587 Pedoman Pelayanan Laboratorium

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN
NOMOR: 587/PER-DIR/RSPK/XII/2022
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT PERMATA
KUNINGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah

sakit, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan laboratorium di Rumah Sakit
Permata Kuningan terlaksana dengan baik, perlu
adanya penetapan pedoman Pelayanan
Laboratorium;
c. bahwa berdasarkan point a dan b perlu ditetapkan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Permata Kuningan
tentang Pedoman Pelayanan Laboratorium di Rumah
Sakit Permata Kuningan.
Mengingat : 1. Undang-undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-undang RI nomor 36 tahun 2009 Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;
370/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Teknologi Laboratorium Kesehatan;
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien;
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN

PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT
PERMATA KUNINGAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1) Pelayanan laboratorium adalah bagian integral dari pelayanan kesehatan

yang di perlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan, pence-
gahan, dan pengobatan penyakit serta pemulihan kesehatan.
2) Hasil laboratorium adalah bagian komponen penting dalam pelayanan
yang di gunakan untuk penetapan diagnosis, pemberian pengobatan dan
pemantauan hasil pengobatan serta penentuan prognosis.
3) Pemantapan mutu hasil pemeriksaan laboratorium adalah salah satu
komponen kegiatan yang dilaksanakan untuk meningkatkan mutu hasil
pemeriksaan laboratorium.
4) Pasien Rawat Inap yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan Rumah
Sakit Permata Kuningan yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
5) Pasien Rawat Jalan yaitu pasien dari unit gawat darurat dan pasien dari
poli rawat jalan Rumah Sakit Permata Kuningan yang memerlukan pe-
meriksaan laboratorium.
6) Pasien Luar yaitu pasien dari bidan, dokter luar Rumah Sakit Permata
Kuningan maupun dokter Rumah Sakit Permata Kuningan yang memer-
lukan pemeriksaan laboratorium.
7) Pasien Medical Check-up yaitu pasien yang berasal dari Instalasi Rawat
Jalan yang akan melakukan medical check-up dan pasien dari perusa-
haan maupun dari asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit
Permata Kuningan yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
BAB II
Standart Ketenagaan
Pasal 2
1. Kriteria pimpinan laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan adalah seo-
rang dokter spesialis patologi klinik yang kompeten dan berwenang serta
memiliki tanggung jawab yang tinggi dalam mengelola pelayanan laborato-
rium
2. Staf laboratorium yang dapat melakukan pemeriksaan laboratorium harus
berkompeten dan memiliki kewenangan.
Pasal 3
Staff yang berkompeten dan berwenang adalah :
a) Dokter spesialis patologi klinik yang memiliki SIP yang masih berlaku dan
telah terkre densial.
b) Ahli Tehnologi Laboratorium Kesehatan yang memiliki STR dan SIP yang
masih berlaku dan telah terkredensial.
c) Perawat yang memiliki SIP dan telah terkredensial.
BAB III
Standart Fasilitas
Pasal 4
1) Laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan terletak bagian dalam Rumah
Sakit Permata Kuningan. Ruang pelayanan laboratorium terdiri dari ruang
sampling, ruang pemeriksaan, ruang mikrobiologi.
2) Fasilitas penunjang untuk pelayanan laboratorium antara Watafel, bed bayi,

dan spolhoock.
Pasal 5
Peralatan Laboratorium
1) Laboratorium dilengkapi dengan peralatan yang dapat digunakan untuk pe-
meriksaan laboratorium.
2) Laboratorium bekerjasama dengan vendor KSO laboratorium untuk ke-
lengkapan alat di laboratorium.
3) Untuk mendapatkan hasil laboratorium yang valid maka alat di laboratorium
harus di kelola dengan baik dan benar.
4) Pengelolaan peralatan meliputi uji fungsi alat, inspeksi berkala, pemeli-
haraan berkala, kaliberasi berkala, monitoring dan tindakan terhadap kega-
galan fungsi alat.
5) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium dilakukan sebulan
sekali.
6) Apabila ada alat yang rusak dan diganti atau alat yang telah berakhir masa
KSO nya maka ada bukti penarikan alat ( recall ).
BAB IV
Pelayanan Laboratorium
Pasal 6
1) Pelayanan laboratorium pasien rawat inap dilayani setiap hari termasuk hari
Minggu / libur selama 24 jam.
2) Pelayanan laboratorium pasien rawat jalan dan pemeriksaan laboratorium
rujukan ( poliklinik ) dilayani setiap hari termasuk hari Minggu / libur selama
24 jam.
Pasal 7
Point Of Care Testing ( POCT )
1. Pelayanan POCT dapat dilakukan terhadap semua pasien di unit rawat inap
dan unit gawat darurat sesuai permintaan dokter yang merawat.
2. Pelayanan POCT yang dapat dilakukan hanya pemeriksaan gula darah den-
gan alat glucometer.
3. Staff yang dapat melakukan POCT adalah perawat yang berkompeten dan
berwenang.
Pasal 8
Alur Pelayanan
1) Alur pelayanan pemeriksaan laboratorium pada pasien rawat jalan dimulai
dari pasien datang ke laboratorium sampai hasil pemeriksaan laboratorium
di serahkan kepada pasien untuk dikonsultasikan pada dokter perujuk.
2) Alur pelayanan pemeriksaan laboratorium pada pasien rawat inap di mulai
dari dokter DPJP yang meminta pemeriksaan laboratorium sampai hasil lab-
oratorium dikeluarkan dan di serahkan kepada perawat untuk dikonsul-
tasikan lagi ke dokter DPJP.
Pasal 9
Spesimen
1) Spesimen adalah bahan yang digunakan dalam pemeriksan laboratorium.
2) Hasil pemeriksaan laboratorium yang akurat dalam pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, penyimpanan, pegawetan, pengiriman dan
pengerjaan harus di lakukan secara benar dan tepat.
3) Telusur spesimen ( tracking specimen ) adalah mengulang kembali pemerik-
saan dengan specimen yang sama bila ada keluhan tidak ada hasil dari su-
atu specimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan pengulang.
Pasal 10
Nilai Rujukan
1) Nilai rujukan laboratorium adalah rentang nilai yang ditetapkan setiap jenis
2) Nilai rujukan ditetapkan oleh dokter patologi klinik penanggung jawab labo-
ratorium.
3) Nilai rujukan dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Pasal 11
Waktu Penyelesaian Pelayanan
1) Waktu penyelesaian pelayanan laboratorium Rawat Jalan dimulai dari
pasien diambil sampelnya sampai hasil pemeriksaan laboratorium di ser-
ahkan ke pasien.
2) Waktu penyelesaian pelayanan laboratorium Rawat Inap dimulai dari sam-
pel pasien diberikan ke laboratorium sampai keluar hasil pemeriksaan labo-
ratorium.
3) Waktu penyelesaian hasil pemeriksaan cito antara lain dari unit darurat, ka-
mar operasi, unit intensif akan diberi perhatian khusus terkait kecepatan
asuhan.
4) Waktu penyelesaian pemeriksaan sampel yang di kirim ke lab rujukan
mengikuti ketentuan dari lab rujukan tersebut.
Pasal 12
Laboratorium Rujukan
1) Laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan bekerjasama dengan labora-
torium luar ( laboratorium rujukan )untuk merujuk specimen pasien yang
tidak bisa di kerjakan di laboratorium karena keterbatasan alat atau reagen.
2) Laboratorium rujukan harus mempunyai kriteria :
a. memiliki surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin;
b. memiliki sertifikat akreditasi dari program akreditasi laboratorium yang
di akui;
c. mempunyai bukti dokumen bahwa laboratorium rujukan ikut serta pro-
gram kendali mutu.
BAB V
Reagensia
Pasal 13
1) Reagensia essensial adalah bahan pereaksi yang digunakan untuk men-
ganalisa suatu pemeriksaan.
2) Reagensia essensial dilaboratorium harus tersedia secara teratur dan di
evaluasi akurasi dan presisi hasilnya dengan dilakukan kalibrasi dan kontrol
setiap akan dipakai.
3) Reagensia essensial disimpan dan diberi label sesuai insert kit masing mas-
ing reagen.
4) Setiap reagensia di catat tanggal kadaluarsanya.
BAB VI
Managemen Resiko
Pasal 14
1) Rumah Sakit menyusun program managemen resiko dilaboratorium dilak-
sanakan, dievaluasi dan dokumentasikan.
2) Rumah Sakit menyusun program manajemen resiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Pasal 15
Kesehatan Dan Keselamatan Kerja
1) Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ) laboratorium Rumah Sakit
Permata Kuningan adalah upaya pencegahan untuk megurangi resiko in-
feksi akibat paparan bahan – bahan dan limbah biologis berbahaya.
2) Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ) adalah suatu kegiatan

yang meliputi pelatihan kepada petugas laboratorium tentang :
a. pengendalian paparan aerosol;
b. pemakaian APD;
c. pengelolaan dan pembuangan bahan infeksius;
d. prosedur pengumpulan, transport, penanganan specimen secara aman;
e. pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan pen yakit
yang di tularkan melalui komponen darah;
f. prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi.
Pasal 16
Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien adalah upaya untuk mencegah terjadinya cidera yang dise-
babkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang berkaitan dengan terapi ter-
hadap pasien
Pasal 17
Nilai Kritis
1) Nilai kritis adalah hasil laboratorium yang secara signifikan diluar batas nor-
mal dapat memberi indikasi resiko tinggi atau kondisi yang mengancam ke-
hidupan pasien
2) Nilai kritis di laporkan oleh petugas laboratorium ke dokter DPJP atau per-
awat yang mengampu pasien tersebut sesegera mungkin setelah hasil pe-
meriksaan laboratorium dikonsulkan ke dokter Spesialis Patologi Klinik.
BAB VII
Pengendalian Mutu
Pasal 18
Pengendalian mutu laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan dilakukan un-
tuk mewujudkan layanan prima dan berkualitas.
Pasal 19
Pemantapan Mutu Internal
1) Pemantapan Mutu Internal ( PMI ) adalah kegiatan pencegahan dan pen -
gawasan yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus-menerus
agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat.
2) Kegiatan pemantapan mutu internal meliputi :
a. persiapan pasien;
b. pengambilan dan penanganan specimen;
c. kalibrasi peralatan;
d. uji kualitas reagen;
e. uji ketelitian dan ketepatan, pencatatan dan pelaporan hasil.
Pasal 20
Pemantapan Mutu Eksternal
Pemantapan Mutu Eksternal ( PME ) adalah kegiatan pemantapan mutu yang
diselenggaralan secara periodik oleh pihak lain di luar laboratorium yang
bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu laboratorium di
bidang pemeriksaan tertentu.
BAB VIII
Penutup
Pasal 21
Dokumen pedoman pelayanan laboratorium terlampir dalam lampiran Peraturan
Direktur Utama ini dan digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan.
Pasal 22
Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.
Ditetapkan : Kuningan
Pada Tanggal : 01 Desember 2022
Direktur Rumah Sakit Permata Kuningan
dr. Herman Joyo

NIK.11102019001
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
PERMATA KUNINGAN
NOMOR : 587/PER-DIR/RSPK/XII/2022
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT
PERMATA KUNINGAN
PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT PERMATA

KUNINGAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit merupakan salah satu jaringan pelayanan kesehatan
yang penting, sarat dengan tugas, beban, masalah dan harapan yang
digantungkan kepadanya. Perkembangan jumlah rumah sakit di
Indonesia, yang diikuti pula dengan pola perkembangan penyakit,
perkembangan teknologi kedokteran dan kesehatan serta perkembangan
harapan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit menjadikan
dibutuhkannya sistem manajemen rumah sakit yang handal
Rumah Sakit Permata Kuningan merupakan salah satuinstalasi
penunjang pelayanan kesehatan masyarakat.
Mengembangkan potensi sumber daya manusia yang tersedia dan
membentuk tim kerja yang kompak dalam upaya mewujudkan
peningkatan pelayanan kesehatan.
Laboratorium rumah sakit merupakan salah satu instalasi
penunjang pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pendirian Laboratorium
membutuhkan tempat tertentu, bahan kimia dan tempat
penyimpanannya, penyediaan peralatan Laboratorium dan
peletakkannya, prosedur pengamatan dan keselamatan, penanganan
spesimen dan limbah infeksius, pencegahan infeksius dan upaya
kesehatan pekerja serta sumber daya yang terstandarisasi dan
dilaksanakan maksimal.
Teknologi yang semakin maju serta pengetahuan masyarakat
yang semakin meningkat tentang kesehatan akan mendorong tuntutan
masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan termasuk pelayanan
kesehatan di rumah sakit, baik rumah sakit pemerintah maupun swasta.
Sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan, pelayanan
laboratorium sangat dibutuhkan dalam pelaksanaan berbagai pogram
dan upaya kesehatan, dan dimanfaatkan untuk keperluan penegakan
diagnosis, pemberian pengobatan dan evaluasi hasil pengobatan serta
pengambilan keputusan lainnya
Di rumah sakit adanya Laboratorium sangat penting, karena pada
dasarnya hasil dari pemeriksaan Laboratorium dapat digunakan untuk
pengambilan tindakan dan pengobatan terhadap pasien.
Pemeriksaan Laboratorium Rumah Sakit Peramata Kuningan
meliputi pemeriksaan darah, urine, feses dan dahak.Spesimen haruslah
representative dan diperiksa sesuai dengan standart prosedur yang
ditetapkan.
Adapun beberapa pemeriksaan yang tidak bisa dikerjakan di
Laboratorium Rumah Sakit, maka Laboratorium Rumah Sakit akan
mengirim sampel tersebut ke Laboratorium luar dengan persetujuan
pasien dan keluarga yang bersangkutan.
Laboratorium melayani pemeriksaan pasien rawat inap, rawat
jalan dan pemeriksaan atas permintaan pasien sendiri.Semua
pemeriksaan dilakukan oleh tenaga ahli Analis kesehatan yang kompeten
dalam bidangnya.
Pemeriksaan Pre analitik, analitik dan pasca analitik dilakukan sesuai
dengan standart prosedur yang baik, sehingga menghasilkan hasil yang
akurat.
Dalam pemeriksaan dibutuhkan suatu reagensia dan peralatan
yang baik. Untuk menjaga kualitas reagensia dan peralatan,
Laboratorium Rumah Sakit melakukan control mutu alat dan reagensia
secara berkala seperti kalibrasi alat, cara pendistribusian reagensia,
penyimpanan reagensia, dan pengetesan reagensia.
Oleh karena itu penting untuk disusun suatu buku panduan
sebagai bahan acuan bekerja di labotarorium.
B. Ruang Lingkup
Laboratorium Rumah Sakit Umum Permata Kuningan merupakan labora-
torium yang melayani pelayanan laboratorium selama 24 jam.
Ruang lingkup palayanan Unit Laboratorium Rumah Sakit Permata
Kuningan meliputi :
1. Pasien Rawat Inap

Adalah pasien yang dirawat di ruangan perawatan Rumah Sakit Per-
mata Kuningan yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium.
2. Pasien Rawat Jalan
Adalah pasien dari unit Gawat Darurat dan pasien dari poli umum
rawat jalan Rumah Sakit Permata Kuningan yang memerlukan
pemeriksaan Laboratorium.
3. Pasien Luar
Adalah pasien dari bidan, dokter luar Rumah Sakit Permata Kuningan
dokter Rumah Sakit Permata Kuningan yang memerlukan
4. Pasien medical Check-up
Adalah pasien yang berasal dari Unit Rawat Jalan yang akan
melakukan medical check-up, dan pasien dari perusahaan maupun
dari asuransi yang bekerja-sama dengan Rumah Sakit Permata
Kuningan yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium.
C. Tujuan
Pendoman pelayanan Laboratorium ini disusun untuk digunakan
sebagai bahan acuan bekerja di Laboratorium Rumah Sakit Permata
Kuningan.Dengan harapan agar pelayanan di Laboratorium Rumah Sakit
Permata Kuningan bisa mendapatkan hasil yang maksimal sehingga
dapat menunjang ketepatan dalam pemberian pengobatan pasien
sehingga pasien dapat tertangani dengan baik dan kepuasan pelanggan
dapat tercapai.
D. Batas Operasional
Pedoman pelayanan laboratorium adalah suatu pedoman yang
digunakan di laboratorium sebagai acuan pelayanan laboratorium, agar
dicapai suatu pelayanan yang aman untuk pasien, dikerjakan oleh
sumber daya manusia yang berkualitas, menggunakan alat yang selalu
terkalibrasi dan terpelihara secara rutin dan benar, reagen yang
memenuhi standar baik kualitas maupun penyimpanannya serta
menciptakan lingkungan yang aman bagi petugasnya.
Pelayanan Laboratorium Rujukan Rumah Sakit Permata Kuningan.
Laboratorium melakukan pelayanan laboratorium sesuai dengan
kemampuan dan yang telah ditentukan. Pemeriksaan laboratorium yang
tidak bisa dikerjakan Rumah Sakit Permata Kuningan dirujuk ke
laboratorium yang lebih mampu.
1. Syarat laboratorium rujukan :
a. memiliki surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin.
b. memiliki sertifikat akreditasi dari program akreditasi laborato-
rium yang di akui.
c. mempunyai bukti dokumen bahwa laboratorium rujukan ikut
serta program kendali mutu.
d. laboratorium dapat menghubungi ahli diagnostik terkait untuk
mengkonsultasikan hasil laboratorium rujukan.
2. Pemeriksaan rujukan antara lain :
a. Laboratorium Pramita
Pemeriksaan yang mencangkup : mikrobiologi, imunologi dan
serologi, dan Cairan tubuh.
b. Laboratorium Klinik Prodia
Pemeriksaan yang mencangkup pemeriksaan : mikrobiologi,
imunologi dan serologi, dan Cairan tubuh.
c. Standar Waktu Pelayanan Laboratorium Rujukan
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium rujukan minimal
1 hari dan menyesuaikan waktu tunggu hasil laboratorium
rujukan.
d. Alur Pelayanan Laboratorium Rujukan
Laboratorium
Laboratorium Permata
Rujukan Kuningan
Formulir permintaan
laboratorium rujukan
Formulir permintaan
laboratorium
Hasil Laboratorium Permata

Pemeriksaan Kuningan
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI
SUMBER DAYA
1.Standart dan
Kompetensi
Tenaga analis kesehatan dan tenaga teknis yang setingkat
mempunyai tugas dan tanggung jawab :
a. Memiliki Pengetahuan tentang patologi klinik
b. Melaksanakan pengambilan dan penanganan ba-
han pemeriksaan laboratoriumsesuai standar
pelayanan dan standar operasional prosedur.
c. Mampu mengoprasikan alat-alat penunjang pemerik-
saansesuai dengan instruksi alat.
d. Mampu menyiapkan sampel pada kondisi siap diperiksa
e. Mampu melaksanakan penyimpanan bahan dan alat
sampling sesuai dengan prosedur tetap.
f. Melaksanankan kegiatan pemantapan mutu, pencatatan dan pela-
poran
g. Melaksanakan kegiatan keamanan dan keselamatan kerja labora-
torium
h. Mampu melaksanakan administrasi serah terima
sampel dan hasil pemeriksaan dengan unit
pengirim
i. Mampu mengklarifikasikan hasil pemeriksaan sesuai dengan nilai
standart.
j. Mampu bersikap ramah sopan dan berkelakuan baik serta
mengutamakan kepuasan pelanggan.
k. Melakukan konsultasi dengan penanggung jawab teknis
laboratorium atau tenaga teknis (manajer penunjang
medis).
l. Mampu menggunakan komputer minimal MS World
2. Tugas Pokok dan Fungsi Ahli Tenaga Laboratorium Kesehatan

Tugas pokok Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan adalah
melaksanakan pelayanan laboratorium kesehatan meliputi
bidang Hematologi, Kimia klinik, Imunologi Smikrobiologi,
Toksikologi, Kimia Lingkungan, Patologi Anatomi
(Histopatologi, Sitopatologi, Histokimia, Imunopatologi,
Patologi molekuler, Biologi, dan fisika)
Selain Tugas Pokok Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan
mempunyai fungsi dan kewajiban sebagai berikut :
a. Mengembangkan prosedur untuk mengambil dan memproses
spesimen
b. Melaksanakan uji analitik terhadap reagen dan spesimen
c. Mengoprasikan dan memelihara peralatan / instrumen laborato-
rium
d. Mengevaluasi data laboratorum untuk memastikan akurasi
dan prosedur pengendalian mutu dan mengembangkan
pemecahan masalah yaang berkaitan dengan data hasil
uji.
e. Mengevaluasi teknik, instrumen dan prosedur baru untuk
menentukan manfaat kepraktisannya
f. Membantu klinisi dalam pencatatan data laboratorium se-
cara efektif dan efisien untuk menginterpretasikan hasil uji
laboratorium
g. Merencanakan, mengatur, melaksanakan dan mengevalu-
asi kegiatan laboratorium
h. Membimbing dan membina tenaga kesehatan lain dalam
bidang teknik laboratorium
i. Merancang dan melaksanakan penelitian dalam
bidang laboratorium kesehatan
3. Kompetensi yang Harus Dimiliki Ahli Teknologi Laborato-

rium Kesehatan Dalam menjalankan tugas pokok dan
fungsi/kewajibannya Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan
harus mempunyai kompetensi sebagai berikut :
a. Menguasai ilmu pengetahuan yang berkaitan
dengan tugas pokok dan fungsinya di Laborato-
rium Kesehatan.
b. Mampu merencanakan /merancang proses yang berkai-
tan dengan tugas pokok dan fungsinyadi Laboratorium
Kesehatan sesuai dengan jenjangnya.
c. Memiliki ketrampilan untuk melaksanakan proses
teknik oprasional pelayanan laboratorium, yaitu :
1) Ketrampilan pengambilan spesimen termasuk penyia-
pan pasien (bila diperlukan), labeling, penanganan,
pengawetan, fiksasi, pemprosesan, penyimpanan dan
pengiriman spesimen.
2) Ketrampilan melaksanakan prosedur laboratorium,
metode pengujiandan pemakaian alat dengan benar.
3) Ketrampilan melakukan perawatan dan pemeliharaan
alat. Kalibrasi dan penanganan masalah yang berkai-
tan dengan uji yang dilakukan.
4) Ketrampilan melakukan uji kualitas media dan reagen
untuk pengujian spesimen
d. Mampu memberikan penilaian analitis terhadap uji laboratorium
e. Memiliki pengetahuan untuk melaksanakan kebijakan pen-
gendalian mutu dan prosedur laboratorium
f. Memiliki kewaspadaan terhadap faktor-faktor yang mem-
pengaruhi uji laboratorium
4. Kredensial dan Rekredensial

Kredensial tenaga kesehatan adalah proses evaluasi
terhadap tenaga kesehatan untuk menentukan kelayakannya
diberikan kewenangan klinis. Rekredensial tenaga kesehatan
adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga kesehatan yang
telah memiliki rincian kewenangan klinis untuk diberikan
kembali kewenangan klinis berikutnya seteleh surat
penugasan setelah surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis yang dimiliki sebelumnya berakhir masa
berlakunya atau ditambahkan rincian kewenangan klinis baru.
Rekredensial dilakukan baik secara berkala atau khusus
minimla 3 (tiga) tahun sekali atau ketika tenaga medis
menyelesaikan pendidikan atau pelatihan khusus yang dapat
menambah kewenangan klinis.
B. KEBUTUHAN TENAGA
Berdasarkan hasil perhitungan Pola Ketenagaan dengan
metode Workload Indicator Staffing Need ( WISN ) didapatkan
10 orang pelaksana laboratorium, 1 kepala ruang dan 1 kepala
instalasi laboratorium.
C. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Instalasi Laboratorium
Petugas yang berdinas berjumlah 5 pelaksana analis, 1 kepala
ruangan dan kepala instalasi laboratorium
a. Dinas pagi
Petugas yang berdinas berjumlah 2 orang dengan :
1) 1 (satu) orang kepala ruangan.

