DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2022-2023

A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel)
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar.
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
7). Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili oleh Direktur Rumah Sakit yang ditandatangani di atas Materai
10.000)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai format lampiran VI), dengan melampirkan data
pendukung :
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur

2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :

a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.

3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
 a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.

4). Dokumentasi/foto terbaru

- Ruang Pelayanan Gawat Darurat (IGD) - Ruang pengelolaan limbah - Sistem Tata Udara
- Ruang pendaftaran dan Ruang tunggu; - Ruang sterilisasi - Ruang Tindakan Kebidanan
- Ruang radiologi - Ruang laundry - Ruang Isolasi
- Ruang laboratorium - Kamar jenazah - Ruang rawat highcare
- Ruang bank darah rumah sakit - Ruang administrasi dan manajemen (Ruang rawat perinatologi)
- Ruang gizi - Ruang parkir - Ruang penanganan pengaduan
- Ruang rehabilitasi medik - Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi
- Ruang rekam medis - Sistem penanggulangan kebakaran
- Ruang pemeliharaan sarana prasarana - Ruang pengelolaan gas medik

5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian

- Ruang Kantor/ Administrasi - Ruang Aseptic Dispensing
- Ruang penerimaan resep yang memadai - Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
- Ruang penyerahan obat - Lemari untuk penyimpanan obat biasa
- Ruang konsultasi/ konseling obat - Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
- Ruang pelayanan Resep dan peracikan - Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
- Lemari pendingin khusus Obat - Tempat Penyimpanan Arsip
- Termometer ruangan

B. Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3 Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim WS 2, Antrean Online Bridging V 2/Antrean Online Non Bridging V 1, Mobile JKN (Ketersediaan TT dan Jadwal Tindakan O
 5 Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6 Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7 Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8 Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10 Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai
12 Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan

13 Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/
koder, Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi, serta petugas pemberian dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan informasi
14 Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
15 Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal
17 Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga tetap dan tidak tetap yang mencantumkan nomor
18
SK untuk pegawai tetap dan Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19 Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android untuk peserta JKN yang ada di RS
20 Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX)
21 Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online

TAMBAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

1 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
2 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien
3 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
4 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
5 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
6 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes

B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan
pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
 3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
- Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD - Ruang Penunjang Medik
- Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi - Peralatan reuse dialiser
- Ruang Sterilisasi - Peralatan sterilisasi alat medis
- Ruang Penyimpanan Obat - Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Rekomendasi dari PERNEFRI
2 Melampirkan Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor Manajemen
3 Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP
4 Melampirkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari manajemen
5 Melampirkan Surat Penyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPJP
6 Melampirkan SOP Pelayanan HD dan Clinical Pathway HD
7 Melampirkan Clinical Pathway HD
8 Melampirkan Eviden Pelaporan Rutin Kepada Dinas Kesehatan Setempat atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi: jumlah pasien, jenis penyakit, jenis
pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan

C. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KATETERISASI / CATHLAB
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Cathlab dari dinas kesehatan *
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, radiografer dan Fisikawan Medis)
3). Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) DPJP yang melakukan Cathlab, dan Eviden Pelatihan sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru
dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlakuresusitasi jantung
4). Melampirkan izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
5). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan untuk Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut
(Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlaku
6). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan bagi perawat dan perawat anestesi serta radiografer yang telah mendapatkan pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi jantung,
dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut(Basic Life suport dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIK yang masih berlaku.
7). Melampirkan tenaga Fisikawan Medis yang telah mempunyai surat izin praktik di rumah sakit.
8). Melampirkan SK dokter penanggung jawab, perawat dan tenaga medis yang bertugas di ruangan CVCU dan ICU.
 II. PERSYARATAN TEKNIS
A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Cathlab, meliputi :
- Ruangan dan kelengkapan peralatan pelayana laboratorium kateterisasi jantung yang telah memiliki izin dari BAPETEN
- Ruang cardiovascular care unit (CVCU) dan intensive care unit (ICU) dengan perlatan pendukung yang lengkap
- Ruang pre dan paska tindakan dengan perlatan pendukung yang lengkap

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan Laboratorium Kateterisasi Jantung Kepada Peserta JKN (Format Terlampir pada Lampiran X)
2 Melampirkan Matrix Self Assesment Laboratorium Kateterisasi / Cathlab(sesuai format pada lampiran XI)
3 Melampirkan SOP pelayanan laboratorium kateterisasi jantung yang dilengkapi oleh clinical pathway sebagai panduan pelayanan.
Melampirkan clinical previlage dari Direktur Rumah Sakit untuk memberikan batasan tegas mengenai kompetensi dokter spesialis sebagai penanggungjawab pasien
4
dalam suatu tindakan tertentu, khususnya tindakan-tindakan yang melibatkan kewenangangan dua atau lebih dokter spesialis yang bersinggungan

D. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Onkologi dan tenaga kesehatan yang berpraktik
2). Memiliki Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) yang terdiri Dokter Ahli Onkologi, perawat onkologi dan apoteker yang dididik khusus untuk pemberian Kemoterapi; dengan
dibuktikan SK dari Direktur RS dan Melampirkan Sertifikat Pelatihannya.
3). Memiliki SK Ruangan Tindakan Kemoterapi

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Kemoterapi, meliputi :
- Ruang Pencampuran Obat Kemoterapi khusus yang steril dan biosafety cabinet untuk pencampuran obat kemoterapi beserta dengan pass box
- Ruang Isolasi untuk pasien kemoterapi
- Alat Pelindung diri untuk petugas kemoterapi
- Tempat pembuangan sampah alat dan bahan habis pakai kemoterapi
- Pengelolaan limbah kemoterapi

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan prosedur tetap untuk penyimpanan, pengelolaan dan penatalaksanaan kemoterapi
2 Melampirkan Panduan Pelayanan Kemoterapi dan Clinical Pathway

Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLDER Persyaratan Teknis dll).
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat oleh RS.
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat dikirimkan dengan Flashdisk.
Nama FKRTL : RUMAH SAKIT ISLAM AL IKHLAS PEMALANG

No. Kriteria
1 Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utama
2 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
3 Sertifikat Akreditasi
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
5 Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada)
6 SK Tim unit intensif
7 SK tim kendali mutu dan kendali biaya
8 SK tim pencegahan kecurangan
9 SK Tim Farmasi dan Terapi
10 SK tim program rujuk balik
11 Account E-purchasing

Data Pembayaran Klaim

1 Nama Pada Rekening :
2 Nomor Rekening :
3 Bank :
4 Cabang :

Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Faskes

No Kategori
1 Alat bantu dengar (hearing aid)
2 Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
3 Prothesa gigi/gigi palsu
4 Korset Tulang Belakang (Corset)
5 Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
6 Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
7 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

D
No. Kriteria
1 Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah Sakit penyedia
layanan Hemodialisa)
2 Rekomendasi Pernefri
3 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan pelayanan
Dialisis
4 SIP Supervisor HD (Sp.PD-KGH)
5 Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai supervisor
6 SIP Penanggung Jawab HD (Sp.PD-KGH atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi)
7 Sertifikat HD untuk penanggung jawab Sp.PD
8 SIP Perawat bersertifikat HD
 9 Sertifikat HD untuk perawat

10 SIP tenaga elektromedis

11 Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis
12 Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius

13 Jumlah Alat Hemodialisa Non Infeksius

14 Jumlah Shift pelayanan HD

15 Jenis alat reuse
16 PPK pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali seminggu
17 PPK pelayanan HD dengan transfusi
18 Clinical Pathway pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali seminggu

19 Clinical Pathway pelayanan HD dengan transfusi

Data Pelayanan Kemo

No. Kriteria
1 SK Tumor Board
2 SK Radioterapi Board (jika ada)
3 SK Penetapan ruang kemoterapi
4 SK Penetapan ruang radioterapi (Jika ada)
5 PPK Kemoterapi Rawat Jalan
6 PPK Kemoterapi Rawat Inap
7 Clinical Pathway Pelayanan Kemoterapi
8 PPK Radioterapi (Jika ada)
9 Clinical Pathway Pelayanan Radioterapi
10 Sertifikat apoteker untuk pemberian kemoterapi

Data Pelayanan Cat

No. Kriteria
1 SK Tim Cathlab/ Kateterisasi Jantung
2 SK Tenaga Purna Waktu DPJP Cathlab
3 Sertifikat BAPETEN alat Cathlab/ Kateterisasi Jantung
4 Standar Operasional Prosedur Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
5 Clinical Pathway Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
6 Clinical privilage dari Direktur Rumah Sakit
7 SIP Subspesialis Jantung/ operator pelaksana
a Sertifikat Kompetensi
b Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi)
c Sertifikat pelatihan sedasi ringan
d Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
 e Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan
Advance Cardiac Life Support)
8 SIP Spesialis Anestesi
9 SIP Subspesialis Anestesi
a Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
b Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan
Advance Cardiac Life Support)
10 SIP Fisikawan medis
11 SIP Radiografer
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan
Advance Cardiac Life Support)
12 SIP Perawat
13 SIP Perawat Anestesi
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan
Advance Cardiac Life Support)
 Data Fasilitas Kesehatan
Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d
445/1580/XII/2017 27 Desember 2017 28 Desember 2022
HK.03.05/I/1921/12 16 Oktober 2012 ….................
KARS-SERT/Per/421/I/2022 14 Januari 2022 17 Juni 2022
01.619.940.8-502.000 …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................

