BAB I :DOKUMEN SELF ASSESMENT PERSYARATAN MINIMAL KLINIK UMUM

I. CHEKLIST PENDIRIAN / PERPANJANGAN / PERUBAHAN*

No PERSYARATAN YANG HARUS DI UPLOAD KETERANGAN
A DOKUMEN PENDIRIAN AWAL
1 Surat Permohonan Pendirian Klinik (Bermeterai)
2 Badan Hukum / Badan Usaha ( RI Wajib )
3 Profil Klinik
Self Assesment Klinik ( Kemampuan pelayanan klinik, Pelayanan
4 Check List terlampir
penunjang medik, Sarana, Prasaran, Peralatan & SDM)
5 NIB (Nomor Ijin Berusaha )
6 Rekomendasi Dinas Kesehatan Dikeluarkan setelah TL

B DOKUMEN PERPANJANGAN
1 Surat Permohonan Perpanjangan Klinik (Bermeterai)
2 Ijin Operasioan lama yg msh berlaku atau Sertifikat Standard & NIB
Self Assesment Klinik ( Kemampuan pelayanan klinik, Pelayanan
4 Check List terlampir
penunjang medik, Sarana, Prasaran, Peralatan & SDM)

C DOKUMEN PERUBAHAN
1 Surat Permohonan Perubahan Klinik (Bermeterai)
2 Ijin Operasioan lama yg msh berlaku atau Sertifikat Standard & NIB
Surat Pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, dan atau
3
alamat klinik yang ditandatangani pemilik (bermeterai)

4 Self Assesment Klinik ( Kemampuan pelayanan klinik, Pelayanan Check List terlampir
penunjang medik, Sarana, Prasaran, Peralatan & SDM)
5 Dokumen perubahan NIB ( terkait perubahan badan hukum )
 DOKUMEN SELF ASSESMENT PERSYARATAN MINIMAL KLINIK PRATAMA
A. KEMAMPUAN PELAYANAN KLINIK DAN PELAYANAN PENUNJANG YG DIMILIKI
No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan
Ya/Ada Tidak
1 Pelayanan medik dasar Wajib untuk Klinik Pratama
Wajib utk Klinik Pratama yg
2 Pelayanan kesehatan gigi & mulut menyelenggara- pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3 Pelayanan gawat darurat
4 Pelayanan rujukan
5 Pelayanan home care
6 Pelayanan rehabilitasi medis dasar
7 Pelayanan rehab medis Napza
8 Pelayanan Kefarmasian Wajib untuk klinik RI
9 Pelayanan Laboratorium Wajib untuk klinik RI
10 Pelayanan radiologi
11 Pelayanan persalinan
12 Pelayanan gizi
13 Pelayanan sterilisasi
14 ………………………. Tambahan bila ada
B.SARANA : BANGUNAN DAN RUANG KLINIK
Bangunan Klinik bersifat permanen &
tidak bergabung fisik bangunannya dg
tempat tinggal perorangan (kec. Klinik di
apartemen, perkantoran, rumah toko,
1 rumah susun, pusat perbelanjaan, &
bangunan yg sejenis dg akses yg terpisah)

Bangunan Klinik memperhatikan fungsi

keamanan, kenyamanan, & kemudahan
dalam pemberian pelayanan serta
perlindungan kesehatan & keselamatan
2 bagi semua orang termasuk penyandang
disabilitas, anak- anak & lanjut usia

3 Kawasan di dalam bangunan Klinik harus

bebas asap rokok
Terpasang papan nama dg ukuran minimal
1 m2 dg dasar putih huruf hitam yg
memuat informasi:
4
a. Jenis Klinik (pratama/ utama)
b. Nama Klinik
c. Jam buka Klinik.
Ruang Penerimaan:
1) Ruang Administrasi
5 2) Ruang Tunggu :
Nama dokter/dokter gigi wajib
dicantumkan di R tunggu klinik

Ruang Pelayanan Medik:

