SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga bulan september tahun dua ribu
dua puluh dua (23-09-2022) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Taufik Eko Hidayanto

Jabatan : Pimpinan
Nama Badan Usaha : Bakmi Putra Alumunium
NPP : 20002918-000
Alamat Badan Usaha : RT 005/RW 004 Dusun Barang, Desa Arjowinangun

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data

pekerja dimaksud sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan

dalam Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila
di kemudian hari ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar,
maka Kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat
untuk digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya
dan diucapkan terimakasih.

TAUFIK EKO HIDAYANTO

Pimpinan
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA
NPP : 200021918-000
Nama Perusahaan : Bakmi Putra Alumunium
Alamat Perusahaan : RT 005/RW 004 Dusun Barang Desa Arjowinangun
Provinsi : Jawa Timur
Kab/Kota : Pacitan

Nama Penerima No No No HP Penerima Besaran Alamat Penerima Nomor Nama di Cabang

No Bantuan Pemerintah NIK KPJ Tgl Lahir Bantuan Pemerintah Gaji/Upah Yang Bantuan Pemerintah Rekening Bank Rekening Bank Nama Bank BPJS TK
Dilaporkan Himbara/BSI/Pos
1 Jazuli 3501052609780001 20000724342 26/09/1978 085235471480 1.961.500 Krajan, Punjung 64501006158534 Jazuli BRI Pacitan
2 Sukimin 3501040704800001 22017015607 07/04/1980 081252241406 1.961.500 Kebon, Sedeng 64510101170532 Sukimin BRI Pacitan

TAUFIK EKO HIDAYANTO

Pimpinan