POKJA II

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (
data pendukung :
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur

2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :

a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.

3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan dat
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kali
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifika

4). Dokumentasi/foto terbaru

- Ruang Pelayanan Gawat Darurat (IGD) - Ruang pengelolaan limbah
- Ruang pendaftaran dan Ruang tunggu; - Ruang sterilisasi
- Ruang radiologi - Ruang laundry
- Ruang laboratorium - Kamar jenazah
- Ruang bank darah rumah sakit - Ruang administrasi dan manajemen
- Ruang gizi - Ruang parkir
Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan
- Ruang rehabilitasi medik -
sanitasi
- Ruang rekam medis - Sistem penanggulangan kebakaran
- Ruang pemeliharaan sarana prasarana - Ruang pengelolaan gas medik

5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian

- Ruang Kantor/ Administrasi - Ruang Aseptic Dispensing
- Ruang penerimaan resep yang memadai - Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat k
- Ruang penyerahan obat - Lemari untuk penyimpanan obat biasa
- Ruang konsultasi/ konseling obat - Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Ps
 - Ruang pelayanan Resep dan peracikan - Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusu
- Lemari pendingin khusus Obat - Tempat Penyimpanan Arsip
- Termometer ruangan

B. Prosedur dan Administrasi

7 Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8 Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10 Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (P
 ng kamar perawatan (sesuai format lampiran VI), dengan melampirkan

esuai format Lampiran VI)

ai format lampiran VII)

format lampiran V)

Medik), dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :

an melampirkan data pendukung sebagai berikut :

engan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.

akit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.

gelolaan limbah - Sistem Tata Udara

ministrasi dan manajemen
gelolaan air bersih, limbah dan
- Ruang Tindakan Kebidanan
- Ruang Isolasi
- Ruang rawat highcare
(Ruang rawat perinatologi)
- Ruang penanganan pengaduan

nanggulangan kebakaran
gelolaan gas medik

ptic Dispensing
nyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
uk penyimpanan obat biasa
uk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
uk penyimpanan untuk obat khusus
nyimpanan Arsip

yang ditetapkan

han obat.
njalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai