PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BOLA

NOMOR : SK.08/I/BL/II/2018

TENTANG
PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOLA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pemahaman dan kesadaran

masyarakat tentang kondisi dan masalah kesehatan serta pemecahan
yang mungkin dilakukan sendiri oleh masyarakat bersama tenaga
kesehatan dalam Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat Puskesmas
Bola;
b. bahwa untuk maksud huruf (a) di atas, perlu ditetapkan suatu Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Bola;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor: 8 Tahun 1974 tentang pokok-pokok
kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1974
nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.3041),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang No.43 tahun 1999
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1999 nomor 169,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.3890);
2. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan;
3. Undang-undang Nomor: 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten / Kota;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun
2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia
Kesehatan di Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BOLA TENTANG

PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
Kesatu : Pelaksanaan survey Mawas Diri sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bola
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOLA

YUSMINUS
Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan;
1. Undang-undang Nomor: 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten / Kota;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun
2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia
Kesehatan di Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

REKOMENDASI
Nomor : 445/ /VII/Pusk/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YUSMINUS, S.Kep.,Ns

NIP : 19740208 199903 1 007
 Pangkat / Gol : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bola

Berdasarkan permohonan dari Ketua Umum Himpunan Mahasiswa

Kecamatan Bola ( HIMAKAB Kupang ), maka kami memberikan dukungan
Pelayanan Kesehatan P3K dan Rekomendasi untuk dapat melaksanakan
kegiatan Turnamen FutCall antar Club se-kecamatan Bola Raya yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : 22 juli 2023 - selesai
Tempat : Lapangan SMP Negeri 1 Bola

Demikian Rekomendasi ini dibuat dan diberikan untuk urusan selanjutnya.

Bola, 20 Juli 2023

Kepala UPT Puskesmas Bola,

YUSMINUS, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903
1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 06 Oktober 2020

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / IX / 2020 Yth. 1. Para Pegelola Program
Sifat : Penting 2. Perencana Puskesmas
Lampiran :- 3. Bendahara Puskesmas
Perihal : Pendampingan Tools Coasting SPM Masing – masing

Di - Tempat
 Sesuai perihal tersebut diatas, maka dengan ini diundang kehadiran Bapak / Ibu /
sdr / i sekalian untuk megikuti Pertemuan Pendampingan Tools Coasting SPM yang
akan di laksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 06 September 2020

Jam : 10.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Bola

Demikian undangan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Bola,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka di Maumere
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 23 Agustus 2023

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / VIII / 2023 Yth. Bapak /Ibu Pimpinan Bank BNI
Lampiran : - Persero Tbk. Cabang Maumere
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening di -
Tempat
 Sesuai Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
Nomor : Dinkes.Sekret/2231/VIII/2023 perihal Rekomendasi Pembukaan
Rekening, dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembukaan Rekening
pada Bank BNI Cabang Maumere atas nama :
Nama Puskesmas : Puskesmas Bola
Nama Rekening : Tim Pelaksana PMT-Lokal Puskesmas Bola

Untuk tujuan dimaksud dengan ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan buka rekening dari Kepala Puskesmas
2. SK Kepala Dinas tentang Penetapan Tim Penyelenggara Swakelola
Tipe 1
3. Surat Rekomendasi Pembukaan Rekening
4. Foto Copy KTP Tim Pelaksana

Demikian surat permohonan kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Bola,

YUSMINUS, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1
007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 11 Januari 2021

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / I / 2021 Yth. 1.Para Kepala Pustu
Sifat : Penting 2.Para Kepala Poskesdes
Lampiran :- 3.Para Bidan Desa
Perihal : Undangan Pertemuan Evaluasi Tahunan 4.Para Pengelola Program
Puskesmas Bola Tahun 2020 5.Seluruh Staf Puskesmas Bola
 Masing – masing

Di - Tempat

Sesuai perihal tersebut diatas, maka dengan ini diundang kehadiran Bapak / Ibu /
Sdr / i sekalian guna mengikuti Pertemuan Evaluasi Tahunan Puskesmas Bola Tahun
2020 yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa s/d Rabu, 12 s/ d 13 Januari 2021

