PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

RSUD AWET MUDA NARMADA

Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
Email : rsudam.lombok barat@gmail.com

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

DI RSUD AWET MUDA NARMADA

RSUD AWET MUDA NARMADA

Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371

Email : rsudam.lombok barat@gmail.com

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
RSUD AWET MUDA NARMADA
Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
Email : rsudam.lombok barat@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD AWET MUDA NARMADA
NOMOR : 800/131/RSUDAMN/III/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM
DI RSUD AWET MUDA NARMADA

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Awet Muda
Narmada maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Laboratorium
yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan Laboratorium di RSUD Awet Muda Narmada dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSUD Awet
Muda Narmada sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium di RSUD Awet Muda Narmada.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD awet Muda
Narmada.

Mengingat :

a. Undang-undang Republik Indonesia no. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
b. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
c. Pedoman Praktek Laboratorium Kesehatan yang benar (Good Laboratory
Practice) Depkes tahun 2008;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
e. Undang-undang Republik Indonesia No. 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja;
f. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang praktek
kedokteran;
g. Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2001 tentang pengelolaan
bahan beracun dan berbahaya / B3.
h. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nmor 370 / Menkes / SK/III/2007
tentang Standar profesi ahli teknologi laboratorium kesehatan.
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pengujian
dan Kalibrasi Alat Kesehatan pada Sarana Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Kebijakan pelayanan laboratorium di RSUD Awet Muda Narmada

Kedua : Kebijakan pelayanan Laboratorium di RSUD awet Muda Narmada
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Laboratorium
RSUD awet Muda Narmada dilaksanakan oleh Kasi Penunjang RSUD
Awet Muda Narmada
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Narmada,
Direktur RSUD AWET MUDA NARMADA

dr. A. A. N PUTRA SURYANATHA

Nip. 19641224 199803 1 007
Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD Awet Muda Narmada
Nomor : 800/131/RSUDAMN/III/2019
Tentang : Pemberlakuan Kebijakan Peayanan Laboratorium

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

DI RSUD AWET MUDA NARMADA

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan :

(1) Laboratorium klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan
pemeriksaan spesimen klinik untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan
perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan
penyakit, dan pemulihan kesehatan.
(2) Pelayanan laboratorium mengacu pada Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Depkes RI Tahun 1998 dan Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
yang benar ( Good Laboratory Practice ) Depkes RI Tahun 2008.
(3) Pelayanan laboratorium dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan.
(4) Pelayanan laboratorium mencakup pelayanan Patologi Klinik
(5) Pelayanan laboratorium dilakukan selama 24 jam sehari termasuk pelayanan gawat
darurat.
(6) Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Laboratorium 120 menit dan cito 30 menit

Pasal 2

(1) Lingkup keputusan ini meliputi : Keselamatan dan keamanan kerja, Ketenagaan, Hasil
laboratorium, Sarana dan prasarana, Reagensia, Prosedur penatalaksanaan spesimen,
Nilai rujukan, Penanggung jawab laboratorium, Kontrol mutu, Laboratorium rujukan,
Pengolahan limbah, Pendidikan dan Pelatihan, Pencatatan dan pelaporan,
Penyimpanan, pemusnahan dan pengendalian dokumen, Audit, Monitoring dan
evaluasi, dan Penutup.

BAB II
KESELAMATAN DAN KEAMANAN KERJA

Pasal 3

(1) Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3RS
(Keselamatan dan Keamanan Kerja Rumah Sakit).
(2) Setiap petugas wajib mengetahui jenis bahan berbahaya, prosedur penanganan
kecelakaan dan bahan berbahaya, serta penggunaan alat pelindung diri.
(3) Laboratorium membuat daftar bahan berbahaya yang dimiliki dan menyimpan dalam
tempat khusus.
(4) Laboratorium mengupayakan keselamatan bagi pasien, pengunjung dan petugas
terhadap bahaya yang diakibatkan oleh kondisi-kondisi tertentu dari gedung dan
peralatan.
(5) Rumah sakit menjamin kesehatan petugas laboratorium.
(6) Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana K3 laboratorium (peralatan
keamanan seperti shower, eye washer)
(7) Laboratorium memiliki pengamanan pada keadaan darurat (spilkit emergency)
(8) Laboratorium memperhatikan tindakan pencegahan terhadap hal-hal seperti:
penyebaran bahan infeksius, mencegah bahan infeksi tertelan, dan mencegah infeksi
melalui suntikan.
(9) Laboratorium menetapkan tindakan pengamanan terhadap bahan kimia dan biologis
(darah dan cairan tubuh).
(10) Ketentuan lebih lanjut tentang upaya keselamatan diatur melalui pedoman, standar
prosedur operasional, dan program kerja. Program kerja K3 laboratorium memuat
perencanaan orientasi staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja,
pendidikan/pelatihan untuk prosedur pengenalan/penggunaan bahan berbahaya yang
 baru dikenali/diperoleh, program untuk identifikasi resiko keselamatan melalui proses
spesifik, dan program yang mengatur resiko keselamatan yang potensial
dilaboratorium dan area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
(11) Kegiatan K3 laboratorium dikoordinasi oleh manajemen program
keamanan/keselamatan rumah sakit.

