PROPOSAL

IZIN PENDIRIAN
YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN

YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN

Alamat: Dusun Bogor, Desa Sirukun, Kecamatan Kalibening
Kabupaten Banjarnegara Provinsi Jawa Tengah HP. 0821-4695-0688
Tahun 2023
 YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN
DUSUN BOGOR DESA SIRUKUN
KECAMATAN KALIBENING KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat: Dusun Bogor, Desa Sirukun, Kec. Kalibening, Kab. Banjarnegara. Tlp: 0821-4695-0688

Nomor : 001/YNHS/I/2023
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Izin Operasional Yayasan

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kabupaten Banjarnegara
Cq. Kepala Seksi Pendidikan Agama
Dan Keagamaan Islam
di –
Banjarnegara

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Teriring Do’a dan Salam, semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat dan hidayahNya
sehingga kita dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari dengan baik dan lancar. Amin

Selanjutnya kami Pengurus Yayasan, yang salah satu kegiatannya bergerak dibidang Pendidikan
Agama bermaksud menyelenggarakan kegiatan Pendidikan Yayasan Insya Allah dalam rintisan
ini sudah terhimpun sejumlah anak yang berada disekitar tempat Yayasan kami berada.

Melalui surat ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Legalisasi
bagi penyelenggaraan Pendidikan tersebut di atas. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Surat Permohonan Izin Operasional Yayasan

2. Surat Rekomendasi Izin Operasional Yayasan dari KUA Kecamatan Kalibening
3. Berita Acara Pendirian Yayasan
4. Profil dan Susunan Pengurus Yayasan
5. Daftar Nama Ustadz/Guru Santri
6. Foto Kegiatan Pembelajaran

Demikianlah Surat Permohonan Izin ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Kalibening, 14 Januari 2023

Kepala Yayasan
Nurul Hikmah Sirukun

M. TASIRIN
 YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN
DUSUN BOGOR DESA SIRUKUN
KECAMATAN KALIBENING KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat: Dusun Bogor, Desa Sirukun, Kec. Kalibening, Kab. Banjarnegara. Tlp: 0821-4695-0688

Nomor : 002/YNHS/I/2023
Lampiran : Bendel
Hal : Permohonan Rekomendasi Izin Operasional Yayasan

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Kalibening
di –
Kalibening

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami Pengurus Yayasan Nurul Hikmah Sirukun, Dusun Bogor, Desa Sirukun,
Kecamatan Kalibening, Kabupaten Banjarnegara. menyampaikan permohonan kepada Bapak
Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Kalibening, Kabupaten Banjarnegara
sekiranya dapat memberikan rekomendasi kepada lembaga kami, sebagai syarat untuk
memenuhi Izin Operasional di Kementerian Agama.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya dan atas
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kalibening, 14 Januari 2023

Kepala Yayasan Nurul Hikmah Sirukun

M. TASIRIN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJARNEGARA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KALIBENING
Jl. Ak. Gani Kampung Beringin Jaya Kec. Kalibening, Kab. Banjarnegara.

Nomor : Kalibening, 14 Februari 2021

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Yayasan

Yth. Kepala Kantor Urusan Agama

Kabupaten Banjarnegara
di –
Blambangan Umpu

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Yayasan : Nurul Hikmah Sirukun

Nama Ketua Yayasan : M. Tasirin
Alamat Yayasan : Dusun Bogor, Desa Sirukun, Kecamatan Kalibening, Kabupaten
Banjarnegara, Provinsi Jawa Tengah.

Setelah menelaah berkas dan melihat langsung di lokasi Yayasan Nurul Hikmah Sirukun dan
benar adanya, maka kami merekomendasikan agar Yayasan Nurul Hikmah Sirukun sebagaimana
tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Banjarnegara.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wasalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala KUA
Kecamatan Kalibening

EKO WAHYUDI, S.H.I

NIP. 19821025 200901 1 013
 YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN
DUSUN BOGOR DESA SIRUKUN
KECAMATAN KALIBENING KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat: Dusun Bogor, Desa Sirukun, Kec. Kalibening, Kab. Banjarnegara. Tlp: 0821-4695-0688

BERITA ACARA RAPAT PENDIRIAN

YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Tiga Belas, telah
dilaksanakan rapat pembahasan pendirian Yayasan berada di Dusun Bogor Desa Sirukun
Kecamatan Kalibening Kabupaten Banjarnegara Provinsi Jawa Tengah, yang mempunyai
kegiatan antara lain:

1. Untuk mencapai tujuan sarana dan prasana yang secara langsung maupun tidak langsung
berhubungan dengan pencapaian tujuan Yayasan Nurul Hikmah Sirukun.
2. Mendirikan badan usaha dan/atau ikut serta dalam suatu badan usaha untuk menunjang
pencapaian tujuan Yayasan Nurul Hikmah Sirukun.
3. Melaksanakan tindakan yang secara langsung maupun tidak langsung berhubungan
dengan pencapaian dan tujuan yang ada di dalam Yayasan Nurul Hikmah Sirukun.

