DOKUMEN SELF ASSESMENT

KLINIK
DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Bambang Haryanto

2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Pratama 124 Kartini

3. Ponsel : 085854086927

4. Email : esahusada@gmail.com

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:

1. Nama Klinik : Klinik 124 Kartini

2. Jenis Klinik : Pratama

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan

4. Alamat Lengkap Klinik : Ruko Andalusia Square Blok B-4

Jl. R.A. Kartini No. 7 Kel. Sidomoro, Kec. Kebomas

Kab. Gresik 61122

5. Telp Klinik : 08113144124

6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari √ 12 Jam/hari

**beri tanda checklist (√) pada salah satu piliha

Adalah sebagai berikut :

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik √ Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan kesehatan gigi dan √ Wajib untuk Klinik Pratama
mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
3. Pelayanan gawat darurat √
4. Pelayanan rujukan √
5. Pelayanan home care √
6. Pelayanan rehabilitasi medis √
dasar
7. Pelayanan rehabilitasi medis √
NAPZA
8. Pelayanan √ Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9. Pelayanan √ Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi √
11. Pelayanan persalinan √
12. Pelayanan gizi √
13. Pelayanan sterilisasi √

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik bersifat permanen √
dan tidak bergabung fisik
bangunannya dengan tempat tinggal
perorangan (kecuali Klinik di
apartemen, perkantoran, rumah
toko, rumah susun, pusat
perbelanjaan, dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik memperhatikan √
fungsi keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
kesehatan dan keselamatan bagi
semua orang termasuk
penyandang disabilitas, anak-
anak dan lanjut usia.
3. Kawasan di dalam bangunan √
Klinik harus bebas asap rokok
4. Terpasang papan nama dengan √
ukuran minimal 1 m2 dengan
dasar putih huruf hitam yang
memuat informasi:
 Jenis Klinik (pratama atau
utama)
 Nama Klinik
  Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu
Nama dokter/dokter gigi wajib
dicantumkan di ruang tunggu
Klinik
6. Ruang Pelayanan Medik:
1) Ruang pemeriksaan
umum/ruang konsultasi/
diagnostik
2) Ruang pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat
darurat
5) Ruang rawat inap
6) Ruang persalinan
7) Ruang nifas/
rawat inap ibu dan bayi
8) Ruang Ruang pelayanan Ibu
hamil
7. Ruang Penunjang Medik:
1) Ruang radiologi
2) Ruang/instalasi farmasi
3) Laboratorium
4) Ruang/Fasilitas sterilisasi
8. Ruang Penunjang Non Medik:
1) Ruang ASI
2) Gudang Umum
3) Kamar mandi/ WC
4) Ruang jaga petugas
5) Ruang dapur/ pantry
6) Parkir kendaraan bermotor
7) Tempat parkir ambulans
√
√
√
√ Wajib untuk Klinik Pratama
yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
√
√ Dapat bergabung dengan
ruang tindakan.
√ 5-10 tempat tidur
√ Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.
√ Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan persalinan.
√
√
Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
radiologi.
√ Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
√ Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
laboratorium.
√ Kegiatan sterilisasi dapat
dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
√
Wajib ada
√ Sesuai kebutuhan
√ Minimal 1 untuk klinik rawat
jalan, untuk klinik rawat inap
sesuai dengan
kebutuhan.
√ Wajib untuk klinik rawat
inap
√ Wajib untuk klinik rawat
inap
√ Wajib ada
√ Wajib untuk rawat inap
dan klinik yang memiliki
ambulans.
 8) Ruang lainnya
a. Mushola
b. Penyimpanan Limbah B3 √
Sementara √

C. Prasarana Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan (ventilasi) √
2. Sistem pencahayaan √
3. Sistem air dan sanitasi √
4. Pengolahan limbah cair √ Dalam proses perancangan
pengolahan limbah cair
5. Sistem kelistrikan √
6. Sistem gas medik √
7. Sistem proteksi kebakaran √ APAR

8. Sistem proteksi petir √

9. Ambulans √ Wajib bagi klinik rawat
inap.
10. Sistem komunikasi √
11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik

Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam tempat RJ: 2 buah √ 2 buah
alat steril bertutup
2. Bingkai dan Lensa uji- RJ: 1 set √ 1 set
coba untuk
pemeriksaan refraksi
3. Buku Ishihara Tes RJ: 1 buah √ 0 buah