2) 1 (dua) orang pelaksana analis.
b. Dinas sore
Petugas yang berdinas 2 orang dengan kategori :
1) 1 (satu) orang analis penanggung jawab shift.

2) 1 (dua) orang pelaksana analis.
c. Dinas malam
Petugas yang berdinas 1 orang dengan kategori :
1) 1 (satu) orang analis penanggung jawab shift.

d. Lepas jaga dan libur
Petugas yang turun jaga dan libur 1 (satu) orang
D. PENGATURAN JAGA
a. Dibuat oleh kepala unit dan dipertanggungjawabkan kepada
manager penunjang medis.
b. Dibuat untuk jangka waktu 1 bulan oleh kepala unit.
c. Untuk tenaga analis yang memiliki keperluan penting pada
hari tertentu, dapat mengajukan kepada kepala unit laborato-
rium dan permintaan akan disesuikan dengan kebutuhan
tenaga yang ada.
d. Jadwal dinas terbagi atas: dinas pagi, dinas sore,dinas
malam, libur. Apabila petugas jaga ada yang tidak bisa hadir
karena kepentingan mendadak maka yang bersangkutan
harus memberi tahu kepada kepala unit 3 jam sebelum dinas
pagi, 4 jam sebelum dinas sore, sebelum memberitahu
kepala unit diharapkan analis yang bersangkutan sudah
mencari analis pengganti.
e. Apabila ada tenaga analis tiba-tiba tidak bisa jaga ( tidak
terencana ) , maka kepala unit mencarianalis pengganti yaitu
analis yang dinas pada shift selanjutnya wajib untuk meng-
ganti.
E. JAM KERJA
Dinas Pagi : jam 07.00 - 14.00 ( pengumpulan sampel
pk. 11.00 – 12.00 )
Dinas Sore : jam 14.00 - 21.00
Dinas Malam : jam 21.00 - 07.00
Libur
F. PENGATURAN PEKERJAAN
a. Analis yang jaga melakukan semua pekerjaan laboratorium meliputi :
1) Pengambilan specimen darah dari poli,Igd, rawat inap, dan
pasien icu
2) Penjadwalan pengambilan spesimen darah : siang (pukul
11:00 – 12:00)
3) Melakukan pemeriksaan
4) Menginput biaya pemeriksaan
5) Penginput hasil
6) Memberikan hasil ke poli, IGD, dan ke ruang rawat inap
7) Mengkoordinasi pengambilan/ kebutuhan darah tranfusi ke PMI
terkait
b. Pengaturan Jaga Pagi
1) Petugas laboratorium mengontrol dan mengkalibrasi alat
dan reagen sebelum digunakan
2) Pengambilan darah pasien rawat inap diluar waktu
tersebut di atas masuk dalam pemeriksaan cito
3) Melakukan pengambilan spesimen darah dan pemerik-
saan laboratorium pasien rawat jalan yang dilakukan di
laboratorium
4) Melakukan pengambilan darah pasien IGD
5) Petugas laboratorium melakukan semua pekerjaan dan
tanggung jawab hingga jam kerja berakhir.
c. Pengaturan Jaga Siang
1) Petugas jaga siang melanjutkan pekerjaan pagi
2) Petugas jaga siang melayani pemeriksaan rawat jalan, poli dan
igd
tanggung jawab hingga jam kerja berakhir
d. Pengaturan Jaga Malam
1) Petugas laboratorium melakukan pengambilan dan pemeriksaan
spesimen
2) Petugas jaga malam melayani pemeriksaan laboratorium
rawat jalan pagi sampai jam kerja berakhir
tanggung jawab hingga jam kerja berakhir.
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan Instalasi Laboratorium

PINTU MENUJU
RUANG TUNGGU
BPJS
MEJA PEMERIKSAAN
RUANG MIKROBIOLOGI
PINTU
PASIEN
BPJS
MEJA
RUANG RUANG
DOKTER SAMPLING
KERJA
PINTU MENUJU RUANG PINTU PASIEN UMUM

TUNGGU UMUM
B. Standar Fasilitas
1. Ruang Sampling
2. Ruang Pemeriksaan
3. Ruang Mikrobiologi
4. Ruang Administrasi
5. Ruang Bank Darah
C. Fasilitas Penunjang
a. Penerangan
b. Bed Bayi
D. Peralatan
Peralatanyang tersedia meliputi:
a. Komputer dan printer
Untuk input biaya dan hasil pemeriksaan laboratorium
b. Mikroskop
Untuk pemeriksaan mikroskopis : sedimen urin, faeses, bakteriologi,
hitung jenis (manual) lekosit, trombosit, morfologi darah tepi dll.
c. Centrifuse
Untuk memutar darah, urin, atau cairan tubuh
d. Rak dan tabung westergreen
Untuk pemeriksaan laju endapan darah
e. Kulkas
Untuk penyimpanan regen, serum yang perlu disimpan, dan
untuk menyimpan stok darah.
f. Diabcheck
Untuk pemeriksaan glukosa darah
g. Timer
Digunakan untuk menandai waktu inkubasi pemeriksaan
h. Hematologi Analizer
Untuk pemeriksaan hematologi dengan 3 diff
i. Kimia Automatik
Untuk pemeriksaan kimia darah
j. Caretium
Untuk pemeriksaan Elktrolit
E. Tata Laksana Peralatan Di Laboratorium Rumah Sakit Per-

mata Kuningan
Kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi yang dilakukan untuk
meningkatkan dan mempertahankan peralatan dalam kondisi
yang baik, tidak rusak atau tetap terjaga dalam kondisi baik, siap
beroperasi/ siap pakai.Pelaksanaan program pemeliharaan dan
kalibrasi peralatan didokumentasikan secara baik.
1. Pemeliharaan Alat
Peralatan laboratorium dilakukan pemeliharaan secara
rutin.Frekuensi pemeliharaan berhubungan dengan
penggunaan peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat
pemakaian.Pemeliharaan dapat dilakukan harian,
mingguan, bulanan.
1) K
i
m
ia
A
u
t
o
m
a
ti
k
J
e
ni
s
k
e
gi
a
t
a
n
:
a) Periksa kebersihan kuvet
b) Periksa tegangan listrik harus stabil
c) Hidupkan alat terlebih dahulu supaya cahaya
lampu menjadi stabil. Frekuwensi : Bersihkan tiap
hari dan tiap akan melakukan pemeriksaan.
2) K
a
m
a
r
H
i-
t
u
n
g
J
e
ni
s
k
e
gi
a
t
a
n
:
a) Bersihkan dengan cara yang benar.
b) Cuci kamar hitung segera setelah dipakai dengan air mengalir.
c) Bila masih kotor,rendam dalam air deterjen dan bi-
las dengan air bersih. Frekuwensi : Bersihkan tiap kali
dipakai.
3) Lemari Es
Jenis Kegitan :
Bersihkan dan catat suhumya.
Frekuensi : Tiap bulan, tiap hari
4) Mikroskop
Jenis Kegiatan :
a) Bersihkan lensa dengan kertas lensa atau kain
yang dibasahi xylol
b) Bersihkan dan lumasi penyangga
5) Sentrifuge
Jenis Kegiatan :
Bersihkan dinding dalam dengan
disinfektan alkohoL Frekuwensi :
Tiap hari saat pemakaian alat.
6) Mi
cr
op
ip
et
Je
ni
s
K
eg
iat
an
:
Bersihkan bagian luar
pipet dengan alkohol
Frekuensi : Tiap hari
saat pemakaian alat.
2. Kalibrasi Dan Pemantapan Mutu Alat

Kalibrasi alat dilakukan :
a) Apabila hasil kontrol harian tidak masuk
b) Setelah penggantian spare part alat
c) Setiap ganti no lot/ batch reagen
Kalibrasi tahunan dilakukan oleh pemilik alat/vendor 1
tahun sekali, laporan bukti kalibrasi berupa sertifikat
kalibrasi alat oleh vendor diserahkan ke laboratorium dan
Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS).
Pemantapan mutu internal alat dilakukan setiap pagi
sebelum melakukan pemeriksaan sampel pasien di
laboratorium.
F. Prosedur Operasional Alat
Prosedur operasional alat adalah urut-urutan pengoperasian
alat yang dimulai dari menghidupkan alat sampai mematikan
alat. Prosedur ini akan dibahas secara rinci pada SPO Prosedur
Operasional masing-masing alat.
G. Troubel Shooting
Trouble shooting adalah tahapan-tahapan yang harus
dilakukan apabila timbul masalah ketika alat bermasalah baik
ketika alat akan dihidupkan maupun saat alat sedang
dijalankan. Prosedur trouble shooting sederhana secara rinci
ada pada SPO mengatasi masalah pada masing-masing alat,
dan juga dapat dilihat pada buku manual masing-masing alat.
a. Trouble shooting pada fotometer
a.Data/ hasil tidak muncul
PENYEBAB TINDAKAN
Jumlah sampel yang dihisap kurang Tambahkan sampel
Proses reaksi terlalu cepat Turunkan waktu proses
Flow cell terkontaminasi Bersihkan dengan larutan pembersih
Lampu halogen tidak aktif Ganti yang baru
Posisi lampu tidak tepat Betulkan posisi
Temperature flow cell ada masalah Periksa temperature
Sampel lipemik atau hemolitik Saring sampel
Konsentrasi zat terlalu tinggi Encekan sampel
Reagen tidak baik Konsultasikan dengan pemasok
Terjadi penyumbatan pada selang Bersihkan dengan larutan pembersih
penghisap
b. Sampel Tidak Dapat Dihisap

PENYEBAB TINDAKAN
Katup penghisap tertutup Buka
Selang penghisap tidak berfungsi Ganti dengan yang baru
Selang penghisap tidak kencang Kencangkan
(longgar)
Sambungan selang longgar atau Periksa bagian dalam dan luar
lengket selang,kencangkan atau ganti yang
baru
c.Trouble Shooting Sentrifuse
PENYEBAB TINDAKAN
Tidak ada koneksi antara display Cek tombol on/off pastikan posisi
dan saluran utama on
Alat terlalu panas Tunggu sampai centrifuse dingin dan
ulangi memutar
Perputaran motor tidak sempurna
Tutup terbuka saat memutar Tutupkan penutup centrifuse dengan
benar ulangi pemutaran
Listrik mati saat pemutaran Tunggu sampai 2 menit/buka dan
tutup kembali penutup centrifuse
H. Uji Fungsi Alat

Uji fungsi alat adalah proses untuk mencari kesalahan pada
setiap item peralatan, mencatat hasilnya, mengevaluasi setiap
aspek pada setiap komponen sistem dan mengevaluasi semua
fasilitas dari alat yang dikembangkan .Tujuan uji fungsi alat
adalah memberitahukan bahwa program melakukan suatu fungsi
yang diharapkan secara benar ( layak ) dan mengidentifikasi
perbedaan antara yang diharapkan dengan hasil yang ada.Uji
fungsi alat di lakukan ketika ada alat baru yang datang atau alat
lama dengan metode pemeriksaan yang di upgrade.
Tata laksana uji fungsi alat :
1) Untuk alat yang baru, di uji selama 1 bulan dari se-
tiap aspek pada setiap komponen system
2) Bila ada kerusakan selama 1 bulan di lakukan pencatatan
3) Membandingkan hasil dari pemeriksaan alat yang baru dengan alat
yang lama
4) Perbandingan hasil selama 1 bulan di lakukan pencatatan
5) Mengevaluasi data yang dicatat selama 1 bulan
BAB IV
TATA LAKSANA
PELAYANAN
A. ADMINISTRASI
1. JAM PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN DARAH
Rumah Sakit Permata Kuningan belum mempunyai bank darah
tersendiri sehingga untuk pelayanan darah masih bekerjasama dengan
PMI setempat.
Permintaan darah ke PMI terpusat melalui Laboratorium dan
penyimpanan darah dilakukan di laboratorium. Laboratorium Rumah
Sakit Permata Kuningan buka setiap hari 24 jam.
2. JAM PELAYANAN KEBUTUHAN DARAH

