1.

Daftarsarana, prasarana, bangunan,peralatandandaftarobat-

obatandanbahanhabispakai;
(hanyauntuksaranaprasarana yang sesuaidenganklinikdankriteriastandarsesuaipermenkes No. 14 tahun
2021)

I. SaranaKlinik
a. Papan Nama Klinik (Nama Klinikdan Jam Buka)

Papan Nama Klinik

b. Ruanganpenerimaan

Foto Foto
Sarana
Sarana

1. RuangAdministrasi 2. RuangTunggu Nama

dokter/doktergigiwajibdicantumkan di
ruangtungguKlinik

c. RuangPelayananMedik

Foto Foto
Sarana Sarana

1. 2. RuangPelayanankesehatangigidanmulut
RuangPemeriksaanumum/ruangkonsultasi/diagnosti
c
 Foto Foto
Ruangan Ruangan

3. RUangTindakan 4. RuangGawatDarurat
Foto Foto
Ruangan Ruangan

5. Ruangrawatinap 6. RuangPersalinan
Foto Foto
Ruangan Ruangan

7. Ruangnifas/rawatinapibudanbayi 8. RuangLainya

d. RuangPenunjang Non Medik

Foto Foto
Sarana Sarana

1. Ruang ASI (wajib) 2. GudangUmum (sesuaikebutuhan)

Foto Foto
Sarana Sarana

3. Kamarmandi/WC (Minimal 1 4. Ruang Jaga Petugas

untukklinikrawatjalan, (Wajibuntukklinikrawatinap)
untukklinikrawatinapsesuaidengankebutuhan.)
Foto Foto
Sarana Sarana

5. Ruangdapur/pastry (Wajibuntukklinikrawatinap) 6. Parkirkendaraanbermotor (wajibada)

 Foto Foto
Sarana Sarana

7. ParkirAmbulans (Wajibuntukklinikrawatinap) 8. RuangLainya

I. PrasaranaKlinik

Foto Foto
Prasarana Prasarana

1. Sistempenghawaan (ventilasi) 2. Sistempencahayaan

Foto Foto
Prasarana Prasarana

3. Sistem air danSanitasi 4. Pengolahanlimbahcair

Foto Foto
Prasarana Prasarana

5. Sistemkelistrikan 6. Sistem gas medik

Foto Foto
Prasarana Prasarana

7. Sistemproteksikebakaran 8. Sistemproteksipetir
 Foto Foto
Prasarana Prasarana

9. Ambulans 10. Sistemkomunikasi

Foto Foto
Prasarana Prasarana

Prasaranalainnya... (sebutkan)

III. DaftarPeralatan, Obat-

ObatandanBahanMedisHabisPakaidisesuaikandengan Self Assesment
2. Daftar SDM sesuaidengankewenangandankompetensidanstrukturorganisasi;
Semua data SDM dariDirektur, Tenaga Kesehatan, hinggatenaga non kesehatan

No Jabatan Nama danGelar SDM Kompetensi No STR Masa Berlaku STR

1 Direktur - - -
2 DokterPenanggungJawab
3
4
5
6
7
8
9
3. Dokumen Surat IzinPraktik (SIP) yang masihberlaku,
untukklinikbarudapatmenggunakan Surat Tanda Register (STR)

Dokumen Dokumen
SIP / STR SIP / STR

1. [Nama Tenaga Kesehatan] 2. [Nama Tenaga Kesehatan]

[Kompetensi] [Kompetensi]
Dokumen Dokumen
SIP / STR SIP / STR

1. [Nama Tenaga Kesehatan] 2. [Nama Tenaga Kesehatan]

[Kompetensi] [Kompetensi]
4.
Dokumenperjanjiankerjasamapembuanganlimbahbahanberbahayadan
beracun (B3);

[ Foto Dokumen MOU Limbah B3 ]

Dokumen MOU Limbah B3

5. DokumenIzinMempekerjakan Tenaga Asing (IMTA)
bilaKlinikmempekerjakan Tenaga KerjaWarga Negara Asing (TK-WNA).

[ FotoDokumen]

DokumenIzinMempekerjakan Tenaga Asing (IMTA

6. HasilPemeriksaan Air bersihataurekening PDAM

[HasilPemeriksaan Air bersihataurekening PDAM]

Dokumen MOU Limbah B3

7. SumberKelistrikan PLN dana tau Genset

[FotoMeteran/RekeningListrik dana tau Genset]

Dokumen MOU Limbah B3

8. StandarOperasionalProsedur
I. MenjaminMutuPelayanan

[StandarOperasionalProsedurMenjaminMutuPelayanan]

StandarOperasionalProsedurMenjaminMutuPelayanan
II. Keamanan, Kesehatan, dankeselamatanKerja

[StandarOperasionalProsedurKeamanan, Kesehatan,
dankeselamatanKerja]

StandarOperasionalProsedurKeamanan, Kesehatan, dankeselamatanKerja

III.
StandarOperasionalProsedurPengendaliandanpenangananlimbahmedis

[StandarOperasionalProsedurKeamanan, Kesehatan,
dankeselamatanKerja]

StandarOperasionalProsedurKeamanan, Kesehatan, dankeselamatanKerja

9. Sertifikatujifungsialatkesehatanuntukalatbarukurangdari 1 tahun,
atausertifikatkalibrasialatkesehatanuntukalatkesehatanlebihdari 1
tahun

[SertifikatUjiFungsi/Kalibrasi]

SertifikatUjiFungsi/Kalibrasi