Jam : 10.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Bola

Time Schedule / Susuna acara dan agenda kegiatan terlampir

Demikian undangan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Bola,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka di Maumere
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 13 Desember 2021

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / XI / 2021 Yth. Pj.Kepala Desa Ipir
Sifat : Penting di -
Lampiran :- Tempat
Perihal : Vaksinasi COVID-19 bagi
Masyarakat Desa Ipir
 Sesuai perihal tersebut diatas, maka dengan ini dimohom kehadiran Bapak/Ibu
guna mengikuti Vaksinasi Covid-19 yang akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Senin, 20 Desember 2021
Jam : 08.00 WITA sampai 14.00 WITA
Tempat : Kantor Desa Ipir
Diharapkan hadir dengan membawa KTP.

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bola,

Yusminus, S. Kep. Ns
NIP. 19740208 199903 1
007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 15 Maret 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sikka

Di –
 Maumere

SURAT PENGANTAR
Nomor : Pusk. 445 / / III / 2021

NO JENIS SURAT JUMLAH KETERANGAN

Pengiriman Laporan Bulanan Bidang
Yankes :

1. Rawat Jalan 1 Jepit Untuk ditindaklanjuti

2. Rawat Inap
3. 10 Penyakit terbanyak
4. Labor
5. Pelayanan Usia Sekolah dan Remaja
6. Kematian
7. Rujukan Satelit
8. Rujukan
9. Persalinan
10. Tafsiran Partus
11. Lansia
12. LB 1

Bola, 15 Maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas Bola

Yusminus, S. Kep . Ns
NIP.19740208 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 25 Mei 2023

Kepada
Yth. Pj. Kepala Desa Wolonwalu
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
 Nomor : Pusk. 800 / / V / 2023

NO JENIS SURAT JUMLAH KETERANGAN

1 Pengiriman Surat 1 Jepit Dikirim dengan
Permohonan Izin : hormat untuk
Theresia Totance, A.Md. Kep diketahui

Bola, 25 Mei 2023

Kepala UPT Puskesmas Bola

Yusminus, S. Kep . Ns
NIP.19740208 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 13 April 2021

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / IV / 2021 Yth. Para Kepala Desa Se -
Lampiran : 2 ( Dua ) Lembar Kecamatan Bola
Perihal : Pelayanan Kesehatan Terpadu masing – masing

di -

Tempat

Sesuai perihal tersebut diatas, maka dengan ini kami menyampaikan bahwa akan
dilaksanakan kegiatan Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) Terpadu
dengan Jenis kegiatan sebagai berikut :
1. Pelayanan dan Pengobatan Puskesmas Keliling ( PUSLING )
2. Pelayanan Pos Binaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (POSBINDU-PTM)
 3. Penjaringan TBC dan
4. Pelayanan Posyandu Remaja
Dengan jadwal kegiatan terlampir.

Untuk itu kami memohon dukungan dan kerjasamanya untuk menghadirkan

masyarakat baik sehat maupun sakit usia diatas 15 tahun, jangan lupa pakai masker.

Demikian penyampaian kami, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Bola,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 27 Mei 2023

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / V / 2023 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sikka
Lampiran : 1 jpt di -
Perihal : Permohonan Tenaga Tempat
Sanitarian

Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ), PMK Nomor 44 Tahun
2016 tentang Manajemen Puskesmas dan PMK No.4 Tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal maka Puskesmas Bola sebagai Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama mempunyai kewajiban memberikan pelayanan yang bermutu
 kepada masyarakat didukung sarana prasarana dan sumber daya manusia yang
memadai, kompeten dan profesional.
Sejak Bulan April 2023 Puskesmas Bola tidak memiliki Tenaga
Sanitarian untuk pelayanan Kesehatan Lingkungan yang berakibat
terganggunya pencapaian SPM sebagaimana yang tertuang di dalam PMK
Nomor 4 Tahun 2019, Puskesmas Bola juga merencanakan deklarasi STBM di
Desa Umauta dan Kecamatan. Tenaga Sanitarian yang ada telah dimutasikan ke
Labkesda dan tidak ada pengganti sejak tanggal tersebut di atas.
Atas hal tersebut maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka agar kiranya Puskesmas Bola
dipenuhi / diisi kekosongan tenaga Saniatarian ASN. Mendukung permohonan
kami, terlampir analisis kebutuhan ketenagaan.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bola