Rapat musyawarah calon anggota dan calon pengurus tersebut telah menghasilkan keputusan
menentukan mana yang akan digunakan oleh Yayasan ini adalah Lembaga Yayasan Nurul
Hikmah Sirukun.

Kalibening, 14 Januari 2023

Ketua Yayasan
Nurul Hikmah Sirukun Notulen,

M. TASIRIN SUKANTI
 YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN
DUSUN BOGOR DESA SIRUKUN
KECAMATAN KALIBENING KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat: Dusun Bogor, Desa Sirukun, Kec. Kalibening, Kab. Banjarnegara. Tlp: 0821-4695-0688

DAFTAR HADIR
RAPAT PENDIRIAN YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN

TANDA
NO NAMA ALAMAT JABATAN
TANGAN
1 M. TASIRIN Sirukun Pengasuh

2 Sirukun Ketua Yayasan

3 Sirukun

4 I Sirukun

5 Sirukun

6 Sirukun Guru

7 Sirukun Guru

8 Sirukun Guru

10

Kalibening, 14 Januari 2023

Ketua Yayasan
Nurul Hikmah Sirukun Notulen,

M. TASIRIN SUKANTI
.
 YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN
DUSUN BOGOR DESA SIRUKUN
KECAMATAN KALIBENING KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat: Dusun Bogor, Desa Sirukun, Kec. Kalibening, Kab. Banjarnegara. Tlp: 0821-4695-0688

PROFIL YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN

Nama : Yayasan Nurul Hikmah Sirukun

Status : Swasta
Alamat : Dusun Bogor, Desa Kalibening,

Ketua TPQ :

Anggota Pengajar :
1. Ustad Nasirin
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

VISI DAN MISI

Visi : Menjadi Tempat Pendidikan yang berbasis pada Al-Qur’an dan Sunnah Rasullullah
SAW sehingga tercipta masyarakat Madani/Islami.

Misi : Beperan serta dalam mengedepankan kelancaran membaca Al-Qur’an dengan bacaan
yang baik dan benar.
Membentuk pribadi muslim sejak dini dengan penekanan Akhlak Karimah

Kalibening, 14 Januari 2023

Ketua

SITI KHOIRIAH
 YAYASAN NURUL HIKMAH SIRUKUN
DUSUN BOGOR DESA SIRUKUN
KECAMATAN KALIBENING KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat: Dusun Bogor, Desa Sirukun, Kec. Kalibening, Kab. Banjarnegara. Tlp: 0821-4695-0688

Landasan

Firman Allah SWT QS. Al-Furqon[25]: 74

“Dan orang-orang yang beriman berkata: “Wahai Tuhan kami, karuniakanlah kepada kami
istri-istri dan keturunan kami sebagai penyenang (hati), jadikanlah imam bagi orang-orang
yang bertaqwa” QS Al-Furqon[25]:74

Dan Firman Allah SWT QS. An-Nissa[4]:9

“Dan hendaklah takut kepada Allah Subhanahu Wata’ala orang-orang yang seandainya
meninggalkan dibelakang mereka anak-anak yang lemah yang mereka khawatir terhadap
(kesejahteraan) mereka. Oleh sebab itu hendaklah mereka bertaqwa kepada Allah SWT dan
hendaklah mereka mengucapkan perkataan yang benar” QS. An-Nisa[4]:9

A. Latar Belakang
Pendidikan merupakan kewajiban bersama dalam mengupayakan sebuah organisasi yang
Tangguh dan memiliki kreativitas tinggi serta untuk mendorong warga belajar agama serta
memiliki tanggungjawab dan berperilaku yang baik (Berakhlakul Karimah)

Dalam hal ini kami sebagai penyelenggara Pendidikan Taman Pendidikan Qur’an sebuah
kontribusi Pendidikan untuk anak-anak sesuai dengan kapasitas mereka, yang menuntun
mereka secara halus agar dapat mengenal Pendidikan agama dan lebih untuk berperan dan
menikmati kehidupan mereka di masa mendatang.

B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Peraturan Pemerintah No. 39 tahun 1992 tentang Peran Serta Masyarakat dalam
Pendidikan Nasional;
3. Peraturan Pemerintah No. 73 Tahun 1991 tentang Pendidikan Luar Sekolah;
4. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
5. Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan
PendidikanKeagamaan;
6. Keputusan Menteri Agama No. 18 Tahun 1985 tentang Susunan Organisasi dari Tata
Kerja Departemen Agama yang telah diubah dan disempurnakan terakhir dengan
keputusan Menteri Agama No. 3 Tahun 2006.
C. Tujuan
 1. Memberikan kesempatan dan pelayanan kepada warga masyarakat untuk mendapatkan
pembinaan dan Pendidikan agama.
2. Mengembangkan potensi anak belajar agama, agar anak dapat menyesuaikan diri
dengan lingkungan dan mempunyai pondasi Iman dan Taqwa (IMTAQ).
3. Meningkatkan kreativitas dan penanaman nilai-nilai yang terpuji.
4. Memberikan Pendidikan di Bidang Agama agar anak dapat menyesuikan diri dengan
lingkungan.

