PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG

Jl. Dr. Soetomo No.54 Telp. (0280) 621012 – 621343 Fax. (0280) 621519
MAJENANG
Kode Pos 53257

PERATURAN DIREKTUR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
NOMOR TAHUN 2022

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS

DAERAH
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 61 ayat (2) Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa, dan ketentuan Pasal
77 Peraturan Presiden Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah;
b. bahwa untuk menjamin kepastian hukum dalam pelaksanaan pengadaan
barang/jasa pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Majenang perlu mengatur pedoman pengadaan barang/jasa pada BLUD
RSUD Majenang maka Petunjuk Teknis Pengadaan Barang/Jasa dengan
Peraturan Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Majenang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, maka
perlu menetapkan Peraturan Direktur tentang Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Badan Layanan Umum
Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Majenang.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik IndonesiaUndang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5603);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-undnag Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindutrian (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 4 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5492)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun
2019 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
tentang Perangkat Daerah;
 7. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2018 tentang Pemberdayaan Industri
8. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12
Tahun 2021;
9. Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2022 tentang Percepatan Peningkatan
Penggunaan Produk Dalam Negeri dan Produk Usaha Mikro, Usaha Kecil dan
Koperasi dalam rangka mensukseskan Gerakan Nasional Bangga Buatan
Indonesia pada Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentangPedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa
yang Dikecualikan pada Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
14. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2021 Tentang Sumber DayaManusia Pengadaan
Barang/Jasa;
15. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 123 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Bupati Cilacap Nomor 166 Tahun 2020 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap;
16. Keputusan Bupati Cilacap Nomor 446/37/36/Tahun 2012 tentang Penetapan
Status Penuh Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Majenang Kabupaten Cilacap.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN BARANG/JASA PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH MAJENANG

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Majenang ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit Umum Daerah Majenang yang selanjutnya disebut UPTD BLUD RSUD Majenang
adalah Rumah Sakit Umum Daerah Milik Pemerintah Kabupaten Cilacap yang sudah ditetapkan
sebagai Badan Layanan Umum Daerah.
2. Pimpinan BLUD adalah Direktur RSUD Majenang selaku Kuasa Pengguna Anggaran.
3. Penanggungjawab Pengadaan/Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PjP/KPA
adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran BLUD.
4. Pejabat Pembuat Komitmen BLUD yang selanjutnya disebut PPKom BLUD adalah pejabat yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pada UPTD BLUD RSUD Majenang
yang diangkat oleh Direktur.
5. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan yang selanjutnya disebut PPTK adalah pejabat pada BLUD
yang melaksanakan 1 (satu) atau beberapa kegiatan dari suatu program sesuai dengan bidang
tugasnya.
6. Pejabat Pengadaan BLUD adalah personil yang ditunjuk dan diangkat oleh Direktur untuk
melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dan E-Purchasing.
7. Tim Pendukung adalah personil yang ditunjuk dan diangkat oleh Direktur yang membantu PPKom
BLUD dalam melaksanakan tugas administrasi Pengadaan Barang/Jasa.
8. Tim Teknis adalah personil yang ditunjuk dan diangkat oleh Direktur yang membantu PPKom BLUD
dalam melaksanakan tugas teknis sesuai jenis Pengadaan Barang/Jasa.
9. Tim Ahli adalah personil yang ditunjuk dan diangkat oleh Direktur yang membantu PPKom BLUD
dalam melaksanakan tugas sesuai keahlian yang dibutuhkan dalam setiap jenis Pengadaan
Barang/Jasa.
10. Pengadaan Barang/Jasa BLUD adalah kegiatan Pengadaan Barang/Jasa pada UPTD BLUD RSUD
Majenang dimulai dari identifikasi sampai dengan serah terima hasil Pekerjaan kepada KPA.
11. Pengguna (User) adalah Instalasi atau Unit Kerja yang membutuhkan dan menggunakan hasil
Pengadaan Barang/Jasa.
12. Penyedia Barang/Jasa adalah pelaku usaha yang berbentuk badan usaha atau orang perseorangan
yang kegiatan usahanya menyediakan barang/jasa.
13. Pembelian langsung adalah suatu cara pengadaan barang/jasa BLUD dengan nilaisampai dengan
Rp. 2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah) yang dapat dilakukan ditoko/produsen/tempat pelayanan
umum/penyedia secara tunai dan non tunai, dikecualikan untuk pembelian/pengadaan langsung jasa
konsultansi dengan nilai sampai dengan Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah).
14. Tender adalah metode pemilihan untuk mendapatkan Penyedia Barang / Jasa BLUD dengan nilai
diatas Rp. 2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah), meliputi tender dan tender cepat, dikecualikan
untuk pembelian langsung jasa konsultansi dengan nilai sampai dengan Rp. 500.000.000,- (lima
ratus juta rupiah).
15. Dokumen Pengadaan adalah dokumen yang terdiri atas Dokumen Kualifikasi dan Dokumen
Pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan BLUD/Pejabat Pengadaan BLUD yang
memuat informasi dan ketentuan yang harus ditaati oleh para pihak dalam proses Pengadaan
Barang/Jasa.
16. Dokumen Penawaran adalah dokumen yang disampaikan oleh Penyedia Barang/Jasa yang ikut
dalam proses Pengadaan Barang/Jasa, yang terdiri dari data administrasi, data teknis dan data
penawaran harga pekerjaan serta data kualifikasi perusahaan Penyedia.
17. Kerangka Acuan Kerja yang selanjutnya disebut KAK adalah dokumen yang berisi tentang
penjelasan metode kerja/pelaksanaan, spesifikasi teknis dan ruang lingkup pekerjaan.
18. Perikatan/Kontrak Pengadaan Barang/Jasa adalah perjanjian tertulis antara PPKomBLUD dengan
Penyedia Barang/Jasa atau Pelaksana Swakelola.
19. Swakelola adalah pengadaan Barang/Jasa dimana pekerjaannya direncanakan, dikerjakan dan / atau
diawasi sendiri oleh UPTD BLUD RSUD Majenang sebagai Penanggungjawab Anggaran atau
dengan pihak lain yang dapat menjadi pelaksana swakelola.
20. Pengguna (end user) adalah Unit Kerja Rumah Sakit yang bertanggungjawab terhadap
penggunaan dan pemanfaatan Barang/Jasa.
21. Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak
bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh
Pengguna.
22. Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi pembangunan,
pengoperasian, pemeliharaan, pembongkaran dan pembangunan kembali suatu bangunan.
23. Jasa adalah jasa layanan profesional baik konsultansi maupun non konsultansi yang membutuhkan
keahlian tertentu di berbagai bidang keilmuan atau keterampilan tertentu.
24. Jaminan adalah jaminan tertulis yang bersifat mudah dicairkan dan tidak bersyarat
(unconditional), yang dikeluarkan oleh Bank Umum untuk menjamin terpenuhinya kewajiban
Penyedia Barang/Jasa.
25. Penunjukan langsung adalah Pengadaan Barang/Jasa dengan cara menunjuk langsungkepada calon
Penyedia Barang/Jasa yang dipandang mampu melaksanakan pekerjaan tersebut, setelah melalui
proses klarifikasi/negosiasi dan dinilai bonafide, berpengalaman pada bidangnya.
26. Pengadaan Barang/Jasa Spesifik (Khusus) adalah pengadaan yang dilakukan secara langsung
kepada penyedia berdasarkan kriteria spesifik yang ditetapkan oleh Direktur (Khusus). .
27. E-Purchasing adalah pembelian Barang/Jasa melalui sistem katalog elektronik dan
online shop/ market place.
28. Cito adalah keadaan mendesak diluar perencanaan yang harus dipenuhi pada saat itu juga, jika tidak
dipenuhi/diperbaiki/ditangani akan berdampak mengganggu pelayanan pasien dan operasional
lainnya di UPTD BLUD RSUD baik langsung maupun tidak langsung.
29. Urgent adalah keadaan mendesak diluar perencanaan yang harus segera dipenuhi.
30. Surat Pesanan adalah surat pemesanan barang kepada penyedia barang untuk barang yang
memenuhi kriteria produk fabrikasi atau yang tersedia di pasar baik melalui E- Purchasing,
Marketplace maupun Online Shop.

BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN KEBIJAKAN UMUM

Pasal 2

(1) Peraturan Direktur ini dimaksudkan untuk mengatur pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di
lingkungan UPTD BLUD RSUD Majenang yang dibiayai dari dana UPTD BLUD RSUD yang
bersumber dari: jasa layanan, hibah tidak terikat, hasil kerjasama dengan pihak lain, dan lain-lain
pendapatan UPTD BLUD RSUD Majenang yang sah.
(2) Tujuan disusunnya Peraturan Direktur ini adalah untuk mewujudkan Pengadaan Barang/Jasa pada
UPTD BLUD RSUD Majenang sesuai prinsip efisiensi, efektif dan ekonomis, sesuai praktik
bisnis yang sehat dan mengutamakan pemakaian produksi dalam negeri serta produk usaha mikro
kecil menengah dan koperasi.

Pasal 3

(1) Fleksibilitas adalah keleluasaan dalam pola pengelolaan keuangan dengan menerapkan praktek
bisnis yang sehat untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat tanpa mencari keuntungan
dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa.
(2) Barang/jasa yang diadakan didasarkan pada analisis kebutuhan yang dibuat oleh setiap
unit/instalasi/ruang dalam bentuk rencana kerja unit (RKU) setiap tahun, kemudian dianalisis oleh
Tim perencanaan rumah sakit, dan ditetapkan dalam bentuk dokumen perencanaan tahunan sebagai
dasar dalam penyusunan perencanaan pengadaan yang dapat dikonsolidasikan sesuai kebutuhan.
(3) Pengadaan Barang/Jasa UPTD BLUD RSUD Majenang harus menjamin pelayanan kesehatan,
pendukung dan penunjang layanan kesehatan berjalan dengan optimal dengan memanfaatkan
fleksibilitas BLUD.
(4) Pengadaan Barang/Jasa kebutuhan pelayanan dan operasional UPTD BLUD RSUD Majenang
harus mempertimbangkan arus keuangan (cashflow) pendapatan rumah sakit setiap bulan kecuali
untuk pengadaan yang bersifat mendesak atau keadaan cito.
(5) Mengutamakan sinergi dan strategi Pengadaan Barang/Jasa terintegrasi, dengan
mempertimbangkan keekonomian terbaik (skala keekonomian, Total Cost of Ownership),
melalui konsolidasi seluruh fungsi pengadaan dari setiap Fungsi/Unit Operasi.

BAB III
PRINSIP DAN ETIKA PENGADAAN BARANG/JASA
Bagian Kesatu
Prinsip Pengadaan
Pasal 4

Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan UPTD BLUD RSUD Majenang wajib dilaksanakan dengan
prinsip-prinsip:
a. Efektif, berarti Pengadaan Barang/Jasa harus sesuai dengan kebutuhan yang telah ditetapkan dan
dapat memberikan manfaat yang sebesar-besarnya sesuai dengan sasaran yang ditetapkan;
b. Efisien, artinya Pengadaan Barang/Jasa pada UPTD BLUD RSUD Majenang menggunakan dana
BLUD yang dialokasikan pada kurun waktu tertentu sesuai dengan proporsional pendapatan pada
kurun waktu tersebut.
c. Praktik bisnis yang sehat, artinya Pengadaan Barang/Jasa UPTD BLUD RSUD Majenang
berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka pemberian layanan yang bermutu
dan berkesinambungan.
d. Transparan, berarti semua ketentuan dan informasi mengenai Pengadaan Barang/Jasa termasuk
syarat teknis administrasi pengadaan, tata cara evaluasi, hasil evaluasi,penetapan calon Penyedia,
sifatnya terbuka bagi Penyedia yang berminat;
e. Akuntabel, berarti harus mencapai sasaran dan dapat dipertanggung-jawabkan sehingga menjauhkan
dari potensi penyalahgunaan dan penyimpangan.

Bagian Kedua
Etika Pengadaan

Pasal 5

Para pihak yang terkait dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa harus mematuhi etikasebagai berikut
:
a. Bekerja secara profesional dan berintegritas, mandiri dan menjaga informasi yangbersifat rahasia;
b. Mencegah terjadinya pertentangan kepentingan (conflict of interest) baik langsungmaupun tidak
langsung;
c. Mencegah terjadinya kebocoran keuangan atau kerugian;
d. Tidak melakukan praktek kolusi yaitu membuat skema/pengaturan beberapa penyedia barang/jasa
yang bertujuan mengatur harga penawaran yang tidak kompetitif atau tidak mencerminkan harga
pasar;
e. Tidak menerima imbalan, hadiah dan/atau bentuk lainnya terkait dengan proses pengadaan
barang/jasa;
f. Tidak saling mempengaruhi, baik langsung maupun tidak langsung dalam pelaksanaan pengadaan
barang/jasa yang mengakibatkan persaingan tidak sehat, penurunan kualitas proses dan hasil
Pengadaan Barang/Jasa.

BAB IV
PARA PIHAK DAN KEWENANGANNYA DALAM PENGADAAN BARANG/JASA
Bagian Kesatu
Para Pihak Pengadaan Barang/Jasa BLUD

Pasal 6

Para pihak Pengadaan Barang/Jasa terdiri atas:

1. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA);
2. Pejabat Pembuat Komitmen BLUD (PPKom BLUD);
3. Pejabat Pengadaan;
4. Pokja Pemilihan; dan
5. Penyedia Barang/Jasa.

Bagian Kedua
Kuasa Pengguna Anggaran/Penanggungjawab Pengadaan

Pasal 7

Kuasa Pengguna Anggaran/Penanggungjawab Pengadaan adalah Pejabat Pemegang Kewenangan

penggunaan anggaran UPTD BLUD RSUD Majenang yang mempunyai kewenangan:
a. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja;
b. mengadakan perjanjian dengan pihak lain dalam batas anggaran belanja yang telahditetapkan;
c. menetapkan perencanaan pengadaan;
d. menetapkan dan mengumumkan Rencana Umum Pengadaan (RUP);
e. melaksanakan dan atau menyetujui konsolidasi Pengadaan Barang/ Jasa;
f. menetapkan Penunjukan Langsung untuk Tender/ Seleksi ulang gagal;
g. menetapkan Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom BLUD);
h. menetapkan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK);
i. menetapkan Pejabat Pengadaan;
j. menetapkan Penyelenggara Swakelola;
k. menetapkan Tim Teknis;
l. menetapkan Tim Juri, Tim Ahli untuk pelaksanaan sayembara/ kontes;
m. menyatakan Tender Gagal / Seleksi Gagal; dan
n. menetapkan pemenang pemilihan / penyedia untuk metode pemilihan:
1) Tender/ Penunjukan Langsung / E-Purchasing untuk paket Pengadaan Barang/ Pekerjaan
Konstruksi / Jasa Lainnya dengan nilai Pagu Anggaran paling sedikit diatas Rp.
100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah); dan
2) Seleksi/ Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Jasa Konsultansi dengan Nilai Pagu
anggaran paling sedikit diatas Rp. 10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah).

Bagian Ketiga
Pejabat Pembuat Komitmen BLUD (PPKom BLUD)

Pasal 8

(1) PPKom BLUD mengelola dan melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa serta menerima hasil
pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa.
(2) PPKom BLUD sebagaimana dimaksud pasal 6 ayat (1) dijabat oleh:
a. Kepala Bidang/Kepala Bagian/Pejabat yang ditunjuk/Pejabat Fungsional bersertifikat PBJ
untuk nilai pengadaan diatas Rp. 2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah); dan
b. Kepala Seksi/Kepala Sub Bagian/Pejabat yang ditunjuk/Staf bersertifikat PBJ untuk nilai
sampai dengan Rp.2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah).
(3) Dalam hal PPKom BLUD sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf a dan huruf b kecuali staf, yang
belum memiliki sertifikat kompetensi Pengadaan Barang/ Jasa minimal dasar level 1, harus pernah
mengikuti Diklat, Seminar, Sosialisasi, Work Shop terkait Pengadaan Barang/ Jasa.
(4) PPKom BLUD memiliki tugas/kewenangan sebagai berikut:
a. Menetapkan spesifikasi/Kerangka Acuan Kerja (KAK) atas barang/jasa dan
kebutuhan anggaran;
b. Menyusun dan menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
c. Menandatangani kontrak/perjanjian dengan nilai pengadaan sesuai kewenangan;
d. Melakukan reviu atas pelaksanaan pengadaan sebelum menandatangani kontrak;
e. Menilai kinerja penyedia barang/jasa yang telah selesai melaksanakan
pekerjaannya;
f. menetapkan rancangan kontrak;
g. menetapkan besaran uang muka;
h. mengusulkan perubahan jadwal kegiatan;
i. mengendalikan kontrak;
j. melaporkan pelaksanaan dan penyelesaian kegiatan kepada KPA / Pembantu KPA;
k. menetapkan surat penunjukan penyedia barang/jasa.
(5) Selain tugas pokok dan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dalam hal diperlukan,
PPKom BLUD dapat dibantu oleh Tim Teknis/Pendukung dalam rangka mendukung proses
keberhasilan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
(6) Tim Teknis/ Pendukung sebagaimana dimaksud ayat (5) ditetapkan oleh Direktur.

Bagian Keempat
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pasal 9

(1) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) adalah Pejabat yang bertugas membantu tugas dan
wewenang Kuasa Pengguna Anggaran dan Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran
bertanggungjawab kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pembantu Kuasa Pengguna
Anggaran.
(2) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan berdasarkan
pertimbangan kompetensi jabatan, besaran anggaran kegiatan, beban kerja, lokasi, rentang kendali,
dan/ atau pertimbangan obyektif lainnya yang kriterianya ditetapkan Direktur.
(3) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) sebagaimana dimaksud ayat (1) merupakan Pegawai
ASN yang menduduki jabatan struktural sesuai tugas dan fungsinya.
(4) Dalam hal tidak terdapat Pegawai ASN yang menduduki jabatan struktural, Kuasa Pengguna
Anggaran dapat menetapkan pejabat fungsional umum selaku PPTK yang kriterianya ditetapkan
Direktur.
(5) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan mempunyai tugas:
a. Menyiapkan dokumen rencana kegiatan dan meminta persetujuan pelaksanaan kegiatan
tersebut kepada Kuasa Penggunan Anggaran dan atau Pembantu KuasaPengguna Anggaran;
b. Membantu PPKom BLUD dalam pengendalian pelaksanaan kegiatan.
(6) Dalam hal Pengadaan Barang / Jasa tidak menunjuk PPKom BLUD, maka Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan mempunyai tugas:
a. Menyusun Perencanaan Pengadaan;
b. Melaksanakan konsolidasi Pengadaan Barang Jasa;
c. Menetapkan Spesifikasi Teknis / Kerangka Acuan Kerja (KAK);
d. Menetapkan Rancangan Kontrak;
e. Menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
f. Menetapkan besaran uang muka yang akan dibayarkan kepada penyedia;
g. Mengusulkan perubahan jadwal kegiatan;
h. Melakukan E-Purchasing untuk nilai paling sedikit diatas Rp. 200.000.000,-;
i. Mengendalikan kontrak;
j. Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan pengadaan;
k. Melaporkan pelaksanaan dan penyelesaian kegiatan kepada KPA;
l. Menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dengan BeritaAcara
Penyerahan;
m. Menilai Kinerja Penyedia.

Bagian Kelima
Tim Teknis dan Tim Pendukung
Pasal 10

(1) Tim Teknis terdiri atas:

a. Tim Uji Coba; dan
b. Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak untuk Pengadaan Jasa Konstruksi.
(2) Tim Uji Coba memiliki tugas sebagai berikut:
a. Melakukan pemeriksaan dan pengujian/uji coba setiap tahap pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak;
b. Melakukan pemeriksaan dan penerimaan atas hasil pengadaan barang/jasa, berupa pengujian
fisik/fungsi sesuai dengan spesifikasi/KAK yang tercantum dalam SuratPerjanjian/SP/Surat
Perintah Kerja/Nota/Kwitansi/Invoice;
c. Melaporkan hasil hasil pemeriksaan dan pengujian/uji coba Pengadaan Barang/Jasa
kepada PPKom BLUD; dan
d. Bertanggung jawab terhadap hasil pemeriksaan dan pengujian/uji coba setiap tahap
pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan ketentuan yang tercantum
dalam Kontrak.
e. Membuat dan menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan (BAHP) bersama Penyedia.
(3) Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak memiliki tugas sebagai berikut:
a. Melakukan penelititan pelaksanaan kontrak setiap tahapan pengadaan Barang/Jasa.
b. Melakukan justifikasi teknis bila terjadi perubahan Kontrak.
c. Bertanggung jawab terhadap pemenuhan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak
mencakup kesesuaian jenis, spesifikasi, jumlah, waktu, tempat, fungsi, dan/atau
ketentuan lain yang dipersyaratkan.
(4) Tim Uji Coba dan Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak dapat diisi oleh personel yang sama
atau merupakan tim yang sama;
(5) Anggota Tim Uji Coba/Panitia/Peneliti Pelaksanaan Kontrak dapat direkrut dari personel yang
mempunyai keahlian di bidangnya dan atau professional di bidangnya;
(6) Tim Pendukung PPKom BLUD mempunyai tugas:
a. Memberikan saran dan masukan kepada PPKom pada penyusunan Kerangka Acuan Kerja
(KAK) Pengadaan Barang/Jasa;
b. Memberikan saran dan masukan kepada PPKom pada penyusunan Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) Pengadaan Barang/Jasa;
c. Memberikan saran dan masukan kepada PPKom pada penyusunan Spesifikasi Teknis
Pengadaan Barang/Jasa;
d. Memberikan saran dan masukan kepada PPKom pada negosiasi harga penawaran pengadaan
barang/jasa;
(7) Pendukung dapat dilakukan oleh pengguna (end user) atau pegawai sesuai kompetensi atas hasil
pengadaan barang/ jasa dan dapat berasal dari tenaga ahlieksternal yang berkompeten (expert).
(8) Tenaga Ahli Eksternal sebagaimana dimaksud ayat (5) dan ayat (7) disampaikan atas usulan
PPKom BLUD dan ditetapkan dengan Keputusan KPA.

Bagian Keenam
Tim/Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pasal 11

(1) Pejabat Pengadaan BLUD

a. Melakukan koordinasi dengan bidang dan bagian yang akan melaksanakanpengadaan
barang/jasa;
b. Melaksanakan proses pemilihan penyedia barang/jasa pelaksana konstruksi/jasa lainnya,
pengadaan langsung dan pengadaan e-purchasing dengan nilai sampai dengan
Rp.200.000.000,- (dua ratus juta rupiah);
c. Melaksanakan proses pengadaan langsung penyedia jasa konsultan dengan nilai sampai
dengan Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah);
d. Membantu pelaksanaan pengadaan keadaan tertentu, kriteria khusus, cito, urgent,spesifik.
(2) Pejabat Pengadaan BLUD melaksanakan secara keseluruhan proses pengadaan barang/jasa BLUD
RSUD dengan berkoordinasi dengan Pejabat Pembuat Komitmen BLUD;
(3) Pokja Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa
a. melaksanakan persiapan dan pelaksanaan pemilihan Penyedia;
b. melaksanakan persiapan dan pelaksanaan pemilihan Penyedia untuk katalog
elektronik; dan
c. menetapkan pemenang pemilihan/Penyedia untuk metode pemilihan:
(1). Pengadaan langsung/Pemesanan Langsung untuk paket Pengadaan
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultan/Jasa Lainnya dengan nilai Pagu
Anggaran paling sedikit Rp. 200.000.000,- sampai dengan Rp. 2.000.000.000,-
(Dua Milyar Rupiah);
(2). Tender/Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya dengan nilai Pagu Anggaran paling sedikit Rp.
2.000.000.000,- (Dua Milyar Rupiah) dan paling banyak Rp100.000.000.000,00
(seratus miliar rupiah); dan
(3). Seleksi/Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Jasa Konsultansi dengan
nilai Pagu Anggaran paling sedikit Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah) dan
paling banyak Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah).
(4) Pokja Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) beranggotakan 3 (tiga) orang.
(5) Dalam hal berdasarkan pertimbangan kompleksitas pemilihan Penyedia, anggota Pokja
Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditambah sepanjang berjumlah
gasal.
(6) Pokja Pemilihan dapat dibantu oleh tim atau tenaga ahli.
 Bagian Ketujuh
Penyedia Barang / Jasa
Pasal 12

(1) Penyedia Barang/Jasa terdiri dari perorangan dan badan usaha;

(2) Penyedia Barang/Jasa wajib memenuhi kualifikasi sebagai berikut :
a. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan
kegiatan/usaha;
b. Memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial untuk
menyediakan barang/jasa;
c. Memiliki kompetensi sesuai bidang keahliannya;
d. Memiliki sumber daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang diperlukan dalam
pengadaan barang/jasa;
e. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak masuk dalam daftar hitam pemerintah, BUMN/D
maupun swasta, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada kontrak;
g. Memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan pengiriman pos;
h. Penyedia barang/jasa yang keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan
(conflict of interest);
i. Terpenuhinya persyaratan sebagai penyedia barang/jasa yang dinilai melalui proses
prakualifikasi sesuai kelompok penyedia barang /jasa;
j. Penyedia barang/jasa yang melakukan kemitraan, menyampaikan perjanjian kerjasama
kemitraan yang memuat besarnya persentase/komposisi kemitraan dari perusahaan yang
mewakili kemitraan. Bilamana penyedia barang/ jasa dimaksud menjadi pemenang, wajib
menuangkan perjanjian kemitraan dimaksud dalam akte notaris dengan pengaturan secara rinci
termasuk ketentuan perpajakannya;
k. Khusus untuk penyedia barang/jasa perseorangan persyaratannya sama dengan diatas kecuali
persyaratan yang harus dipenuhi secara administrasi oleh perusahaan;
l. Persyaratan lain dipandang perlu oleh PPKom.
(3) Penyedia Barang/ Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas:
a. pelaksanaan kontrak;
b. kualitas atau mutu barang/jasa;
c. ketepatan perhitungan jumlah atau kuantitas atau volume;
d. ketepatan fungsi barang/jasa;
e. ketepatan waktu penyerahan; dan
f. ketepatan tempat penyerahan.

