Departemen/ Ward :

Deskripsi Tgl Tgl Tgl

1
1 IPSG Mengidentifikasi Pasien Pasien menyebutkan namanya sendiri (bukan disebut oleh petugas)
Dengan Benar Pasien menyebutkan Tanggal Lahir
Nama pasien tercantum dengan lengkap
Mencocokkan dengan stiker pasien
Pemahaman Identifikasi
Ketersediaan dan prosedur pencetakan Stiker Pasien
2 Meningkatkan Komunikasi Dokumentasi instruksi oleh penerima ditulis tanggal, jam dan tanda tangan
Yang Efektif
Stempel ‘Read Back’ dan ‘Sign Here'
Tanda tangan yang meminta (tanggal dan jam) paling lambat dalam waktu 24
jam
Pemahaman Read Back; simulasi
3 Meningkatkan Keamanan Penyimpanan khusus yang terpisah untuk high alert medication
Obat-obatan Yang Harus Tidak ditemukan high alert medication yang terbuka atau rusak pada tempat
Diwaspadai penyimpanan
Tidak ada larutan konsentrasi tinggi (NaCl 3%, NaHCO 3, KCl, Insulin) di ward
stock
4 Memastikan Lokasi Time Out dilakukan dan Surgical Safety CheckList dilengkapi
Pembedahan Yang Benar, Anesthesia Safety CheckList
Prosedur Yang Benar,
Pasien Yang Benar Equipment CheckList dilengkapi
Informed Consent ( Bedah dan Anastesi)
Surgical marking menggunakan initial operator bedah
Formulir Surgical Safety CheckList di berkas Rekam Medik
5 Mengurangi Risiko Infeksi Pemahaman 5 Moment hand hygiene
Akibat Perawatan Tersedia Hand rub dengan tanggal mulai dibuka
Kesehatan
Ada petunjuk/poster hand hygiene ( 6 step ) dan Etika Batuk
Staf dapat memperagakan 6 Langkah HH yang efektif
Pedoman WHO tentang indikasi HH ada di SH dan resume di setiap
departemen dan dimengerti
Lokasi penempatan fasilitas HH; setiap bed di Critical area
Data jumlah pemakaian BB pembersih tangan ( ml ) per bulan
Audit kepatuhan, indikasi dan cara membersihkan tangan
Staf dapat menjelaskan indikasi penggunaan air/sabun dan alcohol handrub
Departemen/ Ward :

Deskripsi Tgl Tgl Tgl

1
6 Mengurangi Risiko Cedera Tersedia Wet Floor signage dan lokasi berrisiko jatuh
Pasien Akibat Terjatuh Ada laporan insiden pasien jatuh
Ada Tindak lanjut Laporan Pasien jatuh
Ada assesment awal dan harian pasien dengan risiko jatuh tercatat di Rekam
Medik pasien
Falls signs pada patients’ board di nursing station
Falls Signs pada pintu kamar pasien
Falls signs pada tempat tidur pasien
"Bed Hand rail" berfungsi baik dan posisi terangkat
Roda tempat tidur terkunci
Bel dalam rentang tangan Pasien
Posisi Bed terendah
Yellow Wristbands dikenakan pada pasien
Penjelasan kepada Pasien dan Keluarga
Monitoring dan pencatatan harian Risiko Jatuh
Pemahaman Perawat tentang Risiko Jatuh
7 MPO Manajemen dan Terdapat alat dan kartu kontrol suhu ruangan; 25 oC dilakukan setiap hari
Penggunaan Obat-obatan
Tidak ditemukan barang pribadi di ruang kerja dan penyimpanan
Terdapat alat dan kartu kontrol suhu lemari pendingin dan tindakan yang
dilakukan jika suhu tidak sesuai setiap hari
Tidak ditemukan makanan dan atau minuman di lemari
pendingin/penyimpanan obat
Lemari pendingin/tempat penyimpanan obat dalam kondisi bersih/tidak ada
bunga es (ada jadwal dan prosedur defrosting)
Obat/alkes pada rak obat tidak pada masa kadaluarsa < 3 bulan. Ada prosedur
dan jadwal pemeriksaan kadaluarsa obat
Penempatan yang terpisah dan mudah dikenali untuk obat-obat yang look alike
dan sound alike
Tercantum tanggal buka pertama pada wadah obat
Stiker Obat Pasien
Obat narkotik dan Psikotropika; pemegang kunci (2 orang) dan lemari
penyimpanan (double doors dan double lock)
Kebersihan Meja racik dan Sink
Kelembaban Ruang tercatat 55% ,suhu 22 0 -25 0
Peletakan logistik obatan harus memiliki ambalan 25 cm dari lantai dan
minimal 40 cm dari plafond dan 10 cm dari dinding
Keamanan penyimpanan obat wadah kaca
Keamanan penyimpanan obat dan alat medik
Kesesuaian Stok dan kartu stok; jumlah dan jenis
Kesesuaian isi obat dan wadah obat
7 Manajemen dan Tersedianya PPM (Preventive Plan Maintenance)
Keamanan Fasilitas Ada jadwal dan laporan kalibrasi alat dan kartu kalibrasi External
Adanya laporan perbaikan alat
Ada Alat Pelindung Diri
Ada buku panduan K3 dan Tim K3
Ada instalasi/alat pemadam kebakaran
Ada pengecekan berkala instalasi/alat pemadam kebakaran
Jarak antar APAR ( 20 m ?) dengan ketinggian minimal 20 cm dari lantai
Pelatihan Fire safety setahun sekali untuk seluruh staf dan tenant
Tersedia Emergency Trolley lengkap (alat, obat dan checklist; harian, bulanan)