YAYASAN RSI AL IKHLAS

7127526618
BANK SYARIAH MANDIRI
PEMALANG

sediakan oleh Faskes

Ada/ Tidak Ada
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................

Data Pelayanan Hemodialisa

Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d

445/1561/III/2018 09 Maret 2018 09 Maret 2023

04/Pernefri-Smg/Rek/III/2021 01 Maret 2021 01 Maret 2023

445/1561/III/2018 09 Maret 2018 09 Maret 2023

…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
….................
52/IDI/Wil Jateng/SKP/IV/2019 4/2/2018 ….................
503.39/1054/2021 3 Desember 2021 5 Nopember 2026
28/HD Perawat/DIKLIT/VI/2016-3
00182/Q.34/2.03.03.03.00/VII/2018
….................
….................
….................
….................
….................
….................
Data Pelayanan Kemoterapi (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)
Nomor
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
Data Pelayanan Cathlab (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)
Nomor
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
….................
24 Juni 2016 ….................
2 Juli 2018
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
Tanggal Masa Berlaku s/d
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
Tanggal Masa Berlaku s/d
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................

…................. …................. ….................

…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................

…................. …................. ….................

…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................
…................. …................. ….................

…................. …................. ….................

 Keterangan Lain
sudah proses pengajuan perpanjangan ijin operasional ke dinkes dan proses OSS
Kelas : D
Status Akreditasi : PERDANA
Nama pada NPWP : YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL IKHLAS
Nomor polisi mobil ambulans : …................... (jika lebih dari 1, sebutkan)
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Nama pada account e-purchasing : ….....................

Keterangan Lain
Lampirkan

Lampirkan
Lampirkan

Nama Supervisor HD (Sp.PD-KGH) : …...........................

Lampirkan
Nama Penanggung Jawab HD : Muchamad Nur Aziz, Sp.PD
Lampirkan
Nama perawat : Misrokah, AMK
Nama perawat : Widha Rinjani Endah Kusuma, A.md.Kep
Nama perawat : Erika Sitta , S.Kep.,Ns
Nama perawat : Misrokah, AMK
Nama perawat : Widha Rinjani Endah Kusuma, A.md.Kep
Nama tenaga elektromedis : …...............................
Nama tenaga elektromedis : …...............................
Berfungsi Baik : 6 buah
Standby : 5 buah
Cadangan :1 buah
Berfungsi Baik : ……………………. buah
Standby : ………………….. buah
Cadangan : ………………….. buah
2 Shift ( 07.00 Wib- 14.00 Wib dan 14.00 - 21.00 Wib)
Manual/ Otomatis
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan

Lampirkan

Keterangan Lain
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Nama apoteker : …...............................

Keterangan Lain
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Nama Subspesialis Jantung/ operator pelaksana : ….................
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan

Nama Spesialis Anestesi : ….................

Nama SubSpesialis Anestesi : ….................
Lampirkan
Lampirkan

Nama Fisikawan medis : ….................

Nama Radiografer : ….................
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan

Nama Perawat : ….................

Nama Perawat Anestesi : ….................
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
 DAFTAR TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT ……………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Jenis Spesialis Jenis Subspesialis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Purna/ Paruh Waktu

Penyakit Dalam dr. H. Darmanto, M.Kes., Sp.PD 33272.52361/DS/02/449.1/162/XII/2018 20 Desember 2023

dan/atau Dokter Penyakit Dalam Umum dr. Hadi Waluyo, Sp.PD 33272.52361/DS/01/449.1/046/III/2021 16 November 2025
spesialis dengan
kualifikasi tambahan
Gastroenterologi Hepatologi
Tropik Infeksi
Ginjal Hipertensi dr. H. M. Nur Aziz., Sp.PD-KGH., FINASIM. 33272.52361/DS/02/449.1/032/I/2017
Rematologi
Endokrin Metabolik
Alergi Immunologi
Psikosomatik
Geriatri
Kardiovaskular
Pulmonologi
Hematologi Onkologi

Kesehatan Anak dr. Susilowati, M.Ked(Ped)., Sp.A. 33272.52361/DS/01/449.1/167/V/2022 14 November 2025

dan/atau Dokter Anak Umum
dr. Martvera Susilawati, Sp.A 33272.52361/DS/02/449.1/259/IX/2022 28 Februari 2027
spesialis dengan Respirologi Anak
kualifikasi tambahan
Anak Neurologi
Anak Hematologi Onkologi
Anak Nefrologi
Pediatri Gawat Darurat (Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA))
Neonatologi
Anak Endokrinologi
Anak Kardiologi
Anak Alergi Imunologi
Pediatri Sosial Tumbuh Kembang
Pencitraan Pediatri
Anak Nutrisi & Penyakit Metabolik
Anak Infeksi & Pediatri Tropik