Pasal 4
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

(1) Laboratorium membuat daftar bahan berbahaya dan beracun (B3) apabila ada
(2) Rumah sakit menyediakan tempat untuk menyimpan bahan berbahaya dan beracun.
(3) Laboratorium menetapkan langkah-langkah penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya dan beracun.
(4) Petugas laboratorium mengetahui prosedur penggolongan bahan berbahaya,
penggunaan bahan berbahaya, efek samping yang ditimbulkan, dan penanganan
terhadap bahan berbahaya dan beracun.
(5) Orientasi dan pelatihan bagi petugas laboratorium terhadap bahan berbahaya yang
baru

Pasal 5
Pencatatan dan pelaporan

(1) Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program

manajemen keselamatan/keamanan rumah sakit dan dilaporkan sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila ada insiden keselamatan.
(2) Apabila laboratorium memiliki bahan berbahaya maka laboratorium membuat regulasi
pelaksanaan penanganan dan pembuangan barang berbahaya tersebut
(3) Laboratorium melaksanaan pencatatan dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
kerja B3.

Pasal 6
Kebakaran

(1) Deteksi kebakaran di rumah sakit menggunakan sistem alarm sensor panas yang
harus berfungsi 24 (dua puluh empat) jam dalam sehari dan 7 (tujuh) hari dalam
seminggu.
(2) Sistem deteksi kebakaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan
pemeriksaan, uji fungsi dan sertifikasi oleh instansi yang berwenang secara berkala.
(3) Seluruh petugas dan/atau pemberi pelayanan dan/atau pasien dan/atau pengunjung
di rumah sakit harus diberi informasi dan/atau pelatihan tentang sistem deteksi
kebakaran.
(4) Ketentuan lebih lanjut tentang sistim deteksi kebakaran sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), (2) dan (3) diatur melalui pedoman dan standar prosedur operasional.

Pasal 7
Alat Pemadam Kebakaran

(1) Rumah sakit berkewajiban menyediakan alat pemadam kebakaran yang ditempatkan
di laboratorium sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Alat pemadam sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan pemeriksaan, uji
fungsi dan sertifikasi oleh instansi yang berwenang secara berkala.
(3) Seluruh petugas laboratorium diberi informasi dan/atau pelatihan tentang cara
penggunaan alat pemadam kebakaran.
(4) Ketentuan lebih lanjut tentang alat pemadam kebakaran sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), (2) dan (3) diatur melalui pedoman dan standar prosedur operasional.
 Pasal 8
Jalur Evakuasi

(1) Laboratorium menyiapkan jalur evakuasi yang harus selalu siap dan aman untuk
proses evakuasi.
(2) Seluruh petugas laboratorium diberi informasi dan/atau pelatihan tentang prosedur
evakuasi.
(3) Evakuasi keadaan darurat dilengkapi helm sesuai dengan jenis evakuasi
(4) Ketentuan lebih lanjut tentang jalur evakuasi sebagaimana pada ayat (1) dan (2) diatur
melalui pedoman dan standar prosedur operasional.

Pasal 9
Larangan merokok

(1) Laboratorium menetapkan bahwa di dalam lingkungan laboratorium dinyatakan

sebagai kawasan dilarang merokok.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku bagi seluruh petugas
dan/atau pasien dan/atau pengunjung.
(3) Memberikan kewenangan kepada petugas keamanan untuk mengawasi dan
melakukan tindakan sepatutnya dalam rangka penegakkan ketetapan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan (2).

BAB III
KETENAGAAN
Pasal 10

(1) Rumah sakit menjamin tersedia jumlah staf laboratorium yang adekuat dan kompeten
selama jam pelayanan termasuk gawat darurat disertai dengan bukti surat tanda
registrasi
(2) Pimpinan laboratorium dibantu oleh tenaga – tenaga analis yang berkompeten dan
cukup berpengalaman untuk melaksanakan tes dan melakukan interpretasi hasil tes
untuk mendukung kelancaran pelayanan laboratorium dan memenuhi kebutuhan
pasien.
(3) Penanggungjawab laboratorium menentukan petugas yang melaksanakan tes dan
analis senior yang mengarahkan atau mensupervisi tes.
(4) Uraian tugas tanggung jawab dan kewenangan pimpinan laboratorium beserta tenaga
lainnya tercantum dalam pedoman pengorganisasian laboratorium dan di masing
masing data personel staf laboratorium.
(5) Pengawasan/supervisi/monitoring terhadap pemeriksaan laboratorium dilaksanakan
oleh staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman.
(6) Semua petugas laboratorium wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
(7) Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
(8) Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan dihitung berdasarkan
WISN.

