5. Alat smoker analyzer
h. Kompetensi 1. S1 Promosi Kesehatan yang memiliki STR
Pelaksana 2. Tenaga kesehatan yang telah di OJT (on the
job training)
i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan 3. Kotak Saran
Masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telpon
08112626116, Instagram
5. Kontak Langsung

k. Jumlah 1. Petugas Promkes : 2 orang

Pelaksana 2. Petugas Medis : 2 orang
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara capat, aman, dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Pelayanan sesuai standar pelayanan dan kode
Keamanan dan etik
Keselamatan 2. Memiliki SOP dalam pelaksanaan kegiatan
Pelayanan
n. Evaluasi Kinerja 1. Lokakarya mini Bulanan Puskesmas dan
Pelaksana rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Sutvei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

13. Standar Pelayanan MTBS

a. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Kebidanan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
 3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 21 Tahun
2021 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan,
dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi
serta Pelayanan Kesehatan Seksual
4. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimal Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.
5. SK Jenis-jenis pelayanan Puskesmas
Sumbang II Nomor 440/ 026/ SK/ VIII/
2022
b. Persyaratan Tersedianya Rekam Medis pasien
Pelayanan Form Tata Laksana MTBS dan MTBM
Bagan MTBS dan MTBM
c. Sistem Alur Pelayanan
Mekanisme dan
PETUGAS MEMANGGIL
Prosedur PASIEN

PETUGAS MELAKUKAN
ANAMNESA

PETUGAS MELAKUKAN
PEMERIKSAAN

PETUGAS MENENTUKAN
KLASIFIKASI

PETUGAS KOLABORASI
DENGAN DOKTER

Uraian:
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrean
2. Petugas memastikan identitas pasien sesuai
dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesa
 4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
5. Petugas melakukan pengukuran tinggi
badan
6. Petugas melakukan pengukuran berat
badan
7. Petugas melakukan pemeriksaan/ tindakan
sesuai prosedur
8. Petugas menentukan klasifikasi sesuai
Bagan
9. Petugas melakukan kolaborasi dengan
dokter
d. Jangka Waktu 10-15 menit (sesuai kasus)
Penyelesaian Senin s d Kamis : 08.00 – 14.15 WIB
Jumat : 08.00 – 11.15 WIB
Sabtu : 08.00 – 12.45 WIB
e. Biaya/Tarif Sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 115 tahun 2021
1. Jika menggunakan BPJS/KIS Gratis
2. Jika Umum Membayar Biaya Pelayanan
Kesehatan Rp.10.000,00
f.. Produk Pelayanan mtbs
Pelayanan
g. Sarana 1. Ruang tunggu pasien
Prasarana/Fasi 2. Ruang pemeriksaan pasien
litas 3. Peralatan medis pendukung
h. Kompetensi DIII, DIV, S1 Kebidanan yang memiliki surat
izin praktik kebidanan
i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan 3. Kotak Saran
Masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telepon
08112626116, Instagram
5. Kontak Langsung
 k. Jumlah Bidan : 1 orang
Pelaksana Perawat : 1 orang
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara cepat, aman, dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
Keamanan dijamin kerahasiaannya
dan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
Keselamat standar sterilitas masing- masing alat
an 3. Obat dan BMHP yang digunakan dijamin
Pelayanan masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
n. Evaluasi 1. Lokakarya mini Bulanan Puskesmas dan
Kinerja rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
Pelaksana sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap
1 tahun sekali

14. Standar Pelayanan Klinik Kesehatan Lingkungan

a. Dasar Hukum 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 42 Tahun 2013 tentang
Sanitasi
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
2014 tentang Kesehatan Lingkungan
5. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimal BLUD UPT Puskesmas pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas.
6. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 115
 tahun 2021 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Banyumas.
7. Peraturan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 13 Tahun 2015 , Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan Di Puskesmas.
8. Peraturan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 50 Tahun 2017, Tentang
Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan
Dan Persyaratan Kesehatan Untuk Vektor
Dan Binatang Pembawa Penyakit Serta
Pengendaliannya.
9. Perturan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang
Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Setor Kesehatan.
10. Peraturan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010, Tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum.
11. Peraturan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
2269/MENKES/PER/XI/2011, Tentang
Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
Sehat (PHBS)
12. Peraturan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 32 Tahun 2017, Tentang
Standar Baku Mutu Kesehatan
Lingkungandan Persyaratan Kesehatan Air
Untuk Keperluan Hygiene Sanitasi Kolam
Renang Solus Per Aqua Dan Pemandian
Umum.
 13. Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2011,
Tentang Perumahan Dan Kawasan
Pemukiman.
b. Persyaratan Blangko permintaan konsultasi Kesehatan
Pelayanan Lingkungan dari Pendaftaran/ BP Umum/ KIA
KB
c. Sistem Alur Pelayanan Klinik Kesehatan Lingkungan
Mekanisme
dan Prosedur
PASIEN / KLIEN
DATANG

