PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN PACITAN
DESA ARJOWINANGUN
Jl. P. Sudirman No. 84 Telp. 881313 Pacitan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474.4/ 24 /2007/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Menadi Kecamatan Pacitan
Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tempat tgl lahir :
3. Agama :
4. Kebangsaan :
5. Kawin / tidak kawin :
6. Pekerjaan :
7. Alamat : RT RW Desa Arjowinangun
Kec. Kab. Pacitan.
Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Arjowinangun Kecamatan
Pacitan Kabupaten Pacitan, berkelakuan baik dan belum tersangkut urusan dengan
pihak berwajib serta belum pernah dihukum.
Keterangan Lain : _______________________________________________________
______________________________________________________________________

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 04 Juni 2010

KEPALA DESA ARJOWINANGUN
Yang bersangkutan

_____________ H. W A N D I

Mengetahui :
CAMAT PACITAN

__________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN PACITAN
DESA ARJOWINANGUN
Jl. P. Sudirman No. 84 Telp. 881313 Pacitan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474.4/ /2007/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arjopwinangun Kecamatan

Pacitan Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :

1. Nama : BUDI RINOTO

2. Tempat tgl lahir : Pacitan, 11 Nop 1961
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Kawin / tidak kawin : Kawin
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : RT 03 RW III Dsn. Bowongan Desa Arjowinangun
Kec/Kab. Pacitan.

Orang tersebut diatas adalah betul – betul Penduduk Desa Arjowinangun

Kecamatan Pacitan Kabupaten Pacitan
Keterangan Lain : untuk persyaratan Kredit Sepeda Motor ( KTP habis masa
berlakunya ).

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pacitan, 12 - 11 - 2012
An. KEPALA DESA ARJOWINANGUN
Yang bersangkutan Sekdes

BUDI RINOTO SURYATMAN

NIP. 19631228 198503 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN PACITAN
DESA ARJOWINANGUN
Jl. P. Sudirman No. 84 Telp. 881313 Arjowinangun - Pacitan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474.4/ 43 /2007/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arjowinangun Kecamatan

Pacitan Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :

1. Nama : SRI SUNDARI

2. Tempat tgl lahir : Pacitan, 17 tahun
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Kawin / tidak kawin : Kawin
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : RT 05 RW I Dsn. Pager Desa Arjowinangun
Kec. Kab. Pacitan.
Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Arjowinangun Kecamatan
Pacitan Kabupaten Pacitan, berkelakuan baik dan belum tersangkut urusan dengan
pihak berwajib serta belum pernah dihukum.
Keterangan Lain : Perlengkapan Persalinan di RSUD Pacitan.
______________________________________________________________________

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 12 September 2012

KEPALA DESA ARJOWINANGUN
Yang bersangkutan

SRI SUNDARI RISTIYONO

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN PACITAN
DESA ARJOWINANGUN
Jl. P. Sudirman No. 84 Telp. 881313 Arjowinangun - Pacitan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474.4/ /2007/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arjowinangun Kecamatan

Pacitan Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :

1. Nama : YANUAR PUSPITASARI

2. Tempat tgl lahir : Pacitan, 04 Januari 1989
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Kawin / tidak kawin : Kawin
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : RT 05 RW II Dsn. Kauman Desa Arjowinangun
Kec. Kab. Pacitan.
Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Arjowinangun Kecamatan
Pacitan Kabupaten Pacitan, berkelakuan baik dan belum tersangkut urusan dengan
pihak berwajib serta belum pernah dihukum.
Keterangan Lain : Perlengkapan Pengambilan BPKB BAF (KTP yang asli dalam proses).
______________________________________________________________________

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 10 Oktober 2012

An.KEPALA DESA ARJOWINANGUN
Yang bersangkutan SEKDES

YANUAR PUSPITASARI SURYATMAN

NIP. 19631228 198503 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN PACITAN
DESA ARJOWINANGUN
Jl. P. Sudirman No. 84 Telp. 881313 Arjowinangun - Pacitan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474.4/ /2007/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arjowinangun Kecamatan

Pacitan Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :

1. Nama : JAENAB
2. Tempat tgl lahir : Brebes, 08 Juni 1990
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Kawin / tidak kawin : Kawin
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : RT 02 RW II Dsn. Kauman Desa Arjowinangun
Kec. Kab. Pacitan.
Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Arjowinangun Kecamatan
Pacitan Kabupaten Pacitan, berkelakuan baik dan belum tersangkut urusan dengan
pihak berwajib serta belum pernah dihukum.
Keterangan Lain : Perlengkapan Perawatan di Rumah Sakit.
______________________________________________________________________