YUSMINUS, S.Kep.,Ns
NIP. 19740208 199903 1007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 09 Agustus 2023

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / VIII / 2023 Yth. PLT. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 jpt Kabupaten Sikka
Perihal : Usulan Pembatalan Jabatan Fungsional di -
Tertentu menjadi Jabatan Fungsional Umum Tempat

Sesuai perihal tersebut di atas, maka dengan ini kami mengusulkan 2

tenaga Kesehatan Profesi Perawat atas nama :

1. Nama : Maria Nona Yanti

TTL : Sikka, 12 Juni 1979
 Pendidkan : Sekolah Perawat Kesehatan
Pangkat /Gol : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Perawat Terampil
2. Nama : Antonius Korpinus
TTL : 18 September 1968
Pendidikan : Sekolah Perawat Kesehatan
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Agar kiranya dibatalkan Jabatan Fungsional tertentu karena Pendidikan

D0 ( D Nol ) menjadi tenaga Jabatan Fungsional Umum. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah terakhir

2. Foto copy STR
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy SK Berkala Terakhir
5. Foto Copy Sertifikat Jabatan Fungsional Terakhir

Demikian usulan kami, atas pertimbangan Bapak kami ucapkan terima

kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bola

YUSMINUS, S.Kep.,Ns
NIP. 19740208 199903 1007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 03 Juni 2023

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / VI / 2023 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Sikka
Lampiran :- di -
Perihal : Usulan Nama Pengelola Administrasi Maumere
Puskesmas ( Tata Usaha )

Sesuai Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka Nomor DINKES.

SEKRT/28.a/IV/2023 perihal penunjukan penanggungjawab Tata Usaha UPT
 Puskesmas, dengan ini kami menyampaikan Usulan Pengelola Administrasi
Puskesmas ( Tata Usaha ) berhubung Pengelola Tata Usaha Puskesmas Bola an
Sdr. Elisabeth Nelsi, A.Md.KL mengalami mutasi ke Labkesda Sikka. Usulan
Pengelola Tata Usaha yang baru atas nama :

Nama : Maria Agustina Yunanti, A.Md.Kep

NIP : 198709262010012027
Pangkat / Golongan : Penata, III/c

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bola

YUSMINUS, S.Kep.,Ns
NIP. 19740208 199903 1007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 09 Agustus 2023

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / VI / 2023 Yth. PLT. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Sikka
Lampiran :- di -
Perihal : Usulan Pemberhentian dari Jabatan Maumere
Fungsinal Tertentu

Sesuai perihal diatas, kami mengusulkan 2 Tenaga Puskesmas Bola yang

sampai dengan saat ini Pengelola Tata Usaha yang baru atas nama :
 Nama : Maria Agustina Yunanti, A.Md.Kep
NIP : 198709262010012027
Pangkat / Golongan : Penata, III/c

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bola

YUSMINUS, S.Kep.,Ns
NIP. 19740208 199903 1007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 15 Juli 2023

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / V / 2023 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sikka
Lampiran : 1 jpt di -
Perihal : Tempat

Menindaklanjuti surat permohonan Pengelola Program Upaya P2PTM di

FKTP dari Dinas Kesehatan, maka kami mengirimkan daftar nama usulan
pengelola/Pj. Program PTM pada tingkat UPT.Puskesmas Bola sesuai formular
yang terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bola

YUSMINUS, S.Kep.,Ns
 NIP. 19740208 199903 1007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 18 Juli 2023

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / VII / 2023 Yth. Pengurus HIMAKAB
Lampiran : 1 jpt di -
Perihal : Rekomendasi Tenaga Kesehatan Tempat

Menindaklanjuti surat pengajuan Permohonan Bantuan Tenaga Kesehatan

untuk kelancaran kegiatan Turnamen Futsal Piala HIMAKAB I Tahun 2023,
maka kami mengirimkan daftar nama Tenaga Kesehatan yang akan bertugas
sebagai P3K yang akan bertugas selama kegiatan berlangsung, terlampir.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bola

