DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Nanin Rustipani
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik B i o f i t H e a l t h
Centre
3. Ponsel : 081214794844
4. Email : biofithealthcentre08@gmail.com

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik Biofit Health Centre

2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan Raya Caringin No.35 04/01,
Margajaya, Kec. Ngamprah, Kabupaten
Bandung Barat
5. Telp Klinik : 0226867505
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari ☑ 12 Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
Dimiliki

Hasil (√)
NO Kriteria Assesment Ya/Ada Tidak Keterangan
1. Pelayanan medik dasar √ Wajib untuk Klinik Pratama
√ Wajib untuk Klinik Pratama yang
Pelayanan kesehatan gigi dan
2. menyelenggarakan pelayanan
mulut kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan gawat darurat √
4. Pelayanan rujukan √
5. Pelayanan home care √
Pelayanan rehabilitasi √
6.
medis dasar
Pelayanan rehabilitasi √
7.
medis NAPZA
8. Pelayanan kefarmasian √ Wajib untuk Klinik Rawat Inap
9. Pelayanan laboratorium √ Wajib untuk Klinik Rawat Inap
10. Pelayanan radiologi √
11. Pelayanan gizi √
12. Pelayanan sterilisasi √
14. Tambahkan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
NO Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
Bangunan Klinik bersifat √
permanen dan tidak
bergabungfisik
bangunannya dengan
tempat tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
1. apartemen, perkantoran,
rumah toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis
dengan akses
yang terpisah)
 Bangunan Klinik √
memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan serta
2. perlindungan kesehatan
dan keselamatan bagi
semua orang termasuk
penyandang disabilitas,
anak- anak dan lanjut
usia.
Kawasan di dalam √
bangunan Klinik harus
3. bebas asap
rokok
Terpasang papan nama √
dengan ukuran minimal 1
m2 dengan dasar putih
huruf hitam yang memuat
4. informasi:
 Jenis Klinik (pratama
atauutama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
Ruang Penerimaan: √
5.
1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu √
Nama dokter/
dokter gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu Klinik
Ruang Pelayanan √
Medik:
6. 1) Ruang pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagnostik
2) Ruang pelayanan √ Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan √
4) Ruang gawat darurat √ Dapat bergabung dengan
ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap √ 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan √ Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/rawat √ Bagi klinik rawat inap
inap ibudan bayi yangmenyelenggarakan
persalinan.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
√ Bagi klinik yang
Ruang Penunjang Medik:
7. menyelengggarakan
1) Ruang radiologi
pelayanan radiologi.
√ Bagiklinik yang
2) Ruang/instalasifarmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
√ Bagi klinik yang
3) Laboratorium menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
√ Kegiatan sterilisasi dapat
4) Ruang/Fasilitas dilaksanakan pada ruang
sterilisasi tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
NO Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
Sistem penghawaan √
1.
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan √
3. Sistem air dan sanitasi √
Pengolahan limbah √
4.
cair
5. Sistem kelistrikan √
6. Sistem gas medik √
Sistem proteksi √
7.
kebakaran
8. Sistem proteksi petir √
√ Wajib bagi klinik rawat
9. Ambulans
inap.
10. Sistem komunikasi √
Prasarana lainnya...
11.
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
Assesment
Baki logam RJ: 2 buah √ 2 buah
tempat alat
1. RI : 3
steril
bertutup
Bingkai RJ: 1 set √ 0 set
dan Lensa RI : 1
2. uji- coba untuk
pemeriksaan
refraksi
Buku Ishihara RJ: 1 buah √ 1 buah
3. Tes RI : 1
Corong RJ: 1 set √ 1 set
telinga/Spe RI : 1
4. culum telinga
ukuran kecil,
besar,sedang
Nierbeken besar RJ: 2 buah √ 2 buah
5.
RI: 2
Garputala 512 RJ: 1 set √ 0 set
6. Hz, 1024 RI : 1
Hz, 2084 Hz
Handle dan RJ: 1 set √ set
7. Kaca RI : 1
nasopharing
Kaca pembesar RJ: 1 buah buah
8. untuk RI : 1
diagnostic (lup)
Lampu RJ: 1 buah √ buah
kepala/Head RI : 1
9. Lamp +
Adaptor
AC/DC
Lampu senter RJ: 1 buah √ buah
untuk RI : 1
10.
periksa/pen
light
Metline RJ: 1 buah √ 2 buah
(pengukur RI : 1
11.
lingkar pinggang
)
Opthalmosc ope RJ: 1 buah √ buah
12.
RI : 1
Otoscope RJ: 1 buah √ buah
13.
RI : 1
 Palu refleks RJ: 1 buah √ buah
14. (reflex hammer) RI : 1
Pelilit √
15. kapas/Cott on Sesuai kebutuhan
applicator
Skinfold calliper RJ: 1 buah √ buah
16.
RI : 1
Snellen Chart RJ: 1 buah √ 1 buah
2 jenis (E RI : 1
17.
Chart +
Alphabet Chart)
Spekulum RJ: 1 set √ 1 set
18. vagina (cocor RI : 1
bebek) sedang
Spekulum RJ: 1 buah buah
19.
hidung dewasa RI : 1
Spekulum RJ: 1 buah buah
20. hidung anak RI : 1
Sphygmoma RJ: 1 buah √ 1 buah
21. nometer untuk RI : 1
dewasa
Manset RJ: 1 buah buah
Sphygmoma RI : 1
22.
nometer untuk
anak
Stetoskop RJ: 1 buah √ 1 buah
23.
RI : 1
Sudip √
24. lidah/spatula Sesuai kebutuhan
lidah
Meja periksa RJ: 1 buah √ 1 buah
25. dan perlengkap RI : 1
annya
Termometer RJ: 1 buah √ 1 buah
26.
RI : 1
Timbangan RJ: 1 buah √ 1 buah
27. dewasa RI : 1