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 13 April 2012

KEPALA DESA ARJOWINANGUN
Yang bersangkutan

JAENAB RISTIYONO

Mengetahui :
CAMAT PACITAN

__________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN PACITAN
DESA ARJOWINANGUN
Jl. P. Sudirman No. 84 Telp. 881313 Arjowinangun - Pacitan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474.4/ /2007/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arjowinangun Kecamatan

Pacitan Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :

1. Nama : MISGIMAN
2. Tempat tgl lahir : Pacitan, 30 Juni 1960
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Kawin / tidak kawin : Kawin
6. Pekerjaan : Transportasi
7. Alamat : RT 05 RW IV Dsn. Barang Desa Arjowinangun
Kec. Kab. Pacitan.
Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Arjowinangun Kecamatan
Pacitan Kabupaten Pacitan, berkelakuan baik dan belum tersangkut urusan dengan
pihak berwajib serta belum pernah dihukum.
Keterangan Lain : Perlengkapan Persyaratan BAF
______________________________________________________________________

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 21 September 2012

KEPALA DESA ARJOWINANGUN
Yang bersangkutan

MISGIMAN RISTIYONO
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN PACITAN
DESA ARJOWINANGUN
Jl. P. Sudirman No. 84 Telp. 881313 Arjowinangun - Pacitan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474.4/ /2007/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arjowinangun Kecamatan

Pacitan Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :

1. Nama : ENDANG SUYATI

2. Tempat tgl lahir : Pacitan, 10 JuNI 1957
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Kawin / tidak kawin : Kawin
6. Pekerjaan : Perdagangan
7. Alamat : RT 03 RW III Dsn. Bowongan Desa Arjowinangun
Kec. Kab. Pacitan.
Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Arjowinangun Kecamatan
Pacitan Kabupaten Pacitan, berkelakuan baik dan belum tersangkut urusan dengan
pihak berwajib serta belum pernah dihukum.
Keterangan Lain : Perlengkapan Pinjam (KTP dalam proses)
______________________________________________________________________

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 25 Juli 2012

KEPALA DESA ARJOWINANGUN
Yang bersangkutan

ENDANG SUYATI RISTIYONO

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN PACITAN
 DESA ARJOWINANGUN
Jl. P. Sudirman No. 84 Telp. 881313 Arjowinangun - Pacitan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474.4/ /2007/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arjowinangun Kecamatan

Pacitan Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :

1. Nama : MASTUR MUKTI

2. Tempat tgl lahir : Banyuwangi, 20 Agustus 1959
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Kawin / tidak kawin : Belum Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : RT 05 RW II Dsn. Kauman Desa Arjowinangun
Kec. Kab. Pacitan.
Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Arjowinangun Kecamatan
Pacitan Kabupaten Pacitan, berkelakuan baik dan belum tersangkut urusan dengan
pihak berwajib serta belum pernah dihukum.
Keterangan Lain : Perlengkapan Perpanjangan SIM ( KTP dalam proses )
______________________________________________________________________

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 27 Agustus 2012

An.KEPALA DESA ARJOWINANGUN
Yang bersangkutan SEKDES

MASTUR MUKTI SURYATMAN

NIP. 19631228 198503 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

 KECAMATAN PACITAN
DESA ARJOWINANGUN
Jl. P. Sudirman No. 84 Telp. 881313 Arjowinangun - Pacitan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474.4/ /2007/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arjowinangun Kecamatan

Pacitan Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :

1. Nama : MUJIBURRAHMAN
2. Tempat tgl lahir : Dompu, 10 Nopember 1970
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Kawin / tidak kawin : Kawin
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : RT 04 RW I Dsn. Pager Desa Arjowinangun
Kec. Kab. Pacitan.
Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Arjowinangun Kecamatan
Pacitan Kabupaten Pacitan, berkelakuan baik dan belum tersangkut urusan dengan
pihak berwajib serta belum pernah dihukum.
Keterangan Lain : Perlengkapan Pinjam Bank (KTP asli dalam proses)
______________________________________________________________________

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 14 Nopember 2012

An. KEPALA DESA ARJOWINANGUN
Yang bersangkutan SEKDES

MUJIBURRAHMAN SURYATMAN
NIP. 19631228 198503 1 011