1) Ruang pemeriksaan umum / ruang
konsultasi/diagnostik

6 2) Ruang pelayanan kesehatan gigi

dan mulut Wajib untuk Klinik Pratama yang
menyelenggarakan yankes gigi & mulut
3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat darurat Dapat bergabung dengan R. tindakan
Paraf Pemohon :
 5) Ruang rawat inap
6) Ruang persalinan
7) Ruang nifas/ RI ibu & bayi
Ruang Penunjang Medik:
1) Ruang radiologi
2) Ruang/instalasi farmasi
7
3) Laboratorium
4) Ruang/Fasilitas sterilisasi
Ruang Penunjang Non Medik:
1) Ruang ASI
2) Gudang Umum
3) Kamar mandi/ WC
8 kebutuhan
4) Ruang jaga petugas
5) Ruang dapur/ pantry
6) Parkir kendaraan
7) Tempat parkir ambulans
C. PRASARANA KLINIK
1 Sistem penghawaan / ventilasi
2 Sistem pencahayaan (250-300 )lux
3 Sistem air dan sanitasi
4 Pengolahan limbah cair ( IPAL )
5 Sistem kelistrikan
6 Sistem gas medik
7 Sistem proteksi kebakaran
8 Sistem proteksi petir
9 Ambulans
10 Sistem komunikasi
5-10 tempat tidur
Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan persalinan
Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan persalinan.
Bagi klinik yang menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
Bagi klinik yang menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
Bagi klinik yg menyelenggarakan 'yan
lab
Kegiatan sterilisasi dapat dilaksanakan
pada ruang tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
Wajib ada
Sesuai kebutuhan
Minimal 1 untuk klinik rawat jalan,
untuk klinik rawat inap sesuai
Wajib untuk klinik rawat inap
Wajib untuk klinik rawat inap
Wajib ada
Wajib untuk rawat inap
dan klinik yang memiliki ambulans.
Wajib bagi klinik RI
Paraf Pemohon :
 DOKUMEN SELF ASSESMENT PERSYARATAN MINIMAL KLINIK PRATAMA UMUM
L. STRUKTUR ORGANISASI DAN SDM KLINIK
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
Setiap Klinik harus memiliki kebijakan tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang menjabarkan
1 seluruh kegiatan di Klinik

Penanggung jawab Klinik Pratama harus seorang dokter,

2 dokter gigi atau dokter spesialis di bidang layanan
primer.
Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi
3 penanggung jawab untuk 1 (satu) Klinik.
Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin
4 Praktik (SIP) di Klinik tersebut
Klinik pratama paling sedikit dapat terdiri dari (pilih
salah satu):
·         2 (dua) dokter;
5
·         2 (dua) dokter spesialis layanan primer;
·         1 (satu) dokter umum dan 1 (satu) dokter spesialis
layanan primer
Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama
6 adalah dokter, dokter gigi atau dokter spesialis di bidang
layanan primer.
Penanggungjawab ruang farmasi Klinik adalah Apoteker RJ : Jika ada layanan
7 RI : Wajib ada
Apoteker penanggung jawab dapat dibantu oleh
apoteker lain, tenaga teknis kefarmasian, asisten tenaga
8 kefarmasian & atau tenaga lainnya sesuai kebutuhan

SDM Kesehatan di Klinik:

1) Dokter Jumlah: ………..
2) Dokter gigi Jumlah: ………..
3) Dokter spesialis di bidang layanan Primer Jumlah: ………..
4) Dokter spesialis (sebutkan jenisnya. ) Jumlah: ………..
5) Dokter gigi spesialis (sebutkan jenisnya. ) Jumlah: ………..
9 6) Perawat Jumlah: ………..
7) Bidan Jumlah: ………..
8) Apoteker Jumlah: ………..
9) Tenaga Teknis Kefarmasian Jumlah: ………..
10) Nutrisionis Jumlah: ………..
11) ATLM Jumlah: ………..
12) Tenaga kesehatan lainnya.... (sebutkan jenisnya) Jumlah: ………..
Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki STR
10 dan SIP bekerja di Klinik tsb

Paraf Pemohon :
 Paraf Pemohon :

Perhitungan jumlah & kualifikasi tenaga kesehatan di Sertakan hasil analisis

Klinik disesuaikan dg hasil analisis beban kerja, serta beban kerja
11 kebutuhan dan kemampuan pelayanan Klinik

Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik

dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku:
12
·         Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA)
·         Sertifikat kompetensi yang diakui
·         STR
Tenaga Non Kesehatan di Klinik
1) Satpam Jumlah: ………..
2) Pekarya Jumlah: ………..
13
3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..
4) Tenaga lainnya.... Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)

Banyuwangi, Tgl …………………………….

