PEDOMAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT

PENDIDIKAN UNIVERSITAS SYIAH

KUALA
 BAB I
PENDAHULUA
A. Latar N
Belakang

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan
nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang
terjangkau. Menurut keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/ Menkes/ SK/ X/
2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Pelayanan Kesehatan di Kabupaten
atau Kota, maka untuk itu di pandang perlu disetiap rumah sakit Umum atau
Daerah meningkatkan pasilitas dan pelayanan Laboratorium yang sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/ MENKES/ PER/ III/ 2010.
Sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 21 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan, maka dipandang perlu juga untuk menetapkan Standar
Profesi bagi tenaga Ahli Laboratorium Kesehatan dengan keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 370/ Menkes/ SK/ III/ 2007.
Pelayanan Laboratorium Kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Laboratorium kesehatan sebagai unit
pelayanan penunjang medis, diharapkan dapat memberikan informasi yang teliti dan
akurat tentang aspek laboratoris terhadap spesimen/ sampel yang pengujiannya
dilakukan di laboratorium. Masyarakat menghendaki mutu hasil pengujian
laboratorium terus ditingkatkan seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta perkembangan penyakit. Ahli teknologi laboratorium kesehatan yang
terdiri dari para analis kesehatan dan praktisi laboratorium lainnya harus senantiasa
mengembangkan diri dalam menjawab kebutuhan masyarakat akan adanya jaminan
mutu terhadap hasil pengujian laboratorium dan tuntutan diberikan pelayanan yang
prima.
Dalam era globalisasi, tuntutan standarisasi mutu pelayanan laboratorium tidak dapat
dielakkan lagi peraturan perundang- undangan sudah mulai diarahkan kepada seluruh
profesi kesehatan dalam menyongsong era pasar bebas tersebut. Ahli teknologi
laboratorium kesehatan indonesia harus mampu bersaing dengan ahli ahli teknologi
laboratorium ( Medical Laboratory Technologist ) dari negara lain yang lebih maju.
Untuk itulah perlu disusun suatu standar profesi bagi para ahli teknologi
laboratorium kesehatan dan pedomam yang jelas tentang pelayan instalasi laboratorium
di Indonesia.
B. Tujuan Pedoman

Tujuan dari disusunnya pedoman pelayanan Instalasi laboratorium RSP

USK ini adalah untuk memberikan arah atau standar bagi seluruh petugas yang
bekerja di Instalasi Laboratorium dalam memberikan pelayanan pada pasien
khususnya pelayanan laboratorium.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Laboratorium RSP USK merupakan laboratorium yang melaksanakan pelayanan

pemeriksaan specimen klinik dengan kemampuan pemeriksaan lebih lengkap dari
laboratorium klinik umum madya dengan teknik automatik.

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Laboratorium RSP USK meliputi :

1. Pasien Rawat Jalan

Yaitu pasien dari Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Jalan RSP
USK yang memerlukan pemeriksaan laboratorium
2. Pasien Rawat Inap Yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan RSP
USK yang memerlukan pemeriksaan laboratorium

3. Pasien Luar
 Yaitu pasien dari dokter luar RSP USK maupun dari rumah sakit lain yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium.

4. Pasien Medical Check- up

Yaitu pasien yang berasal dari Instalasi rawat jalan yang melakukan
medical check- up untuk keperluan : pengangkatan pegawai negeri sipil,
pemeriksaan kesehatan calon haji, pemeriksaan kesehatan calon anggota
legislatif dan pemeriksaan kesehatan calon kepala daerah yang ada di
wilayah Kota Madya Banda Aceh yang memerlukan pemeriksaan
laboratorium.

D. Batasan Operasional

Laboratorium RSP USK merupakan laboratorium yang melaksanakan pelayanan

pemeriksaan spesimen klinik di bidang Hematologi, Kimia Klinik, Urinalisa, Imunologi
dan Serologi .

Batasan operasional untuk jenis pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hematologi adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa

pemeriksaan antara lain Hematologi Rutin, Hematologi lengkap, golongan
darah, analisa darah tepi dan hemostasis lengkap.

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaan Kimia Klinik adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa

pemeriksaan antara lain : Glukosa darah, Faal hati lengkap, Faal Ginjal,
Analisa lipid, Elektrolit.

3. Pemeriksaan Klinik Rutin

Pemeriksaan Klinik Rutin adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa

pemeriksaan yang membutuhkan bahan urin antara lain : Urine rutin,
Urine lengkap, Tes kehamilan .