4. Corong telinga/Spe RJ: 1 set √ 1 set Kecil

culum telinga ukuran
kecil, besar, sedang
5. Nierbeken besar RJ: 2 buah √ 2 buah

6. Garputala 512 Hz, RJ: 1 set √ 1 set

1024 Hz, 2084 Hz
7. Handle dan kaca RJ: 1 set √ 0 set
nasopharing
8. Kaca pembesar untuk RJ: 1 buah √ 1 buah
diagnostic(lup)
9. Lampu kepala / Head RJ: 1 buah √ 1 buah
Lamp+ Adaptor
AC/DC
10. Lampu senter untuk RJ: 1 buah √ 2 buah
 periksa/pen light
11. Metline (pengukur RJ: 1 buah √ 1 buah
lingkar pinggang)
12. Opthalmoscope RJ: 1 buah √ 0 buah
13. Otoscope RJ: 1 buah √ 1 buah

14. Palu refleks RJ: 1 buah √ 1 buah

(reflex hammer)
15. Pelilit kapas / Cotton Sesuai √
Cukup
applicator kebutuhan
16. Skinfold RJ: 1 buah √ 1 buah
calliper
17. SnellenChart 2 jenis ( E RJ: 1 buah √ 1 buah
Chart + Alphabet Chart)
18. Spekulum vagina(cocor RJ: 1 set √ 1 set
bebek) sedang
19. Spekulum hidung RJ: 1 buah √ 1 buah
dewasa
20. Spekulum hidung anak RJ: 1 buah √ 0 buah
21. Sphygmoma nometer RJ: 1 buah √ 1 buah
untuk dewasa
22. Manset Sphygmoma RJ: 1 buah √ 1 buah
nometer untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah √ 3 buah
24. Sudip lidah/spatula Sesuai √
Cukup
lidah kebutuhan
25. Meja periksa dan RJ: 1 buah √ 1 buah
perlengkapannya
26. Termometer RJ: 1 buah √ 2 buah

27. Timbangan dewasa RJ: 1 buah √ 1 buah

28. Timbangan bayi RJ: 1 buah √ 1 buah
29. Tamba
han
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai √
Cukup
kebutuhan
31. Povidone Iodine Sesuai √
Cukup
kebutuhan
32. Kapas Sesuai √
Cukup
kebutuhan
33. Kasa non steril Sesuai √
Cukup
kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai √
Cukup
kebutuhan
35. Masker Sesuai √
Cukup
kebutuhan
36. Sabun tangan atau Sesuai √
Cukup
antiseptik kebutuhan
37. Sarung tangan steril Sesuai √
Cukup
kebutuhan
38. Sarung tangan non Sesuai √
Cukup
steril kebutuhan
39. Tamba
han
bila
 ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah √ 3 buah