Timbangan RJ: 1 buah √ 1 buah

28.
bayi RI : 1
Tamba
han
29.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai kebutuhan √
31. Povidon Iodina Sesuai kebutuhan √
32. Kapas Sesuai kebutuhan √
33. Kasa non steril Sesuai kebutuhan √
34. Kasa steril Sesuai kebutuhan √
35. Masker Sesuai kebutuhan √
Sabun tangan √
36. Sesuai kebutuhan
atau antiseptik
Sarung tangan √
37. Sesuai kebutuhan
steril
Sarung tangan √
38. Sesuai kebutuhan
non steril
Tamba
han
39.
bila
ada
PERLENGKAPAN
RJ: 1 buah √ 1 buah
40. Bantal RI : 1
Baskom cuci RJ: 1 buah √ 1 buah
41.
tangan RI : 1
 Tempat tidur RJ: 1 buah √ 3 buah
42.
perawatan RI : 1
RJ: 1 buah √ 1 buah
43. Lampu spiritus RI : 1
RJ: 1 buah √ 1 buah
44. Lemari alat RI : 1
RJ: 1 buah √ 1 buah
45. Meja Instrumen RI : 1
Meteran tingga RJ: 1 buah √ 1 buah
46.
badan RI : 1
RJ: 2 buah buah
47. Perlak RI : 2
RJ: 1 buah buah
48. Pispot RI : 1
Kebutuhan RJ: 1 buah √ 1 buah
linen (Sarung RI : 1
49.
bantal, sprei,
selimut)
Sikat untuk RJ: 1 buah √ buah
50. membersihkan RI : 1
peralatan
Penghitung RJ: 1 buah √ 1 buah
51.
waktu/timer RI : 1
Tempat sampah RJ: 3 buah √ 3 buah
52. tertutup (medis RI : 3
dan non medis)
Tempat RJ: 1 buah √ 1 buah
53. penyimpanan RI : 1
jarum bekas
Tamba
han
bila
54. ada

MEUBELAIR
Kursi kerja RJ: 3 unit √ 3 unit
55.
RI : 3
Lemari arsip RJ: 1 unit √ 1 unit
56.
RI : 1
Meja tulis RJ: 1 unit √ 1 unit
57.
RI : 1
Tamba
han
58. bila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Buku register √
59. Sesuai kebutuhan
pelayanan
Formulir dan √
surat
keterangan lain
60. sesuai Sesuai kebutuhan
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
Formulir √
61. Informed Sesuai kebutuhan
Consent
Formulir √
62. Sesuai kebutuhan
rujukan
63. Kertas resep Sesuai kebutuhan √
Surat keterangan √
64. Sesuai kebutuhan
sakit
Surat keterangan √
65. Sesuai kebutuhan
sehat
 Tamba
han
66. bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Klinik buah √ 1 buah
Prata
ma drg:
1. Bein Lurus Besar 1 Klinik
Uta
ma: 1
Klinik buah √ 1 buah
Prata
ma drg:
2. Bein Lurus Kecil 1 Klinik
Uta
ma: 1
Bor Intan Klinik set √ 1 set
(Diamond Prata
Bur ma drg:
Assorted) 1 Klinik
3. untuk AirJet Uta
Hand Piece ma: 1
(Highspeed):
round, inverted
dan fissure
Bor Intan Klinik set √ 1 set
Kontra Angle Prata
Hand Piece ma drg:
4. Conventiona l 1 Klinik
(Low speed): Utama:
round, inverted 1
dan fissure
Klinik buah √ 2 buah
Prata
ma drg:
5. Eskavator (Besar) 4 Klinik
Utama:
10
Klinik buah √ 2 buah
Prata
ma drg:
6. Eskavator (Kecil) 4 Klinik
Utama:
10
Klinik buah √ 1 buah
Gunting Prata
Operasi Gusi ma drg:
7.
(Wagner) 1 Klinik
(12cm ) Utama:
2
Klinik buah √ 1 buah
Prata
Handpiece ma drg:
8.
Contra Angle 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah √ 1 buah
Prata
Handpiece ma drg:
9.
Straight 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah √ 4 buah
Prata
Kaca Mulut
ma drg:
10. Datar No.4
4 Klinik
Tanpa Tangkai Utama:
10
 Klinik buah √ 1 buah
Arteri Prata
Klem/Pemeg ma drg:
11. ang Jarum 1 Klinik
Jahit (Mathieu Utama:
Standar) 2
Klinik buah √ 1 buah
Prata
Set Kursi Gigi
ma drg:
12. Elektrik yang 1 Klinik
terdiri dari:
Utama:
2
Klinik buah
Prata
Jarum ma drg:
13.
exterpasi * 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Jarum K- File ma drg:
14.
(15-40)* 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Jarum K- File ma drg:
15.
(45-80)* 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah √ 1 buah
Prata
ma drg:
16. Light Curing 1 Klinik
Utama:
1
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
17. Pelindung Jari 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Pemegang ma drg:
18. Matriks (Matrix 1 Klinik
Holder) Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
ma drg:
19. Penahan Lidah 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah √ 1 buah
Pengungkit Akar Prata
Gigi ma drg:
20.
Kanan Mesial 1 Klinik
(Cryer Distal) Utama:
2
Klinik buah buah
Pengungkit Akar Prata
Gigi Kanan ma drg:
21.
Mesial (Cryer 1 Klinik
Mesial) Utama:
2
Klinik buah √ 1 buah
Prata
Periodontal ma drg:
22.
Probe 2 Klinik
Utama:
5
Penumpat Klinik buah √ 1 buah
23. Prata
Semen
 ma drg:
2 Klinik
Utama:
4
Klinik buah √ 1 buah
Prata
ma drg:
24. Pinset Gigi 2 Klinik
Utama:
4
Klinik buah √ 1 buah
Prata
ma drg:
25. Polishing Bur 1 Klinik
Utama:
2
Skeler Klinik buah √ 1 buah
Standar, Prata
Bentuk ma drg:
26. Cangkul Kiri 1 Klinik
(Type Utama:
Chisel/Mesial 2
)
Skeler Klinik buah √ 1 buah
Standar, Prata
Bentuk ma drg:
27. Cangkul 1 Klinik
Kanan (Type Utama:
Chisel/Mesi 2
al)
Klinik buah √ 1 buah
Skeler Standar, Prata
Bentuk ma drg:
28.
Tombak (Type 1 Klinik
Hook) Utama:
2
Skeler Klinik buah √ 1 buah
Standar, Prata
Black Kiri ma drg:
29. dan Kanan 1 Klinik
(Type Utama:
Chisel/Mesial 2
)
Skeler Klinik buah √ 1 buah
Standar, Prata
Black Kiri ma drg:
30. dan Kiri 1 Klinik
(Type Utama:
Chisel/Mesial 2
)
Klinik set √ 1 set
Prata
Skeler ma drg:
31.
Ultrasonik 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah √ 4 buah
Prata
Sonde ma drg:
32.
Lengkung 4 Klinik
Utama:
10
Klinik buah √ 2 buah
Prata
ma drg:
33. Sonde Lurus 4 Klinik
Utama:
10
Klinik buah √ 1 buah
Prata
Spatula ma drg:
34. Pengaduk
2 Klinik
Semen Ionomer Utama:
2
 Set Tang Klinik set √ 1 set
Pencabutan gigi Prata
dewasa(set) ma drg:
35. 1) Tang gigi 1 Klinik
incisivus Utama:
rahang atas 1
dan bawah
Klinik set set
2) Tang gigi Prata
caninus ma drg:
rahang atas 1 Klinik
dan Utama:
bawah 1
Klinik set set
3) Tang gigi Prata
Premolar ma drg:
rahang 1 Klinik
atas Utama:
1
Klinik set set
4) Tang gigi
Prata
molar
ma drg:
rahang atas,
1 Klinik
kiridan
Utama:
kanan
1
5) Tang Klinik set set
Prata
gigi molar
ma drg:
3 rahang
1 Klinik
atas, kiri
Utama:
dankanan
1