4. Pemeriksaan Imunologi dan Serologi

Pemeriksaan Imunologi dan Serologi adalah : pemeriksaan yang

mencakup beberapa pemeriksaan yeng memerlukan serum sebagai
bahan pemeriksaan, adapun pemeriksaannya antara lain : HbsAg, , IgG
IgM Anti Dengue , Widal, Rapid Antigen Covid- 19

E. Landasan Hukum

1. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor
32 Tahun 2004 tenteng Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor
4844) ;

2. Undang- Unadang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan ( Lembaga Negara

Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063) ;
3. Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (
Lembaran Negara
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) ;
 4. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1575/ Menkes/ Per/ XI/ 2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 493/ Menkes/
Per/ VI/ 2009 tentang Perbahan Kedua atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor
1575/ Menkes/ Per/ XI/ 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen
Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 298/ Menkes/ SK/ III/ 2008 tentang Pedoman
Akreditasi
Laboratorium Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/ Menkes/ Per/ VIII/ 2009 tentang
Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/ Menkes/ Per/ VIII/ 2009 tentang Jejaring
Laboratorium
Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging dan Re- Emerging;

BAB II
STANDAR
A. Kualifikasi KETENAGAAN
SDM

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
TERSEDIA
1 Penanggungjawab Laboratorium S2 Kedokteran ( Dr 1 Orang
Spesialis Patologi klinik )

D III Analis Kesehatan

3 Ka. Instalasi Laboratorium 1 Orang

DIII Analis Kesehatan

4 Staf Analis 3 Orang
Smak
1 Orang

B. Distribusi Ketenagaan

Pola pengaturan tenaga di Instalasi Laboratorium RSP USK diatur dalam 3 shift
jaga dengan distribusi sebagai berikut:

1. Dinas pagi:
 Yang bertugas sejumlah 1 ( satu ) orang dengan
rincian :

a. 1 orang petugas Laboratorium

Jam dinas dari pukul 08. 00 wita s/ d pukul 14. 00

wib.

2. Dinas sore:

Yang bertugas 1 ( dua ) orang, dengan rincian :

a. 1 orang Petugas
Laboratorium

Jam dinas dari pukul 14. 00 wib s/ d pukul 20. 00 wib

3. Dinas malam:

Yang bertugas 1 ( satu ) orang dengan rincian

tugas :

a. 1 orang Petugas
Laboratorium

Jam dinas dari pukul 20. 00 wib s/ d pukul 08.

00 wib.

C. Pengaturan
Jaga

Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis di Instalasi Laboratorium RSP USK

adalah sebagai berikut:

1. Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis dibuat oleh KA. Instalasi laboratorium,
disetujui oleh Kepala KA. bidang Penunjang Medis dan ditandatangani oleh
Wakil Direktur Pelayanan Medis, Penunjang dan Keperawatan , KA. bidang
Penunjang Medis dan KA. Instalasi Laboratorium. Jadwal dinas dibuat untuk
jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke analis pelaksana laboratorium setiap
satu bulan.

2. Jadwal dinas terdiri atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas malam,
libur dan cuti.
Apabila ada tenaga analis jaga karena sesuatu hal tidak dapat jaga sesuai jadwal
yang telah ditetapkan ( terencana ) , maka analis bersangkutan harus
memberitahu KA. Instalasi laboratorium satu hari sebelumnya, dan diharapkan
yang bersangkutan sudah mencari analis pengganti. Apabila analis bersangkutan
 tidak mendapatkan analis pengganti, maka KA. Instalasi Laboratorium akan mencari
tenaga analis pengganti.

3. Apabila ada tenaga analis tiba- tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah
ditetapkan ( tidak terencana ) , maka KA. Instalasi Laboratorium akan mencari
analis pengganti yang libur. Apabila tidak dapat analis pengganti, maka analis
yang dinas pada shift sebelumnya untuk menggantikan.
 BAB III
STANDAR
A. Denah Ruangan FASILITAS
Laboratorium
 2
Keterangan : Ruangan laboratorium luasnya : . . . . m , dengan masing – masing luas
2
ruangan ....m
2
di tambah ruang tunggu pasien kurang lebih . . . . m , terdiri dari :
1. Ruangan Sampling

Yaitu tempat untuk penerimaan, pengambilan sampel

2. Meja administrasi

Yaitu tempat untuk registrasi data pasien, tempat untuk proses akhir hasil
laboratorium dan tempat mengentry data bahan habis pakai/ reagen yang
dipakai

3. Tempat reagen

Yaitu tempat reagen yang sudah didistribusikan dari gudang barang laboratorium

4. Lemari Arsip

Yaitu tempat untuk penyimpanan stok reagen dan semua barang habis pakai di
laboratorium.

B. Standar fasilitas.
Fasilitas alat yang dimiliki Laboratorium RSP USK antara lain :

No NAMA ALAT Jumlah KET

1 Sismex XP. 300 1 Buah Baik

2 Fotometer PM - 51 1 Buah Baik

3 Fotometer Piccos 05 1 Buah Baik

5 Mikroskop Olimpus 1 Buah Baik

6 Centrifuge PLC Series 1 Buah Baik

7 Clever Check 1 Buah Baik

8 ComboStik R- 300 1 Buah Baik

9 Sterilisator Hirayama HPM. 16 1 Buah Baik

10 Waterbatt Memmert 1 Buah Baik

 BAB IV

TATA LAKSANA
PELAYANAN

A. Persyaratan Pelayanan

1. Persyaratan umum :
a. Pasien sudah terdaftar di sistim rekam medik rumah sakit sesuai dengan
jaminan perawatan masing- masing
b. Untuk Pasien rawat jalan; pasien datang langsung ke Laboratorium dengan
membawa formulir permintaan pemeriksaan yang telah diisi lengkap dan
berkas jaminan yang sesuai dengan jaminan yang dipakai.
c. Untuk pasien rawat inap; Sampel pemeriksaan dikirim ke laboratorium oleh
petugas ruangan beserta formulir permintaan yang telah diisi lengkap.
2. Persyaratan khusus : sesuai dengan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan,
seperti puasa, tidak minum obat- obatan, tidak pada saat haid untuk pemeriksaan
Urine Lengkap