Bagian Kedelapan
Daftar Penyedia Terpilih
Pasal 13

(1) Seluruh penyedia yang telah berkontrak dengan UPTD BLUD RSUD Majenang akan tercatat
dalam Daftar Penyedia Terpilih (DPT).
(2) Penyedia yang terdaftar dalam Daftar Penyedia Terpilih (DPT) wajib memperbaharui data
perusahaan jika ada perubahan data sebagai penyesuaian dan wajib menyampaikannya kepada
UPTD BLUD RSUD Majenang (kualifikasi), serta apabila tidak bersedia memperbaharui data
dikenakan sanksi dikeluarkan dari Daftar Penyedia Terpilih (DPT).
(3) Penyedia yang terdaftar dalam Daftar Penyedia Terpilih (DPT) akan dilakukan evaluasi secara
berkala (kinerja).
(4) Dalam hal terdapat kebutuhan penyedia dengan kualifikasi yang dibutuhkan belumtercantum dalam
Daftar Penyedia Terpilih (DPT), maka UPTD BLUD RSUD Majenang dapat menunjuk penyedia
baru.
(5) Daftar Penyedia terpilih (DPT) tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
(6) Penyedia yang belum pernah berkontrak dengan UPTD BLUD RSUD Majenang dapat tercatat
dalam Daftar Penyedia Terpilih (DPT), dengan mendaftar pada VMS yang persyaratannya akan
ditentukan kemudian.
(7) Vendor Manajemen System akan dibangun secara online sesuai kebutuhan BLUD.

BAB V
PERENCANAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Pasal 14

(1) Rencana Pengadaan Barang/Jasa BLUD RSUD disusun oleh setiap unit
(Unit/Instalasi/Seksi/Bagian) berdasarkan jumlah kebutuhan sesuai dengan Kebutuhan Barang/Jasa
pada saat penyusunan Rencana Kebutuhan Unit (RKU) untuk mencapai target kinerja/layanan.
(2) Rencana Kebutuhan Unit (RKU) pada Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana dimaksud ayat
(1) merupakan Rencana Kebutuhan Barang Jasa UPTD BLUD RSUD Majenang hasil kompilasi
dari identifikasi yang berisi rencana kegiatan dan Pengadaan Barang/Jasa yang bersumber dari
BLUD.
(3) Format Rencana kebutuhan Unit (RKU) sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan dengan
Keputusam Direktur.
(4) Rencana kebutuhan Barang/Jasa dapat dikonsolidasikan sebagai upaya meningkatkan efisiensi
UPTD BLUD RSUD Majenang sebagai bagian penyusunan RBA UPTD BLUD RSUD Majenang.
(5) Mekanisme pelaksanaan penyusunan Rencana Pengadaan Barang/ Jasa tercantum dalam Lampiran
I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini yang kemudian ditetapkan
tersendiri dalam format Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai Peraturan Perundang-
Undangan.
(6) Mekanisme pelaksanaan penyusunan Rencana Pengadaan Barang/ Jasa diluar Perencanaan
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
ini yang kemudian ditetapkan tersendiri dalam format Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai
Peraturan Perundang-Undangan.

BAB VI
PENGADAAN BARANG/JASA MELALUI PENYEDIA BARANG/JASA

Bagian Kesatu
Persiapan Pengadaan
Pasal 15

(1) Berdasarkan RKA dan/atau RBA UPTD BLUD RSUD Majenang, PPKom BLUD menyusun
sebagai berikut :
a. Spesifikasi Teknis Barang/Jasa;
b. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
d. Rancangan Kontrak.
(2) Persiapan pengadaan sebagaimana dimaksud ayat (1) disesuaikan dengan jenis pengadaan barang
/ jasa dan jenjang nilai.
(3) Mekanisme pelaksanaan penyusunan Pengadaan Barang/Jasa tercantum dalamLampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini yang kemudian ditetapkan
tersendiri dalam format Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai Peraturan Perundang
Undangan.
 Bagian Kedua
Metode Pengadaan Barang/Jasa
Pasal 16

Metode Pengadaan Barang/Jasa terdiri atas:

a. E-Purchasing;
b. Pembelian / Pengadaan Langsung;
c. Penunjukan Langsung;
d. Tender;
e. Swakelola.

Pasal 17

(1) E-Purchasing dilaksanakan untuk barang/jasa e-katalog dan pembelian/pengadaan dalam

onlineshop atau marketplace yang dikenal luas dalam praktek bisnis.
(2) E-Katalog adalah sistem informasi elektronik yang memuat daftar, jenis,spesifikasiteknis dan harga
barang tertentu dari barbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
(3) Prosedur pengadaan barang/jasa dengan metode E-Purchasing tercantum dalamLampiran V
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 18

(1) Metode Pembelian / Pengadaan Langsung digunakan untuk Pengadaan Barang/Jasa UPTD BLUD
RSUD Majenang dengan nilai sampai dengan Rp. 2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah).
(2) Metode Pengadaan Langsung digunakan untuk Pengadaan Jasa Konsultan UPTD BLUD RSUD
Majenang dengan nilai sampai dengan Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
(3) Mekanisme Pelaksanaan Pembelian/Pengadaan Barang/Jasa dengan metode Pembelian/Pengadaan
Langsung tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Direktur ini, yang kemudian ditetapkan tersendiri dalam format Standar Operasional Prosedur
(SOP) sesuai Peraturan Perundang Undangan.

Pasal 19

(1) Penunjukan Langsung Barang/Jasa dapat dilakukan dalam hal:

a. harus segera (cito dan urgent);
b. keadaan tertentu;
c. kriteria khusus
d. spesifik.
(2) Keadaan segera sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a meliputi Pengadaan Barang/ jasa yang jika
tidak diadakan/diperbaiki/ditangani akan mengganggu pelayanan Rumah Sakit atau
membahayakan jiwa yaitu:
a. Kriteria keadaan Cito antara lain :
1) Keadaan yang mengancam keselamatan jiwa terutama pasien, pelayanan dan operasional
Rumah Sakit.
2) Barang/ jasa yang diadakan yang perlu penanganan khusus secara cepat.
3) Terjadinya wabah, bencana, atau terjadinya lonjakan kasus/kunjungan pasien secara
signifikan, yang memerlukan penanganan segera.
b. Kriteria keadaan Urgent, antara lain :
1) Terjadi penambahan jenis pelayanan yang baru;
2) Tindak lanjut rekomendasi proses akreditasi rumah sakit yang harus segera dipenuhi;
3) Tindak lanjut hasil audit, reviu, rekomendasi pemeriksa internal maupun eksternal.
c. Apabila terjadi keadaan yang memerlukan tindakan segera (cito) atau urgent, siapapun
diperbolehkan melaporkan kebutuhannya minimal kepada Kepala Seksi/Sub. Bagian selaku
PPKom BLUD terkait untuk mendapat persetujuan dengan pertimbangan justifikasi untuk
 kriteria tersebut di atas. Apabila bidang/bagian/seksi terkait tidak di tempat, dapat diteruskan
kepada Direktur.
d. Justifikasi adalah telaah yang menjadi dasar pertimbangan kebutuhan Pengadaan
Barang/Jasa yang dibuat oleh end user/Unit/Instalasi/Bidang/ Bagian/Seksi.
e. Justifikasi yang dimaksud pada angka 3 di atas adalah :
1) justifikasi medis, ditentukan oleh petugas medis yang menangani.
2) Justifikasi non medis yang tidak terkait penanganan pasien secara langsung, dalam
rangka menjaga kondisi pelayanan. Justifikasi non medis ini ditentukan oleh kepala
instalasi/unit dengan persetujuan pejabat struktural terkait dan dapat dibantu oleh tenaga
ahli dari luar RSUD.
(3) Keadaan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi Pembelian/ Pengadaan
Barang/Jasa dengan kondisi:
a. Barang/Jasa yang hanya terdapat satu Penyedia dan/atau merupakan penyedia yang ditunjuk
oleh produsen di Indonesia;
b. Barang/Jasa yang hanya dapat dilaksanakan oleh 1 (satu) Penyedia karena pemegang hak
paten, atau pihak yang mendapatkan lisensi dari pemegang hak paten;
c. Keikutsertaan dalam pendidikan dan/atau pelatihan yang sudah terpublikasi secara luas;
d. Tender dengan jumlah Penyedia Barang/Jasa yang memasukkan penawaran hanya 1 (satu)
Penyedia Barang/Jasa.
(4) Kriteria khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, meliputi:
a. Profesi yang tidak memungkinkan melakukan penawaran, contohnya namun tidak terbatas
pada Notaris, Konsultan Hukum, Pengacara, Akuntan Publik, Jasa Cleaning Service;
b. Profesi yang memiliki keunikan dan tidak bisa diperbandingkan, seperti: pekerja seni/
penceramah keagamaan/artis/motivator, dan sejenisnya;
c. Jasa akomodasi hotel;
d. Jasa sewa gedung/gudang/ruang terbuka/rumah dinas/sarana dan prasaranalainnya;
e. Langganan jurnal elektronik, e-book, software, internet komersial dan sejenisnya;
f. Barang/Jasa yang merupakan hasil karya seni dan budaya.
(5) Kriteria Spesifik sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf d, meliputi:
a. Barang/bahan berupa obat, Alat Kesehatan, Habis Pakai, Oksigen, Reagen Laborat dan
Bahan Radiologi;
b. Dalam hal pembelian/pengadaan barang/alat kesehatan yang belum pernah digunakan di
UPTD BLUD RSUD Majenang, diperlukan justifikasi oleh Tim Penapisan.
c. Kriteria lain yang ditetapkan oleh Direktur.
(6) Mekanisme pelaksanaan pengadaan barang/ jasa sebagaimana dalam ayat (1) tertuang dalam,
Lampiran IV dan merupakan bagian dari Peraturan Direktur ini.
(7) Selain sebagaimana terinci dalam ayat (5) huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d, Pengadaan
Barang/Jasa spesifik juga tidak terbatas pada:
a. Pengadaan terhadap barang konsinyasi, dilaksanakan setelah ada perjanjian konsinyasi yang
disepakati oleh UPTD BLUD RSUD Majenang dengan Penyedia barang konsinyasi.
Pengadaan ini, disesuaikan dengan kebutuhan UPTD BLUD RSUD Majenang sesuai dengan
metode berdasarkan plafon anggaran yang tersedia. Pembayaran dilaksanakan sejumlah
bahan/barang konsinyasi yang digunakan sesuai dengan ketersediaan anggaran belanja setiap
bulan.
b. Pengadaan barang/jasa khusus kepada penyedia barang/jasa tertentu seperti PT. Batan
Teknologi, PT. Perusahaan Listrik Negara, PT. Pertamina, PT. Telkom dan yang semisalnya,
maka prosedur pengadaannya mengikuti peraturan yang ditentukan oleh instansi/penyedia
barang/jasa tersebut.
c. Pengadaan barang habis pakai (consumable) yang merupakan tindak lanjut dari suatu Kerja
Sama Operasional (KSO), maka pengadaan barangnya pada prinsipnya dilakukan dengan
metode penunjukan langsung kepada penyedia barang/jasa yang melaksanakan Kerja Sama
Operasional (KSO) tersebut. Dalam hal terdapat barang pengganti lain/subtitusi dengan
fungsi yang sama, atau alasan fleksibilitas lainnya, maka dapat dilakukan pembelian
langsung ke penyedia selain pelaksana KSO yang sudah terdaftar dalam DPT, dengan
ketentuan tidak melanggar perjanjian KSO yang berlaku.
d. Untuk pelaksanaan pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode Kerja Sama
Operasional (KSO) akan diatur dalam peraturan Direktur tersendiri.
 Pasal 20

(1) Metode tender digunakan untuk pengadaan barang/jasa dengan nilai Pengadaan Barang/Jasa di atas
Rp. 2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah);
(2) Metode Seleksi digunakan untuk Pengadaan jasa konsultan dengan nilai pengadaan di atas Rp.
500.000.000,- (Lima ratus juga rupiah);
(3) Mekanisme pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dengan Metode Tender tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini yang kemudian
ditetapkan tersendiri dalam Format Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai Peraturan
Perundang-Undangan.

Bagian Ketiga
Bukti Kontrak, Jenis Kontrak dan Penetapannya
Pasal 21

(1) Tanda bukti perikatan/ kontrak Pengadaan Barang/Jasa adalah:

a. Nota/ Struk/ Faktur/ Bukti Pembelian/ Bukti Penjualan/ Invoice (Non Perjanjian);
b. Surat Perintah Kerja;
c. Surat Perjanjian/Kontrak;
d. Surat Pesanan.
(2) Untuk tanda bukti sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a, untuk nilai pengadaan barang sampai
dengan Rp. 100.000.000,- untuk barang yang tersedia di pasaran termasuk Marketplace maupun
Online Shop
(3) Untuk tanda bukti sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf b, untuk nilai pengadaan barang diatas
Rp.100.000.000,- sampai dengan Rp. 500.000.000,- dan semua pengadaan jasa.
(4) Untuk tanda bukti sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf c, untuk nilai pengadaanbarang/jasa diatas
Rp. 500.000.000,-.
(5) Untuk tanda bukti sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf d, untuk pengadaan barang yang
memenuhi kriteria produk fabrikasi atau yang tersedia di pasar melalui E- Purchasing.
(6) Perjanjian dengan bentuk struk/nota/order pembelian menggunakan Uang Persediaan(UP), dapat
dipertanggungjawabkan secara berkala.
(7) Jenis Kontrak Pengadaan Barang/Jasa ditetapkan oleh PPKom BLUD Barang/Jasa.
(8) Kontrak Pengadaan Barang/Jasa terdiri atas:
a. Kontrak Lumsum;
b. Kontrak Harga Satuan;
c. Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan;
d. Kontrak Payung.

Pasal 22

(1) Kontrak Lumsum merupakan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa/Pekerjaan Konstruksi atas

penyelesaian seluruh pekerjaan dalam batas waktu tertentu sebagaimana ditetapkan dalam Kontrak,
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. jumlah harga pasti dan tetap untuk lingkup pekerjaan yang dikontrakkan;
b. semua risiko sepenuhnya ditanggung oleh penyedia barang/jasa;
c. pembayaran didasarkan pada tahapan produk/keluaran yang dihasilkan sesuai dengan isi
kontrak;
d. sifat pekerjaan berorientasi kepada keluaran (output based);
e. total harga penawaran bersifat mengikat; dan
f. tambah kurang dilakukan hanya bila ada perintah perubahan lingkup dari PPKomBLUD
dari kontrak awal.
(2) Kontrak Harga Satuan merupakan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa atas penyelesaian seluruh
pekerjaan dalam batas waktu yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. harga satuan pasti dan tetap untuk setiap satuan atau unsur pekerjaan dengan spesifikasi teknis
tertentu;
b. volume atau kuantitas pekerjaannya masih bersifat perkiraan pada saat kontrak ditandatangani;
c. pembayarannya didasarkan pada hasil pengukuran bersama atas volume pekerjaan yang benar-
benar telah dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa; dan
d. dimungkinkan adanya pekerjaan tambah/ kurang berdasarkan hasil pengukuranbersama atas
pekerjaan yang diperlukan dan/atau akibat perubahan lingkup pekerjaan.
(3) Kontrak Gabungan Lumpsum dan Harga Satuan adalah perjanjian atas penyelesaian pekerjaan
dalam batas waktu tertentu, yang terdiri atas bagian pekerjaan dengan volume yang sudah pasti
dengan harga yang pasti (Lumsum) dan bagian pekerjaan dengan volume yang bersifat sementara
dengan harga satuan pasti, sesuai dengan spesifikasi yang ditetapkan untuk masing-masing
pekerjaan.
(4) Kontrak Payung dalah kesepakatan/ perjanjian dengan satu atau lebih penyedia barang/jasa yang
akan menjadi dasar bagi kontrak pengadaan barang/jasa karena jenis atau volume atau kuantitas
atau harga atau waktu belum dapat ditentukan sepenuhnya pada saat kesepakatan/ perjanjian
ditandatangani.
(5) Kontrak Payung sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat dilakukan oleh satu atau sejumlah penyedia
untuk melakukan pengadaan barang/jasa dengan menetapkan hargasatuan dalam periode waktu
tertentu untuk barang/jasa yang belum dapat ditentukan volume dan/atau waktu pengirimannya
pada saat kontrak ditandatangani.
(6) Kontrak Payung sebagaimana dimaksud ayat (1) digunakan dalam periode waktu dengan beberapa
kondisi sebagai berikut :
a. Satu Pengguna untuk 1 (Satu) Tahun
Pengadaan barang/jasa dilakukan dalam waktu satu tahun dengan harga satuan sudah pasti,
namun untuk volume belum pasti. Misalnya untuk pengadaan obat, makan minum, jasa boga,
jasa layanan perjalanan (travel agent), pengadaan material dsb.
b. Satu Pengguna untuk Beberapa Tahun
Pengadaan barang/jasa dilakukan untuk memenuhi kebutuhan dengan secara kontrak payung
untuk beberapa tahun. Misalnya pengadaan cleaning service, Jasa Keamanan dsb.
c. Banyak Pengguna untuk 1 (Satu) Tahun
Pengadaan barang/jasa dilakukan untuk memenuhi kebutuhan dengan secara kontrak payung
dalam rangka melayani kebutuhan banyak unit/ruangan untuk satu tahun. Misalnya pengadaan
makan minum, pengadaan baju seragam dan lainnya pengadaan obat, pengadaan alat kesehatan
habis pakai, pengadaan bahan radiologi, pengadaan bahan laboratorium, pengadaan gas medis,
pengadaan gas dapur.
d. Banyak Pengguna untuk Beberapa Tahun
Pengadaan barang/jasa dilakukan untuk memenuhi kebutuhan dengan secara kontrak payung
dalam rangka melayani kebutuhan banyak unit/ruangan untuk beberapa tahun. Misalnya
pengadaan ATK, pengadaan baju seragam dsb.
(7) Syarat dan Kriteria Barang/Jasa yang dapat menggunakan Kontrak Payung
a. Barang/jasa hendaknya merupakan item yang didefinisikan dengan mudah sehingga dalam
menyusun persyaratan barang/jasa dapat dilakukan dengan mudah;
b. Permintaan/penggunaan akan barang/jasa setiap tahunnya selalu ada atau bersifat permintaan
rutin;
c. Barang/jasa secara sederhana merupakan satu kesatuan yang utuh dan dalam penyusunan
anggarannya bukan merupakan bagian dari suatu paket kegiatan;
d. Volume pemesanan dari barang/jasa bervariasi, artinya diawal tahun anggaran kebutuhan
pengguna belum terukur dengan baik dan penggunaannya belum bisa ditentukan secara pasti.
e. Pembayaran dalam Kontrak Payung didasarkan pada hasil penilaian/ pengukuran bersama
terhadap volume/ kuantitas pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa.
(8) Kontrak Payung Pada Jasa Konsultansi
Pada pekerjaan pengadaan jasa konsultansi, Kontrak Payung akan mengikat Penyedia Jasa
Konsultansi dalam periode waktu tertentu untuk menyediakan jasa, dimana waktunya belum dapat
ditentukan. Penyedia tersebut harus telah memenuhi/lulus persyaratan yang ditetapkan. Contoh
Kontrak Payung yang digunakan untuk pekerjaan jasa konsultansi misalnya untuk Pengadaan Jasa
 Konsultansi dalam rangka penasihatan hukum, penyiapan proyek strategis nasional, dan penyiapan
proyek dalam rangka kerjasama pemerintah dan badan usaha.
(9) Tujuan Menggunakan Kontrak Payung dalam Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Kontrak Payung
merupakan perjanjian yang memayungi beberapa kontrak antara Pengguna dengan Penyedia
Barang/Jasa. Tujuan dari kontrak payung adalah :
a. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas proses serta administrasi pengadaan;
b. Memperoleh cost reduction karena dilakukan agregasi belanja;
c. Menjamin ketersediaan supply untuk jenis barang/jasa tertentu atau yang bersifat
mendesak (urgent);
d. Standarisasi proses pengadaan atau spesifikasi barang/jasa yang dicantumkan dalam Kontrak
Payung;
e. Pengelolaan pengadaan yang lebih baik untuk pengadaan yang bersifat berulang atau volume
kecil;

Bagian Keempat
Kontrak Tahun Jamak (Multi Years Contract)
Pasal 23

(1) Kontrak pengadaan barang/jasa dapat dibuat jangka waktu lebih satu tahun anggaran(multi years
contract), dengan kriteria sebagai berikut:
a. Pekerjaan yang penyelesaiannya lebih dari 12 (dua belas) bulan atau lebih dari 1 (satu) Tahun
Anggaran;
b. pekerjaan yang memberikan manfaat lebih dan/atau kepastian harga apabila dikontrakan untuk
jangka waktu lebih dari 1 (satu) tahun anggaran dan maksimum 3(tiga) Tahun Anggaran;
c. Barang/jasa merupakan kategori barang/jasa yang berulang untuk memenuhi kebutuhan
operasional BLUD RSUD; dan/atau
d. Kinerja penyedia baik.
(2) Pelaksanaan Kontrak tahun jamak tetap harus memperhatikan peraturan perundang- undangan yang
berlaku dan tata kelola yang baik (Good Government Governance), serta prinsip kehati-hatian
dalam pengambilan keputusan bisnis (business judgement rules)
(3) Pelaksanaan kontrak tahun jamak harus dilakukan evalusi kinerja secara berkala minimal setiap
tahun.
(4) Prosedur Kontrak Tahun Jamak (Multi Years Contract) tercantum dalam Lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini

Pasal 24

(1) Kontrak Tahun Jamak harus mendapat persetujuan Direktur dan Kepala Daerah
(2) Persetujuan kontrak tahun jamak diberikan oleh:
a. Kepala Daerah, untuk pekerjaan konstruksi paling sedikit di atas Rp100.000.000.000,-(seratus
miliar rupiah); dan pekerjaan non konstruksi paling sedikit di atas Rp50.000.000.000,- (lima
puluh miliar rupiah).
b. Direktur RSUD, untuk pekerjaan konstruksi paling banyak Rp.100.000.000.000,- (seratus
miliar rupiah); dan pekerjaan non konstruksi paling banyak Rp50.000.000.000,- (lima puluh
miliar rupiah).
(3) Persetujuan kontrak tahun jamak diberikan sejak penyusunan RKA tahun pertama penyusunan
anggaran BLUD dengan prakiraan maju yaitu sejak anggaran tahun pertama sampai dengan tahun
terselesaikannya pekerjaan (lebih dari satu tahun anggaran).
(4) Kontrak tahun jamak dapat diperpanjang/dilanjutkan dengan memenuhi syarat sebagai berikut:
a. Tender gagal, dengan alasan jelas dan akuntabel
b. Keadaan kahar
c. Memberi manfaat lebih apabila jangka waktu kontrak tahun jamak dapat diperpanjang.
(5) Persetujuan kontrak tahun Jamak, dan/atau perpanjangannya bukan merupakan pengakuan, atau
pengesahan (endorsement) terhadap kebenaran dan keabsahan proses Pengadaan Barang/Jasa,
dan penunjukan pemenang Penyedia Barang/Jasa.
 Pasal 25

Kontrak dengan Penyedia Barang/Jasa sekurang-kurangnya mengatur aspek-aspek sebagaiberikut:

a. Para pihak yang mengikatkan diri meliputi identitas, jabatan dan alamat yang jelassebagai
yang bertanggung jawab atas penyediaan barang/jasa/pekerjaan konstruksi;
b. Pokok pekerjaan yang diperjanjikan dengan uraian yang jelas mengenai jenis dan jumlah
barang/jasa yang diperjanjikan;
c. Hak dan kewajiban para pihak yang terikat dalam perjanjian;
d. Nilai atau harga pekerjaan, serta syarat-syarat pembayaran;
e. Persyaratan dan spesifikasi teknis yang jelas dan terinci;
f. Keluaran atau hasil (output) dari perjanjian yang dilaksanakan;
g. Jadwal pelaksanaan pekerjaan dan kondisi serah terima pekerjaan;
h. Jangka waktu berlakunya kontrak;
i. Jaminan teknis/hasil pekerjaan yang dilaksanakan dan/atau ketentuan mengenaikelayakan;
j. Cidera janji dan sanksi dalam para pihak tidak memenuhi kewajibannya, termasuk klausul ganti
kerugian;
k. Pemutusan kontrak secara sepihak;
l. Keadaan kahar (force majeure);
m. Penyelesaian sengketa atau alternatif penyelesaian sengketa.