RUANG
PELAYANAN
RUANG (BP UMUM/KIA
PENDAFTARAN KB)

RUANG
KONSELING APOTEK
KESLING

PASIEN /
KLIEN PULANG

Uraian:
1. Pasien/klien datang mendaftar di ruang
pendaftaran
2. Petugas pendaftaran mencatat/mengisi kartu
status
3. Petugas pendaftaran mengantarkan kartu
status pasien ke ruang konseling/ petugas
pemeriksaan umum.
4. Petugas di ruang pemeriksaan umum
melakukan pemeriksaan terhadap pasien.
5. Pasien yang menderita penyakit berbasis
 lingkungan, dirujuk ke ruang Konseling
Kesehatan Lingkungan
6. Petugas konseling melakukan cek identitas
pasien/klien.
7. Petugas konseling melakukan wawancara
dan identifikasi masalah kesehatan
lingkungan sesuai dengan form wawancara
kemudian mencatat pada kartu status
kesehatan lingkungan.
8. Petugas konseling menganalisa dan
menyimpulkan dugaan penyebab penyakit
atau permasalahan pasien/klien.
9. Petugas konseling memberikan saran,
konseling, penyelesaian masalah kepada
pasien/klien yang mengarah pada perilaku
maupun lingkungan.
10. Jika diperlukan, petugas konseling
membuat perjanjian untuk kunjungan
rumah/ tempat usaha.
11. Petugas konseling mencatat semua hasil
konsultasi dalam rekam medis dan buku
register konseling sanitasi.
12. Petugas konseling memberikan kartu status
Kesehatan lingkungan kepada pasien/ klien.
d. Jangka Waktu Waktu konseling 15 – 30 menit
Penyelesaian
Senin-Kamis : 07.30 – 12.00 WIB
Jum’at : 07.30 – 10.00 WIB
Sabtu : 07.30 – 12.00 WIB
e. Biaya/Tarif Sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 115 Tahun 2021 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas.
Pelayanan Rawat Jalan :
Jenis Pelayanan Jumlah (Rp)
BPJS Gratis
 Pemeriksaan Kesling 10.000

f. Produk Pasien/Klien mendapatkan pemahaman

Pelayanan
mengenai kondisi sanitasi yang sehat.
g. Sarana 1. Ruang Konseling
Prasarana/Fasili
2. Meja kursi
tas
3. Buku register
4. Kartu Status Kesehatan Lingkungan
5. Formulir wawancara
h. Kompetensi DIII / DIV Kesehatan Lingkungan yang memiliki
Pelaksana
surat ijin praktik

i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung

Internal
2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala
j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365
Pengaduan,
2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan
Masukan 3. Kotak Saran
4. Lapak Aduan Banyumas Telpon 08112626116,
Instagram
5. Kontak Langsung
k. Jumlah Sanitarian : 2 Orang
Pelaksana
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara capat, aman, dan
Pelayanan
dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Pelayanan sesuai standar pelayanan dan kode
Keamanan dan
etik
Keselamatan
Pelayanan 2. Memiliki SOP dalam pelaksanaan kegiatan
n. Evaluasi Kinerja 1. Lokakarya mini Bulana Puskesmas dan rapat
Pelaksana
tinjauan manajemen setiap 6 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali
15. Standar Pelayanan PROLANIS
a. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-undang Nomor 25 tahun 2009
tentang pelayanan public
4. Undang-undang Nomor 34 tahun 2011
Tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Puskesmas
6. Keputusan Kepala Puskesmas Sumbang II
Tentang Jenis-jenis Pelayanan yang
disediakan di Puskesmas Sumbang II
b. Persyaratan Peserta terdaftar dalam Program Rujuk Balik
Pelayanan (PRB) dan Prolanis
c. Sistem PASIEN MENDAFTAR KE MEJA PENDAFTARAN PROLANIS
Mekanisme dan
PETUGAS MENGAMBIL REKAM MEDIS PASIEN PROLANIS
Prosedur

