NO Perincian Persyaratan

I lokasi 1. Apotek dapat didirikan pada lokasi yang

sama dengan kegiatan pelayanan dan
komoditi lainnya di luar sediaan farmasi
(misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen,
perumahan). Apotek tidak berada di dalam
lingkungan Rumah Sakit.

2. Memenuhi persyaratan kesehatan

lingkungan dan rencana tata ruang wilayah
kab/kota setempat

3. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

dapat mengatur persebaran Apotek di
wilayahnya dengan memperhatikan
kebutuhan dan akses masyarakat dalam
mendapatkanpelayanan kefarmasian, serta
memperhatikan rasio antara persebaran
jumlah apotek
dibanding dengan jumlah penduduk.

II Bangunan 1. Permanen
2. Memperhatikan fungsi :
a. keamanan, kesehatan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pemberian pelayanan

b. perlindungan dan keselamatan bagi

semua orang termasuk penyandang
disabilitas, anak-anak, dan lanjut usia

c. keamanan dan mutu Sediaan Farmasi, Alat

Kesehatan dan BMHP.
3. Bangunan, sarana dan prasarana Apotek
harus dalam kondisi terpelihara dan
berfungsi dengan baik.

III Sarana/Prasarana
Prasarana
1 Sumber air bersih dan sanitasi Sumber air bersih tersedia
Tersedia tempat sampah yang memenuhi
persyaratan
2 Instalasi listrik
3 Instalasi sirku asi sirkulasi udara
4 Penerangan
5 Pencegahan dan penanggulangan
6 Sistem ko Sistem komunikasi
7 Papan nama Apotek
8 Papan nama praktek Apoteker
Ruang Apotek
1 Ruang pendafaran/ penerimaan Resep
2 Ruang pelayanan Resep dan peracikan
3 Ruang penyerahan dan pemberian
informasi Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP.
4 Ruang Ko Ruang Konseling
Sistem kelistrikan dan penempatannya harus
mudah dioperasikan, diamankan, dipelihara,
tidak membahayakan, tidak mengganggu
lingkungan, bagian bangunan dan instalasi
lain. Jika Apotek menyediakan vaksin, maka
Apotek harus memastikan suplai listrik tidak
terputus untuk fasilitas pendingin
Ventilasi ruang pada bangunan Apotek,
dapat berupa ventilasi alami dan/atau
ventilasi mekanis. Setiap ruang diupayakan
proses udara di dalam ruang bergerak dan
terjadi pertukaran antara udara didalam
ruang dengan udara dari luar
Penerangan cukup untuk menjamin kegiatan
pelayanan
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Alat komunikasi dapat berupa telepon kabel,
seluler, radio komunikasi, ataupun alat
komunikasi lainnya
Memuat informasi paling sedikit berupa
nama Apotek, nomor Izin Apotek dan alamat
Apotek.
Memuat informasi paling sedikit berupa
nama Apoteker, nomor Surat Izin Praktek
Apotek (SIPA) dan jadwal praktek Apoteker
Terdapat pada bagian paling depan dan
mudah terlihat
Sesuai Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek
Ruang penyerahan dapat digabungkan
dengan ruang penerimaan resep selama
dapat digunakan sesuai fungsi
masingmasing.
Dapat menjamin privasi pasien dan
komunikasi dua arah antara Apoteker dan
pasien.
5 Ruang penyimpanan Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan, dan BMHP.
Ruang penyimpanan harus memperhatikan
kondisi sanitasi, temperatur, kelembaban,
venlasi, pemisahan untuk menjamin mutu
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP
dan keamanan petugas.

6 Ruang Penyimpanan dokumen

administrasi dan data
Peralatan Apotek
1 Peralatan pada ruang penerimaan Resep
sekurangkurangnya:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set
b. Komputer/laptop 1 2 (satu) set
2 Peralatan pada ruang pelayanan Resep
dan peracikan sekurangkurangnya:
a. Timbangan obat berupa timbangan Ada sesuai kebutuhan
analog atau timbangan digital, yang
sudah dikalibrasi, dan dibuktikan dengan
tanda bukti kalibrasi.