YUSMINUS, S.Kep.,Ns
 NIP. 19740208 199903 1007

NO NAMA PETUGAS JABATAN

1 Meylania B.D. Parera, A.Md.Keb Bidan

2 Hendrika Dolfanti, S.Kep.Ns Perawat

3 Margaetha Nona Ervi, S.Kep.Ns Perawat

4 Theresia Totance, A.Md.Kep Perawat

5 Maria Afriyani, A.Md.Keb Bidan

 Analisis Kebutuhan Ketenagaan Berdasarkan PMK No.43 Tahun 2019
Kategori : Puskesmas Kawasan Pedesaan Rawat Inap
UPT Puskesmas Bola
Tahun 2023

No Nama Desa Jenis Standart Jumlah Kurang Lebih Ket

tenaga Tenaga
Yang Ada
1 Hokor Bidan 1 1
Perawat 1 1
2 Wolonwalu Bidan 1 1
Perawat 1 0 1
3 Wolokoli Bidan 1 1
Perawat 1 1
4 Bola Bidan 1 1
Perawat 1 0 1
5 Umauta Bidan 1 0 1
 Perawat 1 1
6 Ipir Bidan 1 0 1
Perawat 1 0 1

Kepala UPT Puskesmas Bola

YUSMINUS, S.Kep.Ns
NIP. 19740208 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A
Bola, 16 Juni 2021

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / VI / 2021 Yth. Kapolsek Bola
Lampiran :- di-
Perihal : Permohonan ijin mengikuti Tempat
kegiatan pelatihan Tracer

Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka tanggal

 maka dengan ini kami menyampaikan permohonan ijin untuk mengikuti
kegiatan yang dimaksud staf bapak atas nama Yohanes Heri Kriswanto sebagai
salah satu Tracer di Kecamatan Bola, dalam upya pengendalian Covid-19.

Demikian penyampaian kami, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / Pusk / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusminus, S. Kep.,Ns
NIP : 19740208 199903 1 007

Memberi Tugas Kepada ;

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN UNIT KERJA
1 Alfridus Avelinus, S. Kep., Ns Penata,Tk.I III / d Perawat Penyelia Puskesmas Bola
NIP : 19711130 199303 1 010
2 Maria Afriani, A.Md.,Keb Puskemsa Bola
3. Elisabeth Trisnawati, A.Md., Farm Puskesmas Bola
4. Anita Karolina., AMAK Puskesmas Bola
5. Maria Evantina Pempe, S. Kep., Ns Puskesmas Bola
6. Elisabeth Adriani, S. Kep., Ns Puskesmas Bola
7. Yohanes Heri Kriswanto Polsek Bola

Maksud perjalanan : On The Job Training Tracer Silacak Covid - 19

Tujuan perjalanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
Tanggal perjalanan : 16 juni 2021
Lamanya Kegiatan : 1 ( satu ) Hari

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD
YUSMINUS, Puskesmas Bola
S.Kep.,Ns.
NIP. 19740208 199903 1 007

Yusminus, S.Kep.,Ns
NIP.19740208 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 21 September 2021

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / IX / 2021 Yth. Kepala Desa Se -
Lampiran :- Kecamatan Bola
Perihal : Pelayanan Posbindu PTM masing – masing

di -

Tempat
 Sesuai perihal tersebut diatas, maka dengan ini kami menyampaikan bahwa akan
di laksanakan kegiatan Pelayanan Pos Binaan Terpadu Penyakit Tidak Menular
(POSBINDU-PTM)
Untuk itu kami memohon dukungan dan kerjasamanya untuk menghadirkan
masyarakat baik sehat maupun sakit usia diatas 15 tahun, jangan lupa pakai masker.