PETUGAS PENDAFTARAN PEMERIKSAAN

MENGANTAR RM KE MEJA LAB (GULA
PENGUKURAN BB,TB DAN TD DARAH)

PETUGAS MELAKUKAN
PENGUKURAN TB, BB DAN TD

PETUGAS MENCATAT HASIL

PENGUKURAN

REKAM MEDIS DISERAHKAN KE MEJA DOKTER

DOKTER MEMERIKSA DAN KONSELING

MEMBERIKAN RESEP GIZI

PASIEN MEMBERIKAN RESEP KEPADA

APOTEK KIMIA FARMA

PASIEN PULANG
 Uraian :
1. Pasien mendaftar di meja pendaftaran
Prolanis
2. Petugas pendaftran mengambil rekam medis
pasien prolanis
3. Petugas pendaftaran mengantar rekam
medis ke meja pengukuran berat badan,
tinggi badan dan tekanan darah
4. Petugas melakukan pengukuran berat
badan, tinggi badan dan tekanan daran,
apabila pasien DM maka pasien juga ke
meja pemeriksaan laborat (gula darah)
5. Petugas mencatat hasil pengukuran di
dalam Rekam medis pasien prolanis
6. Rekam medis diserahkan ke meja dokter
7. Dokter memeriksa psien dan memberikan
resep
8. Pasien menuju meja konseling gizi jika
diperlukan
9. Pasien menyerahkan resep kepada petugas
apotek Kimia Farma dan menunggu
panggilan
10. Pasien mengambil obat dan pulang
d. Jangka Waktu 20-30 menit
Penyelesaian Rabu minggu ke 4
e. Biaya / Tarif Gratis menggunakan BPJS
f. Produk 1. Konsultasi Dokter
Pelayanan 2. Pemeriksaan Medis
3. Pemeriksaan laboratoriun
4. Konseling gizi
g. Sarana 1. Ruang pemeriksaan pasien umum
Prasarana / 2. Pemeriksaan medis pendukung
Fasilitas 3. Komputer dan jaringannya
4. Ruang tunggu pasien
h. Kompetensi 1. Dokter Umum yang memiliki surat ijn
Pelaksana praktek
 2. DIII / S1 Ners Keperawatan yang memiliki
surat ijin praktek
3. Analis laboratorium yang memiliki Surat ijin
Praktek
4. Ahli gizi yang memiliki STR
i. Jumlah 1. Dokter Umum : minimal 1 orang
Pelaksana 2. Perawat / Bidan : minimal 3 orang
3. Analis laboratorium : minimal 1 orang
4. Ahli gizi minimal : 1 orang
j. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung
Internal 2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas
3. Bidang penjamin manfaat primer BPJS
kesehatan
k. Penanganan 1. Telepon : 0281633365
pengaduan, 2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran dan 3. Kotak Saran
masukan 4. Lapak Aduan Banyumas Telepon
08112626116, whatsapp, SMS, Instagram,
Facebook, dan Youtube.
l. Jaminan 1. Pelayanan yang diberikan secara cepat,
Pelayanan aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
m. Jaminan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
Keamanan dan jaminan kesehatan kerahasiaanya
Keselamatan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
pelayanan standar
n. Evaluasi kinerja 1. Lokakarya mini bulanan puskesmas dan
Pelaksana rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan indicator mutu
4. Evaluasi kepatuhan dari BPJS Kesehatan
tiap bulan sekali
16. Standar Pelayanan Puskesmas Pembantu (PUSTU)
a. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
no 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian
3. Peraturan Menteri Kesehatan no 26 Tahun
2020 Tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan kefarmasian di
Puskesmas
4. Peraturan Bupati nomor 115 Tahun 2021
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas;
5. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 119
tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Minimial BLUD UPT Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas.
b. Persyaratan Pengguna layanan (pasien) dating dengan
Pelayanan membawa :
1. Kartu Identitas :KTP, KK, atau KIA
2. Kartu BPJS Kesehatan / KIS /Askes (bagi
yang memiliki)
3. Kartu Pendafaran Pasien (pasien lama /
yang sudah pernah berkunjung ke
puskesmas)
c. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
 PASIEN MENGAMBIL
NOMOR ANTRIAN
KTP,
KK/KIA,
BPJS/KI
PETUGAS MEMANGGIL
SESUAI ANTRIAN DAN
CEK KEAKTIFAN
BPJS/KIS
ANAMNASE AWAL (CEK
TENSI,BB,TB,SUHU))