Selama 24 jam melayani kebutuhan darah Rumah Sakit Permata
Kuningan bekerjasama dengan Bank Darah PMI
3. Point Of Care Testing (POCT)

a. Seluruh pelayanan Point of CareTesting (POCT) yang di-
laksanakan di Rumah Sakit Permata Kuningan dibawah
koordinasi Instalasi laboratorium
b. Instalasi laboratorium berwenang mereview dan menetap-
kan jenis POCT berdasarkan pertimbangan :
1) Kinerja alat berdasarkan Evidence Based Medicine.an-
tara lain meliputi faktor : sensitivitas, spesifisitas,
akurasi, presisi, rentang pemeriksaan, linearitas, kese-
taraan alat dengan Lab sentral, stabilitas alat dan
reagen, jenis, jumlah dan stabilitas specimen
2) Kemudahan operasional alat
3) Kecepatan hasil , adanya sistem error detection
4) Menu yang tersedia, keterbatasan alat
5) Hasil evaluasi alat, pemantapan mutu,kalibrasi
6) Daya listrik, ketahanan alat, harga
7) Konektivitas alat dengan sistem informasi
8) Pelatihan untuk operator yang berkesinambungan
c. Instalasi Laboratorium mengkoordinasi proses kalibrasi

dan kontrol mutu POCT di laboraorium serta melaukan
pengawasan administratif.
d. Semua alat POCT harus terdaftar di Instalasi Laboratorium
dan Instalasi Laboratorium wajib melakukan pengecekan
kualitas kontrol POCT secara berkala untuk menjamin va-
liditas dan reabilitas alat dan keselamatan pasien.
e. Petugas pelaksana POCT ( perawat yang kompeten dan
berwenang ) harus mengikuti pelatihan penggunaan POCT
f. Penggunaan POCT harus atas permintaan dokter yang
merawat dicatat dalam rekam medis, hanya untuk
kegawatdaruratan medik dan sliding ( monitor kadar)
glukosa tidak untuk diagnosis.
g. Alur Koordinasi POCT
Instalasi lab memetakan semua

kebutuhan POCT yang ada di RS
(billing
system)
5. Satuan
kerja
Instalasi mela-
Lab porkan
melakukan jumlah pe-
pelatihan meriksaan
petugas setiap bu-
POCT lan dan
Petugas yang telah

mendapatkan
sertifikat pelatihan
POCT :
1. Melakukan pemerik-
saan terhadap
pasien sesuai prose-
dur
2. Menulis hasil pe-
meriksaan pada
lembar yang dise-
diakan
3. Mencatat informasi
pemeriksaan
POCT dalam buku
register di satuan
kerja masing-mas-
ing.
4. Membuat tagihan
pemeriksaan
Menetapkan Koordinator
POCT lab dan ruangan yang
bertugas :
1. Mendata semua POCT

yang ada di wilayah ker-
janya.
2. Memantau pencatatan
pelaporanpenggunaan
POCT (Rekam data POCT)
3. Melaporkan penggunaan
POCT setiap bulannya.
4. Melakukan koordinasi den-
gan Laboratorium terkait :
a. Pemantapan Mutu
(kalibrasi, distribusibahan
kontrol
b. Pengadaan POCT baru
c. Pelatihan operator
POCT
5. Mengirimkan alat POCT ke
Laboratorium untuk di-
lakukan kalibrasi dan con-
trol POCT.
Secara berkala
alat akan
diserahkan ke
Instalasi Lab
untuk
dilakukan
kalibrasi dan
kontrol
Layak Pakai Tidak layak pakai

4. PENGELOLAAN SPESIMEN RUJUKAN
Spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan untuk
memberikan layanan yang maksimal dan mendapatkan hasil
yang sesuai dengan permintaan baik sebagai kontrol maupun
permintaan pemeriksaan yang tidak dilakukan di laboratorium
Rumah sakit. Spesimen rujukan diambil oleh kurir laboratorium
rujukan atau dikirim oleh kurir rumah sakit.
Hal yang perlu diperhatikan saat pengiriman spesimen rujukan :
a. Tidak terkena sinar matahari secara langsung.
b. Spesimen ditutup rapat dan diberi identitas lengkap pasien.
c. Specimen yang memerlukan suhu dingin dapat menggunakan es.
d. Pada beberapa jenis pemeriksaan mikrobiologi perlu meng-

gunakan transport media, terutama bila memerlukan waktu
yang lama. Biasanya disediakan oleh laboratorium rujukan.
5. EVALUASI LABORATORIUM RUJUKAN
a. Rapat rutin 1 tahun 1 kali SMF Patologi Klinik

membahas layanan Lab Rujukan
b. Hal-hal yang dinilai mengenai Laboratorium Rujukan oleh SMF an-
tara lain :
c. Merupakan Laboratorium Klinik Utama
d. Memiliki ijin sebagai Laboratorium Klinik Utama yang sah
e. Penerapan Pemantapan Kualitas Eksternal

baik Nasional maupun Internasional dengan
hasil baik
f. Ketepatan waktu dalam menjanjikan hasil
1) Pemberian informasi yang lengkap, baik mengenai

ketersediaan pemeriksaan, sampel yang dibutuhkan serta
berapa lama hasil bisa jadi, dan informasi ini secara
berkala selalu diperbaharui
2) Secara berkala bekerjasama dengan dokter Patologi
Klinik dan Klinisi untuk memberikan pengetahuan atau
penyegaran mengenai pemeriksaan Laboratorium terkini
3) Petugas yang mengerjakan mendapatkan pelatihan se-
cara berkala untuk meningkatkan kemampuannya
4) Mempunyai penanggungjawab laboratorium dengan kual-
ifikasi dokter spesialis Patologi Klinik
5) Kalibrasi secara berkala dari peralatan yang ada di laboratorium
6. PEMERIKSAAN YANG DAPAT DILAKUKAN DI LABORATO-
RIUM RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN
Pemeriksaan Bahan Hari Kerja

HEMATOLOGI :
1. Darah rutin Darah EDTA 2ml Setiap hari
2. Darah lengkap Darah EDTA 2ml Setiap hari
3.Golongan darah / RH Darah EDTA 2ml Setiap hari
4. Hemoglobin Darah EDTA 2ml Setiap hari
5. Hemotokrit Darah EDTA 2ml Setiap hari
6.Hitung Leukosit Darah EDTA 2ml Setiap hari
7. Hitung Trombosit Darah EDTA 2ml Setiap hari

Darah EDTA 2ml Setiap hari
8. Hitung Eosinofil
9. Hitung Eritrosit
10. Hitung Jenis lekosit
11. LED
12. Gambaran darah tepi
HEMOSTASIS
1. Waktu perdarahan Darah Setiap hari
2. Waktu pembekuan Darah Setiap hari
URINALISIS
1. Urin rutin Urin segar 10 ml Setiap hari
2. Urin lengkap Urin segar 10 ml Setiap hari
3. Tes kehamilan Urin segar 10 ml Setiap hari

Urin segar 10 ml Setiap hari
4. Glukosa urin
FAECES
1. Faeces rutin Faeces Setiap hari
2. Faeces lengkap Faeces Setiap hari
3. Darah samar Faeces Setiap hari
KIMIA KLINIK
1. Kimia Darah Darah Beku Setiap hari
2. Elektrolit Darah Beku Setiap hari

3. HbA1C Darah EDTA Setiap hari
4. D-Dimer Plasma/Sitrat Setiap hari

7. PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Seluruh permintaan pemeriksaan laboratorium harus
menggunakan formulir permintaan pemeriksaan yang berlaku
dan tercatat dalam rekam medis pasien. Pengisian blangko
permintaan pemeriksaan laboratorium harus diisi dan
ditandatangani oleh dokter yang meminta pemeriksaan
laboratorium. Dokter yang meminta pemeriksaan laboratorium
harus menyertakan ringkasan klinis atau indikasi pemeriksaan di
blangko permintaan pemeriksaan laboratorium. Permintaan
pemeriksaan laboratorium meliputi :
a. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara
lain : Hematologi rutin, golongan darah, hitung trombosit,
hitung lekosit, masa pembekuan (CT), masa pendarahan
(BT), golongan darah.
b. Pemeriksaan Kimia Klinik
lain, glukosa darah, SGOT, SGPT,Ureum, kretinin,
cholesterol total, trigliserida, cholestrol HDL, Cholestrol LDL,
uric acid, bilirubin total/direk/indirek, total Protein, albumin,
globulin.
c. Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang
membutuhkan bahan urine antara lain: urin rutin,protein
urin,reduksi urin, test kehamilan.
d. Pemeriksaan Faeses
membutuhkan bahan dari faesesantara lain : faeses rutin,
darah samar.
e. Pemeriksaan Bakteriologi
lain: sediaan gram, BTA(Ziel nelson), malaria, filaria,jamur.
f. Pemeriksaan serologi/immunologi
memerlukan serum sebagai bahan pemeriksaan.
Pemeriksaan tersebut meliputi : HBs-Ag, Widal.
B. SPESIMEN
1. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN
a. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Rawat
Jalan
1) Pasien datang dengan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium, pasien/keluarga pasien diminta ke kasir un-
tuk melakukan pembayaran;
2) Jika tidak membawa formulir permintaan laboratorium,
maka pasien periksa ke dokter IGD agar dibuatkan for-
mulir permintaan pemeriksaan;
3) Pasien diambil sampel di laboratorium oleh analis jaga;
4) Petugas laboratorium memberi label pada sampel yang
telah diambil;
5) Di laboratorium pasien diberitahu kapan hasil selesai dan
diberi petunjuk dengan membawa kwitansi lunas dari
kasir untuk pengambilan hasil;
6) Setelah hasil pemeriksaan selesai, diinput ke komputer
dan dicetak hasilnya;
7) Hasil diberikan ke pasien dengan menunjukkan kwitansi lu-
nas dari kasir;
b. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Rawat Inap

1) Dokter memberi intruksi pemeriksaan laboratorium, dibuat
formulir pemeriksaanyang ditanda tangani oleh dokter
yang meminta;
2) Formulir laboratorium harus diisi lengkap : identitas
pasien, tanggal permintaan,diagnosis klinis, identitas pen-
girim;
3) Petugas laboratorium memasukkan biaya ke komputer
dan menulisnya di lembar penunjang diagnostic;
4) Petugas laboratorium/Perawat ke ruang rawat inap
mengambil spesimen darah sesui intruksi jenis pemerik-
saan;
5) Petugas laboratoriu/perawat memberi label
identitas,nomer pasien,tanggal dan jam pengambilan
darah;
6) Untuk sampel urine, faeses, BTA diambil oleh perawat
jaga dan harus diserahkankelaboratorium dengan meny-
ertakan formulir permintaan pemeriksaan yang sudah diisi
lengkap data pasien;
7) Semua pemeriksaan laboratorium dilakukan di ruang labora-
torium;
8) Pemeriksaan dengan alat POCT dilakukan di ruang per-
awatan pasien;
9) Setelah hasil pemeriksaan selesai di koreksi kembali un-
tuk diteliti dan ditandatangani;
10) Hasil yang sudah diteliti diarsip pada buku hasil pemerik-
saan;
11) Hasil pemeriksaan laboratorium yang sudah jadi diantar
oleh analis ke ruang keperawatan dengan menanda-tan-
gani buku ekpedisi hasill aboratorium;
2. ALUR PELAYANAN
PASIE
PENDAFTARAN
RAWAT INAP RAWAT JALAN POLIKLINIK
UGD
LABORATORIUM
REKAM MEDIS
HASIL
REGISTER
RAWAT INAP RAWAT JALAN POLIKLINIK
KANTOR PERAWAT UGD PASIEN
SELESAI
3. KRITERIA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Kriteria Kelengkapan Formulir Permintaan Laboratorium
meliputi
1) Nama pasien
2) Nomor rekam medik
3) Umur dan jenis kelamin
4) Alamat
5) Dokter yang meminta
6) Tanggal dan jam pengambilan bahan
7) Diagnosis
8) Tindakan yang dilakukan (jenis transfusi, berapa banyak,
jenis tindakan, perdarahan setelah atau sebelum tin-
dakan)
b. Jenis Permintaan Pemeriksaan
Waktu tunggu hasil periksaan laboratorium tergantung dari
jenis dan jumlah pemeriksaan yang dilakukan dan
permintaan pemeriksaan seperti permintaan cito dan
permintaan biasa. Adapun kriteria pemeriksaan
laboratorium berdasarkan permintaan jenis pemeriksaan
sebagai berikut:
JENIS PERMINTAAN JENIS PEMERIKSAAN