Demikian penyampaian kami, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Bola,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 12 Mei 2022

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / V / 2022 Yth. 1. Kepala Pustu
Sifat : Penting 2. Kepala Poskesdes
Lampiran :- 3. Bidan Desa dan
Perihal : Undangan Minilok Bulanan Rutin 4. Seluruh Staf Puskesmas Bola
Bulan Mei 2022 Masing – masing
di –
Tempat
 Sesuai perihal tersebut diatas bahwa akan dilaksanakan Minilokakarya Bulanan Rutin bulan April
Tahun 2022, maka dengan ini diundang kehadiran Bapak / Ibu / Sdr / i sekalian guna mengikuti
Pertemuan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jumat, 13 Mei 2022

Jam : 10.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Bola

Demikian undangan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bola,

Yusminus, S..Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka di Maumere
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 13 Desember 2021

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / XII / 2021 Yth. 1. Kepala Desa Wolonwalu
Sifat : Biasa 2. Kepala Desa Umauta
Lampiran :- 3. Kepala Desa Wolokoli
Perihal : Jadwal Mobile Vaksinasi COVID-19 4. Kepala SMPK Watukrus Bola dan
5. Kepala Desa Ipir
 Sesuai perihal tersebut diatas, maka dengan ini disampaikan kepada
Bapak/Ibu,Sdr / i, bahwa akan dilaksanakan kegiatan vaksinasi dosis II dan dosis
pertama bagi yang belum divaksinasi terutama para lansia untuk itu diharapkan
kerjasama Bapak / Ibu Kepala Desa dan Kepala Sekolah untuk menghadirkan sasaran
pada saat vaksinasi.
Mohon membawa serta kartu vaksinasi dosis I dan KTP / KK bagi peserta vaksinasi
dosis I . Lokasi kegiatan di Kantor Desa dan di sekolah.

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bola,

Yusminus, S. Kep. Ns
NIP. 19740208 199903 1
007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 04 Maret 2022

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / III / 2022 Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Sifat : Penting Pelayanan Terpadu Satu

Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Pintu Kabupaten Sikka

Operasional Puskesmas Di -
Tempat

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka Nomor : Dinkes.

Yankes/ 159 / I / 2022 tanggal 24 Januari 2022 perihal Pemberitahuan Pengajuan Permohonan
Perpanjangan Ijin Operasional Puskesmas, dan sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas dalam BAB V terkait perijinan
dan Registrasi,serta Surat Keputusan Bupati Sikka Nomor : 110/HK/2017 tanggal 4 April 2017
tentang Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabuaten Sikka, maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional
Puskesmas Bola, dengan melampirkan berkas- berkas persyaratan sebagai berikut :
a. Surat Permohonan Kepala Puskesmas Bermeterai Rp. 10.000.
b. Foto Copy Surat Keputusan Bupati Sikka tentang Surat Ijin Operasional
Pelayanan Kesehatan yang masih berlaku.
 c. Foto Copy Surat Keputusan Bupati Sikka tentang Kategori Puskesmas.
d. SK Kepala UPT.Puskesmas Bola tentang Struktur Organisasi Puskesmas
Bola berdasarkan PMK Nomor 43 Tahun 2019.
e. Profil Puskesmas Bola Tahun 2021.
f. Foto Copy Sertifikat Tanah Puskesmas Bola.
g. Foto Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Puskesmas Bola.
h. Dokumen UKL/ UPL Puskesmas Bola.
Demikian surat permohonan Perpanjangan Ijin Operasional ini kami sampaikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Bola,

Yusminus, S. Kep. Ns
Penata, III / c
NIP : 19740208 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 28 Maret 2022

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / III / 2022 Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Sifat : Penting dan Penataan Ruang Kab. Sikka
Lampiran :- di -
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tempat
Kesesuaian Tata Ruang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusminus, S. Kep. Ns
Alamat : Natawatu, RT/RW : 003/ 002, Dusun Baluk, Desa Ipir
Bertindak Atas Nama : UPT Puskesmas Bola
No.HP : 081338010191

Dengan ini mengajukan permohonan Kesesuaian Tata Ruang dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak tanah yang di mohon
a) Dusun : Bola
b) Desa : Bola
c) Kecamatan : Bola
2. Luas tanah yang di mohon : 1.566 M2
3. Status / penguasaan tanh : Tanah Milik PEMDA Sikka
 4. Pengunaan tanah saat ini : Untuk Pelayanan Kesehatan
5. Rencana Pemanfaatan tanah : Untuk Pelayanan Kesehatan
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan
1. Foto copy KTP
2. Sertifikat Tanah

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
persyaratan yang dilampirkan diatas.