Klinik set set

6) Tang gigi Prata
premolar ma drg:
rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
Klinik set √ 1 set
7) Tang gigi Prata
molar ma drg:
rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
Klinik set set
8) Tang gigi Prata
molar 3 ma drg:
rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
9) Tang Klinik set √ 1 set
Prata
sisa akar
ma drg:
gigi
1 Klinik
anterior
Utama:
rahang
1
atas
Klinik set √ 1 set
10) Tang Prata
sisa akar ma drg:
gigi 1 Klinik
Utama:
posterior
1
rahang
atas
Klinik set √ 1 set
11) Tang Prata
ma drg:
sisa akar
1 Klinik
gigi rahang
Utama:
bawah 1
Set Tang Klinik set √ 1 set
pencabutan Prata
36. gigi anak ma drg:
1) Tang gigi 1 Klinik
 anterior Utama:
rahang 1
atas
Klinik set √ 1 set
2) Tang gigi Prata
molar ma drg:
rahang 1 Klinik
atas Utama:
1
Klinik set √ 1 set
3) Tang gigi Prata
molar ma drg:
Rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
Klinik set √ 1 set
4) Tang gigi Prata
sisa akar ma drg:
gigi rahang 1 Klinik
Utama:
atas
1
Klinik set √ 1 set
5) Tang gigi Prata
anterior ma drg:
rahang 1 Klinik
bawah Utama:
1
Klinik set √ 1 set
6) Tang Prata
ma drg:
sisa akar
1 Klinik
gigi rahang
Utama:
bawah 1
Klinik buah √ 1 buah
Skalpel, Prata
Mata Pisau ma drg:
37. Bedah 1 Klinik
(Besar) Utama:
1
Klinik buah buah
Skalpel, Prata
Mata Pisau ma drg:
38. Bedah 1 Klinik
(Kecil) Utama:
1
Klinik buah buah
Prata
Skalpel,
ma drg:
39. Tangkai Pisau 1 Klinik
Operasi
Utama:
1
Klinik buah √ 4 buah
Prata
ma drg:
40. Kaca Mulut 1 Klinik
Utama:
1
Tam
bah an
41.
bila
ada
PERLENGKAPAN
Klinik buah √ 1 buah
Prata
Baki Logam ma drg:
42. Tempat Alat 1 Klinik
Steril Bertutup Utama:
2
Klinik buah buah
Korentang, Prata
Penjepit ma drg:
43.
Sponge 1 Klinik
(Foerster) Utama:
2
 Klinik buah √ 1 buah
Prata
Lampu Spiritus ma drg:
44.
Isi120 cc 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah √ 1 buah
Prata
Lemari ma drg:
45.
peralatan 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah √ 2 buah
Prata
Lempeng Kaca
ma drg:
46. Pengaduk 1 Klinik
Semen
Utama:
2
Klinik buah √ 1 buah
Prata
Tempat ma drg:
47. penyimpan 1 Klinik
jarum bekas Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Silinder ma drg:
48.
Korentang Steril 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah √ 1 buah
Prata
Sterilisator ma drg:
49.
kering 1 Klinik
Utama:
2
Klinik buah buah
Prata
Tempat Alkohol ma drg:
50.
(DappenGlass) 1 Klinik
Utama:
2
Toples Kapas Klinik buah buah
Logam Prata
dengan Pegas ma drg:
51. dan Tutup 1 Klinik
(50 x Utama:
70 mm) 2
Klinik buah buah
Toples Prata
Pembuangan ma drg:
52. Kapas (50 1 Klinik
x 75 mm) Utama:
2
Klinik buah √ 1 buah
Prata
ma drg:
53. Nierbeken 1 Klinik
Utama:
2
Tam
bah an
54.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
Betadine √
Solution atau
55. Desinfektan Sesuai kebutuhan
lainnya
Sabun Sesuai kebutuhan √
56. tangan atau
antiseptic
57. Kasa Sesuai kebutuhan √
58. Benang Silk
Chromik
59. Sesuai kebutuhan
Catgut
60. Alkohol √
61. Kapas √
62. Masker √
63. Sarung Tangan √
Tam
bah an
64.
bila
ada
MEUBELAIR
Klinik Unit √ 1 Unit
Prata
ma drg:
65. Kursi Kerja 1 Klinik
Utama:
1
Klinik Unit √ 1 Unit
Prata
ma drg:
66. Lemari Arsip 1 Klinik
Utama:
1
Klinik Unit √ 1 Unit
Prata
ma drg:
67. Meja Tulis 1 Klinik
Utama:
1
Tam
bah an
68.
bila
ada
F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Bak instrumen 3 buah buah
1. tertutup besar
(Obgin)
Bak instrumen 3 buah buah
2. tertutup
kecil
Bak instrumen 3 buah buah
3. tertutup
Medium
4. Doppler 1 buah buah
Doyeri 1 buah buah
5. Probe
Lengkung
Endotracheal 3 buah buah
6. Tube
Dewasa 2,5
Endotracheal 3 buah buah
7. Tube
Dewasa 3
Endotrache 3 buah buah
8. al Tube
Dewasa 4
Gunting 3 buah buah
9.
Benang
Gunting 3 buah buah
10.
Episiotomi
Gunting Iris 3 buah buah
11.
Lengkung
Gunting 3 buah buah
12. Operasi
