Teluk Kuanatan, 7 Desember 2020

Hal : Permohonan Suratl zin Praktek KepadaYth:

Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPPTTK) Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kab.Kuantan Singingi
Di
Teluk Kuantan

Dengan hormat,
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : YENNI APRIDA NINGSIH, A.Md.Farm
Nomor STRTTK : 19671225/STRTTK_14/2018/2_1764
Masa Berlaku STRTTK : 25-12-2025
Tempat/Tanggal Lahir : Binjai, 25 Desembaer 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III FARMASI STIFAR Yayasan UNIV RIAU
Tahun Lulus : 2018
Alamat : Dusun Sei. Rumbio, RT.01 RW 02 Koto Kari
Alamat Sarana ke-1 : TOKO OBAT FAUZAN
Alamat Sarana : Tobek Panjang, Desa Koto Taluk, Kec.Kuantan Tengah
Nomor HP : 085271966085
Email : Yenniafrida67ningsih@gmail.com
Deangan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Tempat Praktek : TOKO OBAT FAUZAN

Alamat : Tobek Panjang, Desa Koto Taluk, Kec.Kuantan Tengah
Waktu Praktek : 8.00 s/d 17.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materei Rp. 6000

2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah Legalisisr
4. Fotocopy STRTTK legalisisr
5. Rekomendasi Organisasi profesi
6. Surat pernyataaan dan pemilik sarana apotek
7. Pas foto 4x6 sebanyak 3 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Teluk Kuantan, 7 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

(Yenni Afrida Ningsih,A.Md.Farm)