Bola, 28 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Bola

Yusminus, S. Kep. Ns
NIP. 19740208 199903 1
007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 30 Maret 2022

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / III / 2022 Yth. 1. Koordinator Keselamatan Pasien
Sifat : Penting 2. Koordinator PPI
Lampiran :- 3. Koordinator Audit Internal
Perihal : Undangan Pertemuan Tim Mutu 4. Koordinator K3
Bulan Maret 2022 5. Koordinator Manajemen Resiko
6. Koordinator KMP
7. Pj. Admint
8. Pj.UKM
9. Pj.UKP
Masing-masing
Di –
Tempat

Sesuai perihal tersebut diatas bahwa akan dilaksanakan Pertemuan Tim Mutu bulan Maret Tahun
2022, maka dengan ini diundang kehadiran Bapak / Ibu / Sdr / i sekalian guna mengikuti Pertemuan
dimaksud yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 31 Maret 2022

Jam : 10.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Bola

Demikian undangan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Mutu

Maria Dafrosa Lidvice,A.Md.Kep

Nip. 19830417 200501 2
008

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 26 Mei 2023

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / V / 2022 Yth. 1. Koordinator Keselamatan Pasien
Sifat : Penting 2. Koordinator PPI
Lampiran :- 3. Koordinator Audit Internal
Perihal : Undangan Sosialisasi PPI dan pembentukan 4. Koordinator K3
Tim Akreditasi 5. Koordinator Manajemen Resiko
6. Koordinator KMP
7. Pj. Admint
8. Pj.UKM
9. Pj.UKP
Masing-masing
Di –
Tempat

Sesuai perihal tersebut diatas bahwa akan dilaksanakan Pertemuan Tim Mutu bulan Maret Tahun
2022, maka dengan ini diundang kehadiran Bapak / Ibu / Sdr / i sekalian guna mengikuti Pertemuan
dimaksud yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 31 Maret 2022

Jam : 10.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Bola

Demikian undangan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Mutu

Maria Dafrosa Lidvice,A.Md.Kep

Nip. 19830417 200501 2
008

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

SURAT IZIN
Nomor : 445 / / Pusk / V / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agustina Sabu Niron,A.Md.Keb

NIP : 19730421 200112 2 007

Pangkat/Golongan : Penata, III/c

Jabatan : Bidan Penyelia

Dengan ini mngajukan permohonan izin untuk urusan keluarga selama 7 ( hari )
terhitung sejak tanggal 19 Mei s/d tanggal 26 Mei 2023.

Demikian surat permohonan izin ini atas perhatian di ucapkan limpah terima kasih.
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Bola Hormat Saya

Yusminus,S.Kep.Ns Agustina Sabu Niron,A.Md.Keb

Nip. 19740208 199903 1 007 Nip. 19730421 200112 2 007

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Desa Wolokoli

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

SURAT IZIN
Nomor : 445 / / Pusk / VII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Natalia Etwaldis D’Fany, A.Md.Keb

NIP : 19910728 202012 2 004

Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c

Jabatan : Bidan Terampil

Dengan ini mngajukan permohonan izin untuk urusan keluarga selama 4 ( hari )
terhitung sejak tanggal 18 Juli s/d tanggal 22 Juli 2023.

Demikian surat permohonan izin ini atas perhatian di ucapkan limpah terima kasih.
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Bola Hormat Saya

Yusminus,S.Kep.Ns Maria Natalia E. D’Fany,A.Md.Keb

Nip. 19740208 199903 1 007 Nip. 19910728 202012 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 03 Juli 2023

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / VII / 2023 Yth. 1.PJ. UKM
Sifat : Penting 2.Anggota Pokja UKM
Lampiran :- di-
Perihal : Undangan PraMinilokakarya Bulanan Rutin Tempat
Bulan Juli 2023

Sesuai perihal tersebut diatas bahwa akan dilaksanakan Minilokakarya Bulanan Rutin bulan Juni
Tahun 2023, maka dengan ini diundang kehadiran Bapak / Ibu / Sdr / i sekalian guna mengikuti
Pertemuan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Rabu, 05 Juli 2023

Jam : 10.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Bola
 Demikian undangan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bola,