Adapun tata laksana pelayanan laboratorium secara rinci dituangkan dalam bentuk
alur pelayanan laboratorium RSP USK dapat dilihat dalam diagram berikut: Poin B.
B. Alur Pelayanan Laboratorium

Pasien
Sampel Sampel dari
Rawat
Dari Ruang IGD
Jala
n Rawat Inap

Sampling Billing
Pasien
IRJ Petugas
Analis billing
Lab

Analis
a
Analis
Lab

Hematolo Kimia Serolog Klinik Rutin

gi Klinik i Petugas Klinik
Petugas Petugas Kimia Petugas Rutin
Hematologi Klinik Serologi

Manual Result
Entry
Analis
Lab

Releas
e
Analis
Quality

Autorize
d
Dokter Penanggung
Jawab Lab

Print
Analis
Lab
Pasien / Petugas
IRJ
/ Petugas
IRI
 Administra
si

C. Kriteria Pemeriksaan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium tergantung dari jenis dan jumlah
pemeriksaan yang dilakukan dan permintaan pemeriksaan seperti permintaan cito
dan permintaan biasa. Adapun kriteria pemeriksaan laboratorium berdasarkan
permintaan, jenis pemeriksaan dan waktu tunggu hasil laboratorium sebagai berikut:

JENIS PERMINTAAN JENIS PEMERIKSAAN WAKTU TUNGGU HASIL

CITO 1. DL tanpa LED Tiga puluh menit ( 30 mnt)

2. Gula Darah Sewaktu
3. Urine lengkap

Biasa 1. Hematologi lengkap Seratus dua puluh

2. Kimia klinik lengkap menit
3. Faeces lengkap ( 120 mnt)
4. Urine lengkap

1. Malaria + 24 Jam ( Dibaca oleh

2. Morfologi Darah Tepi dokter spesialis patologi
Pemeriksaan Khusus klinik
)

Keterangan : Hal tersebut diatas berlaku jika semua alat laboratorium berada dalam
kondisi baik, dan untuk hitung jenis leukosit jika tidak ditemukan sel muda karena
perlu konsultasi dengan penanggung jawab laboratorium.
Prosedur Pemberian Nomor dan Pencatatan Hasil Laboratorium
1. Hematologi

a) Pertama tabung EDTA yang sudah diisi darah pasien, diberi nama, umur,
Ruangan, atau nomor CM ( minimal 2 identitas ) sesuai dengan pasien.

b) Sampel langsung dikerjakan di alat hematologi

c) Catat hasil d blanko laboratorium pasien, kemudian ketik hasil di

komputer. d) Secara otomatis hasil laboratorium pasien tersimpan

pada computer
 2. Kimia

a) Pertama tabung Kimia yang sudah diisi darah pasien, diberi nama, umur,
ruangan, atau nomor CM ( minimal 2 identitas ) sesuai dengan pasien.

b) Persiapan sampel ( untuk mendapat kan serum atau plasma)

c) Sampel langsung dikerjakan dan di periksa di alat Kimia Klinik

d) Catat hasil d blanko laboratorium pasien, kemudian ketik hasil di komputer.

3. Secara otomatis hasil laboratorium pasien tersimpan pada computer Serologi/

Imunologi

a) Pertama tabung tanpa antikoagulan yang sudah diisi darah pasien, diberi
nama, umur, ruangan, atau nomor CM ( minimal 2 identitas ) sesuai dengan
pasien.

b) Sampel untuk pemeriksaan HBsAg, Anti Dengue, WIdal, dikerjakan

secara manual. c) Catat hasil di blanko laboratorium pasien, kemudian

ketik hasil di komputer.

4. Urine

a) Pertama pot yang berisi sampel urine, diberi nama, umur, ruangan atau
nomor CM ( minimal 2 identitas ) sesuai dengan pasien ,

b) Dilakukan pembuatan preparat urine

c) Preparat urine pasien dibaca pada

mikroskop d) Ketik hasil pemeriksaan

urine pada computer

e) Secara otomatis hasil urine pasien tersimpan pada computer

5. Faeces

a) Pertama pot yang berisi sampel urine, diberi nama, umur, ruangan atau
nomor CM ( minimal 2 identitas ) sesuai dengan pasien

b) Dilakukan pembuatan preparat faeces

c) Preparat faeces pasien dibaca pada

mikroskop d) Ketik hasil pemeriksaan

faeces pada computer

e) Secara otomatis hasil faeces pasien tersimpan pada computer

D. Pengelolaan Spesimen

Tata Laksana Pelayanan Teknik Pengambilan Dan Penanganan Spesimen

1. Persiapan Pasien :

a. Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prondial.

1) