PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin Telp (0518)70664 Fax (0518)75264
Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos 72171 Email:dispmptsp2018@gmail.com Provinsi Kalimantan Selatan

SURAT IZIN TOKO OBAT ( SITO )

NOMOR : B/510.4/2796/DPMPTSP-P.2/XII/2021

Dasar : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1331/MENKES/SK/X/2002 tentang

Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 167/KAB/B.VIII/1972
Tentang Pedagang Eceran Obat;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 5 Tahun 2015 tentang Perizinan
(Lembaran Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2015 Nomor 5);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Tanah Bumbu (Lembaran Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
Tahun 2016 Nomor 19);
4. Peraturan Bupati Tanah Bumbu Nomor 29 Tahun 2016 tentang Tugas, Fungsi dan Susunan
Organisasi Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2016 Nomor 29);
5. Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 4 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan
Pengelolaan dan Penandatanganan Dokumen Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (Berita Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2017
Nomor 4).

Pertimbangan : 1. Surat Permohonan Penerbitan Surat Izin Toko Obat ( SITO ) an. DICKY RAMADATIN,
A.Md.,Farm.
2. Berdasarkan Surat Rekomendasi dari DINAS KESEHATAN Kabupaten Tanah Bumbu Nomor :
B/446.21/5155/DINKES-SDK.1/XII/2021Tanggal : 24 Desember 2021

MENGIZINKAN
Nama Sarana Optik : TOKO OBAT HABIBIE HAFIY
Nama Pemilik : DICKY RAMADATIN, A.Md.,Farm
Alamat Sarana : Jalan Brigjen H. Hasan Basri RT. 006 Desa Batuah Kecamatan Kusan
Hilir Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan
Telp/Fax :

Nama Penanggung Jawab : DICKY RAMADATIN, A.Md.,Farm

Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Penanggung Jawab
No. STR
Masa berlaku STR
No. SIPTTK
Masa berlaku SIPTTK sampai
: Pagatan, 19 Januari 1999
: Jalan Karya I No. 54 RT. 003 Desa Batuah Kecamatan Kusan Hilir
Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan
: 19990119 / STRTTK_63 / 2020 / 1 6906
: 19 Januari 2025
: B/446.21/2286/DPMPTSP-P.2/X/2021
: 19 Januari 2025

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku,
2. Izin ini hanya berlaku pada alamat tersebut di atas.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat izin ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batulicin
Pada Tanggal : 28 Desember 2021
Masa Berlaku : 19 Januari 2025 Ditandatangani secara elekronik oleh :
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu;
2. Arsip.
NAMA TOKO OBAT : TOKO OBAT HABIBIE HAFIY
DIREKTUR/PIMPINAN : DICKY RAMADATIN,A.Md.,Farm

DPMPTSP BERKLAS
Melayani dengan BERSIH, IKHLAS DAN BERKUALITAS
Tidak Pungli, Tidak Gratifikasi dan Tidak memungut biaya diluar ketentuan yang berlaku.

Catatan :
Dokumen Izin ini tidak dapat dijadikan dasar untuk menjalankan (operasional) usaha sebelum memiliki
Izin Teknis dari Instansi Teknis Terkait lainnya.