PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA
Jln. Ruhui Rahayu Rt.15 No.47 Balikpapan Selatan Telpon 0542-874606 KodePos 76114
Email : puskesmas.bahagia@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA
Nomor : 800/ /PKM-GBH
1/KPA-Monev/IV/2010
TENTANG

PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KOTA BALIKPAPANTAHUN ANGGARAN 2020

KEPALA PUSKESMAS

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka tertib administrasi pengadaan barang/jasa perlu

adanya menunjuk pejabat pengadaan barang/jasa pada Puskesmas
Gunung Bahagia di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Balikpapan,
serta menetapkannya dalam suatu surat keputusan yang mengatur
tentang hal ini ;
b. Bahwa nama yang tercantum di dalam lampiran surat keputusan ini
dipandang cakap dan mampu serta memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugas tersebut;

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang –

undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Tahun 1953 Nomor 9)
sebagai Undang-undang (Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 72,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1820) ;
2. Undang - undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi Nepotisme
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3851) ;
3. Undang - undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4286 ) ;
4. Undang - undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara 4355) ;
5. Undang - undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang -
undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang - undang Nomor 3 Tahun 2005 ( Lembaran Negara
Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548 ) ;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
7. Peraturan Kepala Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 6 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden
Nomor 70 tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2011tanggal 23 Mei
2011 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Tahun Anggaran 2012;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Belanja

Barang/Jasa sebagaimana dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tugas Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa adalah :

1. Menetapkan Penyedia Barang/Jasa untuk:
a. Pengadaan Langsung untuk paket Pengadaan
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang bernilai
paling tinggi Rp.200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah);
b. Pengadaan Langsung untuk paket Pangadaan Jasa
Konsultansi yang bernilai paling tinggi Rp. 50.000.000,00
(lima puluh juta rupiah).
2. Menyampaikan hasil Pemilihan dan salinan Dokumen Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa Kepada Pejabat Pembuat Komitmen
(PPKm);
3. Menyerahkan dokumen asli pemilihan Penyedia Barang/Jasa
kepada PA/KPA; dan
4. Membuat laporan mengenai proses pengadaan kepada PA/KPA.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

yang dimaksud dalam surat Keputusan ini berpedoman kepada
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta bertanggung jawab
kepada Kepala Puskesmas selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA).

Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

KEEMPAT : dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota
Balikpapan Tahun Anggaran 2020 melalui DPA – Puskesmas
Gunung Bahagia.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkandan mempunyai

KELIMA : daya laku sejak 6 Januari 2020, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada tanggal : 28 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG

BAHAGIA

Sulaiman, SKM
NIP. 197006101991021002

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

- Yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Gunung Bahagia
Nomor : 800/ /PKM-GBH
Tanggal : 28 Januari 2020

DAFTAR NAMA PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
TAHUN ANGGARAN 2020

Pangkat/Gol.
No Nama Pejabat NIP Jabatan
Ruang

1. Diana Palembangan 198909172015032002 Penata Muda / III a Pejabat Pengadaan Barang/

Jasa Puskesmas Gunung
Bahagia

Kepala Puskesmas Gunung Bahagia

Sulaiman, SKM
NIP. 197006101991021002
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA
Jln. Ruhui Rahayu Rt.15 No.47 Balikpapan Selatan Telpon 0542-874606 KodePos 76114
Email : puskesmas.bahagia@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA
Nomor : 800/ /PKM-GBH
1/KPA-Monev/IV/2010
TENTANG

PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KOTA BALIKPAPANTAHUN ANGGARAN 2021

KEPALA PUSKESMAS

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka tertib administrasi pengadaan barang/jasa perlu

adanya menunjuk pejabat pengadaan barang/jasa pada Puskesmas
Gunung Bahagia di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Balikpapan,
serta menetapkannya dalam suatu surat keputusan yang mengatur
tentang hal ini ;
c. Bahwa nama yang tercantum di dalam lampiran surat keputusan ini
dipandang cakap dan mampu serta memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugas tersebut;

Mengingat : 9. Undang - undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang –

undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Tahun 1953 Nomor 9)
sebagai Undang-undang (Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 72,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1820) ;
10. Undang - undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi Nepotisme
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3851) ;
11. Undang - undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4286 ) ;
12. Undang - undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara 4355) ;
13. Undang - undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang -
 undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang - undang Nomor 3 Tahun 2005 ( Lembaran Negara
Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548 ) ;
14. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
15. Peraturan Kepala Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 6 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden
Nomor 70 tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2011tanggal 23 Mei
2011 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Tahun Anggaran 2012;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Belanja

Barang/Jasa sebagaimana dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tugas Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa adalah :

1. Menetapkan Penyedia Barang/Jasa untuk:
c. Pengadaan Langsung untuk paket Pengadaan
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang bernilai
paling tinggi Rp.200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah);
d. Pengadaan Langsung untuk paket Pangadaan Jasa
Konsultansi yang bernilai paling tinggi Rp. 50.000.000,00
(lima puluh juta rupiah).
2. Menyampaikan hasil Pemilihan dan salinan Dokumen Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa Kepada Pejabat Pembuat Komitmen
(PPKm);
3. Menyerahkan dokumen asli pemilihan Penyedia Barang/Jasa
kepada PA/KPA; dan
4. Membuat laporan mengenai proses pengadaan kepada PA/KPA.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

yang dimaksud dalam surat Keputusan ini berpedoman kepada
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta bertanggung jawab
kepada Kepala Puskesmas selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA).

Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

KEEMPAT : dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota
Balikpapan Tahun Anggaran 2021 melalui DPA – Puskesmas
Gunung Bahagia.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkandan mempunyai

KELIMA : daya laku sejak 4 Januari 2021, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada tanggal : 28 Januari 2021
 KEPALA PUSKESMAS GUNUNG
BAHAGIA

Sulaiman, SKM
NIP. 197006101991021002

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

- Yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Gunung Bahagia

Nomor : 800/ /PKM-GBH
Tanggal : 28 Januari 2021

DAFTAR NAMA PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
TAHUN ANGGARAN 2021

No Nama Pejabat NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

1. Hendra Fajarrakhman 198207042005011005 Penata Muda Tk I/ III b Pejabat Pengadaan

Barang/ Jasa Puskesmas
Gunung Bahagia

Kepala Puskesmas Gunung Bahagia

Sulaiman, SKM
NIP. 197006101991021002