NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon Kabupaten Banyuwangi

Dari : PJ Program UKS Puskesmas Kalibaru Kulon
Tanggal : 12 Mei 2023
Nomor : 094/ /429.112.40/2023
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran : --
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Penjaringan Siswa Kelas 2-6 SD/MI di Desa Kalibaru Kulon

Dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan peserta didik di wilayah kerja Puskesmas Kalibaru Kulon, bersama ini
kami mohon persetujuan Ibu Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon Kab. Banyuwangi untuk menugaskan kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
Eka Lusiyani
PJ Program UKS
NIP. 19730630 200701 2 006
Endang Wagiastutik Perawat Wil. Desa Kalibaru
NIP. - Kulon
1 13 Mei 2023 SDN 1 Kalibaru Kulon
Siti Nurul Jalilah
Bidan Nadir Desa Kebonrejo
NIP. -
Nur Fajriyatul H Perawat Nadir Desa
NIP. - Kajarharjo
Erliyana Permatasari Bidan Wil. Desa Kalibaru
NIP. 19750801 200701 2 015 Kulon
26 Mei 2023 SDN 4 Kalibaru Kulon
Feni Feridiawati
Bidan Wil. Desa Banyuanyar
NIP. 19840412 201704 2 005
2
Endang Wagiastutik Perawat Wil. Desa Kalibaru
NIP. - Kulon
27 Mei 2023 MI Nahdlatut Tholibin
Nailatul Lafifah
Bidan Nadir Desa Kebonrejo
NIP. -
Eka Lusiyani
PJ Program UKS
NIP. 19730630 200701 2 006
Winarti
Perawat Wil. Desa Kajarharjo
NIP. 19761016 202121 2 005
3 27 Mei 2023 SDN 3 Kalibaru Kulon
Susila Eka Dharma
Bidan
NIP. -
Nur Fajriyatul H Perawat Nadir Desa
NIP. - Kajarharjo
Erliyana Permatasari Bidan Wil. Desa Kalibaru
NIP. 19750801 200701 2 015 Kulon
Feni Feridiawati
Bidan Wil. Desa Banyuanyar
NIP. 19840412 201704 2 005
4 31 Mei 2023 SDIT IC Kalibaru Kulon
Endang Wagiastutik Perawat Wil. Desa Kalibaru
NIP. - Kulon
Susila Eka Dharma
Bidan
 Bidan
NIP. -

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Kalibaru, 12 Mei 2023
PJ Program UKS Puskesmas Kalibaru Kulon

EKA LUSIYANI
NIP. 19730630 200701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 Telp. (0333) 897118 / 8581192
E-mail : pkmkalibaru@ymail.com. Kode Pos 68467
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445/ /429.112.40/2023
Dasar : Surat/Nota Dinas dari : PJ Program UKS Puskesmas Kalibaru Kulon
Nomor : 094/ /429.112.40/2023
Tanggal : 12 Mei 2023
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Penjaringan Siswa Kelas 2-6 SD/MI di Desa Kalibaru Kulon
MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
Eka Lusiyani
Bidan
NIP. 19730630 200701 2 006
Endang Wagiastutik Perawat Wil. Desa Kalibaru
NIP. - Kulon
1 13 Mei 2023 SDN 1 Kalibaru Kulon
Siti Nurul Jalilah Bidan Nadir Desa
NIP. - Kebonrejo
Nur Fajriyatul H Perawat Nadir Desa
NIP. - Kajarharjo
Erliyana Permatasari Bidan Wil. Desa Kalibaru
NIP. 19750801 200701 2 015 Kulon
26 Mei 2023 SDN 4 Kalibaru Kulon
Feni Feridiawati Bidan Wil. Desa
NIP. 19840412 201704 2 005 Banyuanyar
2
Endang Wagiastutik Perawat Wil. Desa Kalibaru
NIP. - Kulon
27 Mei 2023 MI Nahdlatut Tholibin
Nailatul Lafifah Bidan Nadir Desa
NIP. - Kebonrejo
Eka Lusiyani
Bidan
NIP. 19730630 200701 2 006
Winarti Perawat Wil. Desa
NIP. 19761016 202121 2 005 Kajarharjo
3 27 Mei 2023 SDN 3 Kalibaru Kulon
Susila Eka Dharma
Bidan
NIP. -
Nur Fajriyatul H Perawat Nadir Desa
NIP. - Kajarharjo
Erliyana Permatasari Bidan Wil. Desa Kalibaru
NIP. 19750801 200701 2 015 Kulon
Feni Feridiawati Bidan Wil. Desa
NIP. 19840412 201704 2 005 Banyuanyar
4 31 Mei 2023 SDIT IC Kalibaru Kulon
Endang Wagiastutik Perawat Wil. Desa Kalibaru
NIP. - Kulon
Susila Eka Dharma
Bidan
NIP. -
Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penjaringan Siswa Kelas 2-6 SD/MI di Desa Kajarharjo
Ditetapkan di : Kalibaru
Pada Tanggal : 12 Mei 2023
Yang Memerintahkan :
Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005
 RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.112.40/2023

