Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Pencabutan Surat Izin Praktek Kesehatan

    Diunggah oleh

    Desy Rusiana
    56 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    Blangko_Pencabutan_Surat_Izin_Praktek_Kesehatan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    56 tayangan4 halaman

    Blangko Pencabutan Surat Izin Praktek Kesehatan

    Diunggah oleh

    Desy Rusiana

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    Tanah Bumbu, 17 Desember 2020

    Lamp. : Kepada :
    Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepala Dinas Penanaman Modal dan
    a.n. dr. Muhammad Akbar Anifa Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Kabupaten Tanah
    Bumbu
    ditempat

    Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin
    Praktek (SIP):
    Nama : dr. Muhammad Akbar ‘Anifa
    Tempat/tgl lahir : Surakarta, 24 Juni 1991
    Alamat : Jalan Propinsi KM 166, Makmur Mulia, Satui,
    Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan.
    Kompetensi : Dokter Umum
    No. Registrasi STR : 631110 01181 80570
    Nomor SIP yang dicabut :
    1. NOMOR : 446.1.02.1/47/IPD/2018
    Klinik Umum Safira.
    Jalan Provinsi KM.166 RT04, Desa Makmur Mulia, Kecamatan Satui, Kabupaten Tanah
    Bumbu, Provinsi Kalimantan Selatan
    Tanggal ditetapkan 10 Juli 2018
    2. NOMOR : B/446.21/3.595/DPMPTSP-P.2/VIII/2019
    Puskesmas Perawatan Satui
    Jalan Sumpol KM.07 RT10, Desa Makmur Mulia, Kecamatan Satui, Kabupaten Tanah
    Bumbu, Provinsi Kalimantan Selatan
    Tanggal ditetapkan 19 Agustus 2019
    3. NOMOR : B/446.21/4.196/DPMPTSP-P.2/IX/2019
    Klinik PT. Wahana Baratama Mining Komplek Jetty
    PT. WBM, Desa Sungai Cuka, Kecamatan Satui, Kabupaten Tanah Bumbu, Provinsi
    Kalimantan Selatan
    Tanggal ditetapkan 19 September 2019

    Alasan pencabutan SIP : Pindah Tugas/Dinas Keluar Daerah


    Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas terpenuhinya permohonan ini diucapkan
    terima kasih.

    Hormat saya,

    dr. Muhammad Akbar Anifa


    SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN SIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama : dr. Muhammad Akbar ‘Anifa


    Tempat/tgl lahir : Surakarta, 24 Juni 1991
    Alamat : Jalan Propinsi KM 166, Makmur Mulia, Satui,
    Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan.
    Kompetensi : Dokter Umum
    No. Registrasi STR : 631110 01181 80570
    dengan ini bermaksud untuk mencabut SIP dengan nomor berikut :
    1. NOMOR : 446.1.02.1/47/IPD/2018
    2. NOMOR : B/446.21/3.595/DPMPTSP-P.2/VIII/2019
    3. NOMOR : B/446.21/4.196/DPMPTSP-P.2/IX/2019

    Proses pencabutan SIP ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari
    pihak manapun.

    Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

    Tanah Bumbu, 17 Desember 2020


    Hormat Saya,

    Materai Rp.6000,-

    dr. Muhammad Akbar Anifa


    Tanah Bumbu, 17 Desember 2020

    Lamp. : Kepada :
    Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepala Dinas Penanaman Modal dan
    a.n. dr. Desy Rusiana Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Kabupaten Tanah
    Bumbu
    ditempat

    Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin
    Praktek (SIP):
    Nama : dr. Desy Rusiana
    Tempat/tgl lahir : Banjarmasin, 25 Desember 1993
    Alamat : Jalan Propinsi KM 166, Makmur Mulia, Satui,
    Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan.
    Kompetensi : Dokter Umum
    No. Registrasi STR : 63 2 1 100 1 18 180566
    Nomor SIP yang dicabut :
    1. NOMOR : 446.1.02.1/44/IPD/2018
    Klinik Umum Safira.
    Jalan Provinsi KM.166 RT04, Desa Makmur Mulia, Kecamatan Satui, Kabupaten Tanah
    Bumbu, Provinsi Kalimantan Selatan
    Tanggal ditetapkan 10 Juli 2018
    2. NOMOR : 446.1.02.1/45/IPD/2018
    Apotek Budi Farma.
    Jalan Provinsi KM.165 RT04, Desa Sungai Cuka, Kecamatan Satui, Kabupaten Tanah
    Bumbu, Provinsi Kalimantan Selatan
    Tanggal ditetapkan 10 Juli 2018
    3. NOMOR : B/446.21/0193/DPMPTSP-P.2/IX/2019
    Apotek Cintia Farma
    Jalan Provinsi KM.167 RT09, Desa Sungai Danau, Kecamatan Satui, Kabupaten Tanah
    Bumbu, Provinsi Kalimantan Selatan
    Tanggal ditetapkan 17 Januari 2020

    Alasan pencabutan SIP : Pindah Tugas/Dinas Keluar Daerah


    Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas terpenuhinya permohonan ini diucapkan
    terima kasih.

    Hormat saya,

    dr. Desy Rusiana


    SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN SIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama : dr. Desy Rusiana


    Tempat/tgl lahir : Banjarmasin, 25 Desember 1993
    Alamat : Jalan Propinsi KM 166, Makmur Mulia, Satui,
    Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan.
    Kompetensi : Dokter Umum
    No. Registrasi STR : 63 2 1 100 1 18 180566
    dengan ini bermaksud untuk mencabut SIP dengan nomor berikut :
    1. NOMOR : 446.1.02.1/44/IPD/2018
    2. NOMOR : 446.1.02.1/45/IPD/2018
    3. NOMOR : B/446.21/0193/DPMPTSP-P.2/IX/2019

    Proses pencabutan SIP ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari
    pihak manapun.

    Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

    Tanah Bumbu, 17 Desember 2020


    Hormat Saya,

    Materai Rp.6000,-

    dr. Desy Rusiana

    Anda mungkin juga menyukai