Bagian Kelima
Jaminan Pengadaan Barang/Jasa
Paragraf 1
Jaminan Pengadaan
Pasal 26

(1) Jaminan Pengadaan Barang/Jasa dapat berupa Surat Jaminan yang diterbitkan Bank
Umum/Perusahaan Penjaminan/Perusahaan Asuransi/Lembaga keuangan khusus yang
menjalankan usaha di bidang pembiayaan, penjaminan;
(2) Jaminan atas Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dapat dicairkan
tanpa syarat (unconditional) sebesar nilai jaminan dalam waktu paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja, setelah surat pernyataan wanprestasi dari PPKom BLUD diterima oleh Penerbit
Jaminan.
(3) Jaminan Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diberlakukan
untuk Pengadaan Kontruksi dengan nilai diatas Rp. 1.000.000.000,- (satu miliar rupiah).
(4) Sertifikat Garansi diberikan terhadap jaminan penggunaan barang hingga jangka waktu tertentu
sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.
(5) Sertifikat Garansi diterbitkan oleh produsen atau pihak yang ditunjuk secara sah oleh produsen.

Paragraf 2
Retensi Pemeliharaan

Pasal 27

(1) Penyedia Barang/Jasa wajib menyediakan Retensi Pemeliharaan dengan mengurangi dari bagian
pembayaran yang akan diterimanya atas pelaksanaan pekerjaan yang telah dinyatakan selesai 100%
(seratus perseratus), untuk:
a. Pekerjaan Konstruksi;
b. Jasa yang membutuhkan masa pemeliharaan.
(2) Perhitungan Retensi dilakukan sebelum ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima Tahap
Pertama/Provisional Hand Over (PHO).
(3) Besaran nilai retensi adalah 5% (lima perseratus) dari nilai Kontrak.
(4) Retensi dibayarkan setelah masa pemeliharaan selesai dan Penyedia Barang/Jasamelaksanakan
seluruh kewajibannya.
 Bagian Keenam
Penandatanganan Kontrak
Pasal 28

(1) PPKom BLUD mempersiapkan draf Kontrak untuk ditandatangani.

(2) Pihak yang berwenang menandatangani Kontrak Pengadaan Barang/Jasa atas nama Penyedia
Barang/Jasa adalah Direksi yang namanya tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar Penyedia
Barang/Jasa, dan telah didaftarkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pihak
yang diberi kuasa oleh Direksi).
(3) Finalisasi Draft perjanjian/kontrak dilaksanakan oleh PPK dan Pemenang Tender/Seleksi/Penunjukan
Langsung.

Bagian Ketujuh
Pengendalian dan Pemantauan Kontrak

Pasal 29

(1) Pengendalian Internal pengadaan barang/jasa dimulai dari proses perencanaan sampai dengan
serah terima pekerjaan dibantu oleh Bagian/Unit/Satuan Pengawas Internal RSUD.
(2) Pengendalian internal sebagaimana dimaksud ayat (1) di UPTD BLUD RSUD Majenang dapat
dibentuk Tim yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur selaku KPA.
(3) Tim Pengendali Internal Pengadaan barang/jasa sebagaimana dimaksud ayat (2) melakukan
pemantauan dan melaporkan pelaksanaan pengadaan barang/jasa kepadaDirektur.
(4) Tim Pengendali Internal dapat dibantu oleh Tenaga Ahli/Profesional sesuai bidang yang
dibutuhkan.
(5) Tenaga Ahli/Profesional diusulakn oleh Bagian/Unit/Satuan Pengawas Internal RSUD dan
ditetapkan oleh Direktur.

Bagian Kedelapan
Perubahan Kontrak

Pasal 30

(1) Dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan saat pelaksanaan dengan gambar dan/atau
spesifikasi teknis yang ditentukan dalam Dokumen Kontrak, PPKom BLUD bersama Penyedia
Barang/Jasa dapat melakukan perubahan Kontrak yangmeliputi:
a. Menambah atau mengurangi volume pekerjaan yang tercantum dalam Kontrak;
b. Menambah atau mengurangi ruang lingkup pekerjaan yang tercantum dalam Kontrak
(Design and Build/Rancang);
c. Menambah dan/atau mengurangi jenis pekerjaan;
d. Mengubah spesifikasi teknis pekerjaan sesuai dengan kebutuhan lapangan dengan syarat
spesifikasi teknis diubah pada level yang lebih tinggi dan lebih baik;
e. Mengubah jadwal pelaksanaan; dan/atau
f. Menambahkan klausul yang diperlukan dalam rangka penyelesaian seluruh
pekerjaan yang tercantum dalam Kontrak.
(2) Perubahan Kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berlaku untuk seluruh jeniskontrak.
(3) Pekerjaan tambah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan denganketentuan:
a. tidak melebihi 10% (sepuluh perseratus) dari harga yang tercantum dalam Kontrakawal
kecuali untuk Kontrak Biaya ditambah Imbalan Jasa (Cost Plus Fee);
b. tersedianya anggaran untuk pekerjaan tambah.
(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, dikecualikan dalam hal terdapat
permintaan dari PPKom BLUD dan mendukung rencana strategis organisasi serta mendapat
persetujuan dari Direktur.
(5) Penyedia Barang/Jasa dilarang mengalihkan pelaksanaan pekerjaan utama berdasarkan Kontrak,
dengan melakukan Subkontrak kepada pihak lain, kecuali sebagian pekerjaan utama kepada
Penyedia Barang/Jasa spesialis.
(6) Pelanggaran atas ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5), Penyedia Barang/Jasa dikenakan
sanksi berupa denda yang bentuk dan besarnya sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Dokumen Kontrak.
(7) Perubahan Kontrak yang disebabkan masalah administrasi, dapat dilakukan sepanjang disepakati
kedua belah pihak.
(8) Perubahan kontrak tidak dapat dilakukan untuk perubahan pemberian penambahan uang muka,
perubahan penambahan termin atau hal lain yang dikompetisikan saat proses tender/seleksi.

Bagian Kesembilan
Uang Muka dan Prestasi Kerja
Pasal 31

(1) Uang muka dapat diberikan kepada penyedia barang/jasa yang besarannya ditetapkan dalam
kontrak atau sebesar paling tinggi 30% (tiga puluh perseratus) dari nilai kontrak untuk usaha kecil,
paling tinggi 20% (Dua puluh perseratus) dari nilai kontrak untuk usaha non kecil, atau paling
tinggi 15% (lima belas perseratus) untuk pekerjaaan tahun jamak.
(2) Pembayaran prestasi pekerjaan dapat diberikan dalam bentuk:
a. Pembayaran bulanan;
b. Pembayaran berdasarkan tahapan penyelesaian pekerjaan (termin); atau
c. Pembayaran secara sekaligus setelah penyelesaian pekerjaan.
(3) Pembayaran prestasi kerja diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa setelah dikurangi angsuran
pengembalian Uang Muka, denda dan pajak, apabila ada.
(4) Pembayaran bulanan/termin untuk Pekerjaan Konstruksi, dilakukan senilai pekerjaan yang telah
terpasang termasuk peralatan dan/atau bahan yang menjadi bagian dari hasilpekerjaan yang akan
diserahterimakan sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak dan dikurangi nilai retensi sebesar 5%
(lima perseratus) dari nilai kontrak.

Bagian Kesepuluh
Keadaan Kahar

Pasal 32

(1) Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak para pihak dantidak dapat
diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat
dipenuhi.
(2) Keadaan Kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah: Perang/ Peristiwa semacam perang
dan permusuhan lainnya / Bencana alam/Bencana non alam/Bencana
sosial/Epidemi/Kecelakaan/Invasi atau tindakan musuh asing/Pemberontakan/Aksi
terror/Revolusi/ Perang sipil/ Peraturan Pemerintah/ Sabotase dan/atau Pemogokan dan perselisihan
industrial lainnya.
(3) Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia Barang/Jasa memberitahukan tentang terjadinya
Keadaan Kahar kepada PPKom BLUD secara tertulis dalam waktu paling lambat 14 (empat belas)
hari kalender sejak terjadinya Keadaan Kahar.
(4) Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar tidak
dikenakan sanksi.
(5) Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang dituangkan
dalam perubahan Kontrak.

Bagian Kesebelas
Pemutusan Kontrak
Pasal 33
(1) PPKom BLUD dapat memutuskan Kontrak secara sepihak apabila:
a. Kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda setelah melebihi batas berakhirnya Kontrak dan
Penyedia Barang/Jasa belum dapat menyelesaikan pekerjaannya;
b. Berdasarkan penelitian PPKom BLUD, Penyedia Barang/Jasa tidak mampu menyelesaikan
keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan kesempatan sampai dengan 90 (sembilan puluh)
hari kalender sejak masa berakhirnya kontrak untuk menyelesaikan pekerjaan;
c. Setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 90(sembilan puluh)
hari kalender sejak masa berakhirnya kontrak, Penyedia Barang/Jasa tidak dapat
menyelesaikan pekerjaan;
d. Penyedia Barang/Jasa lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
e. Penyedia Barang/Jasa terbukti melakukan kecurangan dan/atau pemalsuan dokumen dalam
proses pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang menerbitkandokumen tersebut; dan/atau
f. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan Kolusi dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan benar oleh instansi pengawasan
persaingan usaha.
g. Apabila Penyedia diberikan kesempatan sampai 90 (Sembilan puluh) hari kalender, maka
jaminan pelaksanaan disesuaikan nilainya menjadi 9% (Sembilan perseratus) dari nilai kontrak
apabila Kontrak bernilai antara 80% (delapan puluh perseratus) sampai dengan 100% (serratus
per serratus) dari nilai HPS, dan 9% dari nilai HPS apabila kontrak bernilai kurang dari 80%
(delapan puluh perseratus) dari Nilai HPS.
(2) Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena kesalahan Penyedia Barang/Jasa, maka :
a. Jaminan Pelaksanaan dicairkan;
b. Sisa Uang Muka harus dilunasi oleh Penyedia Barang/Jasa atau Jaminan UangMuka
dicairkan;
c. Penyedia Barang/Jasa membayar denda keterlambatan; dan
d. Penyedia Barang/Jasa dikeluarkan dari DPT.
(3) Pembayaran prestasi pekerjaan akibat pemutusan kontrak didasarkan pada hasil pemeriksaan
pekerjaan yang telah di review oleh APIP atau Bagian/Unit/Satuan Pengawas Internal RSUD
(4) Pemutusan Kontrak di luar masa pelaksanaan konstruksimengikuti praktek yang berlaku secara
umum.

Bagian Kedua belas

Penghentian Kontrak
Pasal 34

(1) Para pihak dapat menghentikan Kontrak terhadap kondisi khusus dimana obyek pekerjaan tidak
dapat dilaksanakan karena tidak tersedia anggaran lagi atau peristiwa diluar kemampuan para pihak
dalam Kontrak.
(2) Volume atau prestasi yang dibayarkan kepada Penyedia Barang/Jasa adalah volume yang
dikerjakan dan telah diakui oleh para pihak dan telah direviu oleh Bagian/Unit/Satuan Pengawas
Internal RSUD.
(3) Dalam hal obyek pekerjaan tersebut dapat dilaksanakan kembali, maka akan dibuat Kontrak
tersendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari kontrak sebelumnya.
(4) Dalam hal terjadi penghentian Kontrak, para pihak tidak dikenakan sanksi apapun.

Bagian Ketiga belas

Penyelesaian Sengketa

Pasal 35

(1) Sengketa yang terjadi antar para pihak dalam kontrak, diselesaikan dengan prinsip dasar
musyawarah untuk mencapai kemufakatan.
(2) Dalam hal musyawarah para pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat mencapai suatu
kemufakatan, para pihak menempuh tahapan upaya penyelesaian sengketa yang tercantum dalam
Kontrak.
(3) Dalam hal upaya penyelesaian sengketa tidak tercantum dalam Kontrak sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), para pihak membuat suatu persetujuan tertulis mengenai tata cara penyelesaian
sengketa yang akan dipilih.
(4) Tahapan upaya penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. konsiliasi
b. mediasi; dan
c. arbitrase.

Bagian Keempat belas

Serah Terima Pekerjaan
Pasal 36

(1) Setelah pekerjaan selesai sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam Kontrak, Penyedia
Barang/Jasa dan PPKom BLUD melakukan serah terima pekerjaan.
(2) Penyedia Barang/Jasa menyampaikan pemberitahuan pekerjaan sudah selesai kepada PPKom
BLUD untuk selanjutnya dialkukan Pemeriksaan oleh PPKom BLUD.
(3) PPKom BLUD memerintahkan Tim Teknis melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan yang
telah diselesaikan.
(4) Pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan, khususnya jasa dan pekerjaan konstruksi dapat dilakukan
pada tahapan penyelesaian tertentu, sesuai dengan penyelesaian dalam kontrak.
(5) Dalam hal terdapat kekurangan hasil pekerjaaan, Tim Teknis/Pendukung melaporkan kepada
PPKom BLUD dan selanjutnya memerintahkan Penyedia Barang/Jasa untuk memperbaiki dan/atau
melengkapi kekurangan pekerjaan sebagaimana yang disyaratkan dalam Kontrak.
(6) PPKom BLUD menerima penyerahan pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan Kontrak dengan menandatangani Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
dengan Penyedia Barang/Jasa.
(7) Khusus Jasa/Pekerjaan Konstruksi:
a. Penyedia menyampaikan permohonan pemeriksaan pekerjaan sebelum tanggal jatuh tempo
selesainya waktu pelaksanaan agar PPK dan Tim Teknis/Pemeriksa mempunyai waktu yang
cukup untuk melakukan pemeriksaan dan Penyedia mempunyai waktu yang cukup untuk
menyempurnakan kekurangan dan cacat pekerjaan.
b. Serah Terima Pekerjaan dilakukan 2 (dua) kali, yaitu pada saat Serah Terima
Pertama/Provisional Hand Over (PHO) dan pada saat Serah Terima Tahap Akhir/Final
Hand Over (FHO);
c. Setelah dilakukan Serah Terima Pertama/Provisional Hand Over (PHO), Penyedia
Jasa/Pekerjaan Konstruksi melakukan pemeliharaan atas hasil pekerjaan selama masa yang
ditetapkan dalam Kontrak, sehingga kondisinya tetap seperti pada saat penyerahan pekerjaan;
d. Untuk Pekerjaan Konstruksi, masa pemeliharaan paling singkat:
1) untuk pekerjaan permanen selama 6 (enam) bulan; dan
2) untuk pekerjaan semi permanen selama 3 (tiga) bulan.
e. Tata cara pemeriksaan dan serah terima pekerjaan diatur dalam keputusan DIrektur.
(8) Setelah masa pemeliharaan berakhir sebagaimana dimaksud pada ayat (5), PPKom BLUD
mengembalikan uang retensi kepada Penyedia Barang/Jasa, dan dilakukan Serah Terima Tahap
Akhir/Final Hand Over (FHO) serta menandatangani Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan.
(9) Khusus Pengadaan Barang, masa garansi diberlakukan sesuai kesepakatan para pihak dalam
Kontrak.
(10) Penyedia Barang/Jasa yang tidak menandatangani Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dikeluarkan dari DPT.
(11) Dalam proses serah terima pekerjaan dapat dilakukan Pendampingan APIP (Probity Audit) atau
Bagian/Unit/Satuan Pengawas Internal RSUD dan atau Pendampingan Tenaga Ahli/Profesional
sesuai Kebutuhan.

BAB VII
PENGADAAN BARANG/JASA MELALUI SWAKELOLA
 Bagian Kesatu
Perencanaan dan Persiapan Swakelola
Pasal 37

(1) Swakelola dapat dilaksanakan oleh UPTD BLUD RSUD Majenang meliputi;
a. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan, pendidikan dan/atau pelatihan, kursus,
penataran, seminar, lokakarya atau penyuluhan;
b. Penyelenggaraan sayembara atau kontes;
c. Barang/jasa yang dihasilkan oleh usaha ekonomi kreatif dan budaya dalam negeri untuk
kegiatan sebagaimana pada butir a, festival/pentas seni budaya dan olahraga;
d. Pelaksanaan sensus, survei, pemroresan/pengolahan data, perumusan kebijakan UPTD BLUD
RSUD Majenang, pengujian laboratorium, pengembangan sistem, aplikasi, tata kelola, atau
standar mutu yang ditetapkan oleh Direktur;
e. Barang/jasa yang pelaksanaannya memerlukan partisipasi masyarakat dalam hal pekerjaan
konstruksi, jenis ini hanya dapat berbentuk rehabilitasi, renovasi dan konstruksi sederhana.
f. Barang/jasa bersifat rahasia sebagai contoh pembuatan soal ujian dan pembuatan sistem
keamanan informasi.
g. Pekerjaan perencanaan dan/atau pengawasan konstruksi yang pemilihan penyedia
konstruksinya menggunakan metode pembelian langsung dan/atau tender.
(2) Perencanaan pengadaan melalui swakelola dilaksanakan setelah penyusunan RencanaBisnis dan
Anggaran (RBA) BLUD RSUD, disusun oleh Pengguna dan ditetapkan oleh Direktur sebagai KPA,
sesuai bidang tugasnya.
(3) Perencanaan sebagaimana dimaksud ayat (2) meliputi penetapan tipe, penetapan spesifikasi
dan/atau KAK, serta besaran nilai perkiraan biaya (RAB).
(4) Persiapan pengadaan melalui swakelola, meliputi:
a. Penetapan Tim Swakelola oleh Direktur atas usulan penanggung jawab kegiatan.
b. Penyusunan rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan dan RAB secara rinci oleh Tim Swakelola,
meliputi:
1) Biaya bahan/material dan peralatan yang akan digunakan, termasuk kebutuhan
pengadaan bahan atau jasa penyedia (sewa alat, dll);
2) Biaya terkait dengan personil teknis maupun Tenaga Ahli.
c. Penyiapan Surat Keputusan atau rancangan kontrak dengan pelaksana swakelola.

Bagian Kedua
Pelaksanaan dan Pelaporan Swakelola
Pasal 38

(1) Swakelola dapat dilaksanakan dengan:

a. Tipe I, yaitu Swakelola yang direncanakan, dilaksanakan, dan diawasi oleh UPTD BLUD RSUD
Majenang.
b. Tipe II, yaitu Swakelola yang direncanakan serta diawasi oleh UPTD BLUD RSUD Majenang
dan dilaksanakan oleh Instansi Pemerintah/Institusi lainnya;
c. Tipe III, yaitu Swakelola yang direncanakan serta diawasi oleh UPTD BLUD RSUD Majenang
dan dilaksanakan oleh Organisasi Masyarakat (Ormas)/Kelompok Masyarakat.
(2) Penyelenggara Swakelola adalah PPKom BLUD dan dapat dibantu Tim Swakelola.
(3) Untuk Tipe I, Tim Swakelola UPTD BLUD RSUD Majenang melaksanakan fungsi persiapan,
pelaksanaan, dan pengawasan.
(4) Tipe II dan III, Tim Swakelola UPTD BLUD RSUD Majenang melaksanakan tugaspersiapan dan
pengawasan Swakelola, sedangkan sebagai pelaksana adalah Instansi Pemerintah Lain/ Ormas atau
Kelompok Masyarakat.
(5) Pelaksanaan Swakelola Tipe I dilaksanakan berdasarkan Keputusan Direktur.
(6) Pelaksanaan Swakelola Tipe II dan Tipe III dilaksanakan dengan perikatan/kontrak swakelola
PPKom BLUD dengan Tim Pelaksana yang terlebih dahulu dilakukan Kesepahaman Bersama
(MoU).
(7) Format dan substansi pelaporan pengadaan melalui Swakelola ditetapkan dalam Keputusan
Direktur atau Kontrak Swakelola.

BAB VIII
INOVASI PENGADAAN BLUD
Pasal 39

(1) UPTD BLUD RSUD Majenang menerapkan tata kelola yang baik untuk Pembelian/Pengadaan
Barang/Jasa berdasarkan praktik yang sudah teruji di dalam negeri atau luar negeri, untuk menjaga
fungsi pelayanan dengan kualitas terbaik dan terjangkau di bidang layanan kesehatan.
(2) Praktik pembelian/pengadaan barang/jasa sebagai upaya percepatan dan mengikuti perkembangan
teknologi informasi dan penyesuaian pasar penyedia harus mendapat persetujuan dengan suatu
Keputusan.
(3) Keputusan Direktur menjadi dasar perbaikan kebijakan, metode, dan/atau prosedur yangberlaku
dalam Peraturan Direktur ini.

BAB IX
PENGAWASAN DAN SANKSI
Bagian Kesatu
Pengawasan
Pasal 40

UPTD BLUD RSUD Majenang melaksanakan pengawasan dan sanksi terhadap Pengadaan Barang/Jasa
meliputi:
1. Mewajibkan setiap Unit Kerja yang terkait dengan proses perencanaan dan pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa untuk menciptakan pengendalian internal dan melaksanakannya sebagai
unjuk kerja termasuk melakukan pemeliharaan dan pemutakhiran data pada masing-masing Unit
Kerja.
2. Tim Satuan Pengawas Internal (SPI) dapat melakukan pengawasan reviu dan evaluasi terhadap
proses kelengkapan dokumen pengadaan barang/jasa dari pihak terkait, sesuai dengan tugas dan
fungsinya berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Rencana pengawasan terhadap proses pengadaan barang/jasa disusun mengikuti rencara kinerja
pengawasan Tim SPI.
4. Tim SPI menyampaikan hasil pengawasan secara berkala kepada Direktur.
5. Tindak lanjut hasil pengawasan berupa sanksi, baik finansial maupun administrasi dilakukan oleh
PPKom BLUD dan/atau Direktur selaku Kuasa Pengguna Anggaran.