Pasal 11
Kegiatan Laboratorium

(1) Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
(2) Setiap bulan wajib membuat laporan.
 BAB IV
HASIL LABORATORIUM
Pasal 12
Waktu tunggu hasil

(1) Rumah sakit menetapkan daftar waktu tunggu atau response time pemeriksaan
laboratorium (Turn Around Time ) bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(2) TAT pemeriksaan cito ditetapkan 30 menit, TAT pemeriksaan non cito ditetapkan < 120
menit.
(3) Hasil laboratorium diberikan setelah dilakukan verifikasi bertahap oleh petugas yang
berwenang sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan (disesuaikan dengan
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf laboratorium).
(4) Laboratorium membuat prosedur kerja apabila terdapat ketidaksesuaian hasil
laboratorium (pengulangan hasil) dan didokumentasikan.

Pasal 13
Nilai kritis

(1) Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan
penanganan segera.
(2) Prosedur nilai kritis memuat tentang penetapan nilai ambang kritis, alur pelaporan
hasil tes kritis, proses pencatatan pada rekam medik dan monitoring nilai kritis serta
evaluasi proses keseluruhan.
(3) Untuk hasil rawat inap, bila terdapat hasil laboratorium dengan nilai kritis, maka
petugas laboratorium harus menelepon dan melaporkan hasil tersebut kepada Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dalam waktu 15 menit. Bila dalam 15 menit pertama
DPJP tidak bisa dihubungi maka petugas laboratorium menghubungi perawat ruangan
agar selanjutnya dilaporkan kepada DPJP dalam waktu 10 menit.
(4) Bila dalam waktu 15 menit kedua DPJP tidak bisa dihubungi petugas laboratorium
menghubungi Kasi Pelayanan rumah sakit.
(5) Untuk hasil rawat jalan, petugas laboratorium langsung menghubungi perawat
poliklinik; apabila poliklinik sudah berakhir maka hasil diberitahukan kepada pasien
melalui nomor telepon yang tertera pada formulir permintaan pemeriksaan dan
disarankan kepada pasien untuk kontrol kembali ke dokter instalasi gawat darurat
(IGD).
(6) Untuk hasil IGD, petugas laboratorium langsung menghubungi dokter jaga IGD atau
perawat IGD;
(7) Pencatatan pelaporan ditulis pada buku pelaporan nilai kritis laboratorium yang berisi
hasil nilai kritis, tanggal dan jam penyampaian nilai kritis, petugas laboratorium yang
menyampaikan nilai kritis, dan DPJP/perawat ruangan/perawat poli/pasien yang
menerima informasi nilai kritis dengan metode READ BACK.
(8) Pada rekam medis dicantumkan hasil nilai kritis, tanggal dan jam penyampaian nilai
kritis, nama petugas yang menyampaikan nilai kritis, dan DPJP/ perawat yang
menerima informasi nilai kritis.
(9) Proses penyampaian nilai kritis dimonitor dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring.

Pasal 14
Kesalahan hasil laboratorium

(1) Apabila terdapat kesalahan hasil laboratorium yang diketahui oleh dokter klinisi (yang
meminta pemeriksaan) maka hasil laboratorium segera ditelusur kesalahan tersebut
terjadi saat pra analitik, analitik,dan pasca analitik.
(2) Hasil telusur disampaikan kepada dokter klinisi dan segera dilakukan perbaikan
(3) Apabila kesalahan hasil laboratorium diketahui oleh pasien melalui komplain yang
disampaikan kepada DPJP atau langsung ke laboratorium, maka hasil laboratorium
segera ditelusur kesalahan tersebut terjadi saat pra analitik, analitik,dan pasca
analitik.
(4) Apabila ditemukan keslahan hasil pada pra analitik dan analitik maka pemeriksaan
diulang. Jika terjadi saat pasca analitik maka hasil dikonfirmasi dengan hasil yang
tertera di buku pencatatan manual.
(5) Komplain dari pasien diteruskan ke bagian pengaduan dan diketahui oleh DPJP dan
komite medik untuk dilakukan perbaikan.
 BAB V
SARANA DAN PRASARANA
Pasal 15

(6) Ruang kerja dan peralatan laboratorium sesuai dengan Pedoman Pengelolaan
Laboratorium Klinik Rumah Sakit Depkes RI tahun 1998 dan Pedoman Praktik
Laboratorium Kesehatan Yang Benar ( Good Laboratory Practice ) Depkes RI tahun
2008.
(7) Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi baik
termasuk peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di ruangan berfungsi pada
tingkat yang dapat diterima dan aman bagi operator.