Bedah dan/atau Dokter dr. Imam Kusumadiyono, Sp.B. 33272.52361/DS/02/449.1/226/X/2021 31 Desember 2023
spesialis dengan Bedah Umum
dr. Kun Sri Wibowo, Sp.B., FINACS. 33272.52319/DS/03/449.1/151/VII/2021 27 November 2026
kualifikasi tambahan Bedah Digestif
Bedah Onkologi
Bedah Vaskuler

Obgyn dan/atau Dokter dr. H. Didon Muhammad Tri Mulya, Sp.OG 33272.52361/DS/01/449.1/228/X/2021 14 November 2023
spesialis dengan Obgyn Umum
dr. H. M. Taufan Sinatra, Sp.OG. 33272.52361/DS/02/449.1/048/III/2019 31 Desember 2023
kualifikasi tambahan Fetomaternal
Subspesialis fertilitas dan endokrinologi reproduksi
Subspesialis onkologi ginekologi
Subspesialis uroginekologi rekontruski
Subspesialis obstetri ginekologi sosial

Jiwa dan/atau Dokter Jiwa Umum

spesialis dengan Jiwa Anak dan Remaja
kualifikasi tambahan Psikiatri Adiksi
Psikoterapi
Psikiatri Forensik
Psikiatri Geriatri
Psikiatri Komunitas

Mata dan/atau Dokter Mata Umum dr. Nurul Aini, Sp.M 33272.52361/DS/01/449.1/186/IX/2021 19 Februari 2023
spesialis dengan Infeksi Immunologi
kualifikasi tambahan Glaukoma
Korne, Lensa dan Bedah Refraktif
Neuro Oftalmologi
Oftalmologi Komunitas
Pediatri Onkologi Strabismus
Refraksi lensa kontak
Rekonstruksi okuloplasti dan onkologi
Vitreo retina

THT-KL dan/atau THT-KL Umum

Dokter spesialis Otologi
dengan kualifikasi Rinologi
tambahan
Onkologi Bedah Kepala Leher
Laring Faring
Neurotologi
Endoskopi Bronkoesofagologi
Alergi Imunologi
Plastik Rekonstruksi
THT Komunitas

Paru dan/atau Dokter Paru Umum dr. Lia Dwi Kuntari, Sp.P.M.Kes 33272.52361/DS/03/449.1/100/IV/2022 30 Maret 2025
spesialis dengan Infeksi Paru
kualifikasi tambahan Onkologi Toraks
Pulmonologi Intervensi dan Gawat Napas
Asma Penyakit Paru Obstruktif kronis
Paru Kerja dan Lingkungan
Imunologi Paru

Saraf dan/atau Dokter Saraf Umum dr. Udi Panata, Sp.N. 33272.52361/DS/03/449.1/122/VII/2022 06 April 2024
spesialis dengan Stroke dan Neurovaskular
kualifikasi tambahan Fungsi luhur (Neurobehaviour)
Neuroinfeksi dan Imunologi
Neuroonkologi
Neurofisiologi dan Neuromuskular
Epilepsi
Neuropediatri
Nyeri
Nyeri Kepala
Movement disorder/ Gangguan gerak
Sleep disorder
Neuro-otologi dan Vertigo
Neurorestorasi
Neurotrauma
Neurointensif
Neuroimejing
Neurogeriatri
Neurointervensi

Bedah Saraf dan/atau Bedah Umum

Dokter spesialis Neurotrauma
dengan kualifikasi Neuroonkologi
tambahan
Neurospine
Neurofungsi-onal
Neuropediatri
Neurovaskular

Jantung Pembuluh Jantung Pembuluh Darah Umum

Darah dan/atau Dokter Pelayanan aritmia
spesialis dengan Ekokardiografi
kualifikasi tambahan
Kardiologi intervensi
Kardiologi pediatrik dan penyakit jantung bawaan
Kedokteran vaskular
Pencitraan kardiovaskular
Pelayanan intensive dan kegawatan kardiovaskular
Prevensi dan rehabilitasi kardiovaskular

Orthopedi dan Orthopedi dan Traumatology Umum dr. Ika Benny Kartika Sari, Sp.OT 33272.52361/DS/03/449.1/268/IX/2022 31 Agustus 2024
Traumatology dan/atau Orthopedic Spine
Dokter spesialis Hip and knee
dengan kualifikasi
Hand, upper limb, and microsurgery
tambahan
Orthopedic oncology
Paediatric orthopedic
Foot and ankle
Shoulder and elbow
Advance orthopedic trauma
Orthopedic sports injury