Bagian Kedua
Sanksi dan Ganti Rugi
Paragraf 1
Sanksi
Pasal 41

(1) Perbuatan atau tindakan Penyedia Barang/jasa yang dapat dikenakan sanksi adalah:
a. berusaha mempengaruhi pihak UPTD BLUD RSUD Majenang /pihak lain yang terkait dalam
bentuk dan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung guna memenuhi keinginannya
yang bertentangan dengan ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam dokumen
pengadaan/kontrak, dan/atau ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan penyedia barang/jasa lain untuk mengatur harga
penawaran diluar prosedur pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa, sehingga
mengurangi/menghambat/memperkecil dan/atau meniadakan persaingan yang sehat dan/atau
merugikan orang lain;
 c. membuat, menyampaikan dokumen, memberikan keterangan yang tidak benar, melakukan
penipuan/pemalsuan atas informasi untuk memenuhi persyaratan Pengadaan Barang/Jasa yang
ditentukan dalam Dokumen Pengadaan;
d. mengundurkan diri dari pelaksanaan Kontrak dengan alasan yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan dan/atau tidak dapat diterima oleh PPKom BLUD ;
e. tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Kontrak secara bertanggung jawab.
(2) Perbuatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan sanksi berupa:
a. Sanksi administratif;
b. Sanksi dikeluarkan dari DPT;
c. Gugatan secara perdata; dan/atau
d. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
(3) Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b, dilakukan oleh PPKom
BLUD sesuai ketentuan yang berlaku
(4) Tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dan huruf d dilakukan sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 42

Penyedia Barang/Jasa yang tidak cermat dan mengakibatkan kerugian UPTD BLUD RSUDMajenang,
dikenakan sanksi berupa keharusan mengulang/memperbaiki/mengganti barang
/jasa tersebut dan/atau membayar kerugian (ganti rugi) yang besarnya ditetapkan dalamkontrak.

Paragraf 2
Ganti Rugi
Pasal 43

(1) Penyedia barang/jasa yang tidak cermat dan mengakibatkan kerugian UPTD BLUDRSUD
Majenang , dikenakan tuntutan ganti rugi berupa:
a. Membayar kerugian secara tunai / non tunai;
b. Memperbaiki sesuai dengan output/standar yang ditetapkan; atau
c. Mengganti dengan item atau pekerjaan yang baru/sejenis;
(2) Ketentuan lebih lanjut dan besaran ganti rugi diatur dalam kontrak.

Bagian Ketiga
Denda Keterlambatan
Pasal 44

(1) Penyedia Barang/Jasa akan dikenai denda keterlambatan dalam hal Penyedia Barang/Jasa tidak
dapat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam Kontrak,
dengan besaran denda untuk setiap hari keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari nilai
Kontrak sebelum Pajak Pertambahan Nilai (PPN).
(2) Maksimal pengenaan denda keterlambatan sesuai waktu pemberian kesempatan.
(3) Ketentuan lebih lanjut dan besaran denda keterlambatan diatur dalam kontrak.

BAB X
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 45

(1) Dengan ditetapkannya Peraturan Direktur ini, maka seluruh pelaksanaan pengadaan barang/jasa
termasuk Jenjang Nilai Pengadaan Barang/Jasa pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
 Umum Daerah Majenang Kabupaten Cilacap disesuaikan dan berpedoman pada peraturan direktur
ini.
(2) Pada saat Peraturan Direktur ini berlaku, maka UPTD BLUD RSUD Majenang harus segera
menyesuaikan dengan Peraturan ini paling lambat dalam waktu 2 (dua) bulan.

Pasal 46

Peraturan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Cilacap
pada tanggal

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAHMAJENANG

dr. REZA PRIMA MUHARAMA

 Lampiran I : Peraturan Direktur tentang
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
pada UPTD BLUD RSUD Majenang
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA

BLUD RSUD MAJENANG

1. Perencanaan Pengadaan
a. Unit/Instalasi/Seksi/Bagian melakukan Identifikasi Kebutuhan Barang/Jasa yang diperlukan
Rumah Sakit, yang disetujui dalam bentuk Rencana Bisnis dan Anggaran UPTD BLUD
RSUD Majenang.
b. Sub Bagian Keuangan dan Sub Bagian Perencanaan melakukan pembahasan Rencana Bisnis
dan Anggaran BLUD bersama Bidang/Bagian terkait, dalam rangka penyusunan strategi
pemaketan pekerjaan, metode pengadaan dan jadwal pelaksanaannya.
- Pembahasan RBA BLUD ini merupakan konsolidasi pengadaan barang jasa disesuaikan
dengan ketersediaan anggaran.
c. Direktur melakukan pengumunan Rencana Umum Pengadaan (RUP) sesuai dengan ketentuan
Peraturan LKPP No. 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa yang
Dikecualikan pada Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, (Hanya berlaku terhadap belanja
BLUD yang menggunakan mekanisme Tender dan E- Purchasing di SPSE).
- UPTD BLUD RSUD Majenang mengumumkan rencana Pengadaan Barang/Jasa ke dalam
aplikasi Sistem Informasi Rencana Umum Pengadaan (SIRUP) dan menyampaikan data
Kontrak dalam aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE).
- Pengisian dalam RUP LPSE tersebut merupakan data sementara (tentatif) berdasarkan
perkiraan atau estimasi berdasarkan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Tahunan.
- Pemaketan yang ada dalam Rencana Bisnis & Anggaran (RBA BLUD) dinamis dan dapat
berubah sesuai dengan ketersediaan dana pada BLUD pada bulan yang berkenaan.
- Pemaketan pekerjaan dalam rangka pemilihan penyedia dapat dilakukan dengan
melaksanakan konsolidasi pengadaan, dengan ketentuan antara lain :
1) penggabungan terhadap lebih dari 1 (satu) sumber pendanaan
2) penggabungan terhadap lebih dari 1 (satu) jenis pengadaan
3) penggabungan terhadap 1 jenis pengadaan dari berbagai sumber pendanaan non
APBN/APBD.
4) pelaksanaan pengadaan/tender dini
- Pelaksanaan Tender Dini dapat dilakukan sepanjang memenuhi alasan efisien dan efektif
untuk percepatan pencapaian hasil pengadaan/pembangunan.
- Dalam hal pemilihan Penyedia Barang/Jasa dilakukan mendahului penetapan DPA isi
pengumuman pemilihan Penyedia Barang/Jasa harus memuat kondisi bahwa:
1) DPA belum ditetapkan (belum disahkannya anggaran definitive); dan
2) apabila proses pemilihan Penyedia Barang/Jasa dibatalkan karena DPA tidak
ditetapkan atau tidak tersedianya anggaran atau alokasi anggaran dalam DPA yang
ditetapkan kurang dari nilai pengadaan yang diadakan, kepada Penyedia Barang/Jasa
tidak diberikan ganti rugi.
- Dalam hal pelaksanaan Tender Dini, SPPBJ diterbitkan setelah persetujuan Rencana
Bisnis dan Anggaran (RBA) BLUD.
- Dalam hal penetapan SPPBJ dilakukan baik sebelum ataupun sesudah DPA disahkan dan
ternyata alokasi anggaran dalam DPA tidak disetujui atau kurang dari rencana nilai
Kontrak, maka penandatanganan Kontrak dapat dilakukan setelah Pagu Anggaran cukup
tersedia melalui revisi DPA. Jika penambahan Pagu Anggaran melalui revisi DPA tidak
tercapai, maka penetapan pemenang dibatalkan dan kepada calon penyedia Barang/ Jasa
tidak diberikan ganti rugi.
- Apabila kebutuhan barang jasa BLUD bersifat cito atau urgent maka dilakukan
pergeseran anggaran yang ada di dalam RBA BLUD, dengan mempertimbangkan
prioritas kegiatan yang ada di layanan.
2. Persiapan Pengadaan
Kegiatan yang dilakukan dalam persiapan pengadaan barang/jasa antara lain :
A. Kerangka Acuan Kerja
PPKom BLUD, menyusun Kerangka Acuan Kerja (KAK) berdasarkan perencanaan pengadaan.
KAK paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut :
1. KAK disusun berdasarkan Rencana Bisnis & Anggaran (RBA BLUD) /Rencana
Kerja & Anggaran (RKA BLUD) dari Bidang/Bagian yang memiliki kegiatan.
2. KAK paling sedikit berisi :
Latar Belakang
− Maksud dan Tujuan
− Target/Sasaran
− Jangka Waktu Pelaksanaan
− Spesifikasi Pekerjaan
3. Data Penunjang yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan
antara lain :
− Data dasar sumber anggaran/dana;
− Standar / Spesifikasi pekerjaan;
− Hasil Kajian Tim Penapisan Teknologi Kesehatan;
− Studi terdahulu yang pernah dilaksanakan (jika ada) ; atau
− Peraturan perundang-undangan yang berlaku (jika ada)
4. Dapat dilengkapi dengan Bill of Quantity atau Daftar Kuantitas.
5. KAK ditandatangani oleh PPKom BLUD.
6. Menjelaskan rencana mengutamakan pemakaian Produksi Dalam Negeri dan Produk
UMKM

B. Spesifikasi Pekerjaan.
1. PPKom BLUD melakukan penyusunan Spesifikasi berdasarkan Rencana Bisnis dan
Anggaran.
2. PPKom BLUD menetapkan Spesifikasi.
a) Dalam penyusunan spesifikasi dapat melibatkan ahli, perseorangan ahli atau
tim ahli yang memiliki tugas pokok dan fungsi yang terkait, semisal namun
tidak terbatas contohnya Tim Penapisan Teknologi Kesehatan.
b) Kriteria atau karakteristik membuat spesifikasi pekerjaan antara lainadalah:
− Memenuhi Tujuan Pengadaan Barang/Jasa: tepat kualitas, tepatkuantitas,
tepat waktu, tepat sumber dan tepat harga dan dapat berfungsi;
− Memaksimalkan kinerja dan meminimalkan risiko;
− Memenuhi standar Barang/Jasa yang berlaku baik nasional dan/atau
internasional.
− Mengutamakan pemakaian produksi dalam negeri dan produksi UMKM,
tingkat kandungan dalam negeri (TKDN) sebesar minimal 25% (dua puluh
lima perseratus)
3. Sumber data/informasi untuk membuat spesifikasi pekerjaan antara lain:
a) Peraturan yang berlaku ;
b) Standarisasi mutu pekerjaan;
c) Merk yang telah terbukti memenuhi standar yang dibutuhkan;
d) Contoh/sampel;
e) Survey lapangan;
f) Brosur;
g) Presentasi oleh penyedia;
h) Dokumen pengadaan yang sejenis;
i) Diskusi internal
j) Sumber lain yang valid dan akuntabel.
4. Pengguna memberikan masukan secara tertulis dalam rangka menyusunSpesifikasi
Teknis, dengan ketentuan sebagai berikut :
 a) Disusun sesuai dengan kebutuhan yang ada di UPTD
BLUD RSUD Majenang, dengan mempertimbangkan akuntabilitas dan
efektivitas.
b) Wajib menyebutkan merek yaitu untuk pengadaan antara lain:
− Pengadaan suku cadang, bahan habis pakai, atau komponen alat baik itu
alat kerja, alat produksi, alat kedokteran/kesehatan;
− Dalam rangka standarisasi peralatan/bahan habis pakai atau
keseragaman komponen dalam satu sistem pemeliharaan alat;
− Sesuai dengan standar yang telah ditentukan dalam dokumen akreditasi
Rumah Sakit;
− Pengadaan barang tertentu yang tersedia dalam E-Katalog
Nasional/Sektoral/Lokal.
− Barang Produksi Dalam Negeri dengan Tingkat Komponen Dalam Negeri
(TKDN) Minimal 25% (dua puluh lima per seratus)
c) Pembuatan spesifikasi teknis dengan menyebut merek tertentu harus didukung oleh
alasan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan secara teknis, antara lain dapat
diambil dari salah satu sumber/pertimbangan sebagai berikut:
− Berdasarkan hasil analisis dan survei pasar, diketahui bahwa terdapat satu
atau beberapa produk unggulan di pasaran yang telah terbukti kualitasnya;
atau
− Ada rekomendasi dari hasil penelitian yang dilakukan oleh lembaga
penelitian yang independen (swasta) atau pemerintah.
− Ada sertifikasi kualitas dan kelayakan barang yang telah diuji oleh lembaga
penguji.
− Ada hak paten produksi untuk produk/barang tertentu.
− Pengguna barang/jasa menilai kompatibilitas suatu barang/jasa hanya akan
berfungsi sempurna jika menggunakan satu/beberapa merek tertentu.
− Merupakan barang/jasa dari bagian sistem yang sudah ada di rumah sakit
5. Untuk Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya disebut sebagai
Rencana Kerja dan Syarat-Syarat Teknis Pekerjaan, Rencana ini berisikan sebagai
berikut :
− Nama Paket Pekerjaan
− Latar Belakang
− Maksud dan Tujuan
− Ruang Lingkup Pekerjaan
− Rincian Pekerjaan
− Kualifikasi Tenaga Sumber Daya Manusia (kalau diperlukan)
− Jangka Waktu Pelaksanaan
− Standar dan Mutu Pekerjaan
− Daftar Kuantitas Pekerjaan
− Syarat-Syarat Umum dan atau Syarat-syarat Khusus Pekerjaan (jika
dilakukan perikatan pekerjaan).

C. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

1. PPKom BLUD menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS) atau Owner Estimate (OE)
yang digunakan sebagai acuan dalam menilai kewajaran Harga Penawaran dan sebagai
acuan dalam hal negosiasi harga.
2. PPKom BLUD menetapkan dan menandatangani Harga Perkiraan Sendiri (HPS).
- Harga Perkiraan Sendiri (HPS) telah memperhitungkan Pajak Pertambahan Nilai
(PPN), bea masuk, pajak-pajak dalam rangka impor dan bea lainnya.
- HPS dikecualikan untuk pengadaan yang menggunakan :
1) Pengadaan cito dan urgent ;
2) Barang jasa yang harganya telah standar semisal Bahan Bakar Minyak, Gas,
Air Bersih PDAM, Listrik dan semisalnya ;
3) Barang/jasa yang harganya telah dipublikasikan secara luas ;
 4) Pengadaan melalui sistem e-purchasing/marketplace ; atau
5) Pembelian langsung di tempat/lokasi pameran/event, terhadapbarang/jasa yang
sudah direncanakan, dengan maksimal senilai Rp100.000.000,- (seratus juta
rupiah).
6) Pembelian langsung maksimal Rp100.000.000,- (seratus juta rupiah).
- Dasar perhitungan HPS disusun menggunakan paling sedikit salah satu data/referensi
sebagai berikut :
1) Analisa Harga Satuan pekerjaan dan barang yang bersangkutan;
2) Perkiraan perhitungan biaya oleh konsultan yang dapat dipertanggungjawabkan
dan masih dalam masa validitas;
3) Harga pasar setempat atau harga pasar yang ditawarkan secara online pada
saat penyusunan HPS termasuk dari sumber harga di e-katalog LKPP dan
marketplace;
4) Hasil perbandingan dengan Perikatan Pekerjaan yang sejenis dari
lembaga/institusi/instansi lain terdekat dengan memperhatikan perkembangan
harga dan faktor inflasi;
5) Informasi Harga Satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh Badan Pusat
Statistik (BPS) / badan atau instansi lainnya/media cetak atau media elektronik
yang datanya dapat dipertanggungjawabkan;
6) Harga/tarif Barang/Jasa yang dikeluarkan oleh pabrikan/agen tunggal/distributor
tunggal atau lembaga independen;
7) Daftar harga standar/tarif biaya yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
atau asosiasi profesi atau suatu lembaga yang ditunjuk oleh Pemerintah yang
harganya dapat dipertanggungjawabkan dan menguntungkan bagi Rumah Sakit;
8) Data harga dimana Barang diproduksi atau diperdagangkan ditambah biaya-biaya
sampai di lokasi pekerjaan;
9) Informasi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.
- HPS yang dibuat berdasarkan mata uang asing, menggunakan kurs tengah Bank
Indonesia pada saat penyusunan.
- HPS tidak boleh melebihi pagu paket pekerjaan yang akan dialokasikan.
- Total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) tidak bersifat rahasia dan digunakansebagai :
1) Alat untuk menilai kewajaran penawaran termasuk rinciannya;
2) Dasar untuk negosiasi harga.
- Pembuatan/perubahan HPS setelah pembukaan penawaran harga tidakdibenarkan, hal
tersebut dimaksudkan agar tidak terjadi rekayasa besarnya HPS yang mengacu kepada
Harga Penawaran.
- Khusus Pekerjaan Konstruksi dan Jasa, HPS disebut juga sebagai Rencana Anggaran
Biaya (RAB) yang berisi komponen-komponen anggaran baik itu biaya langsung
maupun tidak langsung.
-
D. Rancangan Kontrak
1. PPKom BLUD menyusun dan menetapkan Rancangan kontrak
2. PPKom BLUD membuat Rancangan kontrak berupa:
a) non surat perjanjian mengikuti ketentuan nota/invoice/kuitansi yang digunakan
dari penyedia yang bersangkutan;
b) surat perjanjian/kontrak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku
3. Rancangan Kontrak disusun terhadap pekerjaan yang membutuhkan bukti perikatan
berupa surat perjanjian.
4. Ketentuan tentang rancangan kontrak akan ditetapkan dalam dokumen pemilihan, pada
saat pengadaan akan dilaksanakan oleh PPKom BLUD.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MAJENANG
dr. REZA PRIMA MUHARAMA
 Lampiran II : Peraturan Direktur tentang
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
pada UPTD BLUD RSUD Majenang
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

TATA CARA PEMILIHAN PENYEDIA BERDASARKAN

JENJANG NILAI PENGADAAN BARANG/JASA

1. Tata cara pemilihan penyedia pengadaan barang/jasa meliputi tata cara Pembelian/ Pengadaan
Barang/Jasa, tata cara Penerimaan Barang/Jasa sampai dengan administrasipembayaran.
2. Terhadap Jenjang Nilai Pengadaan barang/jasa pelaksanaan konstruksi/jasa lainnya dengan
nilai sampai dengan Rp 2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah) dilakukan dengan metode
Pembelian/Pengadaan Langsung.
3. Terhadap Jenjang Nilai Pengadaan Jasa Konsultan Konstruksi atau Jasa Konsultan Non
Konstruksi dengan nilai sampai dengan Rp 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) dilakukan
dengan metode Pengadaan Langsung
4. Pembelian/Pengadaan Langsung dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan.
5. Dalam upaya efisiensi dan efektifitas anggaran, untuk pembelian/pengadaan langsung sampai
dengan Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) dapat dilaksanakan sendiri oleh PPKom BLUD.
6. Pengadaan barang/jasa dengan nilai diatas Rp 2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah)
dilakukan dengan metode Tender/Seleksi/Tender Cepat.
7. Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 2 terhadap pengadaan barang/jasa
yang memenuhi kondisi dalam keadaan tertentu, keadaan khusus, Cito dan Urgent, spesifik,
Barang / jasa pada E-Catalog, Pembelian secara elektronik melalui toko daring /retail online shop
atau marketplace yang telah dikenal luas dalam praktik bisnis.
8. Terhadap pengadaan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada angka 4 dapat dilaksanakan melalui
metode Pembelian/Pengadaan Langsung, Penunjukan Langsung atau E-Purchasing.
9. Guna memperlancar proses transaksi pembayaran atau belanja Pengadaan Barang/ Jasa dapat
dilakukan secara elektronik melalui toko daring /retail online shop atau marketplace yang telah
dikenal luas dalam praktik bisnis, Bendahara Pengeluaran (BP), Bendahara Pengeluaran Pembantu
(BPP) agar menggunakan UP, GU, GUP dan dapat dengan Kartu Kredit Pemerintah dari Bank
Pembangunan Daerah (Bank Jateng) yang bekerjasama dengan Bank Badan Usaha Milik Negara
(BUMN).
10. Untuk meningkatkan persaingan usaha yang sehat dalam Pengadaan Barang/Jasa dan kemudahan
dalam transaksi melalui elektronik sebagaimana dimaksud angka 5 terkait perpajakan Daerah
diberlakukan sebagai berikut:
a. UPTD BLUD RSUD Majenang dilarang meminta pelaku usaha untuk membuat NPWP Daerah/
NPWPR Daerah apabila pelaku usaha tersebut sudah memiliki NPWP.
b. Bendahara Pembantu (BP) dan Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) tidak perlu melakukan
pemotongan/pemungutan pajak daerah atas transaksi sebagaimana dimaksud angka 5.

Mekanisme Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa :

A. Pengadaan Barang/Jasa Konstruksi/Jasa Lainnya
1. Pembelian/Pengadaan Langsung yang bernilai sampai dengan Rp.100.000.000,00 (seratus juta
rupiah) tanpa Surat Pesanan/Perintah Kerja sebagaimana tertuang dalam Template pada
Lampiran VIII dengan ketentuan sebagai berikut :
Proses Pengadaan:
a. Kepala Sub Bagian Perencanaan menyampaikan informasi ketersediaan anggaran kepada
PPKom BLUD terkait pengadaan sampai dengan nilai Rp. 100.000.000,- (seratus juta
rupiah);
b. PPKom BLUD melakukan:
- verifikasi atas spesifikasi barang/jasa yang dibutuhkan oleh pengguna
barang/jasa atau user terkait;
 - klarifikasi teknis dan negosiasi harga untuk mendapatkan Penyedia denganharga
yang wajar serta dapat dipertanggungjawabkan;
- Khusus pengadaan obat, termasuk narkotika, psikotropika dan prekursor farmasi, wajib
mengikuti ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi.
- pembelian/ pengadaan kepada Penyedia Barang.
c. Penyedia menyerahkan barang sesuai dengan pembelian PPKom BLUD disertai bukti berupa
Invoice, Nota, Faktur, Kwitansi dan sejenisnya dengan terlebih dahulu dilakukan
pemeriksaan administrasi dan teknis barang oleh Tim Teknis/Pendukung.
d. Tim Teknis/Pendukung melakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, kelengkapan,
kualitas barang yang akan diserahkan Penyedia, dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
diketahui PPKom BLUD.
e. PPKom BLUD menerima barang dari Penyedia setelah dilakukan pemeriksanaan dan
dinyatakan lengkap/benar/sesuai dengan persyaratan administrasi dan persyaratanb teknis,
oleh Tim Teknis/Pendukung dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima, untuk selanjutnya
diserahkan kepada Pengurus Barang (pada belanja modal) dan dilaporkan kepada KPA.
- Setelah serah terima pekerjaan dilaksanakan, maka proses pembayaran dapat dilakukan
yang akan ditetapkan lebih lanjut dalam Standar Prosedur Operasional (SPO) sesuai
penatausahaan keuangan.

2. Pembelian/Pengadaan Langsung yang bernilai diatas Rp.100.000.000,00 (seratus juta rupiah)

sampai dengan Rp.2.000.000.000,00 (dua milyar rupiah) dengan Surat Pesanan/Perintah Kerja
sebagaimana tertuang dalam Template pada Lampiran VIII dengan ketentuan :
Proses Pengadaan:
a. Kepala Sub Bagian Perencanaan menyampaikan informasi kepada KPA/PKPA bahwa akan
dilakukannya pelaksanaan kegiatan pembelian/pengadaan barang dan ketersediaan
anggarannya melalui Nota Dinas, ditembuskan kepada PPKom yang menangani.
b. PPKom BLUD melakukan:
- verifikasi atas spesifikasi barang/jasa yang dibutuhkan oleh pengguna barang/jasa atau
user terkait;
- klarifikasi teknis dan negosiasi harga untuk mendapatkan Penyedia dengan harga yang
wajar serta dapat dipertanggungjawabkan (apabila diperlukan);
- Khusus pengadaan obat, termasuk narkotika, psikotropika dan prekursor farmasi, wajib
mengikuti ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi.
c. PjP/KPA memerintahkan kepada Pejabat Pengadaan untuk melaksanaan pengadaan barang
dimaksud
d. Pejabat Pengadaan melaksanakan pembelian/pengadaan langsung kepadaPenyedia Barang
(agen tunggal/distributor/produsen atau toko dan atau penyedia barang) yang dituangkan
dalam Surat Pesanan/ Surat Perintah Kerja.
e. Penyedia menyerahkan barang sesuai dengan pembelian PPKom BLUD Surat Pesanan/Surat
Perintah Kerja dengan terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan administrasi dan barang oleh
Tim Teknis/Pendukung.
f. Tim Teknis/Pendukung melakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi dan kelengkapan
teknis barang yang akan diserahkan Penyedia, dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
diketahui PPKom BLUD.
g. Pemeriksaan teknis meliputi pemeriksaan kualitas, pemeriksaan visual dan pemeriksaan
kuantitas.
h. PPKom BLUD menerima barang dari Penyedia setelah dilakukan pemeriksaan dan
dinyatakan lengkap/benar/sesuai memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis
oleh Tim Teknis/Pendukung dituangkan dalam Berita Acara Penerimaan diketahui oleh
Pengurus Barang (pada belanja modal).
- Setelah serah terima pekerjaan dilaksanakan, maka proses pembayaran dapat dilakukan
yang akan ditetapkan lebih lanjut dalam Standar Prosedur Operasional (SPO) sesuai
penatausahaan keuangan.
3. Pengadaan barang/jasa dengan nilai diatas Rp. 2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah)
sebagaimana tertuang dalam Template pada Lampiran IX dengan ketentuan:
a. Proses Pengadaan dengan menggunakan metode Tender/Seleksi/Tender Cepat
b. Dengan bukti perikatan pekerjaan berupa Surat Perjanjian.
c. Tender dapat dilakukan menggunakan aplikasi pengadaan secara elektronik resmi milik
BLUD/SPSE Nasional, dapat dilakukan oleh Panitia Pengadaan BLUD atau UKPBJ
d. Apabila dalam SPSE belum memadai untuk pengadaan BLUD RSUD (belum sesuai dengan
prosedur pengadaan barang jasa BLUD), dibuktikan dengan pernyataan dari pengelola SPSE,
maka Tender dilaksanakan secara manual.