Pasal 16
Pengadaan Alat

(1) Seleksi dan pengadaan alat dilakukan sesuai mekanisme pengadaan alat yang berlaku
di Rumah sakit.
(2) Pembelian/KSO alat kesehatan laboratorium :
a) Pengadaan jenis baru yang disesuaikan berdasarkan kebutuhan laboratorium.
b) Penggantian atau peremajaan alat medis lama.
(3) Pembelian/KSO alat kesehatan harus mendapatkan persetujuan dari direktur Rumah
Sakit serta dilengkapi dengan dokumen manual dari alat tersebut.
(4) Ketentuan lebih lanjut tentang pembelian alat medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), (2), dan (3) diatur melalui pedoman dan standar prosedur operasional.

Pasal 17
Identifikasi, inventarisasi, dan penggunaan alat

(1) Seluruh peralatan yang ada laboratorium dilakukan identifikasi dan inventarisasi
secara berkala oleh Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

(2) Setiap petugas laboratorium bertanggung jawab terhadap penggunaan dan

pemeliharaan alat kerja.
(3) Sebelum alat digunakan dilakukan inspeksi dan pengetesan alat untuk menjamin
keakuratan hasil laboratorium.

Pasal 18
Kalibrasi dan Pemeliharaan Alat

(1) Pemeliharaan alat harus dilakukan secara berkala atau sesuai kebutuhan serta dibuat
dokumentasi.
(2) Seluruh peralatan laboratorium yang digunakan untuk pelayanan, dilakukan kalibrasi
dan pemeliharaan secara berkala dan terjadwal oleh Instalasi Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit atau oleh teknisi dari vendor alat.
(3) Monitoring, pemeliharaan, dan evaluasi terhadap kondisi sarana dilakukan secara
berkala atau sesuai kebutuhan dan dibuat dokumentasi.
(4) Ketentuan lebih lanjut tentang pemeliharaan alat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), (2), dan (3) diatur melalui pedoman, standar prosedur operasional, dan program.

Pasal 19
Penarikan Alat Kesehatan atau Alat Medis

(1) Setiap produk alat kesehatan atau alat medis yang dinyatakan sedang dalam proses
penarikan oleh penjual tidak boleh digunakan dalam kegiatan rumah sakit.
(2) Penyerahan kembali produk alat kesehatan atau peralatan medis yang dinyatakan
sedang dalam proses penarikan kepada penjual harus didokumentasikan secara
lengkap.
(3) Ketentuan lebih lanjut tentang penarikan alat kesehatan atau alat medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan (2) diatur melalui pedoman dan standar prosedur
operasional.
(4)
 Pasal 20
Peralatan non medis

(1) Setiap peralatan non medis yang dimiliki oleh laboratorium harus dilakukan
pemeliharaan yang meliputi: pemeriksaan kondisi fisik dan pemeliharaan preventif.
(2) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan non medis hanya dilakukan oleh petugas
yang mempunyai kompetensi di bidangnya.
(3) Pemeliharaan alat non medis dilakukan secara berkala atau sesuai kebutuhan serta
dibuat dokumentasi.
(4) Ketentuan lebih lanjut tentang peralatan non medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), (2), dan (3) diatur melalui pedoman, standar prosedur operasional dan program.

Pasal 21
Listrik dan Air

(1) Rumah Sakit menjamin bahwa sistim utilitas khususnya listrik dan air bersih tersedia
24 (dua puluh empat) jam dalam sehari dan 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
(2) Sehubungan dengan yang dimaksud pada ayat (1) maka sumber alternatif untuk
listrik dan air bersih harus selalu siap dalam keadaan darurat.
(3) Laboratorium menetapkan langkah-langkah bila terjadi gangguan listrik
(4) Laboratorium menetapkan langkah-langkah maintenance alat-alat listrik
(5) Inspeksi oleh pihak-pihak yang berwenang maupun sertifikasi terhadap sistem utilitas
dilakukan secara berkala atau sesuai kebutuhan.
(6) Pemantauan, pemeliharaan, dan evaluasi terhadap kondisi sistim utilitas termasuk
pemeriksaan kualitas air bersih dilakukan secara berkala atau sesuai kebutuhan dan
dibuat dokumentasi.
(7) Pengembangan dan penggantian sistim utilitas dibuat berdasarkan hasil pemantauan
dan evaluasi dan dituangkan dalam rencana kerja tahunan.
(8) Ketentuan lebih lanjut tentang sistim utilitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sampai (6) diatur melalui pedoman, standar prosedur operasional, dan program.