D. Sasaran
Warga belajar Pendidikan Yayasan Nurul Hikmah Sirukun, Kecamatan Kalibening,
Kabupaten Banjarnegara dengan rincian sebagai berikut:
1. Peserta Didik
Laki-laki Perempuan Jumlah

2. Tenaga Kependidikan
Keterangan yang terlibat dalam Taman Pendidikan Qur’an Subulul Falah terdiri dari:
No Nama Jabatan Alamat Keterangan
1 Guru Sirukun
2 Guru Sirukun
3 Guru Sirukun
4 Guru Sirukun
5 Guru Sirukun
6 Guru Sirukun
7 Guru Sirukun
8 Guru Sirukun

E. Lokasi
Tempat belajar berada di Yayasan Nurul Hikmah Sirukun, yang beralamatkan di Dusun
Sukorahayu I RT. 001 RW. 001 Kampung Lebak Peniangan Kecamatan Rebang Tangkas
Kabupaten Way Kanan Telp: 0821

F. Jadwal Kegiatan
Kegiatan belajar mengajar Yayasan Nurul Hikmah Sirukun ini dilaksanakan setiap hari
dengan jadwal sebagai berikut:

No Nama Pelajaran Waktu Nama Ustad/Ustadzah

1 Iqro’/Juz Amma Ba’da Magrib Siti Maisaroh
2 Al-Qur’an Ba’da Magrib Siti Khoiriah
 3 Fiqih Ba’da Isya Khusnul Hadi
4 Tajwid Ba’da Subuh Ica
5 Tauhid Ba’da Ashar Moh. Romli
Setiap Malam Minggu
6 Fasholatan Eka Hariyanti
Ba’da Magrib
Istighozah/Setiap Minggu
7 07.00 WIB s/d Selesai Sukanti
Terakhir/Bulan

G. Penutup
Demikian Proposal ini kami buat sebagai acuan umum dalam pendirian Bagi pihak yang
terkait serta bagi pihak yang memiliki kepedulian terhadap kemajuan Pendidikan agama.

Kalibening, 14 Januari 2023

Kepala Yayasan
Nurul Hikmah Sirukun

Muhammad Muiz
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor: 01/W.2 Tahun 2005

Pada hari ini, ………………… tanggal ………………., datang menghadap kepada kami, nama
EKO WAHYUDI, S.H.I Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Rebang Tangkas Kabupaten
Way Kanan yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 Pasal 5 ayat
(1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam Pasal 9 ayat
(1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk
wilayah Kecamatan Rebang Tangkas dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami
neal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1)
dan akan disebutkan di dalam akta ini:

I. Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :
Jabatan (Bagi Wakif Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal :
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama Lengkap : M. Tasirin

Tanggal Lahir/Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Ketua Yayasan Nurul Hikmah Sirukun
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal :

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak
miliknya:

Berupa 2) : Pekarangan
Sertifikat/Persil 1) Nomor :-
Kelas Desa :-
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di:
Kampung : Lebak Peniangan
Kecamatan : Rebang Tangkas
Kabupaten : Way kanan
Provinsi Lampung

Dengan batas-batas:
Sebelah Timur :
Barat :
Utara :
Selatan :

Untuk Keperluan 3) : TPQ Subulul Falah

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh:
III 1. Nama Lengkap : Hi. ABDUL SYUKUR, HN
Tanggal Lahir/Umur : 72 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ketua MUI Kab. Way Kanan
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Banjar Negara Kecamatan Baradatu

2. Nama Lengkap :
Tanggal Lahir/Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Pembantu PPN
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Kampung Lebak Peniangan Kec. Rebang Tangkas

Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap 3:

Lembar Pertama disimpan oleh PPAW

Lembar Kedua dilampirkan pada saat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten Way Kanan

Lembar Ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebyt.

Kantor Urusan Agama Kecamatan Rebang Tangkas

Wakif Wakaf

…………………………….. EKO WAHYUDI, S.H.I

Nadzir

SITI KHORIAH

Saksi-saksi:

1. Hi. ABDUL SYUKUR, HN (……………………..)

2. ……………………….. (……………………..)
 TAMAN PENDIDIKAN QUR’AN (TPQ)
“SUBULUL FALAH”
KECAMATAN REBANG TANGKAS KABUPATEN WAY KANAN
Alamat: Sukorahayu I Kampung Lebak Peniangan Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

FOTO DOKUMENTASI
SANTRI TAMAN PENDIDIKAN QUR’AN (TPQ) SUBULUL FALAH

Shifru Raudhatul Athfal

Shifru Ulla Iqro Wa Juz Amma

 Sifru Shani Al-Qur’an

Shifru Shalis Taq’lim Muta’alim

 TAMAN PENDIDIKAN QUR’AN (TPQ)
“SUBULUL FALAH”
KECAMATAN REBANG TANGKAS KABUPATEN WAY KANAN
Alamat: Sukorahayu I Kampung Lebak Peniangan Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

FOTO DOKUMENTASI
USTADZ DAN USTADZAH TPQ SUBULUL FALAH

Grup Hadroh Subulul Falah