41. Baskom cuci tangan RJ: 1 buah √ 4 buah

42. Tempat tidur RJ: 1 buah √ 2 buah
perawatan
43. Lampu spiritus RJ: 1 buah √ 1 buah
44. Lemari alat RJ: 1 buah √ 2 buah
45. Meja instrumen RJ: 1 buah √ 2 buah
46. Meteran tinggi badan RJ: 1 buah √ 1 buah
47. Perlak RJ: 2 buah √ 3 buah
48. Pispot RJ: 1 buah √ 1 buah
49. Kebutuhan linen RJ: 1 buah √ 3 buah
(Sarung bantal, sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah √ 2 buah
membersihkan
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah √ 1 buah
waktu/Timer
52. Tempat sampah RJ: 3 buah √ 10 buah
tertutup (medis dan
non medis)
53. Tempat penyimpanan RJ: 1 buah √ 2 buah
jarum bekas
54. Tamba
han
bila
ada
MEUBELAIR
55. Kursi Kerja RJ: 3 unit √ 5 unit
56. Lemari arsip RJ: 1 unit √ 5 unit
57. Meja tulis RJ: 1 unit √ 6 unit
58. Tamba
han
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku register Sesuai √
Cukup
pelayanan kebutuhan
60. Formulir dan surat Sesuai √
keterangan lain sesuai kebutuhan
Cukup
kebutuhan pelayanan
yang diberikan
61. Formulir Informed Sesuai √
Cukup
Consent kebutuhan
62. Formulir rujukan Sesuai √
Cukup
kebutuhan
63. Kertas resep Sesuai √
Cukup
kebutuhan
64. Surat Keterangan Sesuai √
Cukup
Sakit kebutuhan
65. Surat Keterangan Sesuai √
Cukup
Sehat kebutuhan
66. Tam
bahan
bila
 ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
Assesment
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Besar Klinik buah √ 1 buah
Pratama: 1
2. Bein Lurus Kecil Klinik buah √ 1 buah
Pratama: 1
3. Bor Intan Klinik set √ 2 set
(Diamond Bur Pratama: 1
Assorted) untuk
Air Jet Hand
Piece (High
speed): round,
inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set √ 0 set
Kontra Angle Pratama: 1
Hand Piece
Conventional
(Low speed):
round, inverted
dan fissure
5. Ekskavator Klinik buah √ 0 buah
(Besar) Pratama:
10
6. Ekskavator Klinik buah √ 3 buah
(Kecil) Pratama:
10
7. Gunting Operasi Klinik buah √ 1 buah
Gusi (Wagner) Pratama: 2
(12cm )
8. Handpiece Klinik buah √ 0 buah
Contra Angle Pratama: 2
9. Handpiece Klinik buah √ 0 buah
Straight Pratama: 2
10. Kaca Mulut Klinik buah √ 12 buah
Datar No.4 Pratama:
Tanpa Tangkai 10
11. Arteri Klinik buah √ 0 buah
Klem/Pemeg Pratama: 2
ang Jarum Jahit
(Mathieu
Standar)
12. Set Kursi Gigi Klinik buah √ 1 buah
Elektrik yang Pratama: 2
terdiri dari:
13. Jarum exterpasi Klinik buah √ 0 buah
* Pratama: 2
14. Jarum K- File Klinik buah √ 0 buah
(15-40)* Pratama: 2
15. Jarum K- File Klinik buah √ 0 buah
(45-80)* Pratama: 2
16. Light Curing Klinik buah √ 0 buah
Pratama: 1
17. Pelindung Jari Klinik buah √ 0 buah
Pratama: 2
18. Pemegang Klinik buah √ 0 buah
Matriks (Matrix Pratama: 2
Holder)
19. Penahan Lidah Klinik buah √ 1 buah
Pratama: 2
20. Pengungkit Klinik buah √ 1 buah
Akar Gigi Kanan Pratama: 2
Mesial (Cryer
Distal)
21. Pengungkit Klinik buah √ 1 buah
Akar Gigi Kanan Pratama: 2
Mesial (Cryer
Mesial)
22. Periodontal Klinik buah √ 0 buah
Probe Pratama: 5
23. Penumpat Klinik buah √ 4 buah
Semen Pratama: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah √ 6 buah
Pratama: 4
25. Polishing Bur Klinik buah √ 1 set
Pratama: 2
26. Skeler Standar, Klinik buah √ 0 buah
Bentuk Cangkul Pratama: 2
Kiri (Type
Chisel/Mesial)
27. Skeler Standar, Klinik buah √ 0 buah
Bentuk Cangkul Pratama: 2
Kanan (Type
Chisel/Mesial)
28. Skeler Standar, Klinik buah √ 0 buah
Bentuk Tombak Pratama: 2
(Type Hook)
29. Skeler Standar, Klinik buah √ 0 buah
Black Kiri dan Pratama: 2
Kanan (Type
Chisel/Mesial)
30. Skeler Standar, Klinik buah √ 2 buah
Black Kiri dan Pratama: 2
Kiri (Type
Chisel/Mesial)
31. Skeler Ultrasonik Klinik set √ 1 set
Pratama: 1
32. Sonde Lengkung Klinik buah √ 5 buah
Pratama: 10
33. Sonde Lurus Klinik buah √ 0 buah
Pratama: 10
34. Spatula Klinik buah √ 2 buah
Pengaduk Semen Pratama: 2
Ionomer
35. Set Tang Klinik set √ 1 set
Pencabutan gigi Pratama: 1
dewasa (set)
1) Tang gigi
 incisivus rahang
atas dan bawah
2) Tang gigi Klinik set √ 1 set
caninus rahang Pratama: 1
