1.

KELENGKAPAN ADMINITRASI OSS

Perincian Persyaratan keterangan

b.       Buku referensi Ada sesuai kebutuhan  

-          Buku standar    Foto
- Kumpulan peraturan
perundang-undangan    Foto
praktik kefarmasian

g.  Formulir dan
Dokumen Pelayanan    Foto
Kefarmasian

-          Formulir
Pelayanan Informasi Ada sesuai kebutuhan  Foto
Obat (PIO)
-          Formulir  Foto
Ada sesuai kebutuhan
Pelayanan konseling
 Foto
-          Formulir catatan
Ada sesuai kebutuhan
pengobatan pasien

-          Formulir  Foto

Monitoring Efek
Ada sesuai kebutuhan
Samping Obat
(MESO)
-          Formulir  Foto
pelayanan
kefarmasian di rumah Ada sesuai kebutuhan
(Home Pharmacy
Care)
d.  Lemari Foto
penyimpanan
Ada sesuai peraturan yang berlaku
narkotika dan
psikotropika
e.       Lemari Foto
penyimpanan obat Ada sesuai kebutuhan
khusus
f. Pendingin ruangan Foto
Ada sesuai kebutuhan
(AC)

5. Pada ruang
penyimpanan    
dokumen
administrasi dan data
sekurang-kurangnya
tersedia :
a.       Lemari buku Ada sesuai kebutuhan  Foto

b.       Blangko pesanan  Foto

Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat
c.       Blanko kartu stok  Foto
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat
d.       Blanko salinan  Foto
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Resep
e.       Blanko faktur  Foto
dan blanko nota Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
penjualan
 Foto
f.        Buku pencatatan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat narkotika

g.       Buku pesanan  Foto

Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat narkotika
h.       Form laporan  Foto
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat narkotika
 Foto
i.         Buku pencatatan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat psikotropika

j.         Buku pesanan  Foto

Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat psikotropika
k.       Form laporan  Foto
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat psikotropika

5. apotek
memberikan laporan
pemasikan dan
penyerahan /
penggunaan Bukti hasil pelaporan SIPNAP   Foto
narkotika dan
psikotropika setiap
bulan melalui aplikasi
SIPNAP

2. LOKASI : MENGGUNAKAN DENAH LOKASI USAHA / GPS

 3. BANGUNAN : DENAH BANGUNAN APOTEK DAN FOTO TAMPAK DEPAN DAN
/ ATAU SAMPING

4. SARANA PRASARANA :

Perincian Persyaratan KETERANGAN

III.Sarana/prasarana
- Sumber air bersih tersedia
1.Sumber air bersih
- Tersedia tempat sampah yang memenuhi  PDAM / SUMUR
dan sanitasi
persyaratan
Sistem kelistrikan dan penempatannya harus
mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak
membahayakan, tidak mengganggu lingkungan,
2.Instalasi listrik  DAYA LISTRIK ……. WATT
bagian Apotek menyediakan Vaksin, maka Apotek
harus memastikan suplai listrik tidak terputus
untuk fasilitas pendingin.

Ventilasi ruang pada bangunan Apotek, dapat

berupa ventilasi alami dan/atau ventilasi mekanis.
3. Instalasi sirkulasi
Setisp ruang diupayakan proses udara di dalam  CUKUP / KURANG
udara
ruang bergerak dan terjadi pertukaran antara
udara di dalam ruang dengan udara dari luar .
Penerangan cukup untuk menjamin kegiatan
4.Penerangan  CUKUP / KURANG
pelayanan.
5.Pencegahan dan
penanggulangan Alat Pemadam Api Ringan (APAR).  FOTO
kebakaran
Alat komunikasi dapat berupa telepon kabel,
6.Sistem komunikasi seluler, radio komunikasi, ataupun alat komunikasi   FOTO
lainnya.
Memuat informasi paling sedikit berupa nama
7.Papan nama Apotek   FOTO
Apotek, nomor Izin Apotek dan alamat Apotek.
Memuat informasi paling sedikit berupa nama
8.Papan nama
Apoteker, nomor Surat Izin Praktik Apotek (SIPA)   FOTO
praktek Apoteker
dan jadwal praktik Apoteker.
Ruang Apotek
1.Ruang  FOTO
Terdapat pada bagian paling depan dan mudah
pendaftaran /
terlihat.
penerimaan Resep
2.Ruang pelayanan  FOTO
Sesuai Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
resep dan peracikan
3.Ruang penyerahan  FOTO
dan pemberian
Ruang Penyerahan dapat digabungkan dengan
informasi Sediaan
ruang penerimaan resep selama dapat digunakan
Farmasi, Alat
sesuai fungsi masing-masing.
Kesehatan, dan
BMHP
Dapat menjamin privasi pasien dan komunikasi  FOTO
4.Ruang Konseling
dua arah antara Apoteker dan pasien.
5.Ruang  FOTO
Ruang penyimpanan harus memperhatikan kondisi
Penyimpanan Sediaan
sanitasi, temperature, kelembaban, ventilasi,
Farmasi, Alat
pemisahan untuk menjamin mutu Sedia Farmasi,
Kesehatan, dan
Alat Kesehatan, dan BMHP dan keamanan petugas.
BMHP.
6.Ruang  FOTO
Penyimpanan
 
dokumen adminstrasi
dan data
Peralatan Apotek
1 Peralatan pada  FOTO
ruang pelayanan
 