b. Meja peracikan Ada sesuai kebutuhan

c. Wastafel Ada sesuai kebutuhan
d. Referensi dan literatur peraturan Ada sesuai kebutuhan
perundangundangan bidang kefarmasian
baik berupa hardcopy maupun softcopy

e. Peralatan Ada sesuai kebutuhan

f. Peracikan f. Air untuk pengencer Ada sesuai kebutuhan
(purified water/aquades)
g. Sendok obat Ada sesuai kebutuhan
h. Bahan pengemas dan pembungkus Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat
i. Termometer ruangan Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
j. Blanko Salinan resep Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
k. Etiket dan label obat Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
l. Pendingin ruangan (AC) Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
3 Peralatan pada ruang konseling sekurang
kurangnya:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set
b. Buku Referensi Ada sesuai kebutuhan
Buku standar
Kumpulan peraturan
perundangundangan terkait praktek
kefarmasian
c. Leaflet
d. Poster
e. Alat bantu konseling
f. Tempat untuk mendisplai informasi
obat
 g. Formulir dan Dokumen Pelayanan
Kefarmasian
Formulir Pelayanan Informasi Obat (PIO)
Formulir Pelayanan konseling
Formulir catatan pengobatan pasien
Formulir Monitoring Efek Samping Obat
(MESO)
Formulir pelayanan kefarmasian di
rumah (Home Pharmacy Care)
4 Peralatan pada ruang penyimpanan
sediaan farmasi sekurangkurangnya
a. Lemari/rak untuk penyimpanan obat Ada sesuai dengankebutuhan
b. Pallet Ada sesuai dengankebutuhan
c. Lemari c. Lemari pendingin Ada sesuai dengankebutuhan
d. Lemari untuk penyimpanan narkotika Ada sesuai peraturan yang berlaku
dan psikotropika
e. Lemari penyimpanan obat khusus Ada sesuai dengankebutuhan
f. Pendingin ruangan (AC) Ada sesuai dengankebutuhan
g. Pengukur suhu dan kelembaban Harus memenuhi persyaratan
(termohigrometer)
h. Pengukur suhu (termometer ruangan) Harus memenuhi persyaratan
i. Kartu monitoring suhu Ada sesuai dengankebutuhan
j. Tempat penyimpanan khusus obat Ada sesuai dengankebutuhan
rusak dan kedaluwarsa
5 Pada ruang penyimpanan dokumen
administrasi dan data
sekurangkurangnya tersedia:

a. Lemari buku Ada sesuai dengankebutuhan

b. Blanko pesanan obat
c. Blanko kartu
d. Blanko salinan Resep
e. Blanko faktur dan blanko nota
penjualan
f. Buku pencatatan obat narkotika
g. Buku pesanan obat narkotika
h. Form laporan obat narkotika
i. Buku pencatatan obat psikotropika
j. Buku pesanan obat psikotropika
k. Form laporan obat psikotropika
IV Sumber Daya Manusia (SDM)
1 Apotek sekurangkurangnya terdiri dari 1
(satu) orang Apoteker
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada sesuai dengankebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Apotek yang buka 24 (dua puluh empat) jam
sekurangkurangnya harus memiliki 2 (dua)
orang Apoteker.
2 Apoteker penanggung jawab dapat
dibantu Apoteker lain dan/atau Tenaga
Teknis Kefarmasian, asisten tenaga
kefarmasian dan/atau tenaga
administrasi

3 jumlah Apoteker dan tenaga lain Data jam operasional Apotek

disesuaikan dengan jam operasional
Apotek dan mempertimbangkan analisa
beban kerja
4 Semua tenaga kefarmasian memiliki Dibuktikan dengan SIPA/SIPTTK
surat izin praktek
5 Semua tenaga kefarmasian sesuai
dengan standar profesi, standar
prosedur operasional, standar
pelayanan, etika profesi, menghormati
hak pasien, serta mengutamakan mutu
dan keselamatan pasien sesuai dengan
ketentuan peraturanperundang-
undangan

V Penyelenggaraan (Untuk Permohonan

Perpanjangan Izin, Perubahan lokasi,
Perubahan alamat di lokasi yang sama,
Perubahan Nama Apotek, dan/atau
Perubahan Apoteker Penanggung Jawab
Apotek)

1 Apotek tidak melakukan kegiatan Hasil pemeriksaan

distribusi obat
2 Apoteker tidak melayani dan Hasil pemeriksaan
menyerahkan obat dalam jumlah besar
3 Apotek melakukan pengisian self Bukti hasil pengisian terakhir
assessment Pelayanan Kefarmasian di
Apotek berdasarkan penyelenggaraan
Apotek paling sedikit 1 (satu) kali
setahun
4 Apotek memberikan laporan Pelayanan Bukti hasil pelaporan
Kefarmasian setiap bulan Pelayanan Kefarmasian
terakhir

5 Apotek memberikan laporan pemasukan Bukti hasil pelaporan SIPNAP

dan penyerahan/penggunaan narkotika
dan psikotropika setiap bulan melalui
aplikasi SIPNAP

Dibuat rangkap 2 :
1 PC IAI Batang Batang,
2 Apoteker Penanggung Jawab Mengetahui ,
Tim Visitasi Dinas Kesehatan Kab. Batang
….............................................................
Hasil Verifikasi Penilaian
Tidak Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat
…... Orang