Maintenance Lift
Departemen/ Ward :
Catatan penggunaan dan keutuhan kunci trolley
8 AP Akses ke Perawatan dan Ada Lembar(judul lembar) Checklist Pemberian Informasi Kepada Pasien dan
Kesinambungan Perawatan Keluarga
9 HPK Hak Pasien dan Keluarga
10 PPI Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
Deskripsi Tgl Tgl Tgl
1
Contigency Plan Lift Mati
Pengecekan dan pemeliharaan berkala HEPA Filter
Pengecekan dan pemeliharaan Tekanan Negatif dan Positif
Pengecekan dan pemeliharaan kualitas air
Penanganan insiden tertusuk jarum
Aksesibilitas tangga darurat dan jalur evakuasi
Terdapat alat dan kartu kontrol suhu ruangan; 25 oC dilakukan setiap hari di
ruang penyimpanan bahan medik dan steril
Pemahaman tentang Test Energy dan pencatatan
Ada informasi tentang pelayanan yang tersedia dan disampaikan sejak awal
Ada Resume Medis pasien pulang
On Call List
Ada petugas triage yang sesuai dengan kompetensi
Turn Around Time. Lab: 90 mnt, Rad (X-Ray dan USG): 60 mnt
Tersedia ambulance dengan fasilitas dan peralatan pendukung lengkap dan
terpelihara
Tersedia mekanisme rujukan dan transfer pasien di dan ke luar rumah sakit
Penggunaan dokumen integreted multi-dicipline dengan lengkap
Implementasi formulir persetujuan tindakan bedah/medik
Implementasi formulir persetujuan anastesi
Tersedia leaflet atau poster hak dan kewajiban pasien dan RS
Ada pelayanan agama/rohani bagi pasien (ketersediaan penunjukan tenaga
pendamping kerohanian)
Ada pelayanan bagi pasien dengan kendala bahasa dan komunikasi
Dilakukan dan didokumentasikan pendampingan pasien jelang ajal
Ada mekanisme penanganan komplain
Ada manajemen nyeri
Ketersediaan APD (Gaun pelindung, Sarung tangan, masker, Google atau face
shield, dan Penutup Rambut )
Ada Spill Kit ( kelengkapan dan pelatihan) di area perawatan pasien dan Trolley
Cleaning Service; MSDS
Ada tabel tentang pelarutan bahan kimia /deterjen pembersih lantai atau
lingkungan kamar pasien
Penggantian air pel; setiap kamar. Penggantian kain pel; pertiga kamar.
Penggunaan Mop untuk KM: Merah dan untuk Umum: Biru.
Pelaksanaan prosedur isolasi dan signage penularan lewat kontak, droplet dan
udara.
Data kejadian infeksi pada pasien yg memakai alat infasive dan pasca operasi
Tersedia Eye -Body Shower di Laboratorium
Pelaksanaan screening MRSA
Penanganan sampah medik dan non-medik Rumah Sakit
Penatalaksanaan bila tertusuk jarum /paparan darah/cairan tubuh
Papan kewaspadaan isolasi tersedia dan dipasang pada pintu kamar isolasi
Penjelasan kepada pasien/keluarga tentang kewaspadaan isolasi dan HH
Departemen/ Ward :

Deskripsi Tgl Tgl Tgl

1
Penangan peralatan medis sebelum dan sesudah dipakai
Suhu 19-240C, kelembaban (45-60%) dan tekanan positif di kamar operasi dan
penyimpanan alat steril
Pemahaman tanda steril dan tanggal kadaluarsa pada setiap packing alat

Semua staf sudah mendapat training tentang IC

Ada IC nurse , Komite/team
Uraian Tugas ICN/Komite , notulen pertemuan
Kebijakan/PP/PT tersosialisasi
Hasil surveillance kejadian infeksi , monitoring dan evaluasi
Sanitasi dan lingkungan di dapur dan Laundry
Proses ulang dialyzer dan pemakaian APD staf di HD
Kebersihan mortuary dan APD tersedia lengkap
CSSD : indikator dan parameter terhadap proses dan mutu alat sterilistor
12 KPS Kualifikasi dan Pendidikan Dilakukan proses kredensial, Re-kredensial dan Clinical privillege
Staf Primary source verification
Kelengkapan dokumen ter-update seluruh staf
Surat Ijin Praktek/STR; Ada/ masih berlaku
Pemeriksaan Kesehatan Staf
Keberadaan dan Kegiatan Komite Medik
Performance App
13 Terdapat peraturan dan petunjuk Orientasi Staf serta pelaksanaannya
Terdapat petunjuk Training wajib yang diwajibkan bagi karyawan
Pelaksanaan Morning Report , Big Round dan Rapat Koordinasi
Mortality dan Morbidity Meeting
Monitoring Ijin dan MOU