Konsep Formulir

Kredensialing-Rekredensialing
FKRTL Tahun 2022

Drg. Unting Patri WP.

Jakarta, 7 Oktober 2021

Kedeputian Bidang Jaminan Pelayanan Kesehatan Rujukan

 LANSEKAP HUBUNGAN BPJS KESEHATAN DENGAN MITRA
Kemenkes sebagai Regulator
Peserta standardisasi
JKN Fungsi Strategic
Purchasing Input Proses Output

Pembayaran RS DJSN,
berdasarkan INA CBG Kementerian/
Lembaga
MANAJEMEN RS
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB terkait
(termasuk remunerasi)
TKMKB,
adm DPK
Klinisi,
KONTRAK coder Nurse, Organisasi
Basis: value, output, dsb Profesi
medis, non medis RM

Verifikasi Koding
Asosiasi
Medis Faskes
/adm
Audit Klaim
Penilaian Mutu
Penilaian Akademisi
kepatuhan
kontrak
Peserta Perbankan
JKN
akses, quality, cost
BPJS Kesehatan mewakili
Dinkes / Pemda /
kepentingan Peserta 80 - 90 % pasien RS =
BPJS Kesehatan sebagai peserta JKN Pemilik RS
PEMBELI STRATEGIS
2
 WEWENANG BPJS KESEHATAN
sesuai Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Pasal 11

a b
Menagih menempatkan Dana Jaminan Sosial
pembayaran iuran untuk investasi jangka pendek &
jangka Panjang mempertimbangkan
aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-
hatian, keamanan dana, dan hasil
yang memadai
c d
melakukan pengawasan
dan pemeriksaan atas
kepatuhan Peserta &
Pemberi Kerja dalam
memenuhi kewajibannya
membuat kesepakatan faskes
mengenai besar pembayaran
faskes yang mengacu pada
standar tarif yang ditetapkan
oleh Pemerintah

e f
membuat atau
menghentikan kontrak
kerja dengan faskes
Dilakukan antara Kantor
Cabang dengan Pimpinan
Faskes
g h
mengenakan sanksi administratif
kepada Peserta atau Pemberi Kerja
yang tidak memenuhi kewajibannya
melaporkan Pemberi Kerja
kepada instansi yang
berwenang mengenai
ketidakpatuhannya dalam
membayar Iuran atau dalam
memenuhi kewajiban lain
melakukan kerja sama dengan
pihak lain dalam rangka
penyelenggaraan program
Jaminan Sosial.
ruang untuk melakukan
kerja sama dalam rangka
penyelenggaraan JKN

3
 FASILITAS KESEHATAN KERJA SAMA
TREN
FKTP FKRTL Proporsi FKRTL
Tren FKRTL kerja sama 23,298 23,430 2,268 2,455 2,459 2,507
23,043 2,068
meningkat setiap
21,763 Kementerian
tahunnya. Sampai dengan TNI
20,708 POLRI Swasta,
Agustus 2021 jumlah FKRTL Pemda
61%
Swasta
kerja sama adalah 2.561 BUMN/BUMD
FKRTL terdiri dari 2.314 RS
2016 2017 2018 2019 2020 2016 2017 2018 2019 2020
dan 247 Klinik Utama

PROPORSI
KU 10%
Kementerian RS Kelas A
PROPORSI FKRTL KERJA SAMA
RS Khusus 61% FKRTL Milik Swasta
TNI Klinik Utama
10%
POLRI RS Kelas C (perorangan dan grup), 80% adalah
Pemda RS Kelas B
48%
Swasta Swasta,
RS Umum
RS Kelas D RS Umum, 48% adalah RS Kelas C
BUMN/BUMD 61% RS Kelas C
80%

4
 PERSYARATAN
KREDENSIALING/REKREDENSIALING
PMK No.71/2013 juncto PMK No.99/2015
Pasal 5 Regulasi terbaru
(1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, FASKES
UU Cipta Kerja no 11 th 2020 pasal 61 yang mengubah pasal 24
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.
(2) Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada
UU RS no 44 th 2009
ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas
Kesehatan juga harus mempertimbangkan aksesibilitas, kecukupan antara PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani, kapasitas
Fasilitas Kesehatan, serta jumlah penduduk di wilayah tersebut. Kecuali ketentuan Kelas Standar,

PMK No 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan
Persyaratan Administrasi (Mutlak) Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

Terkait perijinan Faskes , ijin praktik tenaga medis,

Akreditas dan NPWP
PERSYARATAN Pengaturan RS : Hal 620-648 (KBLI 86101 dan 86103)
Kecuali Dikecualikan untuk ketersediaan ruangan ICU/PICU/NICU, dapat dipenuhi
Persyaratan Teknis paling lambat 1 Januari 2023 -hal 635

1. SDM dan lingkup pelayanan 3. sistem Pengaturan klinik : hal 687-821 (KBLI 74104 dan 86105)
2. Kelengkapan Sarana dan Prasarana 4. Prosedur dan Administrasi Pengaturan Apotek : hal 35-60 (KBLI 47221)
Pengaturan Optik : hal 952- 963 (86903)
5. Evaluasi Kerja Sama (Rekredensialing)