BAB VI
REAGENSIA
Pasal 22

(1) Laboratorium menyusun daftar reagensia esensial dan bahan lain

(2) Pengadaan reagen disesuaikan dengan kebutuhan dan mengikuti ketentuan yang
berlaku.
(3) Reagensia dan bahan bahan lain harus selalu tersedia di instalasi laboratorium untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan terdapat prosedur yang menyatakan kapan reagen
tidak tersedia.
(4) Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
(5) Laboratorium memiliki program untuk melakukan evaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi.
(6) Laboratorium membuat program untuk menetapkan perencanaan, permintaan,
pembelian, penyimpanan, penggunaan, dan evaluasi reagensia.
(7) Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.

BAB VII
PENATALAKSANAAN SPESIMEN

Pasal 23
Identifikasi dan penerimaan spesimen

(1) Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter

(2) Laboratorium menetapkan prosedur identifikasi spesimen, memandu permintaan
pemeriksaan spesimen; pengambilan dan identifikasi spesimen; pengiriman,
penyimpanan, dan pengawetan spesimen; penerimaan dan tracking spesimen; serta
pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium rumah sakit. Prosedur dilaksanakan dan
didokumentasikan.
(3) Permintaan pemeriksaan laboratorium harus disertai formulir permintaan
laboratorium yang telah diisi data identifikasi pasien lengkap; nama, no.rekam medik,
tanggal lahir, alamat/no.telp, ruangan rawat (pasien rawat inap) / poliklinik, nama dan
 paraf dokter pengirim, keterangan klinis/diagnosis, dan jenis pemeriksaan yang
diminta.
(4) Untuk pemeriksaan laboratorium rawat jalan pasien umum, harus dilengkapi dengan
bukti pembayaran yang telah dilakukan di kasir RSAD IX/Udayana.

Pasal 24
Pengambilan spesimen

(1) Pengambilan spesimen darah di laboratorium untuk pasien rawat jalan, instalasi gawat
darurat, dan pasien rawat inap di ruangan dilakukan oleh analis laboratorium.
(2) Pengambilan spesimen khusus yaitu : apus tenggorok, apus vagina, apus luka, cairan
otak, cairan pleura, cairan sendi, cairan abdomen, jaringan tubuh dan lain – lain
dilakukan oleh dokter spesialis sesuai bidang ilmunya.

Pasal 25
Distribusi spesimen

(1) Distribusi spesimen yang sudah dilengkapi identitas pasien ( nama, jenis kelamin,
tanggal lahir, no.rekam medik, keterangan klinis, dan ruangan ) dari ruang rawat inap
ke laboratorium harus sesegera mungkin diantar oleh perawat dengan menggunakan
kotak pengantaran spesimen laboratorium.
(2) Buku ekspedisi untuk pengantaran spesimen dari ruang rawat inap ke laboratorium
harus senantiasa diisi oleh kedua belah pihak.

Pasal 26
Pemeriksaan spesimen

(1) Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis yang berkompeten dan dilakukan
menggunakan alat laboratorium yang sesuai dengan kebijakan mutu.
(2) Pemeriksaan laboratorium dilakukan menurut prosedur baku untuk mendapatkan
hasil yang tepat dan akurat.

Pasal 27
Penyimpanan dan pembuangan spesimen

(1) Laboratorium menyimpan spesimen (darah) selama 2 hari dalam lemari pendingin
pada suhu 2-80C untuk keperluan konfirmasi hasil pemeriksaan apabila diperlukan.
Bila dalam 2 hari tidak ada pelaporan tentang hasil pemeriksaan, maka spesimen
tersebut dibuang sesuai dengan prosedur pembuangan spesimen (dikategorikan
sebagai bahan infeksius)

Pasal 28
Penundaan pemeriksaan laboratorium

(1) Laboratorium menginformasikan kepada pasien (rawat jalan) dan perawat ruangan
(rawat inap) apabila terjadi penundaan pelayanan pemeriksaan laboratorium
(disebabkan oleh apa) dan waktu penyelesaiannya serta memberikan alternatif
penyelesaian.

Pasal 29
Penolakan Spesimen

(1) Laboratorium melakukan penolakan spesimen bila tidak sesuai denga pra analitik
pemeriksaan dan didokumentasikan.