Lurus
 Gunting 3 buah buah
13.
Tali Pusat
Klem 3 buah buah
14. Fenster/Kl
em Ovum
Klem Kasa 3 buah buah
15.
(Korentang)
Klem 3 buah buah
Kelly/Klem
16. Kocher
Lurus
Klem Linen 3 buah buah
17.
Backhauss
Klem 3 buah buah
Mosquito
18. Halsted
Lengkung
Klem 3 buah buah
Mosquito
19. Halsted
Lurus
Klem 3 buah buah
Pemasang
20.
Klip
Hegenbarth
Lampu Periksa 1 buah buah
21.
Halogen
Masker 2 buah buah
Oksigen +
22. Kanula
Nasal
Dewasa
Meja 2 buah buah
Instrumen
23.
Needle
Holder Matheiu
Needle 3 buah buah
24.
Holder Matheiu
Pelvimeter 1 buah buah
25.
Obstetrik
Pinset 3 buah buah
26. Jaringan
(Sirurgis)
Pinset 3 buah buah
27. Jaringan
Semken
Pinset 3 buah buah
28. Kasa
(Anatomis)
Resusitator 1 set set
29.
Dewasa
Retraktor 1 buah buah
30. Finsen
Tajam
Setengah 3 buah buah
31.
Kocher
Skalpel No. 3 buah buah
32.
3
Skalpel No. 3 buah buah
33.
4
Spekulum 5 buah buah
34.
(Sims)Besar
Spekulum 5 buah buah
35.
(Sims) Kecil
Spekulum 5 buah buah
36.
(Sims)
 Medium
Spekulum 5 buah buah
Cocor
37. Bebek Grave
Besar
Spekulum 5 buah buah
38. Cocor Bebek
Grave Kecil
Spekulum 5 buah buah
Cocor Bebek
39. Grave
Medium
Standar 1 buah buah
40.
infus
Stetoskop 1 buah buah
41.
Dewasa
Stetoskop 1 buah buah
42. Janin/
Fetoscope
Stilet untuk 1 buah buah
43. Pemasangan
ETT
Tabung 1 set set
Oksigen
44.
dan
Regulator
Tempat Klem 2 buah buah
45. Kasa
(Korentang)
Tempat Tidur 1 set set
Periksa
46.
(examination
bed)
Tempat 1 set set
47. Tidur untuk
Persalinan
Tensimeter 1 buah buah
48.
dewasa
Termometer 1 buah buah
49.
Dewasa
Tamb
ah
50. an
bila
ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
(AKDR)
Aligator 3 buah √ 1 buah
51. Ekstraktor
AKDR
Gunting 3 buah √ 1 buah
52.
Mayo CVD
Klem Kasa 3 buah buah
Lurus
53. (Sponge
Foster
Straight)
Klem 3 buah √ 1 buah
Penarik
54.
Benang
AKDR
Sonde 3 buah √ 1 buah
55. Uterus
Sims
Tenakulum 3 buah √ 1 buah
56.
Schroeder
Tamb
57. ah
an
 bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
Baby Suction 1 set √ set
58. Pump
portable
Endotrache 1 buah √ buah
59.
al Tube 2,5
Edotrachea 1 buah √ buah
60.
l Tube 3
Endotrache 1 buah √ buah
61.
al Tube 3,5
Endotrache 1 buah √ buah
62.
al Tube 4
Infant T piece 1 buah √ buah
resuscitator
63.
dengan
PEEP
Infant T 1 buah √ buah
64. piece
System
Laringoskop 1 set √ set
Neonatus
65.
Bilah Lurus
(3 ukuran)
Meja 1 set √ set
Resusitasi
dengan
66. Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
Oxygen 1 buah √ buah
67.
Concentrator
Penghisap 1 buah √ buah
68. Lendir DeLee
(neonatus)
Pompa 1 buah √ buah
Penghisap
69.
Lendir
Elektrik
Stetoskop 1 buah √ buah
70. Duplex
Neonatus
Tamb
ah
71. an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Sesuai kebutuhan √
Alkohol
Benang √
73. Chromic Sesuai kebutuhan
Catgut
74. Desinfektan Sesuai kebutuhan √
Gelang √
75. Sesuai kebutuhan
Bayi
Infus Set 2 set √ 1 set
76.
Dewasa
Infus Set 2 set √ 1 set
dengan
Wing
77. Needle untuk
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
Jarum √
78. Jahit Sesuai kebutuhan
Tajam
 Jarum √
79. Jahit Sesuai kebutuhan
Tumpul
Kantong
80. Sesuai kebutuhan
Urin
81. Kapas Sesuai kebutuhan
Kateter
82. Folley Sesuai kebutuhan
dewasa
Kateter
83. Sesuai kebutuhan
Nelaton
Kateter
84. intravena16 Sesuai kebutuhan
G
Kateter
85. intravena Sesuai kebutuhan
18 G
Kateter
86. Intravena20 Sesuai kebutuhan
G
Kateter 2 buah buah
Penghisap
87.
Lendir
Dewasa 10
Kateter 2 buah buah
Penghisap
88.
Lendir
Dewasa 8
Nasogastric 3 buah buah
89. Tube
Dewasa
Nasogastric 3 buah buah
90. Tube
Dewasa 5
91. Pembalut Sesuai kebutuhan
Pengikat tali
92. Sesuai kebutuhan
pusat
Plester Non
93. Sesuai kebutuhan
Woven
Sabun Cair
94. untuk cuci Sesuai kebutuhan
tangan
Sarung
95. Sesuai kebutuhan
Tangan
Sarung Tangan
Panjang
96. Sesuai kebutuhan
(Manual
Plasenta)
Sarung Tangan
97. Sesuai kebutuhan
Steril
Spuit 5 buah buah