Bedah Anak dan/atau Bedah Anak Umum

Dokter spesialis Bedah Digestif Anak
dengan kualifikasi Urogenital Anak
tambahan
Kulit dan Kelamin Kulit dan Kelamin Umum
dan/atau Dokter Dermatologi tropis
spesialis dengan Venereologi
kualifikasi tambahan
Dermato alergi imunologi
Dermatologi anak
Dermatologi kosmetik dan estetik
Onkologi dan bedah kulit

Urologi dan/atau Dokter Urologi Umum

spesialis dengan Urologi Onkologi
kualifikasi tambahan Urologi Pediatri
Urologi Wanita dan Neuro-urologi
Urologi Rekonstruksi
Urologi Andrologi

Bedah Plastik Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Umum

Rekonstruksi dan
Estetika dan/atau
Dokter spesialis
dengan kualifikasi
tambahan
Bedah Plastik
Rekonstruksi dan Kraniomaksilofasial
Estetika dan/atau Luka bakar dan luka
Dokter spesialis
dengan kualifikasi Rekonstruksi bedah
tambahan mikro dan Onkoplasti
Bedah tangan
Genitalia eksterna
Bedah estetik ianjut

Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler

Kedokteran Forensik
Emergensi
Bedah Mulut
Konservasi/ Endodonsi
Orthodonti
Periodonti
Prosthodonti
Pedodonsi
Penyakit Mulut
Onkologi Radiasi

Kedokteran Nuklir Kedokteran Nuklir Umum

dan/atau Dokter Onkologi
spesialis dengan Kardiologi Nuklir
kualifikasi tambahan
Pediatrik

Anestesi dan/atau Anestesi Umum dr. Maya Sapti Puspitosari, Sp.An, M.Kes. 33272.52361/DS/02/449.1/272/IX/2022 30 September 2027
Dokter spesialis Intensive care
dengan kualifikasi Neuroanestesi
tambahan
Pediatrik Anestesi
Regional Anestesi
Terapi nyeri
Kardiovaskuler Anestesi
Obstetrik anestesi

Radiologi dan/atau Radiologi Umum

Dokter spesialis Neuroradiologi kepala leher
dengan kualifikasi Radiologi abdomen
tambahan
Radiologi intervensi
Radiologi anak
Radiologi toraks
Pencitraan payudara dan reproduksi perempuan
Radiologi muskuloskeletal
Kedokteran nuklir dan pencitraan molekuler

Kedokteran Fisik dan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Umum

Rehabilitasi dan/atau Pediatri
Dokter spesialis Geriatri
dengan kualifikasi
Muskuloskeletal
tambahan
Neomuskuler
Kardiorespirasi

Patologi Klinik dan/atau Patologi Klinik Umum dr. Sri Hadiati, Sp.PK. 33272.52361/DS/03/449.1/179/VI/2022 05 Juni 2027
Dokter spesialis Mikrobiologi klinik dan penyakit infeksi
dengan kualifikasi Hematologi
tambahan
Metabolik endokrinologi
Gastroenterohepatologi
Imunologi
Penyakit infeksi
Nefrologi gastroenterohepatologi
Hematologi onkologi
Penyakit tropik dan Infeksi
Endokrinologi

Patologi Anatomi
Mikrobiologi Klinik
Parasitologi Klinik
Farmakologi Klinik

Gizi Klinik dan/atau Gizi Klinik Umum

Dokter spesialis Nutrisi pada kelainan metabolisme gizi
dengan kualifikasi Nutrisi pada Citical Care
tambahan
Akupunktur

Dokter subspesialis lainnya dan/atau Dokter spesialis lainnya dengan kualifikasi

tambahan

Pekalongan, 2022
Mengetahui Menyetujui
Kepala Bagian Admiistrasi dan Keuangan Direktur/ Kepala/ Pimpinan
Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang RS/ Klinik Utama …..................

Shinta Erwindasari Kusuma, SE ( ….................................)

 DAFTAR TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT ……………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Jenis Tenaga Medis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) (Purna Waktu/ Paruh Purna/ Paruh Waktu
Waktu)
Tenaga Kefarmasian
1 Apoteker Dwani Yulianingsih, S.Farm. Apt. 503.39/700/2020
Inas Yumn Hanifah, S.Farm. Apt. 503.39/346/2019
2 Sarjana Farmasi

3 Ahli Madya Farmasi Fakkar Bariza, A.Md.Farm 53.39/188/2022 11 Januari 2025

Fitria Nur Ulfa, A.Md.Farm 503.39/540/2020 31 Januari 2024
Munawaroh, A.Md. Farm. 503.39/205/2019 04 April 2023
Winda Rosita Dewi, AMd.Farm 503.39/1757/2022 9/27/2022 28/09/2022
Yesi Yolanda, A.Md.Farm 503.39/537/2020 25 Juni 2024
4 Analis Farmasi

