SURAT IZIN ORANG TUA/SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : .........................................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Adalah benar sebagai ............................... dari nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : .........................................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Dengan ini mengizinkan kepada nama tersebut diatas, untuk bekerja di ………………………………………………….

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dengan setulus hati tanpa ada unsur paksaan dari siapapun dan kepada semua pihak yang
berkepentingan agar menjadi maklum adanya.

...........................................................................
Yang Diizinkan Yang mengizinkan

................................................... ...................................................

Mengetahui,
Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN, S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat Jln.Pamoyanan-Cibinong,Cianjur kode Pos 43271

SURAT KETERANGAN IJIN KELUARGA

Nomor : 175 / / III / ks.2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELIS NURMAYANI

Tempat/ Tgl Lahir : Cianjur, 07-10-1981
NIK : 3203204710810001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Datar Gedang Rt 002 Rw 009 Desa Sukamekar
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur

Adalah benar sebagai Istri dari nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : ASEP RUHYAT NURHAFIQI

Tempat/ Tgl Lahir : Cianjur, 21-02-1984
NIK : 3203202102840003
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Datar Gedang Rt 002 Rw 009 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur

Dengan ini saya memberikan izin kepada Suami saya tersebut diatas untuk bekerja ke luar
Negeri sebagai TKI sesuai kontrak yang ditentukan oleh Perusahaan Jasa Tenaga Kerja Indonesia (PJTKI).
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
dengan setulus hati tanpa ada unsur paksaan dari siapapun dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pamoyanan, 08 Maret 2022

Yang diberi izin Yang mengizinkan

ASEP RUHYAT NURHAFIQI ELIS NURMAYANI

Mengetahui,
Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN, S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat Jln.Pamoyanan-Cibinong,Cianjur kode Pos 43271

SURAT KETERANGAN IJIN KELUARGA

Nomor : 175 / 142 / V / ks.2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERI
Tempat/ Tgl Lahir : Cianjur, 27-03-1991
NIK : 3203202703910001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasir Halang Rt 005 Rw 005 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur

Adalah benar sebagai Suami dari nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : SARIPAH
Tempat/ Tgl Lahir : Cianjur, 29-12-1994
NIK : 32032016912940002
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Halang Rt 005 Rw 005 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur

Dengan ini saya memberikan izin kepada Istri saya tersebut diatas untuk bekerja ke luar Negeri
sebagai TKI sesuai Perjanjian Kerja yang telah disepakati.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
dengan setulus hati tanpa ada unsur paksaan dari siapapun dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pamoyanan, 27 Mei 2022

Yang diberi izin Yang mengizinkan

SARIPAH HERI

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Pamoyanan
Kasi Pelayanan

ELIS YANTI KUSMIATI