Pasal 30
Penambahan pemeriksaan

(1) Laboratorium melakukan pencatatan terhadap adanya penambahan pemeriksaan baik

yang disampaikan via telepon atau langsung melalui perawat ruangan
 Pasal 31
Pengiriman spesimen

(1) Laboratorium melakukan pengiriman spesimen bila pemeriksaan yang diminta klinisi
tidak ada di laboratoriu atau terdapat penundaan pemeriksaan karena sebab tertentu
dan didokumentasikan.

Pasal 32
Pencatatan spesimen

(2) Laboratorium melakukan pencatatan terhadap semua proses yang dilakukan terhadap
spesimen mulai dari penerimaan spesimen, pemeriksaan (termasuk bila terjadi
ketidaksesuaian, nilai kritis), pengetikan hasil, dan penyerahan hasil.

BAB VIII
NILAI RUJUKAN
Pasal 33

(1) Nilai/rentang nilai rujukan normal setiap tes ditetapkan berdasarkan kepustakaan dan
atau penelitian ilmiah sesuai demografi dan geografi populasi pasien atau sesuai
reagen/alat yang digunakan.
(2) Rentang nilai rujukan geografi berdasarkan letak geografi populasi diperoleh dari
pengumpulan data 100 orang laki-laki dan 100 orang perempuan yang tinggal di
daerah Lombok barat.
(3) Rentang nilai rujukan demografi berdasarkan hasil yang keluar dari alat.
(4) Rentang nilai rujukan demografi dan geografi diperoleh dari populasi orang sehat
(medical check up )
(5) Nilai/rentang nilai rujukan disertakan/dicetak dalam lembar hasil pemeriksaan
laboratorium, baik laboratorium rumah sakit maupun laboratorium rujukan luar.
(6) Nilai rentang rujukan dievaluasi dan direvisi apabila terdapat perubahan metode
pemeriksaan oleh tim mutu laboratorium.

BAB IX
PENANGGUNG JAWAB, PEMBINAAN DAN PENGAWASAN LABORATORIUM
Pasal 34

(1) Pelayanan laboratorium dipimpin oleh seorang yang kompeten berasarkan pelatihan,
keahlian, dan pengalaman sesuai dengan undang undang dan peraturan yang berlaku.
(2) Penanggungjawab laboratorium memiliki tanggungjawab professional atas fasilitas
laboratorium dan pelayanan laboratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan di luar
laboratorium seperti pemeriksaan di ruang perawatan.
(3) Bila penanggungjawab memberikan konsultasi atau pendapat klinis maka harus
seorang ahli patologi.
(4) Penanggungjawab laboratorium memiliki tanggungjawab untuk mengembangkan,
menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur; tanggungjawab
administrasi; menjaga terlaksananya program kontrol mutu; merekomendasikan
laboratorium rujukan; memonitor dan mereview semua pelayanan di dalam dan di luar
laboratorium.
(5) Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan laboratorium RSUD Awet
Muda Narmada dilaksanakan oleh Kasi Penunjang RSUD Awet Muda Narmada.

BAB X
MUTU LABORATORIUM
Pasal 35

(1) Pelayanan di Instalasi Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu (termasuk
prosedur kontrol mutu) dan keselamatan pasien. Program kerja mutu laboratorium
memuat tentang validasi metode tes, surveilans harian hasil tes, tindakan koreksi yang
cepat bila dijumpai ada kekurangan, pengetesan reagensia, dan dokumentasi kegiatan.
(2) Pengendalian mutu laboratorium dilakukan oleh tim mutu laboratorium. Tim mutu
dipimpin oleh seorang Dokter Spesialis Patologi Klinik, mempunyai tanggung jawab
mereview hasil kontrol mutu laboratorium secara berkala, dibantu oleh seorang analis
senior (kepala ruangan).
(3) Mutu tenaga laboratorium ditingkatkan melalui penelitian internal dan eksternal,
pemantauan kinerja oleh petugas yang berwenang secara berkala tiap 3 bulan.

Pasal 36
Kontrol Mutu

(1) Mutu pemeriksaan laboratorium diperoleh melalui kegiatan sebagai berikut :

a) Pemantapan Mutu Internal, meliputi persiapan pasien, pengambilan dan
pengelolaan spesimen, kalibrasi peralatan, uji kualitas reagen, uji ketelitian-
ketepatan (presisi – akurasi)
b) Pemantapan Mutu Eksternal, dengan mengikuti kegiatan PME yang diadakan oleh
pemerintah dan organisasi profesi. PME wajib dilakukan oleh laboratorium meliputi
semua bidang pemeriksaan laboratorium.
(2) Penetapan Quality Objective laboratorium meliputi waktu layanan/ Turn Around Time
(TAT) cito dan non cito, waktu kirim hasil, dan jumlah kesalahan.
(3) Verifikasi mulai tahap pra analitik ( formulir permintaan pemeriksaan laboratorium,
persiapan pasien, pengambilan dan penerimaan spesimen, penanganan spesimen,
persiapan sampel sebelum dianalisa), tahap analitik (reagen,pipetasi reagen dan
sampel, inkubasi, pemeriksaan, pembacaan hasil), dan tahap pasca analitik (pelaporan
hasil).