Tenaga Keperawatan
1 Perawat Aga Jaya Perdana, A.Md.Kep On Proses
Ais Nur Fatdilah, A.Md.Kep 503.39/1050/2021 06 Juli 2026
Aji Santoso, AMK. On Proses
Anis Fadhilah, A.Md. Kep. 503.39/251/2022 27 September 2024
Basth Abdillah, A.Md.Kep 503.39/250/2022 16 Oktober 2026
Catur Winarni, AMK 503.39/247/2022 08 Januari 2026
Chusnul Chotimah, A.Md.Kep On Proses
Destiana Widhasari, AMK. 503.39/243/2022 14 Desember 2025
Dewi Arisanti, S.Kep. Ns. 503.39/170/2020 15 Desember 2023
Dwi Prasetyo Wiwoho, AMK. 503.39/248/2022 27 Nopember 2026
Dyna Septiana Indriani, A.Md. Kep. 503.39/115/2020 02 September 2024
Erika Sitta Nurrlaela, S.Kep.Ns 503.39/244/2022 19 September 2026
Fi Akhsani Taqwim, A.Md.Kep On Proses
Fuad Hasan, AMK. 503.39/253/2022 06 Februari 2026
Halimah Khalimah, A.Md.Kes 503.39/915/2021 23 Nopember 2026
Hartati, A.Md.Kep 503.39/1795/2022 10 Maret 2024
Hidayatul Munawaroh, A.Md.Kep On Proses
Ika Restu Nugrahening, S.Kep. Ns. On Proses
Indah Wulandari, S.Kep.Ns On Proses
Istiqomah, AMK. 503.39/191/2020 16 Januari 2023
Janatun, AMK. 503.39/395/2020 16 Juli 2025
Kamilatur Rizkiyah, A.Md. Kep. 503.39/249/2022 15 Agustus 2023
Khilyatun Nisa, AMK. 503.39/175/2020 14 Oktober 2023
Kuspriyanto, A.Md.Kep 503.39/242/2022 25 Maret 2025
Layin Lavithing, A.Md.Kep On Proses
Lu'lu Khoerunnida, S.Kep. Ns. 503.39/118/2020 22 Mei 2024
Melani Isnandi Furti, S.Kep.Ns On Proses
Melinia Febriyani, A.Md.Kep On Proses
Mifta Quratul Aeni, AMK. 503.39/109/2020 15 September 2023
Misrokhah, A.Md.Kep 503.39/1054/2021 5 Nopember 2026
Muhamad Ali Asikin, S.Kep.Ns On Proses
Muhammad Fiqih Sidiq, S.Kep.Ns On Proses
Musfiroh, S.Kep. Ns. 503.39/1796/2022 5 Nopember 2027
Nava Cita Cinkita, A.md.Kep 503.39/245/2022 22 Juni 2025
Nisaul Imaniyah, S.Kep. Ns. 503.39/176/2020 15 April 2023
Nur Afiah Widya Ningrum, A.Md.Kep On Proses
Pristia Agustin, A.Md.Kep On Proses
Ragil Budi Raharjo, A.Md.Kep 503.39/177/2020 13 Agustus 2023
Ratna Priani, A.Md. Kep. 503.39/241/2022 27 April 2026
Rizal Dwi Yuliandika, S.Kep. Ns 503.39/180/2020 01 Juli 2023
Roosvita Setia Sari, A.Md. Kep. 503.39/1052/2021 27 Agustus 2025
Rustono, S.Kep. Ns. On Proses
Selisa Legita Andini, S.Kep.Ns On Proses
Setiarini, AMK. 503.39/183/2020 10 Januari 2023
Shandy Tyas, AMK. On Proses
Siti Lestari Pujiyatiningsih, AMK. 503.39/252/2022 18 Nopember 2026
 Siti Nurjanah, A.Md.Kep On Proses
Syafira Komara Dewi, A.Md.Kep On Proses
Syahrul Al Farisi, S.Kep.Ns On Proses
Tikha Umaroh, AMK. 503.39/173/2020 29 Januari 2023
Titi Hendrawati, A.Md. Kep. 503.39/1797/2022 18 Januari 2027
Tri Laksito Indah Lesatri, S.Kep.Ns On Proses
Tri Wijanarko, AMK. 503.39/124/2020 05 September 2024
Tri Yuni Utami, A.Md. Kep. On Proses
Triana Asfarotin, A.Md.Kep On Proses
Wahyu Utmaningsih, S.Kep. 503.39/246/2022 14 Januari 2026
Wanda Kusyania Putri, A.Md.Kep On Proses
Widha Rinjani Endah Kusuma, A.Md. Kep. On Proses
Wikly Surya Aji Pratama, A.Md.Kep On Proses
Yulia Ciptonongrum, AMK 503.39/1798/2022 25 Juli 2027
Zaki Maulana Rosadi, STR.Kep.Gi. 503.39/1624/2022 14 Mei 2027
Tenaga Kebidanan
1 Bidan Eka Nurhidayah, A.Md.Keb On Proses
Farikhatun Nasihah, A.Md.Keb 503.39/812/2022 08 April 2027
Gretta Oktavia Maharani Putri 503.39/1016/2021 18 Oktober 2026
Inka Kusuma Rahardjo, A.Md.Keb 503.39/1733/2022 5 Agustus 2027
Nita Safitri, A.Md. Keb. 503.39/1726/2022 19 Juni 2027
Nunung Kurniasih, A.Md. Keb. 503.39/1015/2021 3 Mei 2025
Nurlaila, A.Md. Keb. 503.39/1730/2022 04 Juni 2027
Ragil Lia Safitri, A.Md. Keb. 503.39/451/2019 14 Maret 2023
Reni evy Meliyana, A.Md.Keb 503.39/1089/2021 18 Februari 2026
Riris Apriani, A.Md.Keb 503.39/1013/2021 21 Desember 2026
Riski Amaliana, A.Md. Keb. 503.39/1014/2022 6 Agustus 2026
Siti Rukmana, A.Md. Keb. 503/39/498/2022 03 April 2027
Sudiniasih, A.Md. Keb. 503.39/455/2019 07 Maret 2023
Tenaga Keterapian Fisik
1 Fisioterapis
2 Terapis wicara
3 Okupasi terapis
Tenaga Teknik Biomedika
1 Radiografer Adhi Nugroho, A.Md 503.39/428/2021 02 Agustus 2024
Lini Nur Istiqomah, A.Md.Kes.Rad 503.39/1304/2022 03 Mei 2026
Muhammad Ali Chamdan, S.Tr.Kes Rad 503.39/1744/2022 29 Maret 2027
2 Elektromedis
3 Fisikawan medik
4 Ortotis prostetis
5 Radioterapis
6 Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)
Anik Nihayati, A.Md. Kes. 503.39/675/2019 16 Mei 2023
Diantri Anggraeni Sakinah, A.Md 503.39/1546/2022 3 Januari 2025
Duwiluna'ah 503.39/1564/2022 23 Nopember 2022
Nimatul Choeriyah, A.Md.Kes 503.39/1562/2022 12 Agustus 2023
Nurul Siamtryningsih, A.Md. 503.39/658/2021 25 Februari 2026
Wihandi, A.Md. 503.39/676/2019 9 September 2023
Wikoyah Wati, A.Md.AK 503.39/1547/2022 30 Nopember 2022