Tanggal : 12 Mei 2023

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transportasi Lokal (Klaster 1, 0 - 30 km)

(Puskesmas Kalibaru Kulon - SD/MI di Desa Kalibaru Kulon - Puskesmas Kalibaru
1
Kulon) 13, 26, 27, 31 Mei
2023
9 Org x 5 Hri x Rp 50,000 Rp 2,250,000

Jumlah Rp 2,250,000

TERBILANG : Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kalibaru
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,250,000 Rp 2,250,000

Bendahara Dana BOK Puskesmas Yang menerima :

Puskesmas Kalibaru Kulon

1. Eka Lusiyani
ERNAWATI DEWI KARTIKASARI, Amd. Kep NIP. 19730630 200701 2 006
NIP. 19820202 200604 2 032
2. Endang Wagiastutik
NIP. -

3. Siti Nurul Jalilah

NIP. -

4. Nur Fajriyatul H
NIP. -

5. Erliyana Permatasari
NIP. 19750801 200701 2 015

6. Feni Feridiawati
NIP. 19840412 201704 2 005

7. Nailatul Lafifah
NIP. -

8. Winarti
NIP. 19761016 202121 2 005

9. Susila Eka Dharma

NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 2,250,000

Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -
 Pejabat yang berwenang
Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
Kabupaten Banyuwangi

Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes

NIP. 19720608 199503 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 Telp. (0333) 897118 / 8581192
E-mail : pkmkalibaru@ymail.com. Kode Pos 68467

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon

II. Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP Eka Lusiyani / 19730630 200701 2 006
III. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III A
b. Jabatan b. PJ Program UKS
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.
IV. Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Kegiatan Penjaringan Siswa Kelas 2-6 SD/MI
di Desa Kalibaru Kulon
V. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
VI. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kalibaru Kulon
b. Tempat tujuan b. SDN 1 Kalibaru Kulon

VII. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 13 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali c. 13 Mei 2023
VIII. Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. Endang Wagiastutik 29 Desember 1983 Perawat Wil. Desa Kalibaru Kulon
2. Siti Nurul Jalilah 12 Juli 1992 Bidan Nadir Desa Kebonrejo
3. Nur Fajriyatul H 9 Januari 1996 Perawat Nadir Desa Kajarharjo
IX. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
b. Akun b. 5.2.2.15.01
X. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Kalibaru
Pada Tanggal : 12 Mei 2023

Pejabat yang berwenang

Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005
 SPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Kalibaru Kulon
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 13 Mei 2023
Ke : SDN 1 Kalibaru Kulon

Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes

NIP. 19720608 199503 2 005

I. Tiba di : SDN 1 Kalibaru Kulon Berangkat dari : SDN 1 Kalibaru Kulon

Pada Tanggal : 13 Mei 2023 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada Tanggal : 13 Mei 2023

Kepala Sekolah

(________________________________)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kalibaru Kulon

Pada Tanggal : 13 Mei 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
 Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 Telp. (0333) 897118 / 8581192
E-mail : pkmkalibaru@ymail.com. Kode Pos 68467

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon

II. Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP Erliyana Permatasari / 19750801 200701 2 015
III. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk.1 / II D
b. Jabatan b. Bidan Wil. Desa Kalibaru Kulon
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.
IV. Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Kegiatan Penjaringan Siswa Kelas 2-6 SD/MI
di Desa Kalibaru Kulon
V. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
VI. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kalibaru Kulon
b. Tempat tujuan b. SDN 4 Kalibaru Kulon, MI Nahdlatut Tholibin

