PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 243 B Telp.031-3951239 Fax ( 031) 3955217
GRESIK 61161

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : YUNIAR ANDRIANY, Amd.Kep
NIP : 43776.473
Jabatan : Perawat
Instansi : RSUD IBNU SINA KABUPATENGRESIK
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Melaksanakan tugas-tugas kedinasan sesuai dengan uraian tugas pokok
dan fungsi jabatan pada unit kerja (NonPNS) BLUD sesuai ketentuan
jam kerja.
b. Melaksanakan pendidikan di luar jam kerja dan tidak mengganggu
pelaksanaan tugas sehari-hari.
c. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan tidak sedang menjalani
pemberhentian sementara sebagai Pegawai (Non PNS) BLUD.
d. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
e. Bersedia menyusun laporan kepada Direktur melalui Kepala Bidang
Keperawatan sebagai berikut:
1) Laporan perkembangan pendidikan pada setiap akhir semester
dengan melampirkan hasil akademik.
2) Laporan hasil pelaksanaan izin belajar pada tahap akhir
pendidikannya dengan melampirkan:
- foto copy ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir.
- foto copy surat izin belajar yang dilegalisir dan
- Skripsi/Tesis/DesertasibagiS1/S2/S3.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesunggguhnya

dan apabila di kemudian hari, terbukti melakukan pelanggaran, Saya
bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran
tersebut.

Mengetahui Dibuat di : Gresik

Kepala Bidang Keperawatan Pada Tanggal : 27 Agustus 2019
RSUD IBNU SINA KAB.GRESIK

MateraiRp.6.000
ENDANG TUGASWATI, S.Kep.Ners
Pembina YUNIAR ANDRIANY, Amd.Kep
NIP. 19610909 198403 2 008 NIP.43776.473