Yusminus, S..Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

1. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 07 Juni 2022

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / VI / 2022 Yth. 1.PJ. UKP
Sifat : Penting 2.Anggota Pokja UKP
Lampiran :- di-
Perihal : Undangan PraMinilokakarya Bulanan Rutin Tempat
Bulan Juni 2022

Sesuai perihal tersebut diatas bahwa akan dilaksanakan Minilokakarya Bulanan Rutin bulan Juni
Tahun 2022, maka dengan ini diundang kehadiran Bapak / Ibu / Sdr / i sekalian guna mengikuti
Pertemuan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 07 Juni 2022

Jam : 10.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Bola
 Demikian undangan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bola,

Yusminus, S..Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

1. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 07 Juni 2022

Kepada
Nomor : 445 / / Pusk / VI / 2022 Yth. 1.PJ. Admint
Sifat : Penting 2.Anggota Pokja Admint
Lampiran :- 3. Pj.Rekam Medik
Perihal : Undangan PraMinilokakarya Bulanan Rutin Di -
Bulan Juni 2022 Tempat

Sesuai perihal tersebut diatas bahwa akan dilaksanakan Minilokakarya Bulanan Rutin bulan Juni
Tahun 2022, maka dengan ini diundang kehadiran Bapak / Ibu / Sdr / i sekalian guna mengikuti
Pertemuan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 07 Juni 2022

Jam : 11.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Bola
 Demikian undangan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bola,

Yusminus, S..Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

1. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / Pusk / VIII / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yusminus, S. Kep.,Ns
NIP : 19740208 199903 1 007

Memberi Tugas Kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN UNIT KERJA
1. dr. Jenry Himawan Sinaga Penata Muda, Tk.I. III/b Dokter Umum Puskesmas Bola
NIP : 19940928 202203 1 003
Maksud perjalanan : Peningkatan Kapasitas Pelayanan Terpadu
Penyakit Tidak Menular ( PANDU PTM )
Tujuan perjalanan : Aula Hotel Pelita
Tanggal perjalanan : 21 – 26 Agustus 2023
Lamanya Kegiatan : 6 ( Enam ) Hari

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTS.Kep.,Ns.
YUSMINUS, Puskesmas Bola
NIP. 19740208 199903 1 007

Yusminus, S.Kep.,Ns
NIP.19740208 199903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 04 Agustus 2023

Kepada
Yth. Kepala Desa Wolokoli
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : Pusk. 800 / / VIII / 2023

NO JENIS SURAT JUMLAH KETERANGAN

1 Pengiriman Surat Panggilan 1 Jepit Dikirim dengan
magang a./n. Marianto hormat untuk
Toto, S. Kep. Ns diketahui

Bola, 04 Agustus 2023

Kepala UPT Puskesmas Bola

Yusminus, S. Kep . Ns
NIP.19740208 199903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 03 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Dians Kesehatan Kab. Sikka
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : Pusk. 800 / / VI / 2023

NO JENIS SURAT JUMLAH KETERANGAN

1 Pengiriman Usulan Nama 1 Jepit Dikirim dengan
Pengelola Administrasi hormat untuk
Puskesmas ( Tata Usaha ) diketahui
UPT. Puskesmas Bola

Bola, 03 Juni 2023

Kepala UPT Puskesmas Bola
 Yusminus, S. Kep . Ns
NIP.19740208 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

Bola, 09 Agustus 2023

Kepada
Yth. PLT. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sikka
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : Pusk. 800 / / VIII / 2023

NO JENIS SURAT JUMLAH KETERANGAN

1 Pengiriman Usulan Pembatalan 1 Jepit Dikirim dengan hormat
Jabatan Fungsional Tertentu menjadi untuk diketahui
Jabatan Fungsional Umum an. Maria
Nona Yanti dan Antonius Korpinus
di UPT. Puskesmas Bola

Bola, 09 Agustus 2023

 Kepala UPT Puskesmas Bola

YUSMINUS, S. Kep .,Ns

NIP.19740208 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

SURAT IZIN
Nomor : 445 / / Pusk / V / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Theresia Totance,A.Md.Kep

NIP :-

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Perawat Desa

 Dengan ini mngajukan permohonan izin untuk urusan keluarga selama 3 ( hari )
terhitung sejak tanggal 26 Mei s/d tanggal 29 Mei 2023.