98. /Disposable
Syringe (steril)
20 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
99. osable Syringe
(steril) 10 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
100. osable Syringe
(steril) 5 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
101. osable Syringe
(steril) 3 ml
Spuit/Disp 5 buah buah
102. osable Syringe
(steril) 1 ml
Three-way 5 buah buah
103.
Stopcock(steril)
 Tamb
ah
104. an
bila
ada
PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit √ 1 unit
Lemari 1 unit 1 unit
106.
Obat
Mangkok 1 buah √ 1 buah
107.
Iodin
Pengukur 1 buah √ 1 buah
108. Panjang
bayi
Pengukur 1 buah √ 1 buah
Tinggi
109.
Badan
(microtoise)
Pisau 1 buah √ 1 buah
110.
Pencukur
Timbangan 1 buah √ 1 buah
111.
bayi
Timbangan 1 buah √ 1 buah
112.
Dewasa
Tromol 1 buah √ 1 buah
113.
Kasa
Waskom 1 buah √ 1 buah
114. Bengkok
Ukuran 30cm
Waskom 1 buah √ 1 buah
115. Bengkok
Ukuran 23cm
Tam
bahan
116.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 unit √ 1 unit
118. Lemari Arsip 1 unit √ 1 unit
Meja Tulis 1 unit √ 1 unit
119.
½ biro
Tam
bahan
120.
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Formulir √
121. Informed Sesuai kebutuhan
Consent
Formulir dan √
Surat Keterangan
122. lain sesuai Sesuai kebutuhan
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
123. Formulir Laporan Sesuai kebutuhan √
Formulir √
124. Sesuai kebutuhan
Partograf
Formulir
125. Persalinan/ nifas Sesuai kebutuhan
dan KB
Formulir √
126. Sesuai kebutuhan
Rujukan
Formulir Surat √
127. Sesuai kebutuhan
Kelahiran
128. Formulir Surat Sesuai kebutuhan
Kematian
 Formulir Surat √
129. Keterangan Cuti Sesuai kebutuhan
Bersalin
Tam
bahan
130.
bila
ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast Pump 1 buah √ 1 buah
BAHAN HABIS PAKAI
Cairan √
2. Desinfektan Sesuai kebutuhan
Tangan
Cairan √
3. Desinfektan Sesuai kebutuhan
Ruangan
PERLENGKAPAN
Tempat Sampah 1 buah buah
4.
Tertutup
5. Waskom 1 buah buah
6. Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah √ buah
Meja untuk ganti 1 buah buah
8.
popok bayi
Meja 1 buah √ buah
9.
perlengkapan
H. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET RAWAT INAP
Acutes 1 buah buah
1. Respiratory
Infection (ARI)
Sound Timer
Baki Instrumen 1 buah buah
2.
Bertutup
Bak Instrumen 1 buah buah
3. Bertutup
30 x 30 cm
4. Brankar 1 buah buah
Gunting jaringan 1 buah buah
5. lengkung Ujung
Tajam
Gunting jaringan 1 buah buah
6. lengkung Ujung
Tumpul
Gunting jaringan 1 buah buah
7. lurus Ujung
Tajam
Gunting jaringan 1 buah buah
8. lurus Ujung
Tumpul
Gunting Mayo 1 buah buah
9.
Lurus/Lengkung
Gunting 1 buah buah
10. Pembuka Jahitan
Lurus
11. Kaca Pembesar 1 buah buah
12. Kanula Hidung 1 buah buah
Kateter, Selang 1 buah buah
13. Penghisap Lendir
Bayi
14. Kauter 1 buah buah
Klem Agrave, 14 1 buah buah
15.
mm (isi 100)
Klem Arteri 12 1 buah buah
cm, Lengkung
16. dengan Gigi
1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
Klem Arteri 12 1 buah buah
cm, Lengkung
17. Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
Klem Arteri 12 1 buah buah
cm, Lurus
18. dengan Gigi
1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
Klem Arteri 12 1 buah buah
cm, Lurus Tanpa
19. Gigi
1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
Klem Arteri Lurus 1 buah buah
20.
(Kelly)
Klem/Pemegang 1 buah buah