Proses Pengadaan :
1) Kepala Bidang/Kepala Bagian menyiapkan Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi
Teknis, Harga perkiraan sendiri (HPS), serta Rancangan Surat Perjanjian untuk selanjutnya
disebut dokumen persiapan tender/Seleksi/Tender Cepat;
2) Kepala Bidang/Kepala Bagian melakukan verifikasi atas spesifikasi barang/jasa yang
dibutuhkan oleh Pengguna Barang/Jasa;
3) Dokumen persiapan tender tersebut disetujui dan ditetapkan menjadi dokumen persiapan
pemilihan oleh PPKom BLUD;
4) Dokumen persiapan pemilihan yang telah dilengkapi dengan HPS (Harga Perkiraan
Sendiri), analisa dan spesifikasi teknis barang/jasa yang terperinci, Rancangan Kontrak
diserahkan kepada Panitia Pengadaan/UKPBJ dan kepada APIP oleh PPKom BLUD;
5) Panitia Pengadaan/Pokja Pemilihan UKPBJ dan APIP akan melakukan reviu terhadap
dokumen persiapan pemilihan yang telah dilimpahkan;
6) Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan UKPBJ mengembalikan berkas dokumen
persiapan pemilihan yang telah direview kepada PPKom BLUD apabila :
− Berkas pelimpahan tidak lengkap
− HPS tidak sesuai dengan hasil survei pasar
− Spesifikasi teknis pekerjaan tidak jelas
− Tidak mencantumkan keterangan perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri
(TKDN)
7) Apabila melalui SPSE, PPKom BLUD mendaftarkan paket pekerjaan pada form yang
ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit. Form Pendaftaran diserahkan kepada Bagian
yang melaksanakan fungsi pengelolaan pengadaan di BLUD atau unit kerja yang
membidangi pengadaan di Pemerintah Kabupaten Cilacap;
8) Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan UKPBJ menyusun paket tender secara elektronik.
9) Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan UKPBJ mengupload dokumen pemilihan sesuai
tatacara yg telah disusun dan melakukan pengumuman paket tender.
10) Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan UKPBJ melakukan Pemberian Penjelasan
Pekerjaan (Aanwijzing) sesuai tatacara dan menyusun beritaacaranya.
11) Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan UKPBJ melakukan evaluasi penawaran penyedia
yang telah masuk dan menyusun berita acara Evaluasi Penawaran
12) Apabila dimungkinkan, Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan UKPBJ dapat melakukan
negosiasi dan klarifikasi teknis
13) Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan UKPBJ pembuktian kualifikasi penyedia
barang/asa dan menyusun berita acaranya
14) Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan UKPBJ menetapkan pemenang tender serta
menerbitkan pengumuman pemenang dan atau surat penetapan penyedia
15) Apabila pengadaan tidak dilaksanakan dengan SPSE, maka angka 8 sampai dengan angka
14 dilaksanakan secara manual sesuai dokumen pengadaan Panitia Pengadaan BLUD Pokja
Pemilihan UKPBJ
16) Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan UKPBJ melimpahkan surat penetapanpenyedia
barang/ jasa dan draf Surat Perjanjian/Kontrak yang telah dibuat kepada PPKom BLUD
17) PPKom BLUD membuat Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) berdasarkan
surat penetapan Penyedia Barang/Jasa oleh Panitia Pengadaan atau Pokja Pemilihan
UKPBJ.
 18) PPKom BLUD meminta jaminan pelaksanaan kepada penyedia barang/jasa (apabila
diperlukan).
19) Penyedia barang/jasa menyerahkan jaminan pelaksanaan kepada PPKom BLUD.
20) PPKom BLUD dan Penyedia akan menyelenggarakan Rapat Persiapan Kontrak,untuk
memastikan syarat dan ketentuan telah dipenuhi.
21) PPKom BLUD dan Penyedia menandatangani Surat Perjanjian/Kontrak.
22) PPKom BLUD dapat tidak menandatangani Surat Perjanjian/Kontrak apabila :
− PPK BLUD meragukan kemampuan penyedia barang/jasa berdasarkan Berita Acara
Rapat pada Rapat Persiapan Kontrak
− Barang/Alat atau teknis pekerjaan yang ditetapkan Panitia Pengadaantidak sesuai
dengan analisa HPS.
23) Penyedia barang/jasa menyelesaikan pekerjaan sesuai perikatan pekerjaan yang telah
disepakati dan ditandatangani
24) Tim Teknis/Pendukung melakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, kelengkapan,
kualitas barang yang akan diserahkan Penyedia, dituangkan dalam Berita Acara
Pemeriksaan diketahui PPKom BLUD.
25) PPKom BLUD menerima barang dari Penyedia setelah dilakukan pemeriksanaan dan
dinyatakan lengkap / benar /sesuai oleh Tim Teknis/Pendukung dituangkandalam Berita
Acara Penerimaan diketahui oleh Pengurus Barang (pada belanja modal) dan KPA.
26) Apabila berkas dinyatakan lengkap berkas diserahkan kepada Bendahara Pengeluaran untuk
proses pembayaran

B. Pengadaan Jasa Konsultansi yang bernilai Rp.200.000.000 (dua ratus juta rupiah) sampai dengan
Rp.500,000.000 (lima ratus rupiah)
Proses Pengadaan.
a. Kepala Sub Bagian Perencanaan menyampaikan informasi kepada KPA bahwa akan
dilakukannyapelaksanaan kegiatan pengadaan jasa / jasa lainnya melalui Nota Dinas.
b. KPA menindaklanjuti dan memerintahkan PPKom BLUD untuk melaksanakan kegiatan
dimaksud setelah memastikan ketersediaan anggaran.
c. PPKom BLUD melakukan koordinasi bersama dengan Tim Teknis/Pendukung dalam rangka
menyamakan persepsi rencana dilakukan pelaksanaan kegiatan:
- Menyusun dan menetapkan KAK/ TOR
d. PPKom BLUD melakukan pengadaan jasa secara langsung dan menyampaikan KAK/TOR
kepada Penyedia dan setelah disepakati kedua Pihak dituangkan dalamSurat Perintah Kerja.
h. Penyedia menyerahkan hasil pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Kerja dengan
terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan oleh Tim Teknis/Pendukung.
i. Tim Teknis/Pendukung melakukan pemeriksaan yang akan diserahkan Penyedia, dituangkan
dalam Berita Acara Pemeriksaan diketahui PPKom BLUD.
j. PPKom BLUD menerima jasa/ hasil pekerjaan dari Penyedia setelah dilakukan pemeriksaan dan
dinyatakan lengkap / benar /sesuai Surat Perintah Kerja oleh Tim Teknis/Pendukung dituangkan
dalam Berita Acara Penerimaan diketahui KPA.
- Setelah serah terima pekerjaan dilaksanakan, maka proses pembayaran dapat dilakukan yang
akan ditetapkan lebih lanjut dalam Standar Prosedur Operasional (SPO) sesuai
penatausahaan keuangan.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MAJENANG

dr. REZA PRIMA MUHARAMA

 Lampiran III : Peraturan Direktur tentang
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
pada UPTD BLUD RSUD Majenang
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

KONTRAK TAHUN JAMAK

A. Perencanaan dan Persetujuan

Kebutuhan barang/jasa yang akan dibuat dengan Kontrak Tahun Jamak harus disusun dan dituangkan
dalam RKU yang secara jelas mencantumkan kebutuhan barang/jasa setiap tahun sampai dengan
jangka penyelesaiannya, yang dikoordinasikan oleh Sub Bagian Perencanaan RSUD Majenang
Proses Pelaksanaan:
1. Kepala Bagian Umum mengajukan usulan kebutuhan barang/jasa yang akan dikontrakan dengan
kontrak tahun jamak kepada Direktur yang ditembuskan ke Sub Bagian Perencanaan RSUD
Majenang.
Usulan rencana Pengadaan Kontrak Tahun Jamak dilengkapi dengan tidak terbatas pada:
a) Spesifikasi, yaitu kualitas, kuantitas, waktu dan lokasi serta tingkat layanan yang diharapkan
(barang dan komponen barang);
b) Memenuhi kelayakan teknis berdasarkan penilaian/rekomendasi dari instansi pemerintah/tim
teknis fungsional yang kompeten untuk pekerjaan konstruksi;
c) Ruang Lingkup pekerjaan dan Kerangka Acuan Kerja (TOR) untuk jasa dan pekerjaan
konstruksi;
d) Kajian analis penggunaan dan mitigasi risikonya, yang menjadi dasar pertimbangan pengajuan
Kontrak Tahun Jamak yang dapat dipertanggungjawabkan sertadokumen pendukungnya;
e) Design (Basic, dan DED), termasuk Bill of Quantity (Pekerjaan Konstruksi), yang harus sudah
disiapkan satu tahun sebelumnya;
f) Alokasi anggaran bagi pelaksanaan Kontrak Tahun Jamak sudah tercantum dalam RKA/DPA
Perangkat Daerah yang bersangkutan;
g) Rencana pelaksanaan tahunan untuk pekerjaan dengan kontrak tahun jamak telah dicantumkan
pada KUA PPAS setiap tahun.
2. PPKom BLUD, Sub Bagian Perencanaan, Sub Bagian Keuangan, dan Instalasi terkait, melakukan
pembahasan usulan Pengadaan Kontrak Tahun Jamak serta dapat melibatkan Tim/Tenaga Ahli,
apabila diperlukan.
3. PPKom BLUD melakukan pembahasan dengan pihak BPPKAD, dalam hal persetujuan akan
diberikan oleh Kepala Daerah.
4. PPKom BLUD membuat Berita Acara hasil pembahasan, yang akan dijadikan dasar penyusunan
Surat Keputusan persetujuan kontrak tahun jamak dan alokasi anggarannya.
5. Direktur atau Kepala Daerah menerbitkan Surat Keputusan Persetujuan Kontrak Tahun Jamak.
B. Pelaksanaan Kontrak Tahun Jamak.
1. Panitia Pengadaan BLUD melaksanakan Pengadaan melalui Tender atau metode lainnya, yang
sesuai dengan Peraturan Direktur.
2. Pejabat Pembuat Kontrak melaksanaan kontrak, sesuai dengan perjanjian/kontrak tahun jamak.
3. PPKom BLUD melakukan pengendalian kontrak dan melakukan pemantauan penyelesaian
pekerjaan penyedia.
4. PPKom BLUD menyusun laporan kemajuan kontrak tahun jamak (Laporan berisi realisasi atas
penyelesaian pekerjaan kontrak rahun jamak, baik fisik maupun keuangan, serta rencana kegiatan
dan prognosis keuangan untuk periode berikutnya.
5. PPKom BLUD meyampaikan laporan kemajuan kontrak tahun jamak kepada Direktur/Kepala
Daerah, yang ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengendali Internal (SPI) BLUD RSUD
Majenang.
− Laporan disampaikan secara berkala, minimal setiap semester.
6. PPKom BLUD/ menyampaikan permohonan perpanjangan kontrak tahun jamak secaratertulis,
apabila diperlukan perpanjangan pelaksanaan kontrak tahun jamak kepada Direktur.
Permohonan perpanjangan kontrak tahun jamak, dilengkapi dengan hal-hal sebagaiberikut:
a) Hasil review Satuan Pengendali Internal (SPI) UPTD BLUD RSUD Majenang terkait
permohonan perpanjangan persetujuan Kontrak Tahun Jamak
b) Hasil audit oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan, jika ada permohonan
perubahan nilai pagu anggaran; dan
c) Dasar pertimbangan perpanjangan Kontrak Tahun Jamak dan/atau penambahan nilai pagu
persetujuan Kontrak Tahun Jamak yang dapat dipertanggungjawabkan beserta dokumen
pendukungnya.
7. PPKom BLUD menyiapkan draft perubahan komposisi pendanaan antar tahun dalam periode
kontrak tahun jamak, berdasarkan realisasi kemajuan pekerjaan dan keuangannya.
8. PPKom BLUD menyampaikan perubahan komposisi pendanaan antara tahun dalam periode
kontrak kepada Direktur.
9. Menetapkan Keputusan perubahan komposisi pendanaan, paling lambat 1 (satu) bulan sejak
permohonan perubahan diterima.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MAJENANG

dr. REZA PRIMA MUHARAMA

 Lampiran IV : Peraturan Direktur tentang
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
pada UPTD BLUD RSUD Majenang
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA YANG MEMENUHI KRITERIA DALAM

KEADAAN TERTENTU, KHUSUS, DAN BERSIFAT CITO / URGENT, SERTA
KEADAAN SPESIFIK

A. Pengadaan Cito dan Urgent :

a. Pengguna mengajukan permohonan dan menjelaskan secara lisan atau tertulis melalui media
komunikasi (bisa berupa telepon, sms atau pesan dalam Whatsapp atau media komunikasi
lain) terkait kebutuhan Cito dan Urgent disertai justifikasi berdasarkan kriteria keadaan cito
kepada bidang/bagian/ seksi terkait.
b. Kepala Bidang/Kepala Bagian yang terkait memberikan persetujuan (dengan berbagai media)
tentang keadaan Cito dan Urgent.
c. Dalam kondisi tertentu, maka Direktur dapat mengambil alih persetujuan terhadap kondisi Cito
dan Urgent
d. Bidang/Bagian memerintahkan satu orang atau lebih PPKom BLUD untuk segera melakukan
pengadaannya.
e. PPKom BLUD dapat dibantu Tim Teknis/Pendukung memeriksa dan menerima dengan segera
barang/ jasa yang diadakan.
f. Bidang/Bagian/Seksi membuat dokumentasi laporan hasil Pengadaan Barang/Jasa keadaan
Cito dan Urgent beserta berita acaranya bersama-sama dengan PPKom BLUD dan Tim
Teknis/Pendukung, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah keadaan Cito dan Urgent
tertangani dan setelah pelaksanaan pengadaan selesai.
g. Pembayaran dan administrasi pengadaan Cito dan Urgent, dilaksanakan paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kerja setelah dokumen pembayaran lengkap dan benar.
B. Pengadaan yang masuk dalam kriteria Keadaan Tertentu, Keadaan Khusus dan Kriteria Spesifik:
a. Pengguna mengajukan permohonan dan menjelaskan secara lisan atau tertulis melalui media
komunikasi (bisa berupa telepon, sms atau pesan dalam Whatsapp atau media komunikasi
lain) terkait kebutuhan bersifat spesifik disertai justifikasi berdasarkan kriteria keadaan
spesifik kepada bidang/bagian/ subbag/seksi terkait.
b. Bidang/Bagian memerintahkan satu orang atau lebih PPKom BLUD untuk segera melakukan
pengadaannya.
c. PPKom segera mengirimkan undangan kepada Pihak Penyedia Barang/ Jasa dan meminta
dibantu Pejabat Pengadaan;
d. Pihak Penyedia Barang/ Jasa memasukan Penawaran;
e. Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi Penawaran;
f. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi (jika diperlukan);
g. Pejabat Pengadaan melkaukan penetapan penyedia;
h. Pejabat Pengadaan melakukan pembuatan Berita Acara;
i. PPKom melakukan Perikatan perjanjian
C. Pengadaan Konsinyasi, KSO, Habis Pakai (Consumables), Tertentu mengacu padaPeraturan
Kerjasama dan KSO yang berlaku pada UPTD BLUD RSUD Majenang .
D. Pengadaan Barang/ Jasa yang masuk dalam kriteria dalam huruf A, huruf B,
sebagaimana tertuang dalam Template pada Lampiran X.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MAJENANG

dr. REZA PRIMA MUHARAMA

 Lampiran V : Peraturan Direktur tentang
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
pada UPTD BLUD RSUD Majenang
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

PENGADAAN BARANG/JASA DENGAN METODE E-PURCHASING

Pengadaan Barang/Jasa dengan menggunakan metode E-Purchasing tertuang dalam

Template pada Lampiran XI.
a. Pengadaan barang/jasa metode E-Purchasing tidak memerlukan kriteria yang khusus, dan
dipastikan kebutuhan barang jasa BLUD dapat dipenuhi dengan barang jasa yang tercantum
dalam katalog elektronik LKPP.
b. Item kebutuhan barang/jasa dapat dilihat secara online melalui website e-katalogyang
disediakan oleh LKPP mulai dari komoditas secara nasional, sektoral maupun komoditas lokal
(katalog daerah).
c. Untuk menggunakan metode ini cukup dengan mendaftarkan akun PPKom BLUD atau Pejabat
Pengadaan BLUD yang ditunjuk ke LPSE milik Pemerintah Kabupaten Cilacap agar pembelian
dapat dilakukan.
d. Petunjuk Penggunaan Aplikasi E-Purchasing untuk Pejabat Pengadaan BLUD dan PPKom
BLUD dapat diunduh pada laman website e-katalog LKPP.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MAJENANG

dr. REZA PRIMA MUHARAMA

 Lampiran VI : Peraturan Direktur tentang
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
pada UPTD BLUD RSUD Majenang
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

DAFTAR PENYEDIA TERPILIH

(DPT) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MAJENANG

Dalam menjalankan proses pengadaan barang atau jasa, maka hal yang perlu dipersiapkan
adalah Vendor Management atau penyusunan Daftar Penyedia Terpilih.
2. Maksud dan Tujuan Penggunaan DPT
Adalah untuk mempercepat proses pemilihan Penyedia Barang/Jasa dan
untuk mendapatkan Penyedia Barang/Jasa yang berkualitas dan sesuai kualifikasi. DPT
digunakan untuk pemilihan Penyedia Barang/Jasa yang dilaksanakan
melalui Pelelangan Terbatas dan Penunjukan Langsung.

3. Tugas dan Tanggungjawab Penyusun DPT

Penyusunan DPT menjadi tugas dan tanggung jawab Fungsi Perencana
Pengadaan, ditetapkan dan disahkan oleh Direktur.

4. Penyusunan DPT didasarkan pada:

a. Melakukan Riset Pasar untuk mendapatkan data dan informasi
PenyediaBarang/Jasa yang mempunyai kualifikasi sesuai dengan jenis pekerjaan
yang Data dan informasi yang dikumpulkan tergantung pada kategori dalam
Supply Positioning Matrix yaitu:
1) Untuk kategori Rutin, cukup dengan identifikasi Penyedia Barang/Jasa yang
mampu melalui proses Penilaian Kualifikasi.
2) Untuk kategori Leverage, Critical/Bottleneck, atau Strategis, FungsiPerencana
Pengadaan melakukan analisis penuh terhadap pasar Penyedia Barang/Jasa,
yang dikelompokkan ke dalam 6 (enam) kategori,yaitu struktur pasar, kompetisi,
rantai suplai, barang/jasa pengganti, nilai PJB Services sebagai konsumen dan
faktor lingkungan luar sebagaimana diatur dalam Peraturan Direktur BLUD.
b. Dapat menggunakan daftar Penyedia Barang/Jasa spesifik/khusus yang telah
memiliki kualifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah/Asosiasi/Lembaga yang
kredibel.
c. Melakukan Penilaian Kualifikasi kepada Penyedia Barang/Jasa.
d. Dalam pelaksanaan angka 3.1, angka 3.2 dan angka 3.3 dapat dilakukan
duediligence (uji tuntas) antara lain untuk pekerjaan yang bersifat :
1) Kompleks atau Barang/Jasa yang bersifat spesifik
2) Jenis barang atau pekerjaan teknis tertentu, yang dibutuhkan secarareguler,
seperti yang akan diadakan dengan long term supply agreements, pemeliharaan
oleh workshop.
3) Barang/Jasa yang mempunyai risiko tinggi.
4) Dampak Barang/Jasa tersebut sangat tinggi terhadap operasional BLUD.

5. Sifat dan Jenis DPT

DPT dibuat oleh Fungsi Perencana Pengadaan di Kantor Pusat untuk dipergunakan
dalam proses pemilihan Penyedia Barang/Jasa.

6. Pengeloaan DPT
a. DPT berlaku dalam waktu 3 (tiga) tahun.
b. Pendaftaran Calon Penyedia Barang/Jasa yang berminat dapat dilakukansewaktu-
waktu sesuai kebutuhan BLUD, selanjutnya akan dilakukan penilaian kualifikasi dan
dapat dilakukan due diligence sebelum dimasukkan di dalam DPT.
 c. DPT harus dilakukan pemuktahiran secara berkala dan terus menerus antara
lainberupa penambahan/pengurangan Calon Penyedia Barang/Jasa dalam
daftar DPT, pemuktahiran data dan/atau kinerja Calon Penyedia Barang/Jasa
yang sudah terdaftar dalam DPT. Penambahan DPT dapat dilakukan apabila
ada pendaftar baru yang dinyatakan lulus kualifikasi dan disahkan sebagai DPT
oleh Pejabat yang Berwenang, serta pengurangan DPT dapat dilakukan
apabila dikenakan blacklist, masa berlaku DPT sudah berakhir, data kualifikasi
tidak dimutakhirkan tanpa keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan
atau berkinerja buruk yang diatur dalam Ketentuan terpisah.
d. Untuk kategori pekerjaan Critical/Bottleneck dan Strategis, setiap ada
prosespemilihan Penyedia Barang/Jasa harus dilakukan pemutakhiran kualifikasi
teknis dan keuangan dari Calon Penyedia Barang/Jasa dalam DPT.
e. Untuk kategori Leverage yang signifikan, pada setiap proses pemilihan
PenyediaBarang/Jasa dapat dilakukan pemutakhiran kualifikasi teknis dan keuangan
dari Calon Penyedia Barang/Jasa dalam DPT berdasarkan justifikasi Fungsi
Perencana
f. DPT memuat catatan Penyedia Barang/Jasa yang terkena daftar hitam (black list).
g. PJB Services mengakui daftar hitam (black list) yang dibuat oleh BLUD dan/atau PJB
yang memuat identitas Penyedia Barang/Jasa yang dikenakan sanksi oleh Pejabat
Yang Berwenang berupa larangan mengikuti Pengadaan Barang/Jasa pada BLUD.