5
 SURAT IJIN OPERASIONAL , AKREDITASI dan SIP

Terkait SIO dan Akreditasi mengacu pada : Terkait SIP mengacu pada :

 Surat Edaran Nomor Surat Edaran Nomor

Hk.02.01/Menkes/455/2020 Tentang
Perizinan Dan Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, Dan Penetapan Rumah Sakit
Pendidikan Pada Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19)
HK.02.01/MENKES/4394/2020 Tentang
Registrasi Dan Perizinan Tenaga Kesehatan
Pada Masa Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) tangal 29 Desember 2021

Setiap RS yang akan bekerjasama maka harus telah

terakreditasi
sebagai relaksasi kepengurusan STR dan/atau SIP bagi para
tenaga kesehatan yang menangani COVID-19
agar penanganan COVID-19 dapat terus berjalan dan terjaga
kesinambungannya.

6

Contoh sertifikat
standar Optik
Untuk klinik utama, apotek dan Optik terdapat perubahan nomenklatur SIO
menjadi sertifikat standar . Hal ini berlaku bagi Daerah yang telah
menerapkan OSS. Bagi daerah yang belum menerapkan OSS, maka luaran
dokumen dari lembaga perizinan setempat
7
Ketentuan Kredensialing dan Rekredensialing FKRTL
tahun 2021
BPJS Kesehatan tidak dapat bekerja sama dengan FKRTL
yang tidak memiliki Surat Izin Operasional atau yang sudah
habis masa berlakunya. Jika SIO berakhir di tengah masa
PKS maka otomatis PKS berakhir
Untuk kateterisasi jantung syarat yang dibutuhkan
adalah pemenuhan sarana dan prasarana yang
dibuktikan dengan izin dari Badan Pengawas Tenaga
Nuklir (BAPETEN) dan pemenuhan kompetensi tenaga
kesehatan yang dibuktikan dengan sertifikat dari
kolegium
Untuk kredensialing kemoterapi, ketentuan dan format
mengacu pada surat Deputi Direksi Bidang JPKR nomor
8255/III.2/0621 tentang Kredensialing Pelayanan
Kemoterapi

Service Level Agreement (SLA) FKRTL
untuk pengajuan kerja sama FKRTL baru
: 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
calon FKRTL mengunggah berkas self
assesment dan berkas pendukung pada
aplikasi Health Facilities Information
System (HFIS) hingga proses penetapan
hasil seleksi Fasilitas Kesehatan.
8
Ketentuan Kredensialing dan Rekredensialing FKRTL
tahun 2021
Skor minimal rekomendasi kerjasama:
Untuk RS yang telah berkerja sama
minimal selama 1 tahun
Skor 70-< 75 = Direkomendasikan
dengan catatan perbaikan
Skor <70 = Tidak direkomendasikan
Untuk RS yang baru mengajukan kerja sama
Skor <75 = Tidak direkomendasikan
 Elemen Kredensialing-Rekredensialing RS 2022
Rekredensialing
EVALUASI KERJA SAMA Kredensialing
a. Indikator Kepatuhan Faskes 05
b. Evaluasi kualitas pengajuan klaim
04
03
Kredensialing bagi Faskes PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

yang pernah kerja sama 02 SISTEM

PENILAIAN RIWAYAT KERJA SAMA
a. Dugaan kecurangan 01 KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA
b. Ketersediaan obat Kelengkapan bangunan dan ruang pendukung operasional
c. Konflik internal JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
d. Kejadian iur biaya a. Menyandingkan kesesuaian SDM dengan sarana pendukung
b. Termasuk tenaga kesehatan pendukung (tenaga tehnis)
e. Kejadian diskriminasi pasien SARANA TT
f. Relas gugatan a. Kesesuaian Jumlah TT dan kriteria ruang perawatan dan intensif
b. Kesesuaian ruang pelayanan persalinan (rawat gabung dan intensif)