Jarum Jahit
21.
Dengan Kunci
(Baraquer)
Klem/Pemegang 1 buah buah
22. Jarum Jahit
(Mathieu
Standar)
Klem/Pemegang 1 buah buah
23. Mata Pisau
(Baraquer)
Klem/Penjepit 1 buah buah
24. Kain (Kocher-
Backhaus)/Duk
Klem
Klep Pengatur 1 buah buah
25. Oksigen Dengan
Humidifer
Korentang, 1 buah buah
26. Lengkung,
Penjepit Alat
Steril (Cheattle)
Korentang, 1 buah buah
27. Lengkung,
Sponge (Foerster)
28. Lampu Periksa 1 buah buah
29. Lampu Senter 1 buah buah
Manset Anak; 1 buah buah
30.
Dengan Velecro
31. Manset Dewasa 1 buah buah
32. Meja Instrumen 1 buah buah
33. Nebulizer 1 buah buah
Pinset Anatomis, 1 buah buah
34.
14,5 Cm
Pinset Anatomis, 1 buah buah
35.
18 Cm
Pinset Anatomis, 1 buah buah
36.
(Untuk Spesimen)
Pinset Bedah, 1 buah buah
37.
14,5 Cm
Pinset Bedah, 18 1 buah buah
38.
Cm
 Bag Valve Mask 1 buah buah
39.
untuk dewasa*
Bag Valve Mask 1 buah buah
40.
untuk bayi*
41. Selang Oksigen Sesuai kebutuhan
Skalpel, Tangkai 1 buah buah
42.
Pisau Operasi
43. Bidai Sesuai kebutuhan
Sphygmomanome 1 buah buah
44.
ter
45. Standar Infus 1 buah buah
Standar Waskom, 1 buah buah
46.
Tunggal
Standar Waskom, 1 buah buah
47.
Ganda
48. Stetoskop 1 buah buah
49. Suction Pump 1 buah buah
Sonde Dengan 1 buah buah 1
50.
Mata, 14,5 Cm
Sonde Pengukur 1 buah buah 1
51.
Dalam Luka
Tabung Oksigen 1 buah buah 1
52.
dan Regulator
53. Termometer 1 buah buah 1
Tempat Tidur 5-10 buah buah
54.
Rawat Inap
55. Torniket Karet 1 buah buah
Tromol 1 buah buah
56. Kasa/Kain Steril
(125 x 120 Mm)
Tromol 1 buah buah
57. Kasa/Kain Steril
(150 x 150 Mm)
58. Nierbeken 1 buah buah
59. Wing Needle Sesuai kebutuhan
Tam
bahan
60.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
Cairan
Antiseptik/Antimi
61. kroba Sesuai kebutuhan
(Klorheksidin
Glukonat 2-4%
Alkohol 60-90%)
Benang Cat Gut
62. (15 Sesuai kebutuhan
Cm)/Rol/Kaset
Disposable 1 box box
63.
Syringe, 1 Cc
Disposable 1 box box
64.
Syringe, 3 Cc
Disposable 1 box box
65.
Syringe, 5 Cc
Disposable 1 box box
66.
Syringe, 10 Cc
Jarum Jahit,
67. Lengkung 1/2 Sesuai kebutuhan
Lingkaran,
Penampang Bulat
Jarum Jahit,
Lengkung 1/2
68. Lingkaran, Sesuai kebutuhan
Penampang
Segitiga
69. Jarum Jahit, Sesuai kebutuhan
 Lengkung 3/8
Lingkaran,
Penampang Bulat
Jarum Jahit,
Lengkung
70. 3/8Lingkaran, Sesuai kebutuhan
Penampang
Segitiga
71. Kasa Non steril 1 box box
72. Kasa Steril 1 box box
73. Kapas 1 box box
74. Masker 1 box box
Plester ukuran 1 box box
75.
besar
Sarung Tangan 1 box box
76.
Steril
Tam
bahan
77.
bila
ada
PERLENGKAPAN
Sesuai Jumlah
78. Bantal Tempat Tidur
Dorongan Untuk 1 buah buah
79.
Tabung Oksigen
80. Duk Bolong 3 buah buah
Handuk Kecil (60 3 buah buah
81.
x 40 Cm)
Kain Penutup 3 buah buah
82.
Meja Mayo
Sesuai Jumlah
83. Kasur Tempat Tidur
Kursi Roda 1 unit unit
84. (dilihat lagi apa
sudah ada di
tempat lain
85. Lap Untuk Mandi Sesuai kebutuhan
Pasien
86. Pispot Anak 1 buah buah
87. Pispot Dewasa 1 buah buah
Pispot 1 buah buah
88.
Pria/Urinal
Perlak, Tebal
89. Lunak (200 X 90 Sesuai kebutuhan
Cm)
90. Sarung Bantal Sesuai kebutuhan
91. Selimut Sesuai kebutuhan
92. Sprei Sesuai kebutuhan
Tempat Sampah 2 buah buah
93.
Tertutup
Tam
bahan
94.
bila
ada
MEBEULAIR
95. Kursi 10 unit unit
Lemari kecil
untuk Sesuai jumlah
96.
perlengkapan Tempat Tidur
pasien
97. Lemari Peralatan 1 unit unit