CITO Darah rutin
Hemoglobin
Glukosa darah
Trombosit
Hematokrit
Elektrolit
Biasa Darah lengkap
Widal
Urea Kreatinin
Feses rutin
Urin rutin
Pemeriksaan khusus BTA
Pengecatan Gram
Keterangan : Hal tersebut di atas berlaku jika alat
laboratorium berada dalam kondisi baik dan untuk
pemeriksaan laboratorium diatas dan dibawah normal
dilakukan pemeriksaan pengulangan manual.
Prosedur Pemberian Identitas dan Pencatatan Hasil

Laboratorium
1) Hematologi
a) Tabung EDTA yang sudah diberi darah pasien diberi
nama,umur atau nomer RM (minimal 2 identitas)
sesuai dengan pasien serta tanggal dan jam
pengambilan.
b) Sampel di periksa dengan alat hematologi
c) Kemudian dicetak sesuai dengan identitas pasien
2) Kimia
a) Tabung Kimia yang sudah diisi darah pasien diberi
nama,umur atau nomer RM(minimal 2 identitas)
pengambilan
b) Sampel diperiksa dengan alat kimia klinik
3) Serologi atau Imunologi
a) Tabung tanpa anticoagulant diisi darah pasien deberi
nama, umur atau nomer RM( minimal 2 identitas)
pengambilan.
b) Sampel digunakan untuk pemeriksaan HbsAg dan
widal secara manual
4) Bakteriologi
a) Pot berisi sampel untuk pemeriksaan bakterologi
( seperti dahak ) diberi nama,umur atau nomer
RM(minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien serta
tanggal dan jam pengambilan.
b) Dilakukan pembuatan preparat BTA atau seputum
c) Preparat dibaca pada mikroskop
d) Catat pada buku TB 04 untuk pemeriksaan BTA
e) Kemudian dicetak sesuai dengan identitas pasien
5) Urine
a) Pot yang berisi urin diberi nama,umur atau nomer
RM(minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien serta
tanggal dan jam pengambilan
b) Dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis
6) Faeces
a) Pot yang berisi sampel faeses pasien diberi

nama,umur atau nomer RM(minimal 2 identitas)
pengambilan
b) Dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis
4. PENANGANAN SPESIMEN
a. Pengelolaan Spesimen Infeksius
Spesimen / bahan infeksius adalah bahan yang berasal
dari bahan kontrol dan spesimen atau alat-alat yang
berhubungan dengan spesimen.Spesimen / bahan infeksius
dikelola secara khusus dengan tujuan untuk mencegah
terjadinya pencemaran dan penyebarluasan penyakit serta
terjaminnya keamanan kerja.
Semua spesimen di laboratorium baik itu infeksius
maupun tidak infeksius dianggap sebagai spesimen infeksius,
sehingga penanganan spesimen tidak infeksius sama dengan
penanganan spesimen infeksius.
b. Penanganan Spesimen Rusak
Petugas laboratorium dibagian penerimaan spesimen
akan menghubungi ruangan yang bersangkutan untuk
menginformasikan kondisi spesimen dan meminta petugas
laboratorium untuk mengambil spesimen atau petugas
ruangan untuk mengirimkan kembali spesimen baru ke
laboratorium. Khusus pasien bayi biasanya spesimen akan
diambil ulang keesokan harinya.
Batasan operasional spesimen rusak adalah :
1) spesimen lisis
2) spesimen beku untuk pemeriksaan hematologi
3) spesimen tanpa identifikasi, atau identifikasi di tabung
dan Formulir permintaan tidak sesuai
4) perbandingan darah dengan antikoagulan tidak sesuai
5) spesimen kurang
c. Tata Laksana Teknik Pengambilan Dan Penanganan Spesi-
men.
1) Persiapan Pasien
a) Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prodial
i. Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post pron-
dial
ii. Sebelum pemeriksaan pasien harus puasa 10-12
jam. Pagi hari pasien diambil darah untuk pe-
meriksaan glukosa puasa.
iii. Kemudian pasien makan dan minum seperti bi-
asa, selesai makan pasien puasa lagi selama 2
jam.
iv. Setelah dua jam pasien diambil darah untuk pe-
meriksaan glukosa darah 2 jam pp
b) Pemeriksaan propil lipid
Pasien diharuskan puasa selama 10-12 jam.
2) Teknik Pengambilan Spesimen
a) Darah Vena
i. Gunakan sarung tangan sebelum pengambilan
darah
ii. Pasang torniquet pada daerah vena yang akan di-
ambil darahnya
iii. Disinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas
alkohol
iv. Tusuk vena dengan jarum spuit atau vacutener
sampai terlihat darah keluar
v. Torniquet dilepaskan,cabut jarum dengan men-
empelkan kapas kering
vi. Plester bekas tusukan
b) Darah Kapiler
i. Lokasi pengambilan 2/3 ujung jari pada orang
dewasa, daun telinga pada anak,tumit kaki pada
bayi
ii. Disinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas
alkohol
iii. Tusuk dengan lanset secepat mungkin
iv. Buang tetes darah pertama dengan kapas ker-
ing, tetes darah selanjutnya diambil
v. Plester bekas tusukan
3) Urine
a) Urin sewaktu
Urin yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa
(sewaktu-waktu), pada pengambilan spesimen urin
porsi tengah yang dilakukan oleh pasien sendiri.Urin
ditampung pada pot urin yang bersih dan tertutup
dan beri label identitas pasien
b) Urin Pagi
Urin yang pertama kali dikeluarkan setelah
bangun tidur, urin ditampung pada pot urin yang
bersih dan tertutup dan beri label identitas pasien
c) Urin 24 jam
Urin pada saat jam tertentu/ pagi pasien
mengeluarkan urin kemudian dibuang, tampung
semua urin sampai jam pagi waktu pengeluaran urin
pagi sebelumnya. Campur semua urin pada wadah
jangan sampai tertumpah.
Untuk pemeriksaan creatinin clearance
penampung urin terlebih dahulu diberi thymol 2 ml.
d) Urin Kateter
Lakukan didinfektan dengan alkohol 70 % pada
bagian selang kateter yang terbuat dari karet (jangan
yang terbuat dari plastik). Aspirasi urin dengan
menggunakan semprit sebanyak kurang lebih 10
ml. Masukkan ke dalam wadah steril dan tutup
rapat.Kirim segera ke laboratorium
4) Faeces
a) Ambil sedikit faeces ke dalam wadah bersih dan ter-
tutup jangan sampai tercampur dengan urine
b) Beri label identitas pasien
c) Ambil bagian yang ada darah / lendirnya buat preparat
5) Sputum
a) Ambil sputum dengan metode SPS (sewaktu, pagi
baru bangun tidur, sewaktu)
b) Pasien diberi penjelasan mengenai pemeriksaan dan
tindakan yang akan dilakukan, dan dijelaskan perbe-
daan dahak dengan ludah. Bila pasien mengalami
kesulitan mengeluarkan dahak, pada malam hari
sebelumnya diminta minum teh manis atau diberi
obat gliseril guayakolat 200 mg.
c) Sebelum pengambilan spesimen, pasien diminta un-
tuk berkumur dengan air. Bila memakai gigi palsu,
sebaiknya dilepas.
d) Pasien berdiri tegak atau duduk tegak
e) Pasien diminta untuk menarik nafas dalam, 2-3 kali
kemudian keluarkan nafas bersamaan dengan batuk
yang kuat dan berulang kali sampai sputum keluar.
f) Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung di
dalam wadah, dengan cara mendekatkan wadah ke
mulut. Amati keadaan dahak. Dahak yang berkuali-
tas baik akan tampak kental purulen dengan volume
cukup (3-5 ml).
g) Tutup wadah dan segera kirim ke laboratorium.
h) Beri label identitas pasien
5. PENGOLAHAN SPESIMEN
Jenis Spesimen Perlakuan Pada Spesimen Bentuk Spesimen

Yang Dibutuhkan
Darah EDTA Homogenisasi minimal 10-12 kali Darah tidak boleh
beku
Darah Beku Darah beku disentrifus 3000rpm Serum
selama 5 – 15 menit
Darah Citras Homogenisasi, disentrifuse 1000
rpm 5 – 15 menit
Darah tanpa Segera dianalisa Darah segar
kuagulant
(masa
pembekuan)
Urin (urinalisa) Sentrifuse 2000 rpm 5 menit Endapan urin
6. TATA LAKSANA PELAYANAN PENYIMPANAN SPESIMEN

Simpan spesimen sesuai nomor urut ,tanggal,bulan penyimpanan
a. Darah EDTA
Sisa sampel EDTA disimpan 24 jam pada suhu 8°C Setelah itu
dibuang.
b. Serum
Disimpan di Freezer pada suhu -20°C disimpan selama 1
Minggu setelah itu dibuang.
c. Urine
Sisa sampel urin disimpan pada suhu kamar (15-30) °C
sampai dengan pergantian sift kerja. Setelah itu dibuang.
d. Faeces
Sisa sampel faeses disimpan pada suhu kamar (15-30) °C
saampai dengan pergantian sift kerja.Setelah itu dibuang.
7. LAPORAN HASIL DAN ARSIP

a. Tata laksana pelaporan hasil
1) Hasil pemeriksaan laboratorium ditulis di buku hasil pemerik-
saan.
2) Hasillaboratorium diketik dalam form hasil pemeriksaan
laboratorium ditandatangani oleh analis pemeriksa.
b. Prosedur ketidaksesuaian hasil
Validitas hasil pemeriksaan laboratorium dipengaruhi oleh
berbagai hal termasuk dalam proses preanalitik, analitik dan
pasca analitik. Untuk mendapatkan kesesuaian hasil perlu
komunikasi antara dokter penanggung jawab laboratorium
dan klinisi yang merawat pasien.Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan laboratorium.
Tahapan prosedur adalah :
1) Hasil laboratorium yang meragukan dikomunikasikan oleh
dokter laboratorium dengan dokter yang merawat, oleh
karena itu mencantumkan nama dokter peminta pemerik-
saan di Formulir permintaan permeriksaan sangatlah
penting.
2) Hasil yang sudah keluar dan tidak sesuai dengan klinis
dapat dikomunikasikan oleh dokter yang merawat kepada
dokter laboratorium pada jam kerja dan kepada Analis
jaga atau Analis di ruang-ruang pemeriksaan di luar jam
kerja. Keluhan juga dapat disampaikan kepada dokter lab-
oratorium pada hari yang sama
3) Akan diadakan cross check pada sampel dan form per-
mintaan yang ada di laboratorium
c. Tatalaksana pengarsipan
1) Form permintaan pemeriksaan dikumpulkan jadi satu
dengan soft copy hasil pemeriksaan disimpan selama
satu bulan.
2) Setelah satu bulan form pemeriksaan di simpan ke gu-
dang Laboratorium
3) Laporan bulan dan tahunan
Laporan bulanan dan tahunan dikumpulkan sesuai
dengan bulan dan tahun secara berurutan.Laporan
bulanan dan tahunan disimpan selama 5 tahun.Berkas
yang telah melewati masa simpan dimusnahkan dan
dibuat berita acara pemusnahan berkas.
8. STANDAR WAKTU MINIMAL PEMERIKSAAN