PP Nomor 47 Tahun 2021
Rumah Sakit umum kelas A minimal 250 TT
Rumah Sakit umum kelas B minimal 200 TT
Rumah Sakit umum kelas C minimal 100 TT
Rumah Sakit umum kelas D minimal 50 TT
Rumah Sakit khusus kelas A minimal 100 TT
Rumah Sakit khusus kelas B minimal 75 TT
Rumah Sakit khusus kelas C minimal 25 TT
Ruang perawatan intensif
 Permenkes 3 Tahun 2020 pasal 43
ayat (1) c
 KMK no 1778 th 2010 tentang
pedoman penyelenggaran
pelayanan ICU
10
KONSEP
KREDENSIALING/REKREDENSIALING
RUMAH SAKIT 2022
TT perawatan
Permenkes 3 Tahun 2020 pasal 43 ayat (1) a dan b
Jumlah tempat tidur dihitung meliputi tempat tidur ruang perawatan, tempat tidur kelas standar,
perinatologi, intensif (ICU, NICU, PICU), ruang bersalin, intermediate ward (IW) yang ada di IGD
(apabila lebih dari 6 (enam) jam). Tempat tidur ruang gawat darurat, ruang rawat jalan dan ruang
kamar operasi tidak dihitung dalam total jumlah tempat tidur. Total jumlah tempat tidur yang
dimiliki Rumah Sakit harus ditetapkan oleh pimpinan atau kepala Rumah Sakit yang dilakukan
peninjauan ulang setiap tahun.  PMK no 14 th 2021 hal 631
Kriteria TT pada ruang kelas
mengacu pada dokumen Pedoman Tehnis Bangunan RS Ruang Rawat Inap
Kemenkes tahun 2012, mengingat PMK no 24 tahun 2016 telah dicabut dan
belum ada regulasi lain yang mengatur hal tersebut.
Ruang pelayanan persalinan
KMK nomor 604/Menkes/SK/VII/2008 tentang
Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal pada
RS Umum Kelas B,C dan D
 KONSEP
KREDENSIALING/REKREDENSIALING
2022
UU Cipta Kerja no 11 th 2020 pasal 61 yang mengubah
pasal 24 UU RS no 44 th 2009 Jenis Pelayanan dan SDM menyesuaikan pada
lampiran klasifikasi RS Umum dan RS Khusus
Beberapa ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun pada PP nomor 47 Tahun 2021 tentang
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
Indonesia Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072) diubah:
Menyandingkan kesesuaian antara
Ketentuan Pasal 24 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: ketersediaan dokter spesialis- sub
Pasal 24 (1) Pemerintah menetapkan klasifikasi rumah sakit spesialis- kompetensi tambahan dengan
berdasarkan kemampuan pelayanan, fasilitas kesehatan, sarana ketersediaan sarana pendukung
penunjang, dan sumber daya manusia. (2) Ketentuan lebih operasional pelayanan sdm tersebut.
lanjut mengenai klasifikasi rumah sakit sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah.

Harus dibuktikan dengan SK pengangkatan oleh

Direktur RS/ surat PKS dokter dengan RS (bisa berupa
rekapitulasi) untuk tenaga medis paruh waktu dan
Tidak ada lagi “ spesialis penunjang” tenaga medis purna waktu

11
 KONSEP
KREDENSIALING/REKREDENSIALING
RUMAH SAKIT 2022
 Hospital by laws (UU n 44 th 20009 pasal 29)
 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol
pelayanan klinis (PMK no 4 th 2018)
 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator
keselamatan pasien (UU n 44 th 2009 pasal 43) Kelengkapan bangunan dan ruang
 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit pendukung operasional
(UU n 44 th 2009 pasal 52) dan SIM RS telah Jenis bangunan dan sarana
terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan Menyesuaikan pada lampiran PP nomor
 Memiliki Memiliki SK tim kendali mutu dan kendali
biaya (UU RS No 44 th 2009 pasal 56 ayat 5 ) dan 47 Tahun 2021 tentang
Memiliki Plan of Action SK tim pencegahan Penyelenggaraan Bidang
kecurangan Perumasakitan
 Komite/ Tim Farmasi dan Terapi (PMK no 72 th 2016
Item pelayanan farmasi mengacu pada
Bab V)
 Bersedia/Memiliki Account e-Purchasing dan PMK nomor 72 Tahun 2016 tentang
melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara Standar Pelayanan Kefarmasian Di
rutin Rumah Sakit
 Bersedia menjalankan Program Rujuk Balik (PRB)
12

KREDENSIALING/REKREDENSIALING
 Ruang dan Petugas PIC administrasi
 Memiliki Sistem Antrian Reservasi
 Memiliki fingerprint
 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang
rawat inap/ dashboard TT
 Tersedianya sarana dan petugas pemberian
informasi dan penanganan pengaduan
 Memberikan pelayanan obat kronis
 Melakukan audit medis internal
 memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama
badan usaha yang masih berlaku
 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas
tagihan obat, alkes dan bahan habis pakai kepada
penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai
 Bersedia berkoordinasi antar penyelenggara
jaminan (BPJS TK, Jasa Raharja, Taspen, Asabri,
AKT)
13
KONSEP
RUMAH SAKIT 2022
 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan
kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien
umum ataupun pasien JKN-KIS
 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program
rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan
Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN
kepada Kementerian Kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku
 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III
untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau
pembatasan
 KONSEP
KREDENSIALING/REKREDENSIALING
RUMAH SAKIT 2022

 Capaian Program Rujuk Balik (PRB)

 Memiliki sistem informasi ketersediaan  Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
ruang rawat inap yang terintegrasi dengan  Memiliki dan menjalankan SOP obat kosong
mobile JKN  Surat peringatan
 Memiliki Sistem Antrian yang telah  kualitas pengajuan klaim RS
terintegrasi dengan Mobile JKN  Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar
 Memiliki Sistem informasi ketersediaan konfirmasi dan berita acara)
jadwal operasi yang terintegrasi dengan
Mobile JKN
 Hasil skor survey pemahaman regulasi
 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap
keluhan peserta

14
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

15