98. Penyekat Sesuai kebutuhan

Ruangan
Tam
bahan
99.
bila
ada
SET RAWAT INAP
 Formulir
100. Sesuai kebutuhan
Rujukan
Formulir Lain
101. Sesuai Sesuai kebutuhan
Kebutuhan
102. Informed Consent Sesuai kebutuhan
103. Kertas Resep Sesuai kebutuhan
Rekam Medis
104. Pasien Rawat Sesuai kebutuhan
Inap
Register Pasien
105. Sesuai kebutuhan
Rawat Inap
Surat Keterangan
106. Sesuai kebutuhan
Sakit
Tam
bahan
107.
bila
ada
I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET FARMASI
Timbangan dan 1 set set
1. anak timbangan
yang sudah
ditera
Etiket dan wadah
2. Sesuai kebutuhan
pengemas
3. Mortir dan Alu 1 set set
4. Wastafel 1 unit unit
Lemari dan rak
5. untuk
penyimpanan
obat
6. Lemari pendingin 1 unit unit
Lemari untuk 1 unit unit
7. penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
Tam
bahan
8.
bila
ada
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah buah
Korentang, 1 set √ 1 set
Lengkung,
2. Penjepit Alat
Steril,23 Cm
(Cheattle)
Tam
bahan
3.
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai kebutuhan √
Larutan Klorin √
5. Sesuai kebutuhan
0,5%
Sarung tangan √
6. rumah tangga Sesuai kebutuhan
dari Lateks
Tam
bahan
7.
bila
ada
 PERLENGKAPAN
Apron/Celemek 2 buah buah
8.
karet
9. Duk pembungkus Sesuai kebutuhan
alat
Ember plastik 3 buah buah
10. untuk merendam
alat
Lemari alat 1 unit unit
11. untuk alat yang
sudah steril
Sikat pembersih 2 buah buah
12.
alat
Tempat sampah 2 buah buah
13.
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit unit
15. Lemari arsip 1 unit unit
16. Meja tulis 1 unit unit
Tam
bahan
17.
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Formulir dan
Surat Keterangan
18. sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium
(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO Assesment Catata
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n
 Alat Kesehatan
Alat tes cepat 1 buah √ buah
1.
molekuler
Blood cell 1 buah √ 1 buah
2.
counter
3. Fotometer 1 buah √ 1 buah
Hematology 1 set √ 1 set
4.
Analizer (HA)
Hemositometer 1 set √ 1 set
5. set/Alat hitung
manual
Lemari 1 buah √ 1 buah
es/kulkas
6. (penyimpanan
reagen
dan kulkas)
Mikroskop 1 buah √ 1 buah
7.
Binokuler
Pembendung/T 1 buah √ 2 buah
8.
orniket
Pipet mikro 5- 1 buah √ 1 buah
9. 5-, 100-200.
500-1000 ul
10. Rotator plate 1 buah √ buah
Sentrifuse 1 buah √ 1 buah
11.
listrik
Sentrifuse 1 buah √ buah
12.
mikrohematokrit
Tabung 6 buah √ buah
13. sentrifius
tanpa skala
14. Tally counter 1 buah √ buah
Westergren set 3 buah √ >3 buah
15. (tabung laju
endap darah)
16. Urin analizer 1 buah √ buah
 Perbekalan Lainnya
Batang 3 buah √ 1 buah
1.
pengaduk
2. Beker, gelas 3 buah √ 1 buah
3. Botol pencuci 1 buah √ 1 buah
Corong kaca (5 3 buah √ buah
4.
cm)
Erlenmeyer, 2 buah √ 1 buah
5.
gelas
Gelas 1 buah √ buah
6. pengukur (100
ml)
Gelas 1 buah √ buah
7. pengukur (500
ml)
Pipet berskala 3 buah √ buah
8.
(vol 1 cc)
Pipet berskala 3 buah √ buah
9.
(vol 10 cc)
Rak pengering √
10. (untuk kertas Sesuai kebutuhan
saring SHK)
Tabung reaksi √
11. Sesuai kebutuhan
(12 mm)
Tabung reaksi 12 buah √ buah
12. dengan tutup
karet gabus
Termometer 0- 1 buah √ 1 buah
13.
50° celcius
Wadah 1 buah √ 1 buah
14.
aquades
 Bahan Habis Pakai
Blood lancet √
1. dengan Sesuai kebutuhan
autoklik
2. Kawat asbes 1 buah √
3. Kertas lakmus Sesuai kebutuhan √
4. Kertas saring Sesuai kebutuhan √
5. Kaca Objek Sesuai kebutuhan √
Kaca penutup √
6. Sesuai kebutuhan
(dek glass)
Kaca sediaan √
frosted end
7. untuk Sesuai kebutuhan
pemeriksaan
TB
Kertas √
8. Sesuai kebutuhan
golongan darah
Penghisap karet 3 buah √ 2 buah
9.
(aspirator)
Pot spesimen √
dahak mulut
10. lebar (steril, Sesuai kebutuhan
Anti pecah,
dan anti bocor)
Pot spesimen √
11. urine (mulut Sesuai kebutuhan
lebar)
12. LDT malaria Sesuai kebutuhan √
 Reagen √
13. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
kimia klinik
Reagen ziehl √
nielse untuk
pemeriksaan
TB (carbol
14. Sesuai kebutuhan
fuchsin 1%,
asam alkohol
3%, methile
blue 0,1%)
Reagen untuk √
15. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
IMS
Reagen untuk √
16. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
HIV
Reagen untuk √
17. pemeriksaan Sesuai kebutuhan
Hepatitis B
18. Scalpel 1 buah √ buah
Tip Pipet √
19. (kuning dan Sesuai kebutuhan
biru)
Tabung kapilet √ 1
20. mikrohematokr Sesuai kebutuhan
it
 Perlengkapan
1. Kaki tiga 1 buah √ buah
Kotak sediaan 2 buah √ buah
2.
slide
3. Lampu spritus 1 buah √ buah
Penjepit 2 buah √ buah
4. tabung dari
kayu
5. Pensil kaca 1 buah √ buah
6. Pemanas 1 buah √ buah
Wadah untuk 1 buah √ buah
7. (jarum atau
pisau bekas)
Tempat Sesuai kebutuhan √
sampah
tertutup
8. dilengkapi
dengan injakan
pembuka
tutup
9. Rak pengering 2 buah √ buah
Rak pewarna 2 buah √ buah
10.
kaca preparat
Rak tabung 1 buah √ buah
11.
reaksi
12. Stopwatch 1 buah √ buah
13. Ose/sengkelit 3 buah √ buah
Sikat tabung 1 buah √ buah
14.
reaksi
15. Timer 1 buah √ buah
 Meubelair
1. Kursi kerja 2 Unit √ unit
2. Lemari peralatan 1 Unit √ unit
3. Meja tulis 1 Unit √ unit
 Pencatatan dan Pelaporan
Buku registrasi Sesuai kebutuhan √
1.
pelayanan
Formulir Sesuai kebutuhan √
2.
informed consent
L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi (Permenkes no. 24/2020)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
NO Assesment Catata
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n