PEMERIKSAAN OLEH
DOKTER

PASIEN MENERIMA
RESEP

RUANG FARMASI
(PERACIKAN OBAT)

PENYERAHAN OBAT
(PIO DAN KIE)

PASIEN PULANG

Uraian:
1. Pasien datang mengambil nomor antrian,
2. Petugas memanggil sesuai nomor antrian
dan cek keaktifan BPJS/KIS
3. Petugas melakukan Anamnase awal disertai
pemeriksaan tekanan darah,Berat
Badan,Tinggi Badan,Suhu
4. Dokter melakukan Pemeriksaan untuk
menentukan diagnosa penyakit
5. Dokter meresepkan obat
6. Pasien menerima Resep kemudian di
serahkan ke ruang farmasi untuk di Racik
7. Petugas menyerahkan Obat di sertai PIO
dan/KIE ke pasien
8. Pasien Pulang.
d. Jangka Waktu Selasa : 07.30 – 12.00 WIB
Penyelesaian
Jum’at : 07.30 – 10.00 WIB
e. Biaya/Tarif Sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 115 Tahun 2021
1. Jika menggunakan BPJS/KIS Gratis
2. Jika Umum Membayar Biaya Pelayanan
Kesehatan Rp. 10.000,-
f. Produk 1. Pendaftaran Pasien
Pelayanan
2. Konsultasi Dokter
3. Pemeriksaan Medis
4. Tindakan medis terbatas
5. Pelayanan Obat racikan dan Non racikan
6. Pelayanan PIO dan/atau Konseling Obat

g. Sarana 1. Ruang Tunggu Pasien

Prasarana/Fas
ilitas 2. Ruang pemeriksaan dan tindakan medis
3. Ruang penyiapan obat
4. Peralatan pendukung

h. Kompetensi 1. Doker umum yang memiliki surat ijin

Pelaksana
praktek
2. DIII/S1 Ners Keperawatan yang memiliki
surat ijin praktek
3. Petugas Farmasi yang memiliki surat ijin
praktek

i. Pengawasan 1. Supervisi oleh atasan langsung

Internal
2. Sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas secara berkala

j. Penanganan 1. Telepon : 0281-633365

Pengaduan,
2. Email : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Saran, dan
Masukan 3. Kotak Saran
4. Lapak Aduan Banyumas Telpon
08112626116, Instagram
5. Kontak Langsung
 k. Jumlah 1. Doker umum : minimal 1
Pelaksana
2. Perawat/Bidan : minimal 2
3. Petugas Farmasi : minimal 1
l. Jaminan Pelayanan diberikan secara capat, aman, dan
Pelayanan
dapat dipertanggungjawabkan (sesuai dengan
standar pelayanan)
m Jaminan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
. Keamana
dijamin kerahasiaannya
n dan
Keselama 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
tan
standar sterilisai masing-masing alat
Pelayana
n 3. Obat dan BMHP yang digunakan dijamin
masa berlaku penggunaannya

n. Evaluasi 1. Lokakarya mini Bulana Puskesmas dan

Kinerja
Pelaksana rapat tinjauan manajemen setiap 6 bulan
sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasanatasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Pelaporan Indikator Mutu
4. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap
1 tahun sekali