Penanggung Jawab Klinik.....

Tanda tangan dan Stempel Klinik

NAMA LENGKAP
 DOKUMEN SELF ASSESMENT PERSYARATAN MINIMAL KLINIK
VI. PERALATAN KLINIK RUANG PEMERIKSAAN
Hasil (√)
No Kriteria Assesment
Ya/Ada Tidak
A. SET PEMERIKSAAN UMUM
1 Baki logam tempat alat steril bertutup ( 2 bh )
2 Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
3 Buku Ishihara tes
4 Corong telinga/Spe culum telinga ukuran kecil, besar, sedang
5 Nierbeken besar ( 2bh )
6 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
7 Handle dan kaca nasopharynx
8 Kaca pembesar untuk Dx (lup)
9 Lampu kepala / hea + adaptor AC/DC
10 Lampu senter untuk periksa / pen light
11 Metline (pengukur lingkar pinggang
12 Opthalmoscope
13 Otoscope
14 Palu refleks (reflex hammer)
15 Pelilit kapas / cotton aplicator
16 Skinfold calliper
17 Snellenchart 2 jenis ( E Chart & Alphabet Chart)
18 Spekulum speculum (Cocor bebek sedang)
19 Spekulum hidung dewasa
20 Spekulum hidung anak
21 Sphygmomnometer dewasa
22 Manset Sphygmomnometer anak
23 Stetoskop
24 Sudip lidah / spatula lidah
25 Meja periksa & perlengkapannya
26 Termometer
27 Timbangan dewasa
28 Timbangan bayi
B. ALAT HABIS PAKAI
1 Alkohol
2 Povidone iodine
3 Kapas
4 Kasa non steril
5 Kasa steril
6 Masker
7 Sabun tangan atau antiseptik
8 Sarung tangan steril
9 Sarung tangan non steril
 C. PERLENGKAPAN
1 Bantal
2 Baskom cuci tangan
3 Tempat tidur perawatan
4 Lampu spiritus
5 Lemari alat
6 Meja instrumen
7 Meteran tinggi badan
8 Perlak
9 Pispot
10 Kebutuhan linen (sarung,bantal, sprei, selimut)
11 Sikat untuk membersihkan peralatan
12 Penghitung waktu / timer
13 Tempat sampah tertutup (medis & non medis)
14 Tempat penyimpanan bekas jarum bekas
D. MEUBELER
1 Kursi Kerja ( 3 unit )
2 Lemari arsip
3 Meja tulis
E. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku register pelayanan (administrasi)
2 Lembar rekam medik rawat
3 Formulir & SK lain sesuai kebutuhan pelayanan yg diberikan
4 Formulir informed consent
5 Informed
6 Consent
7 Formulir rujukan
8 rujukan
9 Kertas resep
10 resep
11 SK Sakit
12 SK Sehat
13 Formulir pelaporan

E. RUANG ASI ( semua klinik Harus Memiliki Ruang ASI)

Hasil (√)
No Kriteria Assesment
Ya/Ada Tidak
I. Set ASI
1 Breast pump
II. Bahan Habis Pakai
2 Cairan Desinfektan Tangan
3 Cairan Desinfektan Ruangan
 III. Perlengkapan
4 Tempat Sampah Tertutup
5 Waskom
6 Waslap
IV. Meubelair
7 Kursi
8 Meja untuk ganti popok bayi
9 Meja perlengkapan
 DOKUMEN SELF ASSESMENT PERSYARATAN MINIMAL KLINIK
VII. PERALATAN KLINIK RUANG TINDAKAN
Hasil (√)
No Kriteria Assesment
Ya/Ada Tidak
I. SET PEMERIKSAAN UMUM
1 Baki logam tempat alat steril tertutup
2 Collar Brace/Neck Collar anak
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa
4 Corong telinga/Spekulum telinga Uk. Kecil, sedang & besar
5 Doppler
6 Dressing Forceps
7 EKG*
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar
9 Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
10 Gunting bedah standar, lengkung ujung tajam/tajam
11 Gunting bedah standar, lengkung ujung tajam/tampul
12 Gunting bedah standar, lengkung ujung tumpul / tampul
13 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
14 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam tajam/tampul
15 Gunting bedah standar, lurus, ujung tum[pul / tumpul
16 Gunting pembalut
17 Gunting pembuka jahitan lurus
18 Handle kaca nasopharing
19 Kait dan kuret serumen
20 Kanula hidung anak
21 Kanula hidung dewasa
22 Klem arteri 14 cm (Kocher)
23 Klem arteri, 12 cm, dg gigi 1x2 (Halstead Masquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead Masquito )
24

Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead Masquito)

25

26 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead Masquito)

27 Klem arteri, lurus (Kelly)
28 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm ( Mayo Hegar )
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) & silindernya
29

30 Kursi roda
31 Lampu kepala
32 Laringoskop
33 Laringoskop neonatus bilah lurus
34 Magill Forceps
35 Nebulizer
36 Otoskop
37 Palu reflex
38 Pinset alat bengkok (Remky)
39 Pinset anatomis, 14,5 cm
40 Pinset anatomis, 18 cm
41 Pinset bedah, 14,5 cm
42 Pinset bedah, 18 cm
43 Pinset epilasi
44 Pinset telinga
45 Resusitator anak-anak/neonatus & sungkup
46 Resusitator dewasa & sungkup
47 Semprit gliserin
48 Skalpel, tangkai pisau operasi
49 Spalk
50 Spekulum hidung
51 Sphygmomanometer dg manset Dewasa & Anak
52 Stand lamp untuk tindakan
53 Standar infus
54 Stetoskop
55 Laenac
56 Suction pump (alat penghisap)
57 Sudip lidah /Spatula lidah
58 Tabung oksigen dan regulator
59 Meja periksa & Perlengkapannya
60 Termometer
61 Timbangan bayi
62 Timbangan dewasa
63 Torniket karet
64 Usungan (brankar )

II. ALAT HABIS PAKAI

1 IV catheter/wing needle No. 18

2 IV catheter /wing needle No. 20
3 IV catheter /wing needle No. 23
4 IV catheter /wing needle No. 26
5 Alkohol
6 Anestesi topikal tetes mata
7 Benang chromic catgut
8 Benang silk
9 Cairan desinfektan/Povidone iodine
10 Disposable syringe 1 cc
11 Disposable syringe 2,5 – 3 cc
12 Disposable syringe 5 cc
13 Disposable syringe 10 cc
14 Disposable syringe 50 cc
15 Endotracheal tube (ETT) neonatus sampai Dewasa
16 Goggle
17 Infus set/ intra vena set dewasa
18 Infus set/intra vena set anak
19 Jarum jahit, lengkung, ½,lingkaran penampang segitiga
20 Jarum jahit, lengkung, ½,lingkaran penampang bulat
21 Jarum jahit, lengkung, 3/8, lingkaran penampang segitiga
22 Jarum jahit, lengkung, 3/8, lingkaran penampang bult
23 Kapas
24 Kasa non steril
25 Kasa steril
26 Kateter Foley
27 Kateter karet (Nelaton)
28 Lubricant gel
29 Masker wajah
30 Hypoallergenic tape
31 Mucous suction silikon
32 Nasogastric Tube/selang lambung
33 Pelilit kapas/Cotton applicator
34 Sabun tangan atau antiseptik
35 Sarung tangan non steril
36 Sarung tangan steril
37 Selang karet untuk anus
38 Skalpel, mata pisau bedah
39 Verban elastic
40 Water based gel untuk EKG dan Doppler

III. PERLENGKAPAN

1 Bak instrument tertutup

2 Bantal
3 Celemek plastic
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
5 Duk bolong, sedang
6 Penghitung waktu/timer
7 Kain balut segitiga (mitella)
 8 Kotak penyimpan jarum bekas
9 Lemari alat
10 Lemari obat
11 Mangkok untuk larutan
12 Meja instrumen/alat
13 Perlak
14 Pispot
15 Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, selimut
16 Sikat tangan
17 Sikat untuk membersihkan peralatan
18 Tempat sampah tertutup (medis & Non Medis
19 Tempat kapas/Kasa steril
20 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm
21 Nierbeken
22 Waskom cekung (solution basin)
23 Waskom cuci

IV. MEUBELER
1 Kursi Kerja ( 1 unit )
2 Meja tulis 1 unit
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku register pelayanan
2 SK Sakit
3 Formulir informed consent
4 Lembar rekam Medik
5 Kertas resep
6 Formulir rujukan
7 SK Sehat