7. Pelaksanaan Kualifikasi
a. Pengumuman kualifikasi dapat melalui papan pengumuman dan/atau surat
kabardan/atau website/data resmi BLUD.
b. Penyedia Barang/Jasa mendaftar dengan cara yang ditetapkan dalam Dokumen
c. Penyedia Barang/Jasa menyerahkan Dokumen Aplikasi Kualifikasi yang berisi
kelengkapan administrasi, teknis dan keuangan sebelum batas waktu
pemasukan yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi.
d. Evaluasi kualifikasi dilakukan oleh Fungsi Perencana Pengadaan dan dapatdibantu
oleh Pejabat Yang Berwenang dan pihak lain sesuai keahlian baik internal maupun
eksternal BLUD dan dilaksanakan sesuai dengan Metode evaluasi yang ditetapkan
dalam Dokumen Kualifikasi.
e. Dalam evaluasi kualifikasi dilarang menambah persyaratan kualifikasi di luar
Dokumen Kualifikasi yang telah disahkan oleh Pengguna Barang/Jasa.
f. Penyedia Barang/Jasa wajib menandatangani Surat Pernyataan bermeterai cukup
yang menyatakan kebenaran seluruh data dan informasi yang disampaikan di dalam
formulir isian kualifikasi dan apabila ditemukan penipuan, pemalsuan atas data dan
informasi yang disampaikan maka yang bersangkutan bersedia dikenakan sanksi
digugurkan sebagai Calon Penyedia Barang/Jasa dan sanksi daftar hitam (black list).
g. Bukti Sertifikasi yang dikeluarkan oleh Lembaga Sertifikasi terakreditasi dapat
dipergunakan sebagai indikasi kualifikasi dalam bidang tertentu, namun
apabila diperlukan dapat dilakukan pengecekan terhadap kualifikasi tersebut sesuai
prinsip substance over forms. Apabila Penyedia Barang/Jasa terbukti tidak
mempunyai kecakapan secara substantif, maka BLUD dapat mengabaikan Bukti
Sertifikasi tersebut dan menyatakan Penyedia Barang/Jasa tidak memenuhi
kualifikasi.
h. Fungsi Perencana Pengadaan dapat melakukan due diligence (uji tuntas)
sebagaipembuktian kualifikasi, sebagai berikut:
1) Wawancara dengan pihak manajemen Penyedia Barang/Jasa, pihakyang
ditunjuk manajemen Penyedia Barang/Jasa, serta pihak terkait lainnya
sehubungan dengan kualifikasi yang hendak diteliti.
2) Kunjungan ke lokasi (site visit).
3) Konfirmasi silang dengan perusahaan dan/atau lembaga dan/atau organisasi
profesi dan/atau organisasi lainnya yang mengetahui kualifikasi dan dokumen
yang hendak diteliti.
4) Fungsi Perencana Pengadaan menyusun dan melaporkan hasil
penilaian kualifikasi kepada Atasan Langsung. Atasan langsung
 mengkoordinasikan tindak lanjut hasil penilaian kualifikasi kepada Pejabat yang
Berwenang termasuk bila diperlukan kepada Value for Money Committee untuk
proses penetapan DPT.
5) Setelah adanya pengesahan DPT oleh Pejabat yang Berwenang, Fungsi
Perencana Pengadaan mengumumkan hasil penilaian kualifikasi
Penyedia Barang/Jasa.
6) Penyedia Barang/Jasa harus lulus tahap Penilaian Kualifikasi untuk dimasukan
dalam DPT dan diterbitkan Surat Tanda DPT yang disahkan oleh Pejabat Yang
Berwenang.

8. Sanggahan

a. Penyedia Jasa peserta prakualifikasi yang berkeberatan atas

penetapan/pengumuman hasil prakualifikasi dapat mengajukan sanggahan secara
tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah tanggal
pengumuman hasil prakualifikasi, dengan memberikan Jaminan Sanggah sebesar
Rp 50.000.000,- (Lima puluh juta Rupiah).
b. Sanggahan hanya dapat diajukan terhadap adanya penyimpangan pelaksanaan
prosedur kualifikasi yang diatur dalam Dokumen Prakualifikasi, KKN, dan/atau
pelanggaran persaingan yang sehat.
c. Surat sanggahan diajukan kepada Pejabat yang Berwenang (Kepala Bagian
Umum) dengan disertai dengan bukti-bukti terjadinya penyimpangan, dengan
tembusan kepada Kepala Satuan Pengawasan Intern (KSPI). Surat sanggahan
yang disampaikan kepada bukan Pejabat yang Berwenang, dianggap sebagai
pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti.
d. Pejabat yang Berwenang (Kepala Bagian Umum) akan memberikan pendapat
keterangan tertulis atas substansi permasalahan yang disanggah kepada yang
mengajukan sanggahan, disertai dengan bukti-bukti secara proporsional sesuai
dengan permasalahannya, selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja setelah
diterimanya sanggahan.
e. Penyedia Jasa yang tidak puas dengan jawaban sanggahan sebagaimana
dimaksud poin 7.d diatas, dapat mengajukan sanggahan banding kepada Direktur,
dengan tembusan kepada Kepala Satuan Pengawasan Intern (KSPI), selambat-
lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya jawaban sanggahan.
f. Direktur akan memberikan jawaban selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja
setelah diterimanya surat sanggahan banding.
g. Proses kualifikasi/seleksi umum dapat dilanjutkan setelah Pejabat yang Berwenang
memberikan jawaban kepada yang mengajukan sanggahan.
h. Apabila sanggahan ternyata benar, maka dilakukan penilaian kembali atau
dilakukan pengumuman prakualifikasi ulang. Panitia Seleksi akan mengembalikan
Jaminan Sanggah.
i. Apabila sanggahan tidak benar dan cenderung mengada-ada, maka kepada yang
bersangkutan tidak diikutsertakan pada proses selanjutnya (seleksi umum), dan
Jaminan Sanggah dicairkan dan menjadi milik BLUD. Kepada Penyedia Jasa yang
melakukan sanggahan dikenakan sanksi Black List selama 1 (satu) tahun.
j. Sanggahan Penyedia Jasa peserta prakualifikasi hanya diberikan 1 (satu) kali dan
jawaban atas sanggahan banding bersifat akhir/final. Penyedia Jasa peserta
prakualifikasi yang berkeberatan dan tidak mengajukan sanggahan secara tertulis,
tetapi menyebarkan ke publik dapat dikenakan sanksi Black List selama 2 (dua)
tahun dan apabila ternyata mengada-ada maka dapat dikenakan sanksi Black List
selama 5 (lima) tahun.

9. Blacklist

Ketentuan mengenai hal-hal yang menyebabkan Penyedia Jasa (termasuk pemilik dan
pengurusnya) dapat dikenakan sanksi Black List, adalah sebagaimana tabel dibawah
ini.
Selama 6 bulan
Tidak memperbaharui persyaratan sebagai Penyedia yang telah habis masa
1)
berlakunya lebih dari 1 bulan.
Penyedia yang mendaftar untuk ikut pelelangan namun tidak memasukkan
2)
Dokumen Penawaran tanpa alasan yang profesional.
Penyedia yang terdaftar dalam DPP, tidak memberikan respon atau
3) merespon dengan alasan yang tidak profesional pada saat diundang untuk
mengikuti Pelelangan selama 3 (tiga) kali tidak berturut-turut.

Selama 12 bulan
Pelanggaran ketiga dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan
1)
sanksi 6 (enam) bulan.
2) Apabila sanggahan tidak benar dan cenderung mengada-ada.
Peserta yang lulus kualifikasi dan diundang untuk memasukkan penawaran
3)
namun tidak memasukkan Dokumen Penawaran.
Peserta Pengadaan menyatakan tidak mampu melaksanakan pengadaan
4) sesuai Dokumen Pengadaan atau tidak bersedia menambah nilai jaminan
pelaksanaannya.

Selama 24 bulan
Pelanggaran keempat dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan
1)
sanksi 6 (enam) bulan.
Pelanggaran kedua dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan
2)
sanksi 12 (duabelas) bulan.
Melakukan kecurangan pada saat pengumuman lelang, misalnya dengan
3)
menghalangi tersebarnya pengumuman.
Melakukan kecurangan dalam proses pelelangan, termasuk melakukan
4) persekongkolan (konspirasi) dengan pihak lain atau menghalang-halangi
pihak lain terlibat dalam pengadaan.
berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan/Pelaksana Pengadaan/Pejabat
yang Berwenang dalam bentuk dan cara apapun,baik langsung maupun tidak
langsung guna memenuhi keinginannya yang bertentangan dengan
5)
ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan/Kontrak, dan/atau ketentuan peraturanperundang-
undangan.
6) Memalsukan persyaratan sebagai Penyedia.
Peserta lelang yang berada dalam satu kekuatan pengaruh pemilik modal
7) dan/atau kepengurusan,sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil
dan/atau meniadakan persaingan yang sehat dan/ataumerugikan orang lain.
Peserta lelang yang keberatan atas proses pelelangan dan tidak mengajukan
8) sanggahan secara tertulis tetapi menyebarkan ke publik dan ternyata
informasi tersebut benar.
Penyedia memalsukan data tingkat komponen dalam negeri atau
9)
Standarisasi Produk.
Tidak mengutamakan Usaha Mikro, Usaha Kecil atau Koperasi Kecil
10)
sebagaimana disyaratkan dalam Kontrak.
Mengundurkan diri pada saat akan ditetapkan sebagai pemenang lelang atau
11) tidak mau ditunjuk sebagai pemenang atau tidak bersedia menandatangani
kontrak dengan alasan yang profesional.
 Penyedia Barang yang lalai/tidak bersedia memperbaiki
12)
cacat mutu/kerusakan karena mutu pada masa pemeliharaan/garansi.
Mensubkontrakkan sebagian pekerjaan spesialis kepada yang bukan
13)
spesialis
Penyedia Jasa lalai atau tidak menyelesaikan kontrak, atau lalai tidak
14) memenuhi ketentuan dalam kontrak sehingga dikenai sanksi pemutusan
kontrak.

Selama 60 bulan
Pelanggaran kelima dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan
1)
sanksi 6 (enam) bulan
Pelanggaran ketiga dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan
2)
sanksi 12 (dua belas) bulan.
Pelanggaran kedua dikenakan sanksi atas alasan sebagaimana dikenakan
3)
sanksi 24 (dua puluh empat) bulan.
Calon Pemenang dan 2 (dua) Pemenang Cadangan melakukan penipuan
4) atau pemalsuan informasi kualifikasi, maupun pemalsuan dokumen-dokumen
kelengkapan penawaran.
Mengundurkan diri pada saat akan ditetapkan sebagai pemenang lelang
5) I/II/III atau tidak mau ditunjuk sebagai pemenang atau tidak bersedia
menandatangani kontrak dengan alasan yang tidak profesional.
Peserta lelang yang keberatan atas proses pelelangan dan tidak mengajukan
6) sanggahan secara tertulis tetapi menyebarkan ke publik dan ternyata
informasi tersebut tidak benar atau mengada-ada
7) Penyedia melanggar Hak Kekayaan Intelektual.
8) Mensubkontrakkan seluruh pekerjaan.

Ketentuan Black List diatas tidak berlaku apabila:

1. Kesalahan, kelalaian Penyedia disebabkan oleh Perusahaan.

2. Bertentangan dengan Keputusan Pengadilan.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MAJENANG

dr. REZA PRIMA MUHARAMA

 Lampiran VIII : Peraturan Direktur tentang
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
pada UPTD BLUD RSUD Majenang
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

TEMPLATE DOKUMEN PEMBELIAN/PENGADAAN LANGSUNG

DENGAN NILAI PENGADAAN SAMPAI DENGAN NILAI Rp2.000.000.000,-
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
Jl. Dr. Soetomo No.54 Telp. (0280) 621012 – 621343 Fax. (0280) 621519
MAJENANG
Kode Pos 53257

TEMPLATE NOTA
NOTA DINAS DINAS KASUBAG
No. ……………………………. PERENCANAAN KEPADA
KPA

Kepada : Direktur RSUD Majenang

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaaan Barang/Jasa
Tanggal :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengadaan Barang/Jasa
Dipermaklumkan dengan hormat bahwa untuk kelancaran pelaksanaan
(pelayanan/administrasi)* di (nama ruang/instalasi) RSUD Majenang diperlukan (nama barang).
Karena hal tersebut maka kami mengajukan persetujuan pengadaan dimaksud. Adapun rincian
dana untuk Belanja Barang/Jasa terdiri dari :
Kebutuhan
No. Kode Rekening Belanja Uraian Jumlah
Banyaknya Satuan

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Majenang, ……………………….202X
Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa RSUD Majenang

(……………………………)
NIP. ……………………………

*coret salah satu

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
Jl. Dr. Soetomo No.54 Telp. (0280) 621012 – 621343 Fax. (0280) 621519
MAJENANG
Kode Pos 53257

LEMBAR TINDAK LANJUT

PENGADAAN BARANG/JASA TEMPLATE
TINDAK LANJUT
KPA

Menindaklanjuti Nota Dinas Nomor : ............................................. tanggal .....................

perihal: Permohonan Pengadaan Barang/Jasa, dengan ini memerintahkan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen Pengadaaan Barang/Jasa dengan rincian:
Kebutuhan
No. Kode Rekening Belanja Uraian Jumlah
Banyaknya Satuan

Untuk dapat menindaklanjuti proses pengadaan tersebut sesuai perintah berikut:

PERINTAH TINDAK LANJUT DIREKTUR :

DILAKSANAKAN DITUNDA
DITOLAK

Demikian umtuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Terima kasih.

Majenang, ……………………….202X

Direktur RSUD Majenang

selaku Kuasa Pengguna Anggaran

(……………………………)
NIP. ………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
Jl. Dr. Soetomo No.54 Telp. (0280) 621012 – 621343 Fax. (0280) 621519
MAJENANG
Kode Pos 53257

Nomor : ……………………. Cilacap,…………………….

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Belanja ……

Menindaklanjuti rencana kegiatan pengadaan barang/jasa BLUD RSUD

Majenang dari RAB (Rencana Anggaran Biaya) Nomor Rekening Belanja
…………….. tentang Pengadaan Belanja ……………………. yang terdiri dari:

Jenis
No. Nama Kegiatan Harga (Rp) Vol. Nilai HPS (Rp)
Pengadaan
.
1.

Bersama ini kami lampirkan:

a. Spesifikasi Teknis barang/jasa
b. Harga Perkiraan Sendiri
c. Draft Kontrak, SSUK, SSKK
d. RAB Kegiatan

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………………
NIP……………………………
 Lampiran IX : Peraturan Direktur tentang
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
pada UPTD BLUD RSUD Majenang
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

PROSEDUR SERAH TERIMA PEKERJAAN KONSTRUKSI

 BAB I PENGERTIAN

A. UMUM
1. Serah Terima Pertama/Provisional Hand Over yang selanjutnya
disingkat PHO adalah proses serah terima hasil pekerjaan secara
menyeluruh dari Penyedia Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPKom) BLUD yang dinyatakan dalam Berita Acara
Serah Terima Pertama.
2. Serah Terima Akhir/Final Hand Over yang selanjutnya disingkat
FHO adalah proses akhir serah terima hasil pekerjaan secara
menyeluruh dari Penyedia Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPKom) BLUD yang dinyatakan dalam Berita Acara
Serah Terima Akhir.
3. Penyedia Jasa Konstruksi yang selanjutnya disebut Penyedia Jasa
adalah badan usaha yang melaksanakan pekerjaan konstruksi
sesuai yang tercantum dalam dokumen kontrak kerja.
4. Penyedia Jasa Konsultansi yang selanjutnya disebut Manajemen
Konstruksi/Pengawas adalah badan usaha yang melaksanakan
pekerjaan pengawasan sesuai yang tercantum dalam dokumen
kontrak kerja.
5. Penyedia Barang adalah badan usaha yang melaksanakan
pekerjaan pengadaan barang sesuai yang tercantum dalam
dokumen kontrak kerja.
6. Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian kegiatan
yang meliputi pembangunan, pengoperasian, pemeliharaan,
pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan.
7. Pekerjaan Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang
membutuhkan keahlian tertentu di berbagai bidang keilmuan yang
mengutamakan adanya olah pikir.
8. Pengadaan Barang adalah cara memperoleh barang yang
disediakan oleh Penyedia Barang.

B. TEKNIS
1. Penyelidikan tanah (soil test) adalah pengujian untuk mengetahui
daya dukung tanah pada setiap lapisan dan kedalaman lapisan
tanah keras.
2. Kalendering Pancang adalah pencatatan kedalaman pancang yang
tertanam pada setiap titik untuk mengetahui daya dukung tanah
secara empiris melalui perhitungan yang dihasilkan oleh proses
pemukulan alat pancang.
3. Uji pembebanan (loading test) adalah pengujian kekuatan struktur
bangunan yang bersifat setengah merusak atau merusak secara
keseluruhan terhadap komponen yang akan diuji.
4. Simulasi uji pembebanan (pile driving analyer dan/atau uji statik)
adalah pengujian untuk mengukur daya dukung pondasi dan
keutuhan tiang pancang secara dinamik.
5. Tes Uji Kuat Tekan Beton (silinder) adalah pengujian untuk
mengetahui kuat tekan beton maksimum yang dapat diterima oleh
beton sampai beton mengalami kehancuran.
6. Slump Test adalah pengujian untuk menentukan
konsistensi/kekakuan dari campuran beton segar.
7. Tes Uji Tarik Besi adalah pengujian untuk mengetahui kuat tarik besi
yang akan digunakan.
8. Tes Rendam (water proofing test) adalah pengujian untuk
membuktikan sebuah objek menjadi kedap air.
9. Mill Certificate adalah sertifikat jaminan produk kualitas baja ringan
yang dikeluarkan lembaga penguji independen.
10. Tes Uji Laik Fungsi Instalasi (commissioning test) adalah
serangkaian kegiatan pemeriksaan dan uji instalasi untuk
mengetahui sistem utilitas mekanikal dan elektrikal sesuai dengan
standar atau SNI.
11. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF) adalah sertifikat
yang diterbitkan oleh pemerintah daerah, kecuali untuk bangunan
gedung fungsi khusus diterbitkan oleh Pemerintah, untuk
menyatakan kelaikan fungsi suatu bangunan gedung baik secara
administrasi maupun teknis sebelum pemanfaatan.
 BAB II
TIM TEKNIS PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

A. PENUNJUKAN TIM TEKNIS PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

Dalam rangka pelaksanaan pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil
pekerjaan, KPA menunjuk Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan atau
membentuk TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN pembangunan
Rumah Sakit (sesuai format 1). Untuk menindaklanjuti hal tersebut
terdapat beberapa persyaratan dalam menunjuk Personel Teknis
Pemeriksa Pekerjaan atau membentuk TIM TEKNIS PEMERIKSA
PEKERJAAN pembangunan Rumah Sakit, antara lain:
1. Penunjukan Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan
Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan merupakan pegawai negeri
sipil yang memiliki kualifikasi paling rendah pejabat pengawas atau
pejabat fungsional. Penugasan Personel Teknis Pemeriksa
Pekerjaan dilakukan dalam rangka pemeriksaan kelengkapan
administrasi hasil pekerjaan, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi yang bernilai paling
banyak Rp 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah); dan
b. Jasa Konsultansi yang bernilai paling banyak Rp
100.000.000,00 (seratus juta rupiah).
2. Pembentukan TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN
TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN merupakan pegawai
negeri sipil. TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN memiliki
susunan keanggotaan berjumlah ganjil dan terdiri atas:
a. Ketua, dengan kualifikasi paling rendah pejabat pengawas atau
pejabat fungsional ahli muda; dan
b. Sekretaris/anggota, dengan kualifikasi paling rendah pejabat
fungsional ahli pratama atau tingkat pendidikan minimal
sarjana strata satu.
Pembentukan TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN dilakukan
dalam rangka pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil
pekerjaan, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi yang bernilai paling
sedikit di atas Rp 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah); dan
b. Jasa Konsultansi yang bernilai paling sedikit di atas Rp
100.000.000,00 (seratus juta rupiah).
Dalam hal BLUD tidak memiliki sumber daya manusia yang
memenuhi kualifikasi tersebut, dapat meminta bantuan kepada
Tenaga Ahli/Profesional atau Instansi Teknis Pemerintah Daerah
yang membidangi urusan jasa konstruksi atau bangunan gedung.

B. TUGAS
Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS PEMERIKSA
PEKERJAAN mempunyai tugas melaksanakan pemeriksaan
kelengkapan administrasi hasil pekerjaan pembangunan Rumah Sakit
sejak perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil
pekerjaan meliputi:
1. dokumen program/penganggaran;
2. surat penetapan PPK;
3. dokumen perencanaan pengadaan;
4. dokumen Rencana Umum Pengadaan (RUP)/Sistem Informasi
Rencana Umum Pengadaan (SIRUP);
5. dokumen persiapan pengadaan;
6. dokumen pemilihan Penyedia;
7. dokumen Kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya; dan
8. dokumen serah terima hasil pekerjaan, untuk pekerjaan konstruksi
dibedakan dokumen administrasi serah terima pertama dan serah
terima akhir.
 BAB III PEKERJAAN KONSTRUKSI

A. LINGKUP PEKERJAAN
Pelaksanaan pekerjaan konstruksi pembangunan Rumah Sakit,
meliputi:
1. Pembangunan Baru
Pelaksanaan pembangunan Rumah Sakit berupa bangunan
Rumah Sakit beserta prasarana, sarana dan utilitas umum.
2. Perawatan
Pelaksanaan perawatan merupakan kegiatan memperbaiki
dan/atau mengganti bagian bangunan gedung, komponen, bahan
bangunan, dan/atau prasarana, sarana, dan utilitas agar bangunan
gedung tetap laik fungsi, layak operasional dan layak huni.
Perawatan dilakukan pada bangunan Rumah Sakit beserta
prasarana, sarana dan utilitas umum yang merupakan Barang Milik
Daerah (BMD) dan dalam proses serah terima aset.

