ROYAL CATERING

DUSUN BARAT II DESA SENTOL, KECAMATAN PADEMAWU

KABUPATEN PAMEKASAN
HP : 081703739051 - 082331500253

Nomor : 001/PPD/V/2021 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) berkas Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Deputi Bidang Pembiayaan
Bantuan Pemerintah Bagi Di
Wirausaha Pemula JAKARTA

Sesuai dengan Keputusan Deputi Bidang Pembiayaan Kementerian

Koperasi dan UKM R.I. Nomor: 50 Tahun 2021 tanggal 20 April 2021 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Bagi Wirausaha Pemula
Tahun 2021, bersama ini saya selaku Usaha Mikro/Wirausaha Pemula dalam
rangka meningkatkan usaha mengajukan bantuan dana sebesar Rp. 7.000.000,-
dan sebagai kelengkapan persyaratan sbb :
1. Proposal Usaha
2. Foto Kegiatan Usaha
3. Surat Pernyataan
4. Foto Copy KTP
5. Foto Copy NPWP
6. Foto Copy Buku Rekening
7. Foto Copy Ijazah Terakhir
8. Foto Copy SKU/IUMK
9. Surat Keterangan Kedudukan Usaha (SKDU)
10. Foto Copy Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan

Demikian atas dukungan dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ALFI TAURIKA

Tembusan Kepada Yth :

1. Bpk. Deputi Pembiayaan
Kementrian Koperasi dan UKM R.I
di Jakarta.
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : ALFI TAURIKA
NIK : 3528026611830002
Alamat : Dusun Barat II RT/RW. 002/002 Desa Sentol
Kecamatan Pademawu, Kabupaten Pamekasan.
Alamat Usaha : Dusun Barat II RT/RW. 002/002 Desa Sentol
Kecamatan Pademawu, Kabupaten Pamekasan.

Nomor Tlp/HP : 081703739051 - 082331500253

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah program bantuan dana
bagi wirausaha dan program lainnya dari Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
dan apabila tidak terpilih sebagai penerima bantuan saya tidak akan menuntut dalam bentuk
apapun.

Mengetahui, Pamekasan , 07 Mei 2021

Plt. KEPALA DINAS KOPERASI DAN UKM Yang bersangkutan

Materai 10.000,-

Drs. ABDUL FATA, M. Si ALFI TAURIKA

NIP. 19670814 199203 1007
URUTAN SUSUNAN DOKUMEN :
1. Surat pengantar/permohonan dari masing-2 Wirausaha Pemula yang ditujukan kepada
Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten/Kota setempat
2. Biodata Wirausaha Pemula
3. Proposal lengkap dengan foto dokumen kegiatan produksi atau produk
4. Surat Pernyataan belum pernah menerima bantuan sejenis. (bermeterai)
5. Foto Copy Ijazah Terakhir
6. Foto Copy KTP
7. Foto Copy IUMK/SKU/SKDU
8. Foto Copy NPWP
9. Foto Copy Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan
10. Foto Copy Buku Rekening Bank Tanpak Saldo.
Dokumen dibuat 4 (empat) Rangkap masing-2 untuk :
1 (satu) Dokumen untuk WP
3 (tiga) Dokumen dikirim ke Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten/Kota
Selanjutnya dokumen tersebut untuk :
1 dokumen untuk Dinas Koperasi dan UM Kab/Kota
1 dokumen untuk Dinas Koperasi dan UKM Provinsi dan
1 dokumen untuk Kementerian cq. Deputi Pembiayaan.