Resep sekurang –
kurangnya:
a.       Meja dan kursi 1 (satu) set  FOTO
b.       Komputer/laptop 1 (satu) set  FOTO
2.Peralatan pada  FOTO
ruang pelayanan
 
Resep dan peracikan
sekurang –kurangnya:
a.       Timbangan obat  FOTO
berupa timbangan
analog atau
timbangan
Ada sesuai kebutuhan
digital,yang sudah
ada dibuktikan
dengan tanda bukti
Kalibrasi.
b.       Meja peracikan Ada sesuai kebutuhan  FOTO
c.       Wastafle Ada sesuai kebutuhan   FOTO
d.       Referensi dan  FOTO
literature perundang-
undangan bidang Ada sesuai kebutuhan
kefarmasian baik
berupa hardcopy
maupun softcopy
e.       Peralatan  FOTO
Ada sesuai kebutuhan
peracikan
f.        Air untuk  FOTO
pengecer (purified Ada sesuai kebutuhan
water/ aquades)
g.       Sendok obat Ada sesuai kebutuhan  FOTO

h. Bahan pengemas  FOTO

dan pembungkus Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat
i. Termometer  FOTO
Ada sesuai kebutuhan
ruangan
j. Blanko Salinan  FOTO
Ada sesuai kebutuhan
resep
k. Etiket dan label  FOTO
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
obat
l. Pendingin ruangan (  FOTO
Ada sesuai kebutuhan
air conditioner )
3.Perawatan pada  FOTO
ruang konseling  
sekurang-kurangnya:
a.       Meja dan kursi 1 (satu) set  FOTO
b.       Buku referensi Ada sesuai kebutuhan  FOTO
-          Buku standar    FOTO

- Kumpulan peraturan  FOTO

perundang-undangan  
praktik kefarmasian
c.       Leaflet    FOTO

d.       Poster    FOTO

e.       Alat bantu  FOTO
 
Konseling
4. Peralatan pada  FOTO
ruang penyimpanan
Ada sesuai dengan kebutuhan
sediaan farmasi
sekurang-kurangnya:
a.       Lemari/rak untuk  FOTO
Ada sesuai kebutuhan
penyimpanan obat
b.       pallet Ada sesuai kebutuhan  FOTO
 FOTO
c.       Lemari pendingin Ada sesuai kebutuhan
d.  Lemari  FOTO
penyimpanan
Ada sesuai peraturan yang berlaku
narkotika dan
psikotropika
e.       Lemari  FOTO
penyimpanan obat Ada sesuai kebutuhan
khusus
f. Pendingin ruangan  FOTO
Ada sesuai kebutuhan
(AC)

g.       Pengukur suhu  FOTO

dan kelembaban Harus memenuhi persyaratan
(termohigrometer)
h.       Pengukur suhu  FOTO
(thermometer Harus memenuhi persyaratan
ruangan)
i. Kartu monitoring  FOTO
Ada sesuai kebutuhan
suhu
 FOTO
j.         Tempat
penyimpanan khusus
Ada sesuai kebutuhan
obat rusak dan
kadaluarsa

5. SDM :

Perincian Persyaratan KETERANGAN

IV. Sumber Daya Manusia (SDM)

1. Apotek sekurang
Apotek yang buka 24 (dua puluh empat) jam  FOTO DAFTAR
kurangnya terdiri dari
sekurang- sekurangnya harus memiliki 2 (dua) TENAGA KERJA
1 (satu) orang
orang Apoteker APOTEK
Apoteker.

2. Apoteker
penanggung jawab
dapat dibantu
Apoteker lain
dan/atau Tenaga    
Teknis Kefarmasian,
asisten tenaga
kefarmasian dan/atau
tenaga administrasi.
 3. Jumlah Apoteker -Data jam operasional Apotek
dan tenaga lain
disesuaikan dengan
-Data jam praktik Apoteker
jam operasional  
Apotek dan
mempertimbangkan -Tersedia analisa beban kerja
analisa beban kerja.

4. Semua tenaga
kefarmasian memiliki Dibuktikan dengan SIPA/SIPTTK  
surat izin praktik

5. Semua tenaga
kefarmasian sesual
dengan standar
profesi, standar
prosedur operasional,
standar pelayanan,
etika profesi,
menghormati hak    
pasien, serta
mengutamakan mutu
dan keselamatan
pasien sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-
undangan.

DAFTAR TENAGA APOTEK..................................

NO TENAGA JUMLAH NAMA PENDIDIKAN NO.SIPA/SIPTTK NO.NIK. KET
KERJA KTP
DI
APOTEK
 PEMILIK APOTEK

NAMA

CATATAN :
- SERTAKAN FOTO COPY KTP UNTUK SEMUA
KARYAWAN/KARYAWATI YG ADA DI APOTEK
- SERTAKAN FOTO COPY STRA, SIPA/STRTTK, SIPTTK