B. JENIS PEMERIKSAAN
PPK, Tim Teknis dan Pengawas melakukan pemeriksaan dalam
rangka serah terima hasil pekerjaan konstruksi, terdiri atas:
1. Pemeriksaan Administrasi
Pemeriksaan administrasi dilakukan terhadap dokumen pendukung
pekerjaan konstruksi. Pemeriksaan pada tahap serah terima
pertama dituangkan dalam ceklist dokumen administrasi (sesuai
format 4) dan pada tahap serah terima akhir dituangkan dalam
ceklist dokumen administrasi (sesuai format 5).
2. Pemeriksaan Teknis
Pemeriksaan teknis dilakukan melalui:
a. pemeriksaan dokumen hasil uji mutu bangunan untuk menilai
kesesuaian kualitas hasil pekerjaan dengan ketentuan dalam
kontrak kerja (sesuai format 6);
b. pemeriksaan secara visual untuk menilai kesesuaian hasil
pekerjaan dengan ketentuan dalam kontrak kerja (sesuai format
9); dan
c. pemeriksaan volume pekerjaan untuk menilai kesesuaian
realisasi dengan kontrak kerja (Bill of Quantity) (sesuai format
10).
d. Hasil pemeriksaan administrasi dan teknis selanjutnya
dituangkan menjadi Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
Konstruksi.
C. ALUR SERAH TERIMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
1. Serah Terima Pertama/Provisional Hand Over (PHO) Tahapan
kegiatan PHO yaitu:
a. Manajemen Konstruksi/Pengawas melakukan pemeriksaan
awal terhadap kesesuaian hasil pekerjaan dengan kontrak
kerja. Hasil pemeriksaan dituangkan dalam ceklis pekerjaan
dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
b. PPK, Manajemen Konstruksi, instansi teknis pada
pemerintah kabupaten/kota yang membidangi urusan
bangunan gedung, instansi/asosiasi yang berwenang, dan
perwakilan penerima bantuan melakukan commisioning test.
Hasil commisioning test dituangkan dalam Berita Acara
(sesuai format 3) dan ditandatangani oleh para pihak.
Commissioning Test dilakukan pada instalasi dan peralatan
sebagai berikut:
1) bangunan Rumah Sakit tingkat rendah dan Rumah Sakit
tingkat tinggi
a) instalasi listrik, lampu penerangan,dan stop kontak;
b) instalasi penangkal petir;
c) instalasi fire alarm:
d) instalasi pemadam kebakaran (hydrant,
sprinkler,
e) dan APAR);
f) instalasi air bersih, air kotor, dan pompa air;
g) water proofing di area kamar mandi, ruang cuci, ruang
jemur, dan ground water tank; dan
h) tes pengaliran air limbah (sewage treatment plant test)
dan sumur resapan serta hasil proses pengolahan
limbah (tes dilakukan dalam 1-2 bulan setelah PHO)
2) tambahan commissioning test untuk Rumah Sakit tingkat
tinggi
a) instalasi lift;
b) instalasi gondola;
c) instalasi tata udara (air conditioner dan exhaust fan);
d) instalasi tata suara;
e) instalasi CCTV;
f) instalasi MATV;
g) instalasi gas;
h) generator set;
i) instalasi pemanas air;
j) jaringan telekomunikasi dan data (wifi); dan
k) tes pressurized fan.
c. Hasil commissioning test melampirkan bukti Sertifikat Layak
Operasional (SLO) dari instansi/asosiasi yang berwenang;
d. Penyedia Jasa mengajukan permohonan serah terima pertama
secara tertulis kepada PPK setelah pekerjaan selesai 100%
(seratus persen) sesuai dengan kontrak kerja dan surat
rekomendasi Manajemen Konstruksi/Pengawas;
e. PPK, Manajemen Konstruksi/Pengawas, Instansi Teknis
Pemerintah Daerah, dan Penerima Bantuan melakukan:
1) pemeriksaan administrasi (sesuai format 4); dan
2) pemeriksaan teknis yang terdiri dari:
a) pemeriksaan dokumen hasil uji mutu
bangunan (sesuai format 5);
b) pemeriksaan secara visual (sesuai format 9); dan
c) pemeriksaan volume pekerjaan (sesuai format 10).
Hasil pemeriksaan dituangkan dalam Berita
Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama
(sesuai format 8) dandilengkapi Ceklist
Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama
(sesuai format 13);
f. Dalam hal hasil pemeriksaan serah terima pertama telah sesuai
dengan kontrak kerja, PPK membuat Berita Acara Serah
Terima Pertama (sesuai Format 14).
g. Dalam hal hasil pemeriksaan serah terima pertama belum
sesuai dengan kontrak kerja, PPK menyampaikan surat
perintah kepada Penyedia Jasa untuk membuat Surat
Pernyataan Kesanggupan memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan dengan mencantumkan batas waktu
(sesuai Format 11);
h. Penyedia Jasa melakukan perbaikan dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan;
i. PPK, Manajemen Konstruksi/Pengawas, Instansi Teknis
Pemerintah Daerah melakukan pemeriksaan pekerjaan hasil
perbaikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan Perbaikan Serah Terima Pertama (sesuai format 12)
dan Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama
(sesuai format 13);
j. PPK membuat Berita Acara Serah Terima Pertama (sesuai
format 14);
k. PPK menyampaikan Berita Acara Serah Terima Pertama
kepada KPA;
l. KPA menunjuk Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan atau
membentuk TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN (sesuai
format 1) untuk melakukan pemeriksaan kelengkapan
administrasi hasil pekerjaan pembangunan Rumah Sakit
(sesuai format 2);
m. Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS
PEMERIKSA PEKERJAAN menyampaikan Berita Acara
Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Hasil Pekerjaan
Pembangunan Rumah Sakit kepada KPA (sesuai format 17);
dan
n. Dalam hal kelengkapan administrasi hasil pekerjaan
pembangunan Rumah Sakit masih memerlukan perbaikan dan
belum sesuai, maka KPA memerintahkan PPK untuk
melengkapi.
2. Masa Pemeliharaan
Masa pemeliharaan adalah jangka waktu pemeliharaan bangunan
Rumah Sakit terhitung sejak serah terima pertama sampai jangka
waktu tertentu sebagaimana ketentuan dalam kontrak kerja.
Pada masa pemeliharaan, Penyedia Jasa menyusun panduan
operasional dan pemeliharaan sebagai acuan pengelola dalam
menjaga dan mempertahankan keandalan bangunan Rumah
Sakit. Buku panduan operasional dan pemeliharaan Rumah Sakit,
antara lain memuat:
a. as built drawing Mekanikal Elektrikal Plambing (MEP)
b. buku manual produk yang dikeluarkan dari masing-masing
pabrikan
1) mekanikal
a) lift/elevator
b) pompa pemadam kebakaran
c) pompa transfer air bersih
d) pompa sumur dalam
e) pompa booster air bersih
f) air conditioning dan exhaust fan
g) rooftank
h) water heater
i) STP bio filter
j) greasetrap

2) elektrikal
a) generator set
b) panel control fire alarm dan detector
c) peralatan soundsystem (amplifier, speaker,
microphone)
d) peralatan Closed Circuit Television (CCTV)
e) peralatan Multiple Access Television (MATV)
f) peralatan telekomunikasi
g) penangkal petir
h) exit sign lamp dan emergency lamp
3) buku Petunjuk Pengoperasian Sistem Mekanikal
4) sistem instalasi air bersih
5) sistem instalasi air kotor
6) sistem instalasi pemadam kebakaran
7) sistem instalasi fire alarm
8) sistem instalasi kelistrikan
9) sistem instalasi lift
10) sistem instalasi tata udara
11) sistem instalasi tata suara
12) sistem instalasi CCTV
13) sistem instalasi MATV
14) sistem instalasi telekomunikasi

3. Serah Terima Akhir/Final Hand Over (FHO)

Tahapan kegiatan FHO yaitu:
a. Penyedia Jasa mengajukan permohonan serah terima akhir
secara tertulis kepada PPK setelah masa pemeliharaan
selesai;
b. PPK, Penyedia Jasa, Manajemen Konstruksi/Pengawas,
Instansi Teknis Pemerintah Daerah, dan Penerima Bantuan
melakukan pemeriksaan akhir hasil pekerjaan yang dituangkan
dalam Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir (sesuai
format 15) dan dilengkapi Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan
Serah Terima Akhir (sesuai format 13);
c. Dalam hal hasil pemeriksaan serah terima akhir telah sesuai
dengan kontrak kerja, PPK membuat Berita Acara Serah
Terima Akhir (sesuai format 16).
d. Dalam hal hasil pemeriksaan serah terima akhir belum sesuai
dengan kontrak kerja, PPK menyampaikan surat perintah
kepada Penyedia Jasa untuk membuat Surat Pernyataan
Kesanggupan memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan
pekerjaan dengan batas waktu paling lama 12 (dua belas) hari
kerja (sesuai Format 11);
e. Penyedia Jasa melakukan perbaikan dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan;
f. PPK, Penyedia Jasa, Manajemen Konstruksi/Pengawas,
Instansi Teknis Pemerintah Daerah, dan Penerima Bantuan
melakukan pemeriksaan pekerjaan hasil perbaikan yang
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Perbaikan Serah Terima Akhir (sesuai format 12) dan Ceklist
Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Akhir (sesuai format 13);
g. PPK membuat Berita Acara Serah Terima Akhir (sesuai format
16);
h. PPK menyampaikan Berita Acara Serah Terima Akhir kepada
KPA;
i. KPA menugaskan Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM
TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN untuk melakukan
pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil pekerjaan
pembangunan Rumah Sakit (sesuai format 2);
j. Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS
PEMERIKSA PEKERJAAN menyampaikan Berita Acara
Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Hasil Pekerjaan
Pembangunan Rumah Sakit kepada KPA (sesuai format 17);
k. Dalam hal kelengkapan administrasi hasil pekerjaan
pembangunan Rumah Sakit masih memerlukan perbaikan dan
belum sesuai, maka KPA memerintahkan PPK untuk
melengkapi.
 BAB IV
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI

A. LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan jasa konsultansi yang dimaksud merupakan pengawasan
pekerjaan konstruksi Rumah Sakit beserta prasarana, sarana, dan utilitas
umum, yang dilakukan oleh Manajemen Konstruksi/Pengawas. Manajemen
Konstruksi/Pengawas melakukan pengendalian mutu, waktu, biaya, dan
tertib administrasi dalam pembangunan Rumah Sakit beserta prasarana,
sarana, dan utilitas umum serta kelengkapan mebel mulai dari perencanaan
sampai dengan penyelesaian konstruksi dan siap untuk dimanfaatkan.

B. JENIS PEMERIKSAAN
PPK melakukan pemeriksaan dalam rangka serah terima hasil Pekerjaan
Jasa Konsultansi, antara lain:
1. Dokumen Laporan Pendahuluan
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
kalender sejak tanggal dimulainya pelaksanaan konstruksi, yang memuat
program dan rencana kerja Manajemen Kontruksi.
2. Dokumen Laporan Mingguan
Memuat hasil rencana dan realisasi pelaksanaan kegiatan, masalah
yang dihadapi, penyimpangan yang terjadi, tindakan koreksi dan/atau
penyesuaian yang dilakukan, evaluasi dan kesimpulan kegiatan
Manajemen Konstruksi/Pengawas setiap minggunya.
3. Dokumen Laporan Bulanan
Memuat hasil rekapitulasi laporan mingguan pekerjaan pembangunan
Rumah Sakit beserta prasarana, sarana, dan utilitas umum serta
kelengkapan mebel setiap bulannya.
4. Dokumen Laporan Akhir dan Ringkasan Eksekutif
Laporan Akhir beserta Ringkasan Eksekutif diserahkan selambat-
lambatnya 9 (sembilan) bulan sejak masa penugasan. Laporan ini
merupakan progres pelaksanaan, indikasi keberhasilan dan kendala
serta hambatan yang ditemui di lapangan sebagai masukan PKK.

Hasil pemeriksaan selanjutnya dituangkan menjadi Dokumen Serah

Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi.

C. ALUR SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN JASA KONSULTANSI

1. Manajemen Konstruksi/Pengawas mengajukan permohonan serah
terima hasil pekerjaan secara tertulis kepada PPK setelah pekerjaan
selesai 100% (seratus persen) sesuai dengan kontrak kerja;
2. PPK melakukan pemeriksaan kelengkapan dan substansi Dokumen
Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi. Hasil pemeriksaan
dituangkan dalam Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan
Jasa Konsultansi (sesuai format 18);
3. Dalam hal pemeriksaan serah terima hasil pekerjaan telah sesuai
dengan kontrak kerja, PPK membuat Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan Jasa Konsultansi (sesuai format 19).
4. Dalam hal pemeriksaan serah terima hasil pekerjaan belum sesuai
dengan kontrak kerja, PPK memerintahkan kepada Manajeman
Konstruksi untuk memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan
pekerjaan;
5. Manajeman Konstruksi melakukan perbaikan dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan;
6. PPK melakukan pemeriksaan pekerjaan perbaikan yang dituangkan
dalam Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa
Konsultansi (sesuai format 18);
7. PPK membuat Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa
Konsultansi (sesuai format 19);
8. PPK menyampaikan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa
Konsultansi kepada KPA;
9. KPA menunjuk Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan atau membentuk
TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN (sesuai format 1) untuk
melakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil pekerjaan jasa
konsultansi (sesuai format 2);
10. Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS PEMERIKSA
PEKERJAAN menyampaikan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan
Administrasi Hasil Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit kepada KPA
(sesuai format 17); dan
11. Dalam hal kelengkapan administrasi hasil pekerjaan pembangunan
Rumah Sakit masih memerlukan perbaikan dan belum sesuai, maka KPA
memerintahkan PPK untuk melengkapi.
 -59-

BAB V
PEKERJAAN PENGADAAN BARANG

A. LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan pengadaan barang dilakukan dalam bentuk penyediaan
mebel untuk melengkapi bangunan Rumah Sakit agar laik fungsi dan
layak huni.

B. JENIS PEMERIKSAAN
PPK melakukan pemeriksaan dalam rangka serah terima hasil
pengadaan barang, terdiri atas:
1. Pemeriksaan administrasi
Pemeriksaan administrasi dilakukan terhadap dokumen
pendukung pengadaan barang (sesuai format 20).
2. Pemeriksaan teknis
Pemeriksaan teknis dilakukan melalui:
a. Pemeriksaan jenis dan jumlah barang; dan
b. Pemeriksaan terhadap kualitas barang.
Hasil pemeriksaan administrasi dan teknis selanjutnya dituangkan
menjadi Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan
Barang.

C. ALUR SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN

BARANG
1. Penyedia Barang mengajukan permohonan serah terima hasil
pekerjaan secara tertulis kepada PPK setelah pekerjaan selesai
100% (seratus persen) sesuai dengan kontrak kerja;
2. PPK melakukan pemeriksaan kesesuaian barang dengan kontrak
kerja, yang dituangkan dalam Ceklist Pemeriksaan Serah Terima
Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang (sesuai format 20);
3. Dalam hal pemeriksaan serah terima hasil pekerjaan pengadaan
barang telah sesuai dengan kontrak kerja, PPK membuat Berita
4. Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang (sesuai
Format 21);
5. Dalam hal pemeriksaan serah terima hasil pekerjaan pengadaan
barang belum sesuai dengan kontrak kerja, PPK memerintahkan
kepada Penyedia Barang untuk memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan;
6. Penyedia Barang melakukan perbaikan dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan;
7. PPK melakukan pemeriksaan pekerjaan perbaikan yang
dituangkan dalam Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang (sesuai format 20);
8. PPK membuat Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pengadaan Barang (sesuai Format 21);
9. PPK menyampaikan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pengadaan Barang kepada KPA;
10. KPA menunjuk Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan atau
membentuk TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN (sesuai
format 1) untuk melakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi
hasil pekerjaan pengadaan barang (sesuai format 2);
11. Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS PEMERIKSA
PEKERJAAN menyampaikan Berita Acara Pemeriksaan
 -60-

Kelengkapan Administrasi Hasil Pekerjaan Pembangunan Rumah

Sakit kepada KPA (sesuai format 17); dan
12. Dalam hal kelengkapan administrasi hasil pekerjaan
pembangunan Rumah Sakit masih memerlukan perbaikan dan
belum sesuai, maka KPA memerintahkan PPK untuk melengkapi.

D. GARANSI PRODUK
Garansi produk adalah surat keterangan dari suatu produk bahwa pihak
produsen menjamin produk tersebut bebas dari cacat mutu dalam
jangka waktu tertentu.
Dalam hal Penyedia Barang wajib mengganti sebagaimana surat
jaminan/garansi produkterjadi kerusakan selama penggunaan barang
secara wajar;
1. barang tidak cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau
kelalaian; dan
2. cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
 -61-

CONTOH FORMAT PELAKSANAAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT

Format 1: Surat Keputusan Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS

PEMERIKSA PEKERJAAN

KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN ........

NOMOR :.................................

TENTANG

PETUGAS/TIM TE K N IS PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN PEMBANGUNAN

RUMAH SAKIT
SATUAN KERJA .................................
TAHUN ANGGARAN .....................

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

...............................................

Menimbang : a. bahwa terdapat pekerjaan pembangunanrumah susun

yang telah diselesaikan sesuai dengan kontrak kerja;
b. bahwa untuk menjamin hasil pekerjaa pembangunan
Rumah Sakit telah sesuai dengan kontrak kerja perlu
dilakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu ditunjuk Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan (Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan) atau
dibentuk TIM PEMERIKSA Hasil Pekerjaan (TIM TEKNIS
PEMERIKSA PEKERJAAN) Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan
Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2002 Nomor 134, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4247);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2011 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5252);
3. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa
Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 11, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6018);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 83, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4532);
5. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33);
 -62-

KEDUA : Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS

PEMERIKSA PEKERJAAN Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU mendapatkan
honorarium sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
Keputusan ini.

KETIGA : Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS

PEMERIKSA PEKERJAAN Rumah Susun sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU mempunyai tugas
melaksanakan pemeriksaan kelengkapan administrasi
hasil pekerjaan pembangunan Rumah Sakit sejak
perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima
hasil pekerjaan meliputi:
1. dokumen program/penganggaran;
2. surat penetapan PPK;
3. dokumen perencanaan pengadaan;
4. dokumen Rencana Umum Pengadaan (RUP)/Sistem
Informasi Rencana Umum Pengadaan (SIRUP);
5. dokumen persiapan pengadaan;
6. dokumen pemilihan Penyedia;
7. dokumen Kontrak dan perubahannya serta
pengendaliannya; dan
8. dokumen serah terima hasil pekerjaan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat dari ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan kepada Dana BLUD RSUD
Majenang.
KELIMA : Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS
PEMERIKSA PEKERJAAN Rumah Sakit dinyatakan
selesai bertugas setelah dilaksanakannya pemeriksaan
kelengkapan administrasi Serah Terima Hasil Pekerjaan.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ...........................
Pada Tanggal : ........................
Direktur
...........................................

..............................
NIP. ..................................
 -63-

A. PERSONEL TEKNIS (Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan)

PETUGAS PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

(Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan)
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT
.................................
TAHUN ANGGARAN .....................

NO NAMA NIP
1.

B. TIM PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (TIM TEKNIS PEMERIKSA

PEKERJAAN)

TIM PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN)

PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT
RSUD MAJENANG
TAHUN ANGGARAN .....................

JABATAN DALAM
NO NAMA NIP
PANITIA
1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

..............., .............. ..
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
.....................................

..............................
NIP................................
 -64-

Format 2: Surat Tugas Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS

PEMERIKSA PEKERJAAN

SURAT TUGAS
NOMOR: ……………………

Menimbang : a. bahwa PETUGAS/TIM Pemeriksa Hasil Pekerjaan

(Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS
PEMERIKSA PEKERJAAN) Pembangunan ……………
................................................................................ RSUD
Majenang, bertugas melakukan pemeriksaaan terhadap
hasil pembangunan ……………………….;
2. bahwa tugas sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dilakukan untuk pekerjaan selesai di lokasi ...............
berdasarkan kontrak kerja..................................... ;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, maka perlu menugaskan
Pejabat/Pegawai untuk melaksanakan kegiatan tersebut
di atas.
Dasar : 1. Peraturan Bupati Cilacap no. ….. Tahun tentang SOTK
RSUD Majenang;
2. Peraturan Direktur RSUD Majenang No. …… Tahun
……. Tentang Pedoman PBJ di lingkungan BLUD RSUD
Majenang;
3. Surat Keputusan Direktur RSUD Majenang Nomor
.................... tentang Tim Teknis BLUD RSUD
Majenang .......... Tahun Anggaran .....

Memberi Tugas:

Kepada : Pejabat/Pegawai sebagaimana tersebut di bawah ini:

NO. NAMA NIP GOL JABATAN

1.
2.
3.

Untuk : Melaksanakan tugas sebagai berikut:

 -65-

1. Uraian : Pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil pekerjaan

………………………
2. Tujuan : .............................................
3. Waktu : .............................................
4. Kendaraan : .............................................
5. Biaya : Dibebankan pada DIPA Satker..................................
6. Kode Satker : ...........................

............ , (tgl/bln/thn)
Satuan Kerja. ,

.........................................
NIP. .........................................
 -66-

FORMAT-FORMAT PEKERJAAN KONSTRUKSI

Format 3: Berita Acara Commisioning Test

BERITA ACARA COMMISIONING TEST

Nomor: …......……...………………..

Pada hari ini ………… tanggal…………bulan…………tahun………… (…-

…-….) telah dilaksanakan commisioning test atas pekerjaan
pembangunan Rumah Sakit lokasi…………, sesuai kontrak
nomor…………tanggal…………berikut perubahannya dan selanjutnya
berkesimpulan serta menyatakan bahwa PT
.................................................................................................................. sela
ku
penyedia jasa konstruksi telah menyelesaikan commissioning test
sebagaimana hasil terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya. Pejabat Pembuat Komitmen

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Instansi Teknis Pemerintah/Pemerintah Daerah

No Nama Jabatan Instansi Tanda
Tangan
1.
2.
3.
4.
 -67-

HASIL COMMISIONING TEST

NAMA PETUGAS
NO JENIS TES HASIL PEMERIKSA DAN KETERANGAN
INSTANSI/ASOSIA
SI
1 Tes Instalasi Listrik
2 Tes Instalasi Fire Alarm
4 Tes Instalasi Pemadam
Kebakaran
5 Tes Instalasi Air Bersih
6 Tes Instalasi Air Kotor
7 Tes Rendam:
a. Ground Water Tank
b. Kamar Mandi
Hunian/Komunal
c. Ruang Jemur
Hunian/Komunal
d. Ruang Janitor
e. Roof tank
8 Tes Pengaliran Air Limbah
(Sewage Treatment Plant) dan
Sumur Resapan
9 Tes Instalasi Penangkal Petir
10 Tes Instalasi lift (*)
11 Tes Instalasi gondola (*)
12 Tes Instalasi tata udara (*)
13 Tes Instalasi tata suara (*)
14 Tes Instalasi Gas (*)
15 Tes Instalasi Generator Set (*)
16 Tes Instalasi Pemanas Air (*)
17 Tes Jaringan Telekomunikasi
dan Data (Wifi) (*)
18 CCTV (*)
19 MATV (*)
20 Tes Pressurized Fan (*)

Petunjuk Pengisian Kolom hasil:

- Beri tanda ceklis (√) jika memenuhi kondisi fisik yang baik dan berfungsi
- Jika tidak memenuhi salah satu unsur diatas, beri tanda silang (X) dan
catatan pada kolom keterangan
Catatan: (*) pada bangunan Rumah Sakit yang menggunakan fasilitas
tersebut

Petunjuk Pengisian Kolom Nama Petugas Pemeriksa dan

Instansi/Asosiasi, dapat dilakukan oleh:
1. Dinas Pekerjaan Umum Kab/Kota
2. Dinas Pemadam Kebakaran (test proteksi kebakaran)
3. Dinas Tenaga Kerja (test lift, gondola dan lain-lain)
 -68-

Format 4: Ceklist Dokumen Administrasi Serah Terima Pertama

No. DOKUMEN ADA TIDAK KETERANG

AN
1. Surat usulan Permohonan PHO
dari Penyedia jasa konstruksi
yang progresnya sudah 100%
2. SK KPA tentang personel teknis
pemeriksa pekerjaan/tim teknis
pemeriksa pekerjaan rumah sakit
3. Jadwal Pemeriksaan PHO yang
dibuat oleh KPA/PPK
4. Kelengkapan Dokumen:
a. Dokumen Kontrak dan
adendum
b. Rencana Teknis (DED) dan
spesifikasi teknis
c. Jadwal Pelaksanaan (S-
Curve)
d. Perhitungan Struktur
e. As Built Drawing
f. Foto Pelaksanaan (Progres
0%, 50%, dan 100%)
g. Izin Mendirikan Bangunan
(IMB)
h. Sertipikat Tanah
i. Manual Mekanikal dan
Elektrikal:
1) Pompa dan Automatic
Roof Tank
2) Genset
3) Fire Alarm
4) Heat Detector
5) Apar dan Hydrant
6) Sprinkler
7) Bio Septictank
8) Pressurized fan (*)
9) Panel dan Meter Listrik
10) Penangkal Petir
11) MA TV
12) Baterai (emergency) (*)
13) Lift; (*)
14) Tata Suara (*)
15) Tata Udara (*)
16) Manual Gas (*)
17) Pemanas air (*)
18) CCTV (*)
19) Gondola (*)
j. Surat Pertanggung Jawaban
Mutlak dilampiri dengan dokumen
hasil uji:
1) Soil test
2) Kalendering Pancang
 -69-

3) Tes beban (PDA Test)

4) Tes beban tekan, tarik
dan lateral (Loading Test)
5) Tes mutu beton
6) Tes tarik dan tekuk besi
7) Tes rendam
8) Commisioning Test
9) k. Surat Jaminan/Garansi
Produk:
10) Rangka atap baja ringan
11) Kualitas penutup atap
12) Kualitas produk beton jadi
(Tiang pancang, kolom,
balok, pelat, fasad, kamar
mandi, u- dith)
13) Kualitas Kusen
Alumunium
14) Pompa
15) Kualitas Keramik
16) Kualitas Cat
17) Kualitas beton grouting
18) Waterproofing
19) Sanitair
20) Biotech
21) Roof Tank
22) Apar dan Hydrant
23) Pressurized fan (*)
24) Fire exit door (*)
25) Lift (*)
26) Genset (*)
27) Tata Udara (*)
28) Tata Suara (*)
29) Pemanas air (*)
30) CCTV (*)
31) Gondola (*)
32) Kualitas Pabrikasi Mebel

k. Sertifikat Pengujian Sistem:

1. Atap baja ringan
2. Pracetak

Petunjuk Pengisian Kolom:

• Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai
kelengkapan dokumen
• Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 -70-

Format 5: Ceklist Dokumen Administrasi Serah Terima Akhir

KETERANGA
No. DOKUMEN ADA TIDAK
N
Surat usulan FHO dari
1. Penyedia Jasa Konstruksi
tentang masa pemeliharaan
sudah 100%

2. Jadwal Pemeriksaan FHO

yang dibuat oleh KPA/PPK

3. Berita Acara PHO

Buku Panduan Operasional

4. dan Pemeliharaan

5. Surat Jaminan / Garansi

Produk
(Certificate Of Origin)

6. Izin Mendirikan Bangunan

7. Sertifikat Laik Fungsi

Petunjuk Pengisian Kolom:

• Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai
kelengkapan dokumen
• Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 -71-

Format 6: Ceklist Hasil Uji Mutu Bangunan

DOKUMEN HASIL UJI

ADA TIDAK
No. MUTU KETERANGAN

1. Soil test

2. Kalendering Pancang

3. Tes beban (PDA Test)

4. Tes beban tekan, tarik

dan lateral (Loading Test)

5. Tes mutu beton

6. Tes tarik dan tekuk besi

7. Tes rendam

8. Commisioning Test

Petunjuk Pengisian Kolom:

• Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
• Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 -72-

Format 7: Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak

(kop surat perusahaan)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PEMBANGUNAN.......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………..……………………..
Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak .................…
Berdasarkan Akta Notaris
………..………..…………
Nomor : …...……………………………………………….……
Tanggal : ………………………………………………….……
Bertindak untuk dan atas nama PT/ CV ...………………………………
Alamat Kantor : …...….………………………………………………
Paket Pekerjaan : ….................................................................
Lokasi : ................................................................
Nomor Kontrak : ...................................................................
Nilai Kontrak : ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas seluruh pekerjaan pembangunan
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan dalam kontrak kerja.
2. Bertanggung jawab penuh atas keseluruhan hasil uji pemeriksaan
pembangunan Rumah Sakit yang telah dilakukan (dokumen hasil uji
terlampir).
3. Bertanggung jawab penuh atas jaminan/garansi produk yang
dipergunakan dalam pembangunan Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan dalam kontrak kerja (dokumen surat jaminan/garansi produk
terlampir).