atas dan bawah
3) Tang gigi Klinik set √ 1 set
Premolar rahang Pratama: 1
atas
4) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar rahang Pratama: 1
atas, kiri dan
kanan
5) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar 3 rahang Pratama: 1
atas, kiri dan
kanan
6) Tang gigi Klinik set √ 1 set
premolar rahang Pratama: 1
bawah
7) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar rahang Pratama: 1
bawah
8) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar 3 rahang Pratama: 1
bawah
9) Tang sisa akar Klinik set √ 1 set
gigi anterior Pratama: 1
rahang atas
10) Tang sisa Klinik set √ 1 set
akar gigi Pratama: 1
posterior rahang
atas
11) Tang sisa Klinik set √ 1 set
akar gigi rahang Pratama: 1
bawah
36. Set Tang Klinik set √ 1
pencabutan gigi Pratama: 1
anak set
1) Tang gigi
anterior rahang
atas
2) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar rahang Pratama: 1
atas
3) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar Rahang Pratama:
bawah
4) Tang gigi sisa Klinik set √ 1 set
akar gigi rahang Pratama: 1
atas
5) Tang gigi Klinik set √ 1 set
anterior rahang Pratama: 1
bawah
6) Tang sisa akar Klinik set √ 0 set
gigi rahang Pratama: 1
bawah
37. Skalpel, Mata Klinik buah √ 0 buah
 Pisau Bedah Pratama: 1
(Besar)
38. Skalpel, Mata Klinik buah √ 0 buah
Pisau Bedah Pratama: 1
(Kecil)
39. Skalpel, Tangkai Klinik buah √ 1 buah
Pisau Operasi Pratama: 1
40. Kaca mulut Klinik buah √ 12 buah
Pratama: 1
41. Tam
bah an
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. Baki Logam Klinik buah √ 2 buah
Tempat Alat Pratama: 2
Steril Bertutup
43. Korentang, Klinik buah √ 1 buah
Penjepit Sponge Pratama: 2
(Foerster)
44. Lampu Spiritus Klinik buah √ 0 buah
Isi 120 cc Pratama: 2
45. Lemari Klinik buah √ 2 buah
peralatan Pratama: 2
46. Lempeng Kaca Klinik buah √ 1 buah
Pengaduk Pratama: 2
Semen
47. Tempat Klinik buah √ 1 buah
penyimpan Pratama: 2
jarum bekas
48. Silinder Klinik buah √ 0 buah
Korentang Steril Pratama: 2
49. Sterilisator Klinik buah √ 1 buah
kering Pratama: 2
50. Tempat Alkohol Klinik buah √ 2 buah
(Dappen Glass) Pratama: 2
51. Toples Kapas Klinik buah √ 0 buah
Logam dengan Pratama: 2
Pegas dan
Tutup (50 x
70 mm)
52. Toples Klinik buah √ 0 buah
Pembuanga n Pratama: 2
Kapas (50
x 75 mm)
53. Nierbeken Klinik buah √ 6 buah
Pratama: 2
54. Tam
bah an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Solution Sesuai kebutuhan √
atau Desinfektan Cukup
lainnya
56. Sabun tangan Sesuai kebutuhan √ Cukup
atau antiseptic
57. Kasa Sesuai √ Cukup
 kebutuhan
58. Benang Silk Sesuai √ Cukup
kebutuhan
59. Chromik Sesuai √ Cukup
Catgut kebutuhan
60. Alkohol Sesuai √ Cukup
kebutuhan
61. Kapas Sesuai √ Cukup
kebutuhan
62. Masker Sesuai √ Cukup
kebutuhan
63. Sarung Sesuai √ Cukup
tangan kebutuhan
64. Tamb
ahan
bila
ada
MEUBELAIR
65. Kursi Kerja Klinik unit √ 1 unit
Pratama: 1
66. Lemari arsip Klinik unit √ 1 unit
Pratama: 1
67. Meja Tulis Klinik unit √ 1 unit
Pratama: 1
68. Tam
bah an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Buku register Sesuai kebutuhan √ Cukup
pelayanan
Kartu Rekam Medis Sesuai kebutuhan √ Cukup
Formulir Informed Sesuai kebutuhan √ Cukup
Consent
Formulir rujukan Sesuai √ Cukup
kebutuhan
Surat Keterangan Sesuai kebutuhan √ Cukup
Sakit
Formulir dan Surat Sesuai kebutuhan √ Cukup
Keterangan lain
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
Tam
baha
n bila
ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No Kriteria Catat
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan an
Assesment
SET FARMASI
1. Timbangan dan 1 set √ 1 set
 anak timbangan
yang sudah ditera
2. Etiket dan Wadah Sesuai √
Cukup
pengemas kebutuhan
3. Mortir dan Alu 1 √ 1 set
4. Wastafel 1 √ 1 unit
5. Lemari dan rak 1 √ 4 unit
untuk penyimpanan
obat
6. Lemari pendingin 1 unit √ 1 unit
7. Lemari untuk 1 unit √ 0 unit Tidak
penyimpanan ada obat
narkotika dan narkotik
psikotropika a dan
psikotro
pika
8. Tambah
an bila
ada

G. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No Kriteria Ca
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
Assesment tat
an
ALAT KESEHATAN
1. Alat tes cepat molekuler 1 buah √ buah
2. Blood cell counter 1 buah √ buah
3. Fotometer 1 buah √ buah
4 Hematology Analizer (HA) 1 set √ set
5 Hemositometer set/Alat 1 set √ set
hitung manual
6 Lemari es/kulkas 1 buah √ 1 buah
(penyimpanan reagen dan
kulkas)
7 Mikroskop Binokuler 1 buah √ buah
8 Pembendung/Torniket 1 buah √ buah
9 Pipet mikro 5-5-, 100-200. 1 buah √ buah
500-1000 ul
10 Rotator plate 1 buah √ buah
11 Sentrifuse listrik 1 buah √ buah
12 Sentrifuse mikrohematokrit 1 buah √ buah
13 Tabung sentrifius tanpa 6 buah √ buah
skala
14 Tally counter 1 buah √ buah
15 Westergren set (tabung laju 3 buah √ buah
endap darah)
16 Urin analizer 1 buah √ buah
PERBEKALAN LAINNYA
1 Batang pengaduk 3 buah buah
2 Beker, gelas 3 buah buah
3 Botol pencuci 1 buah buah
4 Corong kaca (5 cm) 3 buah buah
5 Erlenmeyer, gelas 2 buah buah
6 Gelas pengukur (100 ml) 1 buah buah
7 Gelas pengukur (500 ml) 1 buah buah
8 Pipet berskala (vol 1 cc) 3 buah buah
9 Pipet berskala (vol 10 cc) 3 buah buah
10 Rak pengering (untuk Sesuai kebutuhan buah
kertas saring SHK)
11 Tabung reaksi (12 mm) Sesuai kebutuhan buah
12 Tabung reaksi dengan 12 buah buah
tutup karet gabus
13 Termometer 0-50° celcius 1 buah buah
14 Wadah aquades 1 buah buah
BAHAN HABIS PAKAI
1. Blood lancet dengan Sesuai Kebutuhan buah
autoklik
2. Kawat asbes 1 buah buah
3. Kertas lakmus Sesuai Kebutuhan buah
4 Kertas saring Sesuai Kebutuhan buah
5 Kaca Objek Sesuai Kebutuhan buah
6 Kaca penutup (dek glass) Sesuai Kebutuhan buah
7 Kaca sediaan frosted end Sesuai Kebutuhan buah
untuk pemeriksaan TB
8 Kertas golongan darah Sesuai Kebutuhan buah
9 Penghisap karet (aspirator) 3 buah buah
10 Pot spesimen dahak mulut Sesuai Kebutuhan buah
lebar (steril, Anti pecah,
dan anti bocor)
11 Pot spesimen urine (mulut Sesuai Kebutuhan buah
lebar)
12 LDT malaria Sesuai Kebutuhan buah
13 Reagen pemeriksaan kimia Sesuai Kebutuhan buah
klinik
14 Reagen ziehl nielse untuk Sesuai Kebutuhan buah
pemeriksaan TB (carbol
fuchsin 1%, asam alkohol
3%, methile blue 0,1%)
15 Reagen untuk pemeriksaan Sesuai Kebutuhan buah
IMS
16 Reagen untuk pemeriksaan Sesuai Kebutuhan buah
HIV
17 Reagen untuk pemeriksaan Sesuai Kebutuhan buah
Hepatitis B
18 Scalpel 1 buah buah
19 Tip Pipet (kuning dan biru) Sesuai Kebutuhan buah
20 Tabung kapilet Sesuai Kebutuhan buah
mikrohematokrit
PERLENGKAPAN
1. Kaki tiga 1 buah buah
2. Kotak sediaan slide 2 buah buah
3. Lampu spritus 1 buah buah
4. Penjepit tabung dari kayu 2 buah buah
5. Pensil kaca 1 buah buah
6. Pemanas 1 buah buah
 7 Wadah untuk limbah 1 buah buah
benda tajam (jarum atau
pisau bekas)
8 Tempat sampah dengan Sesuai kebutuhan buah
injakan pembuka tutup
9 Rak pengering 2 buah buah
10 Rak pewarna kaca preparat 2 buah buah
11 Rak tabung reaksi 1 buah buah
12 Stopwatch 1 buah buah
13 Ose/sengkelit 3 buah buah
14 Sikat tabung reaksi 1 buah buah
15 Timer 1 buah buah
MAUBELAIR
1. Kursi kerja 2 unit unit
2. Lemari peralatan 1 unit unit
3. Meja tulis 1 unit unit
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Buku registrasi pelayanan Sesuai Kebutuhan Cukup
2. Formulir informed consent Sesuai Kebutuhan Cukup

H. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
No Kriteria Assesment Ya/ Tidak Keterangan
Ada
1. Setiap Klinik harus memiliki √
kebijakan tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan
seluruh kegiatan di Klinik
2. Penanggung jawab Klinik Pratama √
harus seorang dokter, dokter gigi
atau dokter spesialis di bidang
layanan primer.
3. Dokter atau dokter gigi hanya √
dapat menjadi penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
4. Penanggung jawab Klinik harus √
memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
di Klinik tersebut
5. Klinik pratama paling sedikit
dapat terdiri dari (pilih salah
satu):
 2 (dua) dokter;
 2 (dua) dokter spesialis di
bidang layanan primer; √
 1 (satu) dokter dan 1 (satu)
dokter spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggung jawab √
kegawadarutan di Klinik Pratama
adalah dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di
bidang layanan primer.
7. Penanggungjawab ruang farmasi √ Apabila Klinik menyelenggarakan
Klinik adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggung jawab √ Apabila Klinik menyelenggarakan
dapat dibantu oleh apoteker lain, pelayanan kefarmasian
tenaga teknis kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian dan atau
tenaga lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di Klinik: √
1) Dokter Jumlah 4
2) Dokter gigi √ Jumlah 1
3) Dokter spesialis di bidang √ Jumlah: 0
layanan primer
4) Dokter spesialis √ Jumlah: 0
(sebutkan jenisnya. )
5) Dokter gigi spesialis √ Jumlah: 0
(sebutkan jenisnya. )
6) Perawat √ Jumlah:1
7) Bidan √ Jumlah:1
8) Apoteker √ Jumlah:1
9) Tenaga Teknis √ Jumlah 1
Kefarmasian
10) Nutrisionis √ Jumlah: 0
11) ATLM √ Jumlah: 1
12) Tenaga kesehatan lainnya.... Jumlah:
(sebutkan jenisnya)
10. Tenaga medis dan tenaga √
kesehatan lain memiliki STR dan
SIP bekerja di Klinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah dan √ Sertakan hasil analisis beban kerja
kualifikasi tenaga kesehatan di
Klinik disesuaikan dengan hasil
analisis beban kerja, serta
kebutuhan dan kemampuan
pelayanan Klinik
12. Pemanfaatan tenaga kesehatan √
WNA di Klinik dilaksanakan
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing(IMTA)
 Sertifikat kompetensi yang
diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan di Klinik √
1) Satpam
Jumlah: 1
2) Pekarya √ Jumlah: 1
3) Tenaga administrasi √ Jumlah: 4
4) Tenaga lainnya.... Jumlah: 0
(sebutkan jenisnya)

Gresik, 1 Maret 2022

Penanggung Jawab
Klinik 124 Kartini
dr. Bambang Haryanto