BAB XI
LABORATORIUM RUJUKAN
Pasal 37

(1) Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dilakukan oleh laboratorium RSUD Awet
Muda Narmada dirujuk ke laboratorium rujukan yang ditetapkan.
(2) Rumah sakit memimta data hasil kontrol mutu internal dan eksternal laboratorium
rujukan. Kontrol mutu internel setiap interval 3 bulan.
(3) Pelayanan laboratorium di luar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik
yang memenuhi Undang Undang dan peraturan dan terdapat pemberitahuan
sebelumnya kepada pasien tentang pemeriksaan laboratorium luar rumah sakit.
Informasi termasuk biaya yang harus ditanggung pasien
(4) Penanggungjawab laboratorium menunjuk staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kontrol mutu laboratorium dan sumber luar rumah sakit
(5) Pelaksanan evaluasi terhadap laboratorium rujukan dilakukan setiap tahun. Laporan
evaluasi diserahkan kepada pimpinan rumah sakit sebagai dasar perpanjangan
kontrak kerjasama
(6) Rentang nilai rujukan dicantumkan pada hasil laboratorium rujukan

Pasal 38
Subspesialistik Diagnostik

(1) Hasil laboratorium yang ekstrim dikonsultasikan oleh dokter penanggungjawab

laboratorium kepada subspesialistik diagnostik rujukan yang dipilih berdasarkan
reputasi yang baik (koligium PDS Patologi Klinik) dengan mencantumkan nama dan
nomor telepon yang dapat dihubungi.

BAB XII
BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)

Pasal 39

(1) Bank darah Rumah Sakit (BDRS) adalah suatu unit pelayanan di rumah sakit yang
bertanggung jawab atas tersedianya darah untuk transfuse yang aman, berkualitas,
dan dalam jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya namun di RSUD Awet muda Bank Darah
rumah sakit belum Ada dan berjalan karena belum ada bangunan, sarana, dan
prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
(2) Apabila ada pasien yang memerlukan transfusi darah maka darah langsung di minta
atau diambil oleh Petugas Rumah Sakit ke PMI dengan membawa Permintaan darah
 dari RSUD Awet Muda Narmada dengan menggunakan Rombong es yang ditaruhkan
cool pad

Pasal 40
Pembiayaan BDRS

(1) Pembiayaan BDRS Belum ada Karena Belum ada bangunan dan belum ada pelayanan
BDRS

Pasal 41
Permintaan Komponen Darah

(1) Permintaan komponen darah sesuai dengan kondisi klinis yang ditentukan oleh DPJP
dengan mengisi formulir permintaan komponen darah.
(2) Formulir permintaan komponen darah diserahkan ke laboratorium untuk selanjutnya
laboratorium yang akan menghubungi UTD PMI
(3) Apabila stok darah di UTD PMI habis maka laboratorium akan menginformasikan
kepada perawat ruangan berkaitan dengan waktu pelayanan, apabila komponen darah
sudah tersedia maka laboratorium akan menginformasikan kepada perawat ruangan.

Pasal 42
Reaksi transfusi darah

(1) Bila terjadi reaksi transfusi darah, maka dokter/perawat membuat laporan tertulis dan
diserahkan kepada laboratorium beserta dengan kantong darah. Selanjutnya dikirim
ke UTD PMI kerjasama untuk dilakukan penyelidikan lebih lanjut.

Pasal 43
Pencatatan

(1) Perawat Ruangan melakukan pencatatan setiap kegiatan yang berkaitan dengan
pelaksanaan transfusi darah mulai dari permintaan komponen darah sampai
penyerahan komponen darah ke pasien termasuk pelaporan reaksi transfusi,
kebutuhan bahan habis pakai, dan proses administrasi lainnya.