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ..................20..........
Penyedia Jasa Konstruksi
PT/ CV …………………….
Direktur

(materai 6000 dan cap perusahaan)

(…………………………………….)
 -73-

Format 8: Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SERAH TERIMA PERTAMA

Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini ............, tanggal .................., bulan

.................., tahun ……………………… (...-...-......), bertempat di
............ telah dilaksanakan pemeriksaan pekerjaan sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan : .................................................

2. Lokasi : .......................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi /Penyedia Jasa Konsultansi
: ......................................................
4. Surat Perjanjian Kerja : Nomor. ..........................................
Tanggal ..........................................
5. Nilai Kontrak Awal : .....................................................
6. SPMK : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
7. Addendum ke-1 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
8. Addendum ke-2 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
9. Nilai : RP. ...............................................
(dan seterusnya) : .......................................................

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. .....................
4. Instansi Teknis Pemerintah Daerah .............................................

b. Dasar :
1. Surat Project Manager PT (Penyedia Jasa Konstruksi) Nomor
.............................. tanggal ........................ perihal Permohonan
Lokasi PHO.
2. Kontrak Paket ..................................... Nomor: ................
Tanggal ..................... (tahun anggaran), Addendum
ke-1 tanggal ..................... (tahun anggaran), Addendum
ke-2 tanggal ................... (tahun anggaran), (dan seterusnya).
3. Hasil Presentasi Penyedia Jasa Konstruksi PT dalam
rangka Serah Terima Pertama.
4. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
a. Nomor ...... tanggal……………… (tahun anggaran) (lokasi).
b. Nomor ...... tanggal……………… (tahun anggaran) (lokasi).
c. Nomor ...... tanggal……………… (tahun anggaran) (lokasi).
 -74-

d. Nomor ...... tanggal……………… (tahun anggaran) (lokasi).

e. Nomor ...... tanggal……………… (tahun anggaran) (lokasi).

c. Materi yang dibahas dan diperiksa:

1. Pemeriksaan administras melalui pengecekan dokumen
pendukung pelaksanaan pekerjaan pembangunan ………………
(terlampir)
2. Pemeriksaan teknis melalui:
a. pengecekan dokumen hasil uji mutu bangunan (terlampir)
b. pengecekan secara visual di lapangan (terlampir)
c. pengecekan volume pekerjaan (terlampir)
3. Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama (terlampir)

d. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian
pekerjaan antara PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT.
.........................., Penyedia Jasa Konsultansi PT.
..................., Instansi Teknis Pemerintah Daerah, dan
Penerima Bantua disepakati hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan penyelesaian pekerjaan Paket
............................. yang dilaksanakan oleh Penyedia Jasa
Konstruksi PT. ................................. telah selesai 100% dan
sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tertuang di dalam
Kontrak Kerja.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan Paket dinyatakan
sesuai/tidak sesuai* dengan kontrak kerja untuk selanjutnya
dapat/tidak dapat* dilakukan Serah Terima Pertama. (*coret
yang tidak perlu) (apabila dinyatakan sesuai dengan kontrak
kerja dan dapat dilakukan serah terima pertama, maka
dilanjutkan dengan angka 3, 4, dan 5) (apabila dinyatakan tidak
sesuai dengan kontrak kerja maka dilanjutkan dengan angka 6)
3. Dalam jangka waktu pemeliharaan pekerjaan selama hari
kalender terhitung sejak tanggal Serah Terima Pertama (PHO),
Penyedia Jasa Konstruksi PT bertanggung jawab untuk
memperbaiki dengan biaya sendiri segala perbaikan kerusakan
maupun penyempurnaan kekurangan serta terhadap cacat
tersembunyi lainnya yang mungkin timbul/terjadi.
4. PPK melakukan pemantauan terhadap kekurangan dan
kerusakan yang terjadi pada masa pemeliharaan.
5. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus
menyerahkan kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan
pekerjaan pembangunan Rumah Sakit kepada PPK.
6. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................ akan
memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan
sebagaimana hasil dan ceklis pemeriksaan selambat-lambatnya
tanggal .........................

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama ini dibuat

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 -75-

Pejabat Pembuat Komitmen

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Instansi Teknis Pemerintah Daerah ...........

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penerima Bantuan Pembangunan Rumah Sakit ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

(*) Coret yang tidak perlu

 -76-

Format 9: Daftar Pemeriksaan Visual

FOTO / HASIL PEMERIKSAAN

NO GAMBAR URAIAN BANGUNAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
PERBAIKAN KUALITAS
A. BAGIAN LUAR
1 1 Pengecatan
a Kolom dan Balok
b Dinding
c Pintu dan Jendela
d Atap, Plafond Luar, List Plank
e Balkon
f Pagar Balkon
g Sofi-sofi
(Foto Tampak ) h Rooster
i Teralis
j Pipa Tegak
2 Dinding
3 Pintu dan Jendela
4 Atap, Plafon Luar, List Plank
5 Pipa Tegak
6 Balkon
7 Pagar Balkon
8 Railing
9 Terali
10 Rooster
11 Glassblock
 -77-

Petunjuk Pengisian Kolom Hasil Pemeriksaan:

- Beri tanda ceklis (√) pada kolom hasil pemeriksaan sesuai kondisi perlu perbaikan atau memenuhi kualitas.
- Beri peniliaian pada baris penilaian terhadap hasil pemeriksaan, dengan skala sebagai berikut:
• Nilai 9-10 untuk hasil pekerjaan sangat baik
• Nilai 7-8 untuk hasil pekerjaan baik
• Nilai 6, untuk hasil pekerjaan cukup
• Nilai 0-5, untuk hasil pekerjaan kurang
- Kolom keterengan diisi jika diperlukan
 -78-
Format 11: Surat Pernyataan Kesanggupan (kop surat perusahaan)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………..…………………………
Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak .
Berdasarkan Akta Notaris ……………..……..……………………....
Nomor : ………..…………………………………….……………..
Tanggal : ……………………………………………….…………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ...……………………….
Alamat Kantor : ……………………………………………….…………
Paket Pekerjaan : ……………………………………………….…………
Lokasi : ……………………………………………….…………
Nomor kontrak : ……………………………………………….…………
Nilai Kontrak : ……………………………………………….………….

Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama/Akhir (*)

nomor ....................... tanggal .............................., dengan ini
menyatakan kesanggupan untuk:
1. Memperbaiki dan melengkapi pekerjaan pembangunan Rumah Sakit
yang belum sesuai dengan kontrak kerja, sebagaimana pemeriksaan
dalam rangka serah terima pertama/akhir (*).
2. Perbaikan hasil pekerjaan pembangunan Rumah Sakit diselesaikan
paling lambat tanggal …………………………...
3. Menjaga kualitas hasil pekerjaan sesuai kontrak kerja.
4. Menerima sanksi atas keterlambatan dan ketidaksesuaian perbaikan
hasil pekerjaan pembangunan ……………………..

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
....................., ............ ........
Penyedia Jasa Konstruksi PT/CV
…………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak
(materai 6000 dan cap perusahaan)

(……………………………………….)

(*) Coret yang tidak perlu

 -79-
Format 12: Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan Serah Terima
Pertama/Akhir

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERBAIKAN

SERAH TERIMA PERTAMA/AKHIR*
Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini ……, tanggal ……………, bulan …………, tahun

…………… (...-...-.......), bertempat di …………………. Telah
dilaksankan pemeriksaan dan penilaian perbaikan pekerjaan sebagai
berikut :

1. Pekerjaan : ..............................................
2. Lokasi : ..............................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi : ..............................................
4. Alamat : ..............................................
5. Surat Perjanjian kerja :
Nomor : ..............................................
Tanggal : ..............................................
(tahun anggaran)
6. Nilai Kontrak Awal : Rp ,-
7. Surat Perintah Mulai Kerja :
Nomor : ..............................................
Tanggal : ..............................................
(tahun anggaran) : ..............................................
8. Addendum ke-1
Nomor : ..............................................
Tanggal : ..............................................
(tahun anggaran) : ..............................................
Nilai Addendum-1 : Rp. ..................................
9. Addendum ke-2
Nomor : ..............................................
Tanggal : ..............................................
(tahun anggaran) : ..............................................
Nilai Addendum-1 : Rp. ..................................
10. (dan seterusnya)................

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. ..................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. ..................
 -80-
4. Instansi Teknis Pemerintah Daerah......................................

b. Dasar :
Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama (PHO) nomor
....................... tanggal .....................................

c. Materi yang dibahas dan diperiksa :

Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama/Akhir* (terlampir)

d. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian pekerjaan
antara PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT. .............................,
Penyedia Jasa Konsultansi PT. ..................., Instansi
Teknis Pemerintah Daerah disepakati kesimpulan sebagai berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan dan penilaian perbaikan pekerjaan
Paket............................. (Rumah Sakit.............) yang
dilaksanakan oleh Penyedia Jasa Konstruksi PT.
................................. telah diselesaikan sesuai dengan
ketentuan yang tertuang di dalam Berita Acara Pemeriksaan
Serah Terima Pertama/Akhir*.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan Paket. ......................
dapat dilakukan Serah Terima Pertama/Akhir*.
3. Dalam jangka waktu pemeliharaan pekerjaan selama hari
kalender terhitung sejak tanggal Serah Terima Pertama/Akhir*,
Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
bertanggung jawab untuk memperbaiki dengan biaya sendiri segala
perbaikan kerusakan maupun penyempurnaan kekurangan serta
terhadap cacat tersembunyi lainnya yang mungkin timbul/terjadi.
4. PPK melakukan pemeriksaan kembali kekurangan dan kerusakan
yang mungkin timbul pada masa pemeliharaan.
5. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus
menyerahkan kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan
pekerjaan pembangunan ................... kepada PPK.

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Perbaikan Serah Terima

Pertama/Akhir* ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
 -81-
Instansi Teknis Pemerintah Daerah..............
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

(*) Coret yang tidak perlu

 -82-

Format 14: Berita Acara Serah Terima Pertama

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA

NOMOR : ………………………………….

Pada hari ini …………, tanggal ………, bulan …………………,

tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di.......... kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ……………..……………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ...................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………
Nomor : …...………………………
Tanggal : …...………………………
Alamat Kantor : …...………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : …...………………………

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : …...………………………
Tanggal : …...………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ………………………
Alamat Kantor : …...………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ……. tanggal ……..…………….
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……. tanggal ……..…………….
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja No. ……. tanggal ….....
4. Laporan pelaksanaan pekerjaan No. ……. tanggal ….....
5. Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama No. ……. Tgl .....
6. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan Serah Terima
Pertama No. ……. tanggal …..... (*)

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
 -83-

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan

jasa konstruksi untuk :
a. Pekerjaan : ...................................
b. Lokasi : ...................................

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi

(sesuai surat perjanjian kerja):
1. …………………………………..……………. Seluas = ... M2
2. Dan seterusnya

Pasal 3

Sebagai kelengkapan berita acara serah terima pertama ini dilampirkan

dokumen administrasi yang terdiri dari:
1. As Built Drawing
2. Ijin Mendirikan Bangunan
3. Dan lainnya sesuai ketentuan dalam kontrak

Pasal 4

Berdasarkan surat perjanjian kerja, PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab

atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa
pemeliharaan yaitu …………….. (………………..) hari kalender atau
terhitung sejak tanggal ……………. sampai dengan tanggal ………………

Demikian berita acara serah terima pertama ini dibuat dan ditandatangani
di ………………… pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam
rangkap 2 (dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Jasa Konstruksi Pejabat Pembuat Komitmen
PT/CV ……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan
Kontrak

(……………………………) (………………………………)

(*) jika diperlukan perbaikan

 -84-

Format 15: Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SERAH TERIMA AKHIR

Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini ........., tanggal ........., bulan …….,

tahun……………… (...-...-......), bertempat di ............ telah
dilaksanakan pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan : .......................................................

2. Lokasi : .............................................................
3. Penyedia Jasa : .............................................................
4. Surat Perjanjian : No. ......................... Tanggal ...............
5. Nilai Kontrak : Rp. ......................................................
6. SPMK : No. ......................... Tanggal ...............
7. Addendum1 : No. ......................... Tanggal ...............
8. Addendum 2 : No. ......................... Tanggal ...............

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. ...............................
4. Instansi Teknis Pemerintah Daerah........................................................
5. Perwakilan penerima bantuan Rumah Sakit ..........................................

b. Dasar :
1. Surat Project Manager PT. ................................. (Penyedia
Jasa Konstruksi) Nomor .............................. tanggal .............
perihal Permohonan Lokasi FHO.
2. Kontrak Paket : .....................................
Nomor : …………………………
Tanggal : …………………………
Tahun Anggaran : …………………………
3. Addendum ke-1 : tanggal .....................
Nomor : …………………………
Tanggal : …………………………
Tahun Anggaran : …………………………

(dan seterusnya).
 -85-

4. Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO)

Nomor : ................
Tanggal : .................
5. Hasil Presentasi Penyedia Jasa Konstruksi PT dalam rangka
Serah Terima Akhir.
6. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
a. Nomor .......................... tanggal (tahun anggaran) (lokasi).
b. Nomor .......................... tanggal (tahun anggaran) (lokasi).
c. Nomor .......................... tanggal (tahun anggaran) (lokasi).
d. Nomor .......................... tanggal (tahun anggaran) (lokasi).
e. Nomor .......................... tanggal (tahun anggaran) (lokasi).
c. Materi yang dibahas dan diperiksa:
1. Pemeriksaan administrasi melalui pengecekan dokumen pendukung
pelaksanaan pekerjaan pembangunan Rumah Sakit (terlampir)
2. Pemeriksaan teknis melalui pengecekan secara visual di lapangan
(terlampir)
3. Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Akhir (terlampir)

d. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian pekerjaan

antara PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................, Penyedia
Jasa Konsultansi PT. ..................., Instansi Teknis Pemerintah
Daerah, dan Penerima Bantuan disepakati kesimpulan sebagai
berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan penyelesaian pekerjaan
Paket............................. yang dilaksanakan oleh Penyedia
Jasa Konstruksi PT. ................................. telah selesai 100%
dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tertuang di dalam
Kontrak Kerja.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan ……… Paket dinyatakan
sesuai/tidak sesuai* dengan kontrak kerja untuk selanjutnya
dapat/tidak dapat* dilakukan Serah Terima Akhir.
(*coret yang tidak perlu)
(apabila dinyatakan sesuai dengan kontrak kerja dan dapat
dilakukan serah terima akhir maka dilanjutkan dengan angka 3)
(apabila dinyatakan tidak sesuai dengan kontrak kerja maka
dilanjutkan dengan angka 4)
3. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus
menyerahkan kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan
pekerjaan pembangunan Rumah Sakit kepada PPK.
4. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................ akan
memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan
sebagaimana hasil dan ceklis pemeriksaan selambat-lambatnya
tanggal .........................
 -86-

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir ini dibuat untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Instansi Teknis Pemerintah Daerah ...........

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

(*) Coret yang tidak perlu

-87-
 -88-
Format 16: Berita Acara Serah Terima Akhir

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR

NOMOR : …………………………….

Pada hari ini ……………………, tanggal …………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......),
bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ………………………..
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ........................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal : .................................
Alamat Kantor : ………….………………....
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ……………………….

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………………………..
Alamat Kantor : ….………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ……. tanggal ……..…………….
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……..... tanggal ……..…………….
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor………. tanggal
…......
4. Laporan pekerjaan pelaksanaan Nomor …… . tanggal ……..………
5. Berita Acara Serah Terima Pertama Nomor ……. tanggal ……..…
6. Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir Nomor.........tanggal
................
7. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan Serah Terima Akhir
Nomor ................. Tanggal ….…(*)

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Akhir
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
 -89-
Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan

jasa konstruksi untuk :
a. Pekerjaan : .......................
b. Lokasi : ………………

Pasal 2

1. PIHAK KESATU telah menerima segala perbaikan yang dilakukan oleh

PIHAK KEDUA selama masa pemeliharaan terhitung sejak tanggal
……………………….. sampai dengan tanggal …………………………..
2. PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas cacat-cacat tersembunyi
selama …….. (……..) tahun, terhitung sejak tanggal serah terima akhir,
sesuai Surat Perjanjian Kerja Nomor …………………… tanggal
……………………

Pasal 3

Sebagai kelengkapan berita acara serah terima akhir dilampirkan dokumen

administrasi yang terdiri dari:
1. Dokumen kelengkapan untuk pendaftaran bangunan gedung negara
2. As Built Drawing
3. Buku Panduan Operasional dan Pemeliharaan
4. Surat Jaminan/Garansi Produk 5. dan seterusnya

Demikian berita acara serah terima akhir ini dibuat dan ditandatangani
di ………………… pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam
rangkap 2 (dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Jasa Konstruksi Pejabat Pembuat Komitmen
PT/CV ……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan
Kontrak

( ........................................................) (………………………………)
 -90-
(*) jika diperlukan perbaikan
 -91-
Format 17: Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Hasil
Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI HASIL

PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT
Nomor: …......……...………………..

Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun …………
(...- ), bertempat di ..........., PETUGAS/TIM Pemeriksa Hasil Pekerjaan
(Personel Teknis Pemeriksa Pekerjaan/TIM TEKNIS PEMERIKSA
PEKERJAAN)* Rumah Sakit, Satuan Kerja
……………………………………………… yang ditujuk atau dibentuk
berdasarkan Surat Keputusan KUASA PENGGUNA
ANGGARAN………………………., nomor …………………… tanggal
………….., telah melaksanakan pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil
pekerjaan pembangunan Rumah Sakit untuk:

1. Paket Pekerjaan : .......................................................

2. Lokasi : .......................................................
3. Penyedia .......................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil

pekerjaan pembangunan Rumah Sakit, disepakati hal-hal
sebagai berikut :

1. Kelengkapan administrasi hasil pekerjaan pembangunan Rumah

Sakit telah MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI* sebagaimana ceklist
pemeriksaan terlampir.
2. Dalam hal kelengkapan administrasi tidak memenuhi maka
diselesaikan paling lambat tanggal .................
3. (apabila ada catatan lainnya)
 -92-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (Personel Teknis Pemeriksa
Pekerjaan)*
NO NAMA NIP TANDA
TANGAN

TIM PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (TIM TEKNIS PEMERIKSA PEKERJAAN)*

NO NAMA JABATAN DALAM TANDA
PANITIA TANGAN
1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

(*) Coret yang tidak perlu

 -93-

CEKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT

RINCIAN
NO JENIS DOKUMEN DOKUME ADA TIDAK KETERANGAN
N
Dokumen program/
1 penganggaran

Surat penetapan PPK

2
Dokumen
3 Perencanaan
Pengadaan
Dokumen Rencana
Umum Pengadaan
4 (RUP)/Sistem
Informasi Rencana
Umum Pengadaan
(SIRUP)
Dokumen persiapan
5 pengadaan

Dokumen Pemilihan
6 Penyedia

Dokumen Kontrak
7 dan perubahannya
serta
pengendaliannya
Dokumen serah
8 terima hasil
pekerjaan

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Pada kolom rincian dokumen diisi dengan dokumen yang tersedia
- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 -94-
FORMAT-FORMAT PEKERJAAN KONSULTANSI

Format 18: Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa

Konsultansi

N0. DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Surat usulan permohonan
serah terima hasil pekerjaan
dari Penyedia Jasa
Konsultansi yang progresnya
sudah 100%

2. Dokumen Laporan
Pendahuluan

3. Dokumen Laporan Mingguan

4. Dokumen Laporan Bulanan

5. Dokumen Laporan Akhir dan

Ringkasan Eksekutif

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 -95-
Format 19: Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

JASA KONSULTANSI

NOMOR : …………………………….

Pada hari ini …………………, tanggaL ………………,bulan

……………………, tahun ……………………….. (...-...-.......),
bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : …...………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .....................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal : .................................
Alamat Kantor : ……………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ..............................……..…………………

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ………………………
Alamat Kantor : ....……………………………….……………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ……..……… tanggal ……..…
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……..……………. tanggal …………
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor ……….
tanggal ….
4. Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa
Konsultansi

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan Jasa Konsultansi dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil

pekerjaan jasa konsultansi untuk :
1. Pekerjaan : .................................................................
2. Lokasi : .................................................................
 -96-
3. Tanggal : .........................................................

Pasal 2

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa

Konsultansi dilampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Dokumen Laporan Pendahuluan
2. Dokumen Laporan Mingguan
3. Dokumen Laporan Bulanan
4. Dokumen Laporan Akhir dan Ringkasan Eksekutif 5. dan seterusnya

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi ini
dibuat dan ditandatangani di .......... pada hari dan tanggal tersebut di atas,
dibuat
dalam rangkap 2 (dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
Penyedia Jasa Konsultansi PT/CV …………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(……………………………………….)

PIHAK KESATU
Pejabat Pembuat Komitmen
……………………….

(……………………………………….)
 -97-

Format 20: Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan

Barang

KETERANG
NO DOKUMEN ADA TIDAK
AN
1. Surat usulan Permohonan
serah terima hasil
pekerjaan dari Penyedia
Barang yang progresnya
sudah 100%
2. Dokumen Program Mutu
paling sedikit berisi:
a. informasi pengadaan
barang;
b. organisasi kerja
penyedia;
c. jadwal pelaksanaan
pekerjaan;
d. prosedur pelaksanaan
pekerjaan;
e. prosedur instruksi
kerja; dan
f. pelaksana kerja.
3. Buku panduan
operasional dan
pemeliharaan mebel
4. Jaminan bebas cacat
mutu/Garansi produk
5. Dokumen identitas barang

6. Dokumen rincian
pengiriman, penyimpanan,
dan pengamanan mebel
7. Dokumen hasil pengujian
barang
8. Laporan Hasil Pekerjaan

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 -98-
Format 21: Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN

BARANG

NOMOR : ………………………………….

Pada hari ini …………, tanggal …………, bulan ………………,

tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ……………………………………………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ......................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal : .................................
Alamat Kantor : .................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ...……..……………………………………

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………………………..
Alamat Kantor : ….………………

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor …………. tanggal ……………
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……..…… tanggal ……..…………..
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor ………………
tanggal ….....
4. Ceklist Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan

pengadaan barang untuk :
 -99-
a. Pekerjaan : ....................................................................
b. Lokasi : ....................................................................
c. Penerima : ....................................................................
d. Tanggal : ....................................................................

Pasal 2

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan

Barang ini dilampirkan dokumen administrasi bangunan yang terdiri dari:
1. Buku panduan operasional dan pemeliharaan mebel
2. Jaminan bebas cacat mutu/Garansi produk
3. dan seterusnya

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang ini
dibuat dan ditandatangani di .......... pada hari dan tanggal tersebut di atas,
dibuat
dalam rangkap 2 (dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang PT/CV Pejabat Pembuat Komitmen
……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan
Kontrak

(……………………………) (………………………………)