Scanned by CamScanner

Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No.13 Batang 51212 Telp. (0285) 4493081
Website : ptsp.batangkab.go.id E-mail : dpmptsp@batangkab.go.id ; bpmpt_batang@yahoo.co.id

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Nomor : 440.2/0114/2024

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044)
dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Batang memberikan Izin Praktik Apoteker kepada :

apt. OKY YUSMIKA WATI, S. Farm.

Tempat/Tanggal Lahir : Batang / 16 Maret 1993

NIK : 3325125603930001
Alamat : Gapuro RT. 003 RW. 001 Kecamatan Warungasem Kabupaten Batang
Nomor STRA : 19930316/STRA-STIFAR-YPS/2016/246863
STRA berlaku sampai dengan : 16 Maret 2026
Untuk berpraktik sebagai : Apoteker
Alamat Praktik : Apotek Farmaqu, Perum Graha Peturen Indah Ruko No. 4 RT. 008
RW. 005 Warungasem Batang
Waktu Praktik : Senin - Rabu, Pukul 08.00 - 14.00 WIB
Kamis - Sabtu, Pukul 14.00 - 20.00 WIB
Masa berlaku SIPA : 16 Maret 2026

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di sarana pelayanan kefarmasian harus selalu mengikuti
paradigma pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Surat izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan ayat 1 diatas dan pekerjaan kefarmasian
dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin.

Dikeluarkan di : Batang
Pada tanggal : 21 Februari 2024
a.n. Bupati Batang
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BATANG

WAHYU BUDI SANTOSO, S.Sos., M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19701017 199003 1 002
Tembusan Kepada Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang;
2. Ketua DPC IAI Kabupaten Batang;
3. Arsip.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik ( BSrE).
Tembusan Kepada Yth:
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang;
5. Ketua DPC IAI Kabupaten Batang;
6. Arsip.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik ( BSrE).
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No.13 Batang 51212 Telp. (0285) 4493081
Website : ptsp.batangkab.go.id E-mail : dpmptsp@batangkab.go.id ; bpmpt_batang@yahoo.co.id

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

Nomor : 440.2/0130/2024
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044)
dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Batang memberikan Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian kepada :
IKA AYU YULIANDINI BAMBANG SAPUTRI, A.Md.Farm
NIK : 3327134507870009
Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan / 05 Juli 1987
Alamat : Rumdin PG Sragi No. 47 RT. 001 RW. 015 Desa Sragi Kecamatan
Sragi Kabupaten Pekalongan
Nomor STRTTK : YF00000172621926
STRTTK berlaku sampai dengan : 05 Juli 2025
Untuk bekerja sebagai : Tenaga Teknis Kefarmasian
Pada sarana kesehatan
Nama sarana ke-1 : Apotek FarmaQu
Alamat : Perum Graha Peturen Indah Ruko No 4 - 5 RT. 8 RW. 5, Menguneng,
Warungasem, Batang
Nama sarana ke-2 :
Alamat :
Nama sarana ke-3 :
Alamat :
Masa Berlaku SIPTTK : 05 Juli 2025
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan pekerjaan kefarmasian sarana produksi/distribusi/pelayanan kefarmasian harus
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Surat izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan ayat 1 di atas dan pekerjaan kefarmasian
dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin.
Dikeluarkan di : Batang
Pada tanggal : 21 Februari 2024
a.n. Bupati Batang
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BATANG

WAHYU BUDI SANTOSO, S.Sos., M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19701017 199003 1 002
Tembusan Kepada Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang;
2. Ketua PAFI Cabang Batang;
3. Arsip.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik ( BSrE).
 STRUKTUR ORGANISASI
APOTEK FARMAQU

APA PSA
Apt. Syafira Widya Karima, S. Farm. dr. Jefly Mandala Putra, M.M.
SIPA : 440.2/0085/2024

APP
Apt. Oky Yusmika Wati, S. Farm.
SIPA : 440.2/0114/2024

TTK HV
HV Ika Ayu Yuliandini B. S.
ADMIN KEUANGAN

Hermayanti, S.Farm SIPTTK ; Sifa Risqi Fais Umi Ulwiyah

440.2/0130/2024

Keterangan :
Batang, 27 Februari 2024
PSA : Pemilik Sarana Apotek
Apoteker Penangung Jawab
APJ : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
APP Hormat
: Apoteker Saya,
Pengelola Pendamping
TTK : Tenaga Teknis Kefarmasian
Apt. Syafira Widya Karima, S. Farm