BAB XIII
PENGOLAHAN LIMBAH
Pasal 44

(1) Limbah laboratorium dapat berasal dari bahan baku yang sudah kadaluarsa, bahan
habis pakai, dan produk proses dalam laboratorium (sisa spesimen).
(2) Bentuk limbah dapat berupa limbah padat (peralatan habis pakai seperti jarum suntik,
sarung tangan, sisa spesimen, kapas, botol spesimen, kemasan reagen) dan limbah
cair (air bekas pencucian alat, sisa specimen seperti darah dan cairan tubuh).
(3) Prinsip penanganan pengolahan limbah adalah pemisahan dan pengurangan volume.
Pemisahan limbah dengan menggunakan kantong berkode warna. Warna kuning
untuk limbah infeksius dan warna hitam untuk limbah non infeksius.
(4) Sarana penampungan limbah harus memadai diletakkan pada tempat yang pas, aman,
dan higienis.
(5) Semua limbah infeksius harus diolah dengan cara desinfeksi, dekontaminasi,
sterilisasi, dan insinerasi.
(6) Insinerasi adalah metoda yang berguna untuk membuang limbah laboratorium
(cair/padat) dalam alat insinerasi (insenerator). Proses pengolahannya dilakukan
secara sentral namun di RSUD Awet muda belum ada dan belum dilakukan.
 BAB XIV
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pasal 45

(1) Seluruh petugas dan/atau pemberi pelayanan harus diberi informasi dan/atau
pelatihan tentang hal-hal yang berhubungan dengan manajemen fasilitas serta
keamanan dan keselamatan.
(2) Peningkatan pengetahuan dan kompetensi tenaga laboratorium dilakukan dengan
mengikuti acara ilmiah atau pelatihan internal maupun eksternal.
(3) Ketentuan lebih lanjut tentang pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan (2) diatur melalui program kerja.

BAB XV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pasal 46
Pencatatan dan pelaporan

(1) Pencatatan dan pelaporan kegiatan laboratorium diperlukan dalam perencanaan,

pemantauan, dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk peningkatan
pelayanan laboratorium.
(2) Kegiatan yang dilakukan berupa pencatatan (kegiatan pelayanan, logistik kepegawaian,
pemantapan mutu internal, masalah/komplain laboratorium) pelaporan (kegiatan
rutin, hasil pemeriksaan, dan laporan khusus)

BAB XVI
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN,
DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
Pasal 47
Penyimpanan Dokumen

(1) Laboratorium harus menyimpan dokumen (permintaan pemeriksaan laboratorium,

hasil pemeriksaan laboratorium, hasil rujukan, dokumen Perjanjian Kerjasama dengan
lab rujukan, PMI)

Pasal 48
Pemusnahan Dokumen

(1) Laboratorium membuat surat permohonan pemusnahan kepada Karumkit yang akan
ditindak lanjuti oleh bagian urdal.
(2) Laboratorium membuat berita acara pemusnahan yang berisi waktu pemusnahan
(tanggal, bulan, tahun) serta ditanda tangani oleh penanggung jawab/petugas yang
berwenang dalam pemusnahan.

Pasal 49
Pengendalian Dokumen

(1) Laboratorium harus menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara prosedur

untuk mengendalikan semua dokumen dan informasi (dari sumber internal dan
eksternal) yang merupakan bagian dokumentasi mutunya
(2) Salinan dari tiap dokumen terkendali ini harus diarsip untuk acuan di kemudian hari.
Pimpinan laboratorium harus menetapkan masa penyimpanan.

BAB XVII
AUDIT
Pasal 50

(1) Audit adalah proses menilai atau memeriksa kembali secara kritis berbagai kegiatan
yang dilaksanakan di dalam laboratorium.
(2) Audit dibagi dalam audit internal dan audit eksternal. Audit internal dilakukan oleh
tim mutu laboratorium.
(3) Audit internal dilakukan oleh tim mutu laboratorium. Penilaian yang dilkukan
haruslah dapat mengukur berbagai indikator penampilan laboratorium misalnya
 kecepatan pelayanan, ketelitian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, dan
mengidentifikasi titik lemah dalam kegiatan laboratorium yang menyebabkan
kesalahan serimg terjadi.
(4) Audit eksternal bertujuan untuk memperoleh masukan dari pihak di luar laboratorium
atau pemakai jasa laboratorium terhadap pelayanan dan mutu laboratorium. Audit
eksternal dilkukan oleh bagian SPI, Komite mutu, visitasi dari pihak Dinas Kesehatan,
Akreditasi Nasional.

BAB XVIII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 51
(1) Seluruh kegiatan pelayanan laboratorium harus dilakukan kegiatan Monitoring dan
Evaluasinya.
(2) Ketentuan lebih lanjut tentang Monitoring dan Evaluasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan diatur melalui program kerja pelayanan laboratorium.

BAB XIX
PENUTUP
Pasal 52

(1) Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Narmada,
Direktur RSUD AWET MUDA
NARMADA

dr. A. A. N PUTRA SURYANATHA

Nip. 19641224 199803 1 007