Tenaga keteknisian medik

1 Perekam medis dan informasi Kesehatan Arin Widya Kinanti, A.Md.RMIK 503.39/302/2020 11 April 2023
2 Penata anestesi Masruroh, A.Md. 503.39/1755/2022 6 Oktober 2027
Evawani Susilawati, A.Md. 503.39/55/2018 31 Desember 2022
Tenaga Kesehatan Lain
1 Tenaga gizi Dian Kumalasari, A.Md 503.39/647/2019 04 Oktober 2023
2 Tenaga psikologi klinis
3 Tenaga kesehatan lingkungan

Pemalang,
Mengetahui Menyetujui
Kepala Bagian Admiistrasi dan Keuangan Direktur
Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang
Shinta Erwindasari Kusuma, SE dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho
 NO NAMA TENAGA KESEHATAN

Contoh Pengisian
1 Anis Fadhilah, A.Md. Kep. PERAWAT
 DAFTAR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT ISLAM
UPDATE PER TANGGAL 21 Oktober 2022

TANGGAL SIP/SIK/SIPP
NO. SIP/SIK/SIPP
DITETAPKAN

503.39/251/2022
NG PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT ISLAM AL IKHLAS PEMALANG
UPDATE PER TANGGAL 21 Oktober 2022

MASA BERAKHIR
NO. SERTIFIKAT PELATIHAN PERIODE PELATIHAN
SIP/SIK/SIPP

27 September 2024 HP.P1.01.22.096 21 sd 25 Januari 2022

Rumah Sakit
 TEMPAT PELATIHAN KETERANGAN

Hotel Grand Serella Jpgjakarta

Pemalang,

Direktur
Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT TID
UPDATE TANGGAL …………