Standar waktu minimal pemeriksaan Laboratorium Rumah Sakit
Permata Kuningan dari sampel masuk laborat sampai hasil selesai :
Hematologi rutin 30 menit

Hb 30 menit
Trombosit 30 menit
Leukosit 30 menit
Eritrosit 30 menit
Hematokrit 30 menit
Waktu pembekuan 30 menit
Waktu perdarahan 30 menit
Golongan darah/Rh 30 menit
LED 2 jam
Glukosa darah 1 jam
Asam urat 1 jam
Cholesterol 1 jam
Trigliserid 1 jam
Albumin/Globulin 1 jam
Total protein 1 jam
Sgot 1 jam
Sgpt 1 jam
Ureum 1 jam
Kreatinin 1 jam
HBsAg 1 jam
Widal 1 jam
Urin rutin 1 jam
Protein urin 1 jam
Sedimen 1 jam
Tes kehamilan (urin) 1 jam
Faeces rutin 1 jam
Pewarnaan BTA 2 jam
9. PENGELOLAAN LIMBAH
a Pemisahan dan Pengurangan (separation and reduction)
- Limbah harus dipisahkan dari sumbernya
- Semua limbah beresiko tinggi hendaknya diberi label
jelas
- Limbah dipisahkan dalam kantong plastik kuning untuk
sampah infeksius dan kantong plastik hitam untuk sam-
pah non infeksius
- Limbah benda tajam / spuit bekas dimasukkan dalam
tempat sampah khusus benda tajam (safety box)
- Pergunakan alat pelindung setiap menangani limbah
b Pengumpulan dan Penampungan (collection)
- Limbah dikumpulkan dan ditampung sesuai dengan jenis
limbah
c Pengangkutan (transportation)
- Pengangkutan limbah Laboratorium harus hati-hati
- Memperhatikan pola penularan penyakit
d Pembuangan dan Pemusnahan (disposal and insineration)
- Limbah dimusnahkan dengan jalan dibakar.
B
A
B
L
O
G
I
S
T
I
K
A. Pengadaan Sarana Prasarana

Jenis logistik yang diadakan di Instalasi laboratorium adalah sebagai
berikut :
1. Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP )
Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP ) adalah alat kesehatan yang
ditujukan untuk penggunaan sekali pakai yang daftar produknya
diatur dalam peraturan perundang – undangan
2. Bahan Non Medis Habis Pakai ( BNMHP )
Bahan Non Medis Habis Pakai adalah barang – barang non
kesehatan yang ditujukan untuk penggunaan sekali pakai
3. Alat Kesehatan
Alat Kesehatan adalah instrument, apparatus, mesin dan atau
implant yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk
mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan
penyakit, merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada
manusia, dan atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi
tubuh
4. Alat Non Kesehatan
Alat Non Kesehatan adalah seluruh peralatan yang tidak
berhubungan langsung dengan kesehatan yang tidak ditujukan
untuk penggunaan sekali pakai
B. Tujuan
Untuk memperoleh barang yang dibutuhkan dalam jumlah yang
cukup dengan kualitas yang dapat dipertanggungjawabkan, dalam
waktu dan tempat tertentu secara efektif dan efisien menurut tata
cara dan ketentuan yang berlaku. Sehingga meminimalkan resiko
yang terkait dengan
C. Permintaan
Proses pengajuan dan permintaan pengadaan mengacu pada
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Permata Kuningan tentang
Pedoman Pengadaan di Rumah Sakit Permata Kuningan
D. Penggantian
Proses penggantian barang umum harus memperhatkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Usia pakai/ umur ekonomis
2. Jumlah kerusakan
3. Nilai perbaikan
4. Resiko apabila dipergunakan
5. Penentuan prioritas penggantian
E. Penyimpanan
1. Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP )
Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secara
cermat dengan mempertimbangkan:
a. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah :Per-
tama masuk - pertama keluar (FIFO-first in-first out), yaitu
bahwa barang yang lebih dahulu masuk persediaan harus di-
gunakan lebih dahulu. Masa kadaluarsa pendek dipakai
dahulu (FEFO-first expired first out). Hal ini adalah untuk
menjamin barang tidak rusak akibat penyimpanan yang ter-
lalu lama.
b. Tempat penyimpanan
Tempat penyimpanan harus aman dan mudah dijangkau

(tidak terlalu tinggi) bersih dan kering.
c. Suhu/kelembaban
Kulkas tempat penyimpanan reagen harus selalu diperiksa
suhunya agar sesuai dengan syarat penyimpanan reagen.
d. Sirkulasi udara
e. Incompatibility/bahan kimia yang tidak boleh bercampur
f. Dibuat daftar isi, jumlah stok dan tanggal kadaluwarsa
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan reagen :
1) Etiket/label wadah
Umumnya pada reagen komersial sudah tercantum
nama atau kode bahan, tanggal produksi dan batas
kadaluwarsa serta nomor batch reagen tersebut.
2) Batas kadaluwarsa
Perhatikan batas kadaluwarsanya. Masa kadaluwarsa
yang tercantum pada kemasan hanya berlaku untuk
reagen yang disimpan pada kondisi baik dan belum
pernah dibuka, karena reagen yang wadahnya sudah
pernah dibuka mempunyai masa daluwarsa lebih
pendek dari reagen yang belum dibuka.
3) Keadaan fisik
Kemasan harus dalam keadaan utuh, isi tidak mengeras
dan tidak ada perubahan warna.
4) Pemantauan kadaluwarsa reagen minimal sekali dalam
satu minggu.
2. Bahan Non Medis Habis Pakai ( BNMHP )
Penyimpanan BNMHP memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a. Bahan yang mudah terbakar, disimpan dalam dan diberi
tanda khusus bahan berbahaya
b. Metode penyimpanan BNMHP disusun sesuai jenis dan pe-
makaian dengan menerapkan prinsip First Expired First Out
(FEFO) Dan First In First Out (FIFO) disertai sistem infor-
masi manajemen.
c. Petugas logistik laboratorium menyimpan barang yang diter-
ima sebelum digunakan dengan mekanisme penyimpanan
yang dapat menjamin kualitas dan keamanaan sediaan den-
gan memperhatikan sanitasi, cahaya, kelembaban, ventilasi,
dan penggolongan jenis sediaan.
d. Petugas logistik laboratorium harus memastikan bahwa BN-
MHP telah disimpan secara benar sesuai dengan prosedur
dan ketentuan penyimpanan yang berlaku dan melakukan
inspeksi secara periodik.
3. Alat Kesehatan
Penyimpanan Alat Kesehatan memperhatikan ketentuan sebagai
berikut :
a. Petugas logistik laboratorium menyimpan barang yang di-
terima sebelum digunakan dengan mekanisme penyim-
panan yang dapat menjamin kualitas dan keamanaan se-
diaan dengan memperhatikan sanitasi, cahaya, kelemba-
ban, ventilasi, dan penggolongan jenis sediaan.
b. Petugas logistik laboratorium harus memastikan bahwa alat
kesehatan telah disimpan secara benar sesuai dengan
prosedur dan ketentuan penyimpanan yang berlaku dan
melakukan inspeksi secara periodik.
4. Alat Non Kesehatan
Penyimpanan Alat Non Kesehatan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :
a. Petugas logistik laboratorium menyimpan barang yang di-

terima sebelum digunakan dengan mekanisme penyim-
panan yang dapat menjamin kualitas dan keamanaan alat.
b. Petugas logistik laboratorium harus memastikan bahwa

alat non kesehatan telah disimpan secara benar sesuai
dengan prosedur dan ketentuan penyimpanan yang
berlaku dan melakukan inspeksi secara periodik.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah daya dan upaya yang dilakukan petugas
laboratorium ketika melakukan sampling atau pengambilan specimen
agar pasien merasa aman dan terhindar dari kecelakaan yang
mengakibatkan pasien kesakitan.
B. Tujuan
1. Pasien merasa aman ketika dilakukan pengambilan darah.
2. Menghindari kesakitan yang lebih besar ketika dilakukan pengam-
bilan darah.
3. Diperoleh specimen yang representative.
C. Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran keselamatan yang dapat diimplementasikan di laboratorium
adalah :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi efektif
c. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
D. Tata Laksana Keselamatan Pasien
1. Pedoman Umum
Sistem keselamatan pasien dilaboratorium perlu dilaksanakan
sebab :
a. Banyaknya pemeriksaan dan persiapan dalam
pelayanan laboratorium
b. Banyaknya jenis spesimen
c. Banyaknya jumlah pasien yang berkunjung
d. Jumlah staff yang tidak memadai
2. Manfaat Keselamatan Pasien

a. Keluhan dan litigasi menurun
b.Komunikasi dengan pasien berkembang
c.Kejadian tidak diinginkan menurun
d.Citra laboratorium dimasyarakat meningkat
e.Mutu pelayanan laboratorium meningkat
f.Budaya safety meningkat dan berkembang
3. Sasaran Pasien Safety di Laboratorium

a. Identifikasi
Berdasarkan aturan di rumah sakit, semua petugas harus
melakukan identifikasi dengan menggunakan 2 identitas
yaitu Nama dan nomor rekam medik atau Nama dan
tanggal lahir.Untuk pasien rawat inap dapat dicocokkan
dengan gelang pasien, sedangkan untuk pasien rawat
jalan dapat dicocokkan dengan kartu berobat.
b. Alat Pelindung Diri

Petugas yang melakukan pengambilan darah dan
pemeriksaan spesimen di laboratorium harus
menggunakan alat pelindung diri dan bekerja secara
aseptis. Sebelum menggunakan sarung tangan, melakukan
hand hygiene dengan hand rub. Setiap selesai mengambil
sampel harus mengganti sarung tangan sebelum
mengambil sampel pasien lainnya agar petugas tidak
memindahkan kuman/ infeksi dari satu pasien ke pasien
lainnya. Alat pelindung diri di laboratorium terdiri dari jas,
sarung tangan, sandal karet, masker.
c. Penggunaan APD
APD PETUGAS TERHADAP TERHADAP

PASIEN PETUGAS
Semua
petugas
laboratorium
yang
Mencegah
Jas melakukan Mengurangi
badan/kulit petugas
pengambilan kemungkinan
kesehatan kontak
darah dan terbawanya
dengan percikan
pemeriksaan mikroorganisme
darah atau cairan
spesimen di dari ruang lain atau
tubuh penderita.
laboratorium luar ruangan
Semua Mencegah kontak
petugas tangan petugas
laboratorium dengan darah dan
yang cairan tubuh penderita
Sarung melakukan lainnya, selaput lendir,
Mencegah kontak
tangan pengambilan kulit yang tidak utuh
mikroorganisme
darah dan atau alat kesehatan
pada tangan
pemeriksaan dan permukaan yang
petugas
spesimen di telah terkontaminasi.
kesehatan kepada
laboratorium
pasien
Semua Melindungi kaki
petugas petugas dari
laboratorium tumpahan/percikan
Sandal yang darah/ cairan tubuh
karet melakukan lainnya, mencegah
-
pemeriksaan kemungkinan tusukan
spesimen di benda tajam/
laboratorium kejatuhan alat dan
mencegah
kontaminasi/ iritasi air
kotor.
Petugas
laboratorium Mencegah kontak
yang droplet dari mulut Mencegah membran
Masker melakukan dan hidung petugas mukosa petugas
pengambilan Kesehatan yang kesehatan (hidung
darah dan mengandung dan mulut) kontak
pemeriksaan mikroorganisme dengan percikan
spesimen di dan terpercik saat darah atau cairan
bernapas, bicara tubuh penderita.
atau batuk kepada
pasien.
bagian
distribusi
sampling,
dan
sekresi
eksresi
laboratorium
d. Phlebotomy
Saat melakukan phlebotomy harus dilakukan dengan cara
yang benar mengacu pada WHO Guideline. Siapkan alat
sesuai dengan usia pasien yang akan di phlebotomy dan
tabung sesuai dengan jenis pemeriksaan. Pengambilan
sampel harus memperhatikan hal-hal yang tidak boleh
dilakukan atau harus dihindari dalam phlebotomy agar
kualitas sampel yang didapat baik.
4. Utamakan Keselamatan Pasien

a. Apabila ada kejadian segera dilaporkan dan membuat lapo-
ran insiden
b. Mencari akar permasalahan, hingga menemukan
fakta sistem yang belumberfungsi optimal
c. Menentukan solusi dan rekomendasi
d. Analisa kasus
E. Penanganan Nilai Kritis