USG; 1 unit unit

- Transducer
linier dan
curve/sektoral
2.5 – 5 mHz
1. - Monitor dan
printer USG
(printer hitam
putih dn/atau
warna)
- Stabilizer
esuai
kebutuhan
Dental X-ray: 1 unit unit
- Digital atau
analog
- Collimator
2. berbentuk
konus
- UPS dengan
kapasitas
sesuai
kebutuhan
Radiografi 1 unit unit
mobile (mobile
X-ray);
- Analog atau
digital
- Memilik2 tuas
tangkai tube
agar
3. pergerakan
dapat leluasa
- Beroda, dengan
atau tanpa
battery
- UPS dengan
kapasitas
sesuai
kebutuhan
Peralatan
protektif radiasi;
- Lead apron,
tebal min. 0,25
pb
4. - Pelindung tiroid Sesuai kebutuhan
Pb min.
0,25mm Pb
- Pelindung
gonad Pb 0,5
mm Pb
Perlengkapan
proteksi radiasi; Sesuai kebutuhan
5. - Surveimeter
- Film badge/ 1/pekerja
TLD
Jaminan mutu
dan kendali
mutu;
Peralatan Quality
6. Assurance (QA) Sesuai kebutuhan
dan Quality
Control (QC)
sesuai dengan
ketentuan
 peraturan
perundang-
undangan

Emergency kit;
Peralatan dan
7. obat-obatan Sesuai kebutuhan
untuk RJP sesuai
dengan standar
anestesi
Kamar gelap; 1 unit unit
- Automatic/man
8. ual processor
- ID Camera/
labeling
Viewing box;
9. Double atau Sesuai kebutuhan
single bank
Generator set
power supply;
10. Sesuai kebutuhan
Besar dan utilitas
sesuai kebutuhan

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
Setiap Klinik harus √
memiliki kebijakan
tentang Struktur
1. Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
Penanggung jawab Klinik √
Pratama harus seorang
2. dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di bidang
layanan primer.
Dokter atau dokter gigi √
hanya dapat menjadi
3.
penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
Penanggung jawab Klinik √
harus memiliki Surat Izin
4.
Praktik (SIP)
di Klinik tersebut
Klinik pratama paling 2 dokter
sedikit dapat terdiri dari umum, 2
(pilih salah satu): dokter gigi
 2 (dua) dokter;
 2 (dua) dokter
spesialis di bidang
5.
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan1
(satu) dokter spesialis
di bidang layanan
primer
 2 (dua) dokter gigi.
Penanggung jawab √
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
6.
dokter gigi ataudokter
spesialis di
bidang layanan primer.
Penanggungjawab √ Apabila Klinik
ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
7.
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
 Apoteker penanggung √ Apabila Klinik
jawab dapat dibantu menyelenggarakan
oleh apoteker lain, pelayanan
tenaga teknis kefarmasian
8.
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian dan
atau tenaga lainnya
sesuai kebutuhan
SDM Kesehatan diKlinik: √
9. Jumlah: 4 orang
1) Dokter
2) Dokter gigi √ Jumlah: 2 orang
3) Dokter spesialis di
Jumlah:.............
bidang layanan primer
4) Dokter spesialis
Jumlah:.............
(sebutkan jenisnya..................)
5) Dokter gigi spesialis
Jumlah:.............
(sebutkan jenisnya... )
6) Perawat √ Jumlah: 1 orang
7) Bidan √ Jumlah: 2 orang
8) Apoteker √ Jumlah: 1 orang
9) Tenaga Teknis
Jumlah:.............
Kefarmasian
10) Nutrisionis Jumlah:.............
11) ATLM √ Jumlah: 1 orang
12) Tenagakesehatan
lainnya.... Jumlah:.............
(sebutkan jenisnya)
Tenaga medis dan tenaga √
kesehatan lainmemiliki
10.
STR dan SIPbekerja di
Klinik tersebut
Perhitungan jumlah dan
kualifikasi tenaga
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan hasil
11.
analisis beban kerja, serta
kebutuhan dan
kemampuan pelayanan
Klinik
Pemanfaatan tenaga
kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku:
12.  Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
(IMTA)

 Sertifikat kompetensi
yangdiakui

 STR
Tenaga Non Kesehatandi
13. Klinik Jumlah:.............
1) Satpam
2) Pekarya Jumlah:.............
3) Tenaga administrasi √ Jumlah: 2 orang
4) Tenaga lainnya.... √
Jumlah: 1 orang
(Ekspedisi)

Lokasi Kab/Kota
Klinik.................

Tanggal.........
Penanggung Jawab klinik

Ttd dan Stempel klinik

( )
Nama Lengkap