Tempat Ti

Setara Kelas
No Nama Ruangan No Kamar
(Di atas kelas I,I,II,II)

Contoh Kelas 1 Ruang Melati 505

1 Di atas kelas 1 Madinah 1

2
3
4
2 Kelas 1 Nabawi 1
2
Mina 1
3 Kelas 2 Multazam
Sofa
Mina 2
Zam-zam
4 Kelas 3 Musdahlifah 1
2
3
4
5
Marwah
Mina 3
Ar Roundho 1
2
5 Isolasi Arofah 1
2
6 UGD
7 Box Bayi Sehat
Total Tempat Tidur Keseluruhan

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensiv

Setara Nama Ruangan
No No Kamar
(HCU/ ICU/ dll) Pelayanan Intensive
1 Ruang ICU
Total Tempat Tidur Keseluruhan

Kamar Operasi (Bedah)

 Nama Ruang Jumlah Kamar Operasi
No Keterangan
Operasi (Bedah)
Contoh OK 1 1 Bedah/ Urologi/ dst
1 OK 1 1
Ok 2 1
2

Pemalang,

Direktur
Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

LASI JUMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT .......
UPDATE TANGGAL …………………..

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa

Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan

Kekhususan Ruangan
Ruangan ( a x b m2)

1 Pasien Umum 3 x 6 m2

1
1
1
1
1
1
2 Kebidanan
4 Laki-laki
4 Perempuan
4 Kebidanan
4
6 Perempuan
6 Perempuan
6 Laki-laki
6 Perempuan
6 Laki-laki
6 Perempuan
6 Kebidanan
3 Anak
3 Anak
2 TB
1 COVID
7
14
96

) Rawat Inap Perawatan Intensive

Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan
Kekhususan Ruangan
Ruangan ( a x b m2)
5 ICU
5
khlas Pemalang

ahya Nugroho
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat
Keterangan
masing TT (m2) (Rp)

24 m2 Rp 500,000

Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 15,000
Rp 65,000

Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat

Keterangan
masing TT (m2) (Rp)
Rp 300,000 Ventilator berjumlah : 2
 LIST JU

NO Merk Ventilator

Contoh Pengisian

1 Xxxxx

dst
 LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ……
UPDATE PER TANGGAL ………………….

No. Serial Ventilator

SN.BE-18006209

IV17394
LAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ………………….
DATE PER TANGGAL ………………….2022

No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi

001/Sert-Kal/X/2019 10/30/2020
Penempatan Ventilator Keterangan

ICU Bed 1 Berfungsi Baik

NICU

PICU Bed 1
 Rekap Perjanj
No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS
1 RS Jejaring 45/SPK/RSI-AI/PML/I/2019
2 BPJS Ketenagakerjaan 13/SPK/RSI-AI/XI/2021
3 PT. LABOINDO MITRA SEJAT001/KSO-Hema/LABO/V/2021
4 PT. LABOINDO MITRA SEJAT002/KSO-HBAIC/LABO/V/202
 Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
Tanggal Masa Berlaku
Januari 2019 Januari 2024
01 Januari 2022 31 Desember 2023
03 Mei 2021 03 Mei 2026
03 Mei 2021 03 Mei 2026
a dengan Jejaring
Jenis Pelayanan
Pelayanan Rujukan Semua Pelayanan Medis dan Pelayanan Penunjang Medis
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kecelakaan Kerja Bagi Peserta BPJS Ketenaga
KSO alat Hematologi
KSO alat WONDO FIA Meter Plus FS-113
BPJS Ketenagakerjaan
No Jenis Pelayanan
1 Radiologi
2 CT Scan
3 MRI
4 ESWL
5 USG 2D/ 3D/ 4D
6 Hemodialisis
7 Kemoterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
8 Radioterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
9 Kateterisasi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
10 Angiografi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
dst
 Fasilitas Pelayanan
Nomor Kalibrasi/ BAPETEN
Jumlah Alat (Unit)
(Validasi)
elayanan
Tanggal Masa Berlaku
 Keterangan
(Berfungsi dengan baik/ rusak)
 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang tersedia untuk
No Poli Pelayanan Spesialistik
pelayanan Peserta JKN-KIS
1 Poliklinik Bedah Umum …………………………………….
Penyakit Dalam Umum
Poliklinik Anak Umum
Poliklinik Bedah Umum
Poliklinik Obgyn Umum
Poliklinik Mata Umum …………………………………….
Poliklinik Paru Umum
Poliklinik Saraf Umum
Poliklinik Orthopedi dan Traumatology Umum
Poliklinik Gigi
utan
Keterangan
…………………………………….

…………………………………….
 Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah Keterangan
106/SPK/RSI-AI/PML/
1 Bank Darah RS
X/2019