Profil Klinik

Data Klinik

Nama Klinik :

Jenis : Pratama / Utama

Alamat Klinik :

Kelurahan :

Kecamatan :

Nomor Telepon Klinik :

Nomor Whatsapp Klinik :

Email Klinik :

Data Pemilik

Nama Pemilik :

Jenis Kepemilikan :

Alamat Pemilik :

Nomor Induk Berusaha :

Data Dokter Penanggung Jawab

Nama Penanggung Jawab :

NIK Penanggung Jawab :

Nomor STR / Masa Berlaku :

Nomor Whatsapp :

1
Foto Klinik Tampak Depan

Foto Klinik Tampak Depan

1. Latar Belakang

2. Visi & Misi Klinik

a. Visi Klinik

b. Misi Klinik

3. Kegiatan dan Layanan

4. Struktur Organisasi & Tupoksi

5. Waktu Penyelenggaraan Layanan

6. Dll

2
1. Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan
dan bahan habis pakai;
(hanya untuk sarana prasarana yang sesuai dengan klinik dan kriteria standar sesuai permenkes No. 14 tahun
2021)

I. Sarana Klinik
Denah Lokasi dan geotag klinik :

Informasi
Denah Lokasi
Geotag Klinik

Denah Ruangan Klinik

3
a. Papan Nama Klinik (Nama Klinik, Alamat dan Jam Buka)

[ Foto Papan Nama ]

Papan Nama Klinik

b. Ruangan penerimaan

Foto Foto
Sarana Sarana

1. Ruang Administrasi 2. Ruang Tunggu Nama dokter/dokter gigi wajib

dicantumkan di ruang tunggu Klinik

c. Ruang Pelayanan Medik

Foto Foto
Sarana Sarana

1. Ruang Pemeriksaan umum/ruang 2. Ruang Pelayanan kesehatan gigi dan mulut

konsultasi/diagnostic
Foto Foto
Ruangan Ruangan

3. Ruang Tindakan 4. Ruang Gawat Darurat

4
 Foto Foto
Ruangan Ruangan

5. Ruang rawat inap 6. Ruang Persalinan

Foto Foto
Ruangan Ruangan

7. Ruang nifas/rawat inap ibu dan bayi 8. Ruang Lainya

d. Ruang Penunjang Non Medik

Foto Foto
Sarana Sarana

1. Ruang ASI (wajib) 2. Gudang Umum (sesuai kebutuhan)

Foto Foto
Sarana Sarana

3. Kamar mandi/WC (Minimal 1 untuk klinik 4. Ruang Jaga Petugas (Wajib untuk klinik rawat
rawat jalan, untuk klinik rawat inap sesuai dengan inap)
kebutuhan.)

5
 Foto Foto
Sarana Sarana

5. Ruang dapur/pastry (Wajib untuk klinik rawat 6. Parkir kendaraan bermotor (wajib ada)
inap)
Foto Foto
Sarana Sarana

7. Parkir Ambulans (Wajib untuk klinik rawat 8. Ruang Lainya

inap)

I. Prasarana Klinik

Foto Foto
Prasarana Prasarana

1. Sistem penghawaan (ventilasi) 2. Sistem pencahayaan

6
 Foto Foto
Prasarana Prasarana

3. Sistem air dan Sanitasi 4. Pengolahan limbah cair

Foto Foto
Prasarana Prasarana

5. Sistem kelistrikan 6. Sistem gas medik

Foto Foto
Prasarana Prasarana

7. Sistem proteksi kebakaran 8. Sistem proteksi petir