17. Standar Pelayanan Tuberculosis (TBC)

a. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2019
tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063 );
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberculosis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364
Tahun 2009 tentang pengiriman
 penggunaan specimen klinis, materi biologi,
dan muatan informasinya;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
203/Menkes/SK/III/1999 tentang Gerakan
Terpadu Nasional Penanggulangan
Tuberculosis;
6. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 50
Tahun 2018 tentang Rencana Aksi Daerah
Penanggulangan Tuberculosis;
b. Persyaratan Pasien datang dengan membawa kKartu
Pelayanan identitas pasien baik meliputi :
a. KTP, KIA, atau KK
b. BPJS/ KIS (bila ada)
serta tersedianya rekam medis pasien yang
berobat ke Puskesmas Sumbang II
c. Sistem 1. Pasien Suspect/ Curiga TBC
mekanisme dan a. Pasien mendaftar ke pendaftaran dengan
prosedur membawa kartu identitas
b. Petugas melakukan identifikasi pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien
c. Petugas melakukan pengkajian awal
d. Petugas melakukan anamnesa secara
komprehensif dan melakukan pengukuran
tanda-tanda vital
e. Petugas menentukan diagnosis dengan
diperiksa oleh dokter
f. Petugas mengarahkan pasien menuju ruang
TB DOTS
g. Petugas melakukan tindakan/ pemeriksaan
sesuai prosedur baik meliputi : pemeriksaan
BTA, dahak untuk pemeriksaan TCM
h. Pasien mendapatkan obat sementara
i. Petugas merujuk ke RS jika diperlukan

2. Pasien TBC
a. Pasien mendaftar ke pendaftaran dengan
 membawa kartu identitas
b. Pasien menuju ruang TB DOTS
c. Petugas melakukan identifikasi pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien
d. Petugas melakukan anamnesa dan
pengukuran tanda-tanda vital
e. Petugas memberikan OAT serta resep obat
jika diperlukan
f. Jika diperlukan pasien dirujuk ke
laboratorium
g. Jika diperlukan petugas merujuk ke RS
d. Jangka Waktu Sesuai kasus suspect TB/ TB
Penyelesaian Suspect TB
Senin – Kamis : 08.00 –12.00 WIB
Jum’at : 08.00 – 10.30 WIB
Sabtu : 08.00 – 12.00 WIB
TB
Kamis : 08.00 – 12.00 WIB
e. Biaya/ Tarif Sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 115 Tahun 2021 Tarif Pelayanan
Kesehatan BLUD UPT Puskesmas pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas
f. Produk a. Pengobatan pasien TB dan TB MDR
Pelayanan b. Pemeriksaan pasien suspect TBC :
Pemeriksaan TCM
c. Maupun pelayanan rujukan ke FKTL
g. Sarana/ a. Ruang TB DOTS
Prasarana b. Timbangan
c. Tensimeter
d. Logistik (OAT dan Non OAT)
h. Kompetensi a. Dokter umum yang mempunyai SIP
b. Perawat lulusan DIII/ S1 Keperawatan yang
memiliki SIPP
i. Pelaksana a. Dokter umum : 1 orang
b. Perawat/ Programmer TB : 1 orang
j. Pengawasan a. Pengawasan oleh Kepala Puskesmas
 Internal Sumbang II
b. Sistem pengendalian mutu internal oleh tim
mutu
k. Pengaduan, a. Telepon : (0281) 633365
Saran dan b. E – mail : pusk_2_sumbang@yahoo.co.id
Masukan c. Sosmed : puskesmas_sumbang_II
d. Kotak saran
e. Lapak aduan Banyumas : 08112626116
l. Jaminan Pelayanan dapat diberikan secara tepat, aman,
Pelayanan dan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai
standar pelayanan dan SOP)
m. Jaminan a. Informasi tentang penyakit maupun rekam
Keamanan dan medis pasien dijamin kerahasiaannya
Keselamatan b. Peralatan medis, sarana dan prasarana
Pelayanan sudah diperiksa terlebih dahulu
c. Logistik (OAT dan Non OAT) digunakan
sesuai kebutuhan dan diperiksa masa
kadaluwarsanya
n. Evaluasi a. Pengawasan langsung oleh atasan (Kepala
Kinerja Puskesmas dan Tata Usaha)
Pelaksana b. Pelaporan via SITB dan Indikator Mutu
Nasional
c. Lokakarya mini tiap laporan untuk
dilaporkan hasil kegiatan
d. Audit internal dari tim mutu Puskesmas
Sumbang II

KEPALA PUSKESMAS SUMBANG II

KABUPATEN BANYUMAS

LENI WURYANSARI