VII. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 26, 27 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali c. 26, 27 Mei 2023
VIII. Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. Feni Feridiawati 7 Juni 1983 Bidan Wil. Desa Banyuanyar
2. Endang Wagiastutik 29 Desember 1983 Perawat Wil. Desa Kalibaru Kulon
3. Nailatul Lafifah 30 Mei 1992 Bidan Nadir Desa Kebonrejo
IX. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
b. Akun b. 5.2.2.15.01
X. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Kalibaru
Pada Tanggal : 12 Mei 2023

Pejabat yang berwenang

Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005
 SPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Kalibaru Kulon
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 26, 27 Mei 2023
Ke : SDN 4 Kalibaru Kulon, MI Nahdlatut
Tholibin
Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes

NIP. 19720608 199503 2 005

I. Tiba di : SDN 4 Kalibaru Kulon Berangkat dari : SDN 4 Kalibaru Kulon

Pada Tanggal : 26 Mei 2023 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada Tanggal : 26 Mei 2023

Kepala Sekolah

(________________________________)

II. Tiba di : MI Nahdlatut Tholibin Berangkat dari : MI Nahdlatut Tholibin

Pada Tanggal : 27 Mei 2023 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada Tanggal : 27 Mei 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kalibaru Kulon

Pada Tanggal : 26, 27 Mei 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
 Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 Telp. (0333) 897118 / 8581192
E-mail : pkmkalibaru@ymail.com. Kode Pos 68467

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon

II. Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP Eka Lusiyani / 19730630 200701 2 006
III. a. Pangkat dan Golongan a. Ahli Pertama (P3K) / IX
b. Jabatan b. Bidan Wil. Desa Kalibaru Kulon
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.
IV. Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Kegiatan Penjaringan Siswa Kelas 2-6 SD/MI
di Desa Kalibaru Kulon
V. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
VI. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kalibaru Kulon
b. Tempat tujuan b. SDN 3 Kalibaru Kulon

VII. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 27 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali c. 27 Mei 2023
VIII. Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. Winarti 12 April 1984 Perawat Wil. Desa Kajarharjo
2. Susila Eka Dharma 15 Agustus 1993 Bidan
3. Nur Fajriyatul H 9 Januari 1996 Perawat Nadir Desa Kajarharjo
IX. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
b. Akun b. 5.2.2.15.01
X. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Kalibaru
Pada Tanggal : 12 Mei 2023

Pejabat yang berwenang

Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005
 SPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Kalibaru Kulon
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 27 Mei 2023
Ke : SDN 3 Kalibaru Kulon

Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes

NIP. 19720608 199503 2 005

I. Tiba di : SDN 3 Kalibaru Kulon Berangkat dari : SDN 3 Kalibaru Kulon

Pada Tanggal : 27 Mei 2023 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada Tanggal : 27 Mei 2023

Kepala Sekolah

(________________________________)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kalibaru Kulon

Pada Tanggal : 27 Mei 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
 Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON
JL. Jember No. 39 Telp. (0333) 897118 / 8581192
E-mail : pkmkalibaru@ymail.com. Kode Pos 68467

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon

II. Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP Erliyana Permatasari / 19750801 200701 2 015
III. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk.1 / II D
b. Jabatan b. Bidan Wil. Desa Kalibaru Kulon
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.
IV. Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Kegiatan Penjaringan Siswa Kelas 2-6 SD/MI
di Desa Kalibaru Kulon
V. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
VI. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kalibaru Kulon
b. Tempat tujuan b. SDIT IC Kalibaru Kulon

VII. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 31 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali c. 31 Mei 2023
VIII. Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. Feni Feridiawati 12 April 1984 Bidan Wil. Desa Banyuanyar
2. Endang Wagiastutik 29 Desember 1983 Perawat Wil. Desa Kalibaru Kulon
3. Susila Eka Dharma 15 Agustus 1993 Bidan
IX. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
b. Akun b. 5.2.2.15.01
X. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Kalibaru
Pada Tanggal : 12 Mei 2023

Pejabat yang berwenang

Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005
 SPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Kalibaru Kulon
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 31 Mei 2023
Ke : SDIT IC Kalibaru Kulon

Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes

NIP. 19720608 199503 2 005

I. Tiba di : SDIT IC Kalibaru Kulon Berangkat dari : SDIT IC Kalibaru Kulon

Pada Tanggal : 31 Mei 2023 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada Tanggal : 31 Mei 2023

Kepala Sekolah

(________________________________)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kalibaru Kulon

Pada Tanggal : 31 Mei 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon
 Hj. YATIANININGSIH, S.Kep.Ns,M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.