1. Pengertian :
Hasil atau nilai Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik
penunjang yang secara signifikan diluar rentan hasil yang
seharusnya sehingga memberi indikasi resiko tinggi atau
kondisi yang mengancam jiwa pasien yang memerlukan
penanganan segera. Nilai kritis harus dikomunikasikan
dengan perawat/dokter bangsal dalam waktu 15 menit setelah
ada hasil.
2. Tujuan :
a. Mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien dengan hasil
kritis
b. Terlaksananya proses pelaporannilai-nilai yang perlu di was-
padai (alert values interpretasilaboratorium)
c. Hasil kritis dapat diterima oleh DPJP yang merawat dan diin-
formasikan pada pasien sesuai waktu
3. Penetapan Nilai Kritis dilakukan oleh :

a. Penanggung jawab laboratorium
b. Dokter spesialis Rumah Sakit Umum Permata Kuningan
4. Tata Cara Penetapan Nilai Kritis :
a. Dokter Penanggung jawab laboratorium membuat ambang nilai
kritis ber dasarkan referensi dari buku A manual Of Laboratory
and Diagnostic Test; Edition Bth. 2009Lippincott. Williams &
Wilkins
b. Dokter penanggung jawab laboratorium meminta masukan

atau saran untuk ambang nilai kritis ke masing masing dokter
spesialis di Rumah Sakit Permata Kuningan
c. Dokter spesialis memberi masukan atau saran untuk ambang
nilai kritis
sesuai bidang masing – masing
d. Nilai kritis yang telah disetujui oleh masing - masing dokter
spesialis, di teta
kan dalam surat keputusan direktur utama tentang Nilai Kritis
Rumah Sakit Permata Kuningan.
BAB VII
KESELAM
ATAN
KERJA
A. Pengertian
Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) laboratorium merupakan
bagian dari pengelolaan laboratorium secara keseluruhan.
Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan kegiatan
terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari
manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium
yang selalu kontak dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi
kuman patogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke
petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatn kerja
2. Menurunnya kejadian yang tidak diinginkan
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian.
C. Tata Laksana Keselamatan Kerja

1. Pra Analitik
a. Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker
b. Mengumpulkan benda tajam/ jarum spuit pada tempat
khusus limbah infeksius benda tajam
c. Semua sampel pemeriksaan laboratorium adalah bahan in-
feksius
d. Semua spesiemen laboratorium dimasukkan dalam
wadah tertentu yang tertutup rapat daan anti bocor den-
gan label identitas pasien.
e. Spesimen yang tidak langsung dikerjakan diberi pen-
gawet sesuai dengan bahan spesimen
f. Dilarang makan dan minum di dalam ruang laboratorium
2. Analitik
a. Penggunaan alat laboratorium diletakkan pada tempat
yang sesuai dengan tinggi tertentu sehingga petugas den-
gan mudah mengoprasikan alat.
b. Pemilihan bahan / reagen yang tepat pada saat pemerik-
saan laboratorium
c. Meletakkan dan buang spesimen sesuai dengan tempatnya.
d. Dekotaminasi permukaan meja dengan desinfektan se-
tiap kali selesai bekerja.
e. Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/ desinfek-
tan sesuai dengan ketentuan hand higine.
f. Tidak menyentuh mulut dan mata selama bekerja
3. Pasca Analitik
a. Benda tajam/ jarum yang terkontaminasi dimasukkan pada
wadah tahan tusukan (sharps collector) kemudian dikelola
sesuai prosedur pengolahan limbah rumah sakit (incenera-
tor)
b. Limbah cairan infeksius /darah dan produknya dimasukkan
ke dalam jrigen 3/4 penuh. Kemudian petugas saanitasi
mengambil jrigen tersebut kemudian dikelola sesuai prose-
dur pengelolahan limbah rumah sakit.
c. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik

kuning, dan sampah non infeksius dimasukkan ke dalam
kantong plastik hitam
D. Penanganan Keadaan Darurat Di Laboratorium

1. Spesimen Tumpah
a. Tumpahan dan wadahnya ditutup kain / tisu yang dibasahi
desinfektan.
b. Kemudian dibuang ke dalam tempaat sampah infeksius
2. Pecahan gelas
a. Gunakan sarung tangan
b. Kumpulkan dengan skop/serokan
c. Masukkan dalam kantong plastik kuningbuang sarung tan-
gan pada kantong plastik tersebut
d. Tutup rapat plastik buang ke dalam safety box
3. Tumpahan Bahan Kimia
a. Upayakan pertolongan pertama pada orang yang terkena
b. Jauhkan orang yang tidak berkepentingan dari lokasi tumpa-
han
c. Pakailah masker dan sarung tangan
d. Bila tumpahan mudah terbakar matikan semua api,gas
dan ruangan tersebut dan matikan listrik yang mungkin
mengeluarkan api.
e. Tumpahan bahan alkali : taburkan pasir di atasnya,
bersihan dan angkat dengan serokan dan buang dalam
kantong plastik beracun.
E. Penggunaaan Alat Pelindung Diri Setiap Bekerja

Sarana dan prasarana K3 laboratorium umum yang perlu
disiapkan di laboratorium adalah:
1. Jas laboratorium
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Alas kaki/sepatu tertutup
5. Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin disinfectant) dan
air mengalir.
6. Kontainer khusus untuk insenerasi jarum, lanset.
F. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kesehatan

1. Pemeriksaan darah 2 tahun sekali dalam progaram MCU
karyawan
2. Ro Photo Thorax setiap dua tahun sekali
3. Vaksinasi hepatitis B
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Upaya pengendalian mutu pelayanan laboratorium klinik merupakan

serangkaian kegiatan yang komprehensif dan integral yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut,
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien.
Sasaran upaya meningkatkan mutu pelayanan laboratorium di rumah sakit
adalah :
a. meningkatkan kepuasan pelanggan (pasien, dokter dan pemakai jasa
laboratorium lainnya)
b. meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan laboratorium
c. meningkatkan efisiensi penggunaan sumber daya yang dimiliki.
Cakupan kegiatan peningkatan mutu meliputi :
a. Kegiatan teknis laboratorium
- Pemantapan Mutu Internal (pra-analitik, analitik, pasca-analitik)
- Pemantapan Mutu Eksternal.
b. Kegiatan yang bersifat administrasi
- Pendaftaran pasien / spesimen
- Pelayanan administrasi keuangan
- Pelayanan hasil pemeriksaan.
c. Manajemen laboratorium
- Pemberdayaan sumber daya yang ada
- Penatalaksanaan logistik
- Pemberdayaan SDM.
A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Pemantapan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan daan
pengawasan yang dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium
secara terus menerus setiap hari untuk mencegah dan mendeteksi
suatu kesalahan serta memperbaikinya sehingga diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat dan teliti. Kegiatan tersebut dilaksanakan sejak
tahap pra analitik tahap analitik sampai tahap pasca analitik.
Tahap tahap pemeriksaan Laboratorium :
1. Pra Analitik
Proses pra-analitik dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu pra-analitik
ekstra laboratorium dan intra laboratorium. Proses tersebut meliputi :
1. Persiapan Pasien
2. Persiapan Pengumpulan spesimen
3. Pengambilan Sampel
4. Penanganan Spesimen
5. Pengiriman Sampel ke Laboratorium
2. Analitik
Analitik adalah proses mengerjakan spesimen sesuai dengan permintaan
yang diminta oleh dokter atau pasien sendiri. Specimen diperiksa sesuai
dengan standar prosedur yang ada.
3. Pasca Analitik
Proses pasca analitik meliputi pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
Tahap pasca analitik meliputi :
a) Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
b) Validasi metode tes
Definisi : Proses untuk menentukan bahwa metode tes itu sesuai
maksud & tujuan (analisa kualitatif, kuantitatif, skrining,
konfirmasi, limit tes)
Meliputi : akurasi, presisi, sensitifitas, limit deteksi,
linearitas, range Tes/metode dan alat harus
divalidasi sebelum digunakan, agar hasil
laboratorium tersebut valid. Melakukan kajian
ilmiah (jurnal, penelitian)
Penetapan nilai/rentang rujukan pemeriksaan sesuai

geografi & demografi RS (usulan staf & diskusi klinisi)
a. Validasi Hasil
Validasi hasil pemeriksaan merupakan upaya untuk memantapkan
kualitas hasil pemeriksaan yang telah diperoleh melalui
pemeriksaan ulang oleh laboratorium rujukan. Pemeriksaan ulang
ini dapat dilakukan dengan cara:
i. Laboratorium mengirim spesimen ke laboratorium rujukan untuk
diperiksa, dan hasilnya dibandingkan terhadap hasil laborato-
rium.
ii. Dilakukan minimal satu kali dalam satu tahun
b. Evaluasi & revisi nilai/rentang rujukan berkala
i. Penetapan nilai normal di peroleh dari : perhimpunan, buku pus-
taka, dan rujukan pabrik.
ii. Penentuan nilai normal di evaluasi secara berkala dapat men-
verifikasi rentang rujukan yang berbeda metode dengan cara
pemindahan (hasil metode baru tersebut sama dengan metode
sebelumnya)
iii. Apabila analisa tidak diperiksa di lababoratorium,maka
lababoratorium dapat menverifikasi rentang rujukan lab
lain tersebut.
B. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL (PME)
PME harus dilaksanakan sebagaimana kegiatan pemeriksaan yang biasa
dilakukan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan dengan
reagen/peralatan/metode yang biasa digunakan sehingga benar-benar
dapat mencerminkan penampilan laboratorium tersebut yang
sebenarnya.Setiap nilai yang diperoleh dari penyelenggara harus dicatat
dan dievaluasi untuk mempertahankan mutu pemeriksaan atau
perbaikan-perbaikan yang diperlukan untuk peningkatan mutu
pemeriksaan.
C. INDIKATOR MUTU
1. Angka Ketepatan Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Laboratorium

Pasien Rawat jalan
Judul Indikator Angka Ketepatan waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium pasien rawat jala
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaa
laboratorium darah rutin dan kimia. Wakt
tunggu hasil pelayanan laboratorium adala
tenggang waktu mulai pasien diambil sampl
sampai dengan menerima hasil yang suda
diekspertisi Pemeriksaan darah rutin 3
menit, Pemeriksaan kimia 45 jam.
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
2. Meningkatkankepuasanpelanggandalam
pelayananlaboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisie
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Waktu tunggu hasil pemeriksaan laborator
indikator sangat mempengaruhi kepua
pasiendalampelayananlaboratoriumdi
Rumah sakit
Numerator (N) Jumlah pemeriksaan yang tepat waktu ( sur
)
Denominator (D) Jumlah seluruh pemeriksaan
Formula Pengukuran N/D X 100%
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
1. Petugas laboratorium melakukan
pengukuran waktu tunggu pelayan
pemeriksaan laboratorium
2. Hasil pengukuran dicatat dalam form
dispensing time
3. Menghitung jumlah pemeriksaan ya
waktu tunggunya sesuai
Cakupan Data Jumlah100%populasi
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 Bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 Bulan
Nilai Ambang/Standar >90%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah pemeriksa
yang waktu tunggunya sesuai deng
jumlah pemeriksaan yang diamati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bu
dengan metode PDSA (Plan, Do, Stu
Action)
3. Menggali faktor penyebab munculn
ketidaksesuaian
4. Membuat usulan perbaikan bersam
unit/tim/komite terkait
5. Membuat laporan ke Komite PMKP
Sumber Data Formulir Waktu Tunggu Pelayanan
Pemeriksaan Laboratorium
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Laboratorium
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka Kesesuaian
Waktu Tunggu kepada Komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayana
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media komunikasi
rumah sakit
2. Angka Ketepatan Waktu Lapor Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium

Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Angka ketepatan waktu lapor nilai kritis pem
saan laboratorium pasien rawat inap.
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ad
waktu yang diperlukan u
memberikan jawaban kepada dokter yang me
m setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai
acaoleh dokter spesialis patologi klinik sa
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim(
atau tulisan). Yang dimaksud dengan kritis ad
adalah hasil pemeriksaan yang termasuk d
kategori kritis yang ditetapkan dengan kebij
RS.
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kecepatan pelayan0an
Laboratorium lapor nilai kritis
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisien
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Waktu lapor hasil kritis pemeriksa
indikator laboratorium sangat mempengaruhi kond
pasien dalam pelayanan laboratorium di
Rumah sakit
Numerator (N) Jumlah pemeriksaan yang tepat waktu (survey
Denominator (D) Jumlah seluruh pemeriksaan

1. Petugas laboratorium melakukan
pengukuran waktu lapor nilai krit
pelayanan pemeriksaan laboratorium
2. Hasil pengukuran dicatat dalam buku nila
kritis
3. Menghitung jumlah pemeriksaan ya
Cakupan Data Jumlah 100% populasi
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 Bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 Bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah pemeriksaa
yang waktu lapor nilai kritis sesuai denga
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bula
dengan metode PDSA (Plan, Do, Study
Action)
3. Menggali faktor penyebab munculny
ketidaksesuaian
Sumber Data Catatan data instalasi laboratorium
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka Kesesuaia
Waktu lapor kepada Komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dap
dipublikasi melalui media komunika
rumah sakit
3. Angka Ketepatan Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Cito IGD dan Ranap
Judul Indikator Angka ketepatan waktu penyelesaian

pemeriksaan cito
Definisi Operasional Pemeriksaan Cito adalah pemeriksa
laboratorium yang sifatnya mendesak un
kepentingan diagnosis dan tindakan sege
terhadap pasien.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan cito
adalah tenggang waktu mulai sampel
pasien diantar ke laboratorium oleh
perawat sampai petugas laboratoriu
menelfon perawat yang bersangkut
Pemeriksaan darah rutin 15 menit,
Pemeriksaan kimia 30 menit.
Tujuan Peningkatan Mutu Untuk kepentingan diagnosis dan tindakan
segera terhadap pasien.
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Ketepatan waktu penyelesaian pemeriks
indikator cito sangat berpengaruh terhadap diagnos
dan terapi ke pasien.
Numerator (N) Jumlahpemeriksaan cito yang di lapork
secara tepat waktu
Denominator (D) Jumlahseluruh pemeriksaan cito yang di
laporkan
1. Petugas laboratorium melakuk
pengukuran waktu penyelesaian
pemeriksaan cito
2. Hasil pengukuran dicatat dalam formu
dispensing time
3. Menghitung jumlah pemeriksaan cito ya
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh
permintaanpemeriksaan cito )
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 bulan
Nilai Ambang/Standar ≥ 90%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah pemeriksa
yang waktu tunggunya sesuai deng
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bul
dengan metode PDSA (Plan, Do, Stud
Action)
3. Menggali faktor penyebab munculn
ketidaksesuaian
Sumber Data Formulir waktu penyelesaian pemeriksaanc
End point : buku
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angkakesesuaianwak
penyelesaian pemeriksaan cito ke Kom
PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayana
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media komunikasi
rumah sakit
4. Angka kepatuhan kelengkapan Identitas Pasien pada Form Permintaan
laboratorium
Judul Indikator Angka kelengkapan penulisan f

permintaan pemeriksaan laboratorium
Definisi Operasional Form permintaan pemeriksaan laboratoriu
adalah form yang harus diisi oleh dokt
perawat ketika pasiennya akan di perik
laboratorium, form permintaan laborat har
diisi lengkap identitas pasien (nomer R
alamat, umur, dokter pengirim, diagno
tanggal pemeriksaan ) dan je
pemeriksaan
yang akan di periksa.
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium
2. Meningkatkan mutu pra analitik
laboratorium
3. Meningkatkan identifikasi pasien
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Sering mendapatkan form perminta
indikator pemeriksaan laboratorium hanya di tu
nama ( tidak ada nomer RM, alamat, um
dokter pengirim, diagnose, dan tanggal
pemeriksaan )
Numerator (N) Jumlahform permintaan pemeriksaan
laboratorium yang lengkap dalam satu bulan
Denominator (D) Jumlahseluruh form permintaan pemeriksaa
laboratorium
Metodologi Pengumpulan Data SensusHarian
Cakupan Data Jumlah100%populasi (seluruh form
permintaaan pemeriksaan laboratorium )
Frekuensi Pengumpulan Data& 1 bulan
Pelaporan
Nilai Ambang/Standar 80 %
Metode Analisis Data 1. Petugas melakukan identifikasi pas
dengan mencocokkan fom perminta
pemeriksaan (no RM, nama, um
alamat,dokter pengirim, diagnose,
tanggalpemeriksaan )
2. Analis menghitung seluruh jumlah
form pemeriksaan dan jumlah form
permintaan yang tidak lengkap dalam
1 bulan
3. Melihat trend dalam 3 bulan
4. Melaporkan pada PMKP
Sumber Data Form permintaan lab
Formulir pengumpulan data mutu
Publikasi Data Presentasi rapat evaluasi pelayanan
• Kegagalan Sampling bukan pada lokasi yang tepat pasien dewasa

rawat Jalan
Judul Indikator Kejadian kegagalan sampling bukan pada

lokasi yang tepat pada pasien dewasa
rawat jalan
Definisi Operasional Kegagalan sampling bukan pada lokasi
yang tepat pada pasien dewasa adalah
kondisi dimana sampling harus di ulang
dengan needle yang baru
Tujuan Peningkatan Mutu Untuk peningkatan keahlian plebotomi
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Ketepatan sampling berpengaruh pada
indikator hasil laboratorium
Numerator (N) Kejadian kegagalan sampling pasien de-
wasa
Denominator (D) -
Formula Pengukuran -
Metodologi Pengumpulan Data Petugas laboratorium apabila menemukan
kegagalan sampling pada pasien dewasa
menulis di formulir IKP
Cakupan Data Seluruh peralatan sampling laboratorium
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 bulan
Pelaporan
Nilai Ambang/Standar 0 kejadian
Metode Analisis Data 3. Analisis apabila ada kejadian
kegagalan sampling pada pasien de-
wasa
4. Menggali faktor penyebab kegagalan
sampling pada pasien dewasa
5. Membuat usulan perbaikan
bersama unit/tim/komite terkait
Sumber Data Formulir IKP
Publikasi Data Membuat Laporan kejadian kegagalan

sampling pasien dewasa ke Komite
PMKP
BAB IX
PENUTUP
Buku pedoman ini kami susun semampu kami dan kami sesuaikan dengan
keadaan dan kondisi peralatan yang ada di Rumah Sakit Permata Kuningan.
Kami sadari bahwa buku ini jauh dari sempurna, namun harapan kami agar
buku pedoman ini dapat digunakan untuk menunjang kelancaran tugas
pelayanan di Laborat Rumah Sakit Permata Kuningan, sehingga hasilnya dapat
mendukung diagnosa dan pengobatan yang dilakukan dalam pelayanan pasien
dapat lebih tepat dan akurat.Dengan harapan kesembuhan pasien serta
kepuasan pelanggan dapat tercapai maksimal sesuai dengan harapan Rumah
Sakit Permata Kuningan.
Untuk itu masukan dan kritik yang bersifat membangun kami harapkan agar
dapat menjadi bahan evaluasi kami bersama.
Evaluasi bersama akan secara teratur kami laksanakan guna perbaikan teknik
pemeriksaan pelayanan dan up grade peralatan sesuai dengan perkembangan
ilmu yang ada. Dan tentunya kami akan mengadakan perbaikan-perbaikan
sesuai dengan kebutuhan yang ada.
Ditetapkan di : Kuningan
Pada Tanggal : November 2022
Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Permata
Kuningan
dr. Herman Joyo

NIK.11102019001
Tembusan :
1. Direktur
2. Arsip

587 Pedoman Pelayanan Laboratorium

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

587 Pedoman Pelayanan Laboratorium

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah

Mengingat : 1. Undang-undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN

1) Pelayanan laboratorium adalah bagian integral dari pelayanan kesehatan

2) Fasilitas penunjang untuk pelayanan laboratorium antara Watafel, bed bayi,

2) Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ) adalah suatu kegiatan

Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

dr. Herman Joyo

PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT PERMATA

1. Pasien Rawat Inap

Hasil Laboratorium Permata

2. Tugas Pokok dan Fungsi Ahli Tenaga Laboratorium Kesehatan

3. Kompetensi yang Harus Dimiliki Ahli Teknologi Laborato-

4. Kredensial dan Rekredensial

1) 1 (satu) orang kepala ruangan.

1) 1 (satu) orang analis penanggung jawab shift.

1) 1 (satu) orang analis penanggung jawab shift.

A. Denah Ruangan Instalasi Laboratorium

PINTU MENUJU RUANG PINTU PASIEN UMUM

E. Tata Laksana Peralatan Di Laboratorium Rumah Sakit Per-

2. Kalibrasi Dan Pemantapan Mutu Alat

b. Sampel Tidak Dapat Dihisap

H. Uji Fungsi Alat

2. JAM PELAYANAN KEBUTUHAN DARAH

3. Point Of Care Testing (POCT)

3) Kecepatan hasil , adanya sistem error detection

4) Menu yang tersedia, keterbatasan alat

5) Hasil evaluasi alat, pemantapan mutu,kalibrasi

6) Daya listrik, ketahanan alat, harga

7) Konektivitas alat dengan sistem informasi

8) Pelatihan untuk operator yang berkesinambungan

c. Instalasi Laboratorium mengkoordinasi proses kalibrasi

g. Alur Koordinasi POCT

Instalasi lab memetakan semua

Petugas yang telah

1. Mendata semua POCT

Layak Pakai Tidak layak pakai

a. Tidak terkena sinar matahari secara langsung.

b. Spesimen ditutup rapat dan diberi identitas lengkap pasien.

c. Specimen yang memerlukan suhu dingin dapat menggunakan es.

d. Pada beberapa jenis pemeriksaan mikrobiologi perlu meng-

5. EVALUASI LABORATORIUM RUJUKAN

a. Rapat rutin 1 tahun 1 kali SMF Patologi Klinik

c. Merupakan Laboratorium Klinik Utama

d. Memiliki ijin sebagai Laboratorium Klinik Utama yang sah

e. Penerapan Pemantapan Kualitas Eksternal

1) Pemberian informasi yang lengkap, baik mengenai

Pemeriksaan Bahan Hari Kerja

2. Darah lengkap Darah EDTA 2ml Setiap hari

3.Golongan darah / RH Darah EDTA 2ml Setiap hari

4. Hemoglobin Darah EDTA 2ml Setiap hari

5. Hemotokrit Darah EDTA 2ml Setiap hari

6.Hitung Leukosit Darah EDTA 2ml Setiap hari

7. Hitung Trombosit Darah EDTA 2ml Setiap hari

2. Waktu pembekuan Darah Setiap hari

2. Urin lengkap Urin segar 10 ml Setiap hari

3. Tes kehamilan Urin segar 10 ml Setiap hari

2. Faeces lengkap Faeces Setiap hari

3. Darah samar Faeces Setiap hari

2. Elektrolit Darah Beku Setiap hari

4. D-Dimer Plasma/Sitrat Setiap hari