PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat jln.Raya Pamoyanan – Cibinong, Cianjur Kode Pos 43271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ / X / Ks.2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong
Kecupaten Cianjur.
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SITI RAHMAH

Tempat tanggal lahir : Cianjur, 15 – 04 – 1976
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Darmaga RT 01 RW 09
Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong
Orang bersebut diatas benar Penduduk Desa Kami berdomisili dialamat Kampung
Tersebut ditas,menyebutkan bahwa ::

1. Nama yang di Kartu Keluarga ( KK ) dengan yang di KTP adalah nama yang sama
SITI RAHMAH.
2. Sedangkan di KIS (Kartu Indonesia Sehat) yang bersangkutan dengan nama SITI
ROHMAH, padahal orangnya itu-itu juga, terdapat kesalahan dalam pencetakan
Kartu Indonesia Sehat (KIS).
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan melengkapi
persyaratan administrasi Persalinan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dijadikan bahan
seperlunya.
Pamoyanan, 05 Oktober 2021
Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN,S.IP