Demikian surat permohonan izin ini atas perhatian di ucapkan limpah terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bola Hormat Saya

Yusminus,S.Kep.Ns Theresia Totance,A.Md.Kep

Nip. 19740208 199903 1 007

Analisis Kebutuhan Ketenagaan Berdasarkan PMK No.43 Tahun 2019

Kategori : Puskesmas Kawasan Pedesaan Rawat Inap
UPT Puskesmas Bola
Tahun 2023
No Jenis tenaga Standart Jumlah Kurang Lebih Ket
Tenaga
Yang Ada
Tenaga Kesehatan
1 Dokter Umum atau 2 2 0 0
Dokter Layanan Primer
2 Dokter Gigi 1 0 1 0
3 Perawat 8 1
4 Perawat Gigi 1 0 1 0
5 Bidan 7 6 1 0
6 Tenaga Promosi 1 0 1 0
Kesehatan
7 Tenaga Sanitasi 1 0 1 0
Lingkungan
8 Nutrisionis 2 2 0 0
9 Tenaga Apoteker atau 1 1 0 0
Tenaga Kefarmasian
10 Ahli Tenaga 1 1 0 0
Laboratorium
Tenaga Non Kesehatan
11 Ternaga Sistem 1 0 1 0
Informasi Kesehatan
12 Tenaga Administrasi 1 0 1 0
Keuangan
13 Tenaga Ketata 1 0 1 0
Usahaan
14 Pekarya 2 0 2 0

Kepala UPT Puskesmas Bola

YUSMINUS, S.Kep.Ns
NIP. 19740208 199903 1 007
 Tembusan : di sampaikan kepada Yth.
1. Pj Kepala Desa Wolonwalu

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

SURAT PERNYATAAN PINDAH WILAYAH PEMERIKSAAN

Nomor : 445 / / Pusk / VIII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elisabeth Claudia

Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Tempat ANC : 14 Tahun
Nama Suami :-
Alamat : Dusun Wuu, Rt/Rw : 015/005, Desa Wolokoli

Adalah Ibu Hamil sasaran Desa Wolokoli – Kecamatan Bola dengan status
kehamilan : G1P00000, Uk. 25 Minggu 04 Hari, Janin Tunggal Hidup Intra uteri. Dengan
ini menyatakan bahwa saya atas kesepakatan bersama keluarga memilih tempat
pemeriksaan kehamilan saat ini di Puskesmas Beru dan melahirkan di Puskesmas Beru.
Alamat tempat tinggal saya di Shelter St. Monica TRUK F, Jl. Ahmad Yani, Kel : Nanga
Meting, saya akan melapor diri di Bidan Puskesmas Beru dan akan taat terhadap arahan
dan aturan dari Bidan tempat mutasi saya. Apabila saya melalaikan dan terjadi hal – hal
yang tidak inginkan yang mungkin terjadi pada saya dan janin itu sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya dan keluarga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

Bola, 04 Agustus 2023

Bidan yang terakhir ANC Yang membuat pernyataan

Maria Yani Asten, A.Md. Keb Elisabeth Claudia

Nip. 19860624 201704 2 006

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Bola Bidan Sub Koordinator

Yusminus, S. Kep. Ns Wilhelmina Dai, A.Md. Keb

NIP : 19740208 199903 1 007 NIP : 19710409 199103 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOLA
Alamat : Jl. Raya Waipare – Bola No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
B O L A

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / Pusk / VIII / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yusminus, S. Kep.,Ns
NIP : 19740208 199903 1 007

Memberi Tugas Kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN UNIT KERJA
1. Agustinus Aryanto, A.Md. Kep VII Terampil - Perawat Puskesmas Bola
NIP : 19931229 202321 1 003

Maksud perjalanan : Peningkatan Kapasitas Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit Paru Obstruktif ( P2PPOK ) dan Asma
Tujuan perjalanan : Aula Hotel Pelita
Tanggal perjalanan : 29 – 01 September 2023
Lamanya Kegiatan : 4 ( Empat ) Hari

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTS.Kep.,Ns.
YUSMINUS, Puskesmas Bola
NIP. 19740208 199903 1 007

YUSMINUS, S.Kep.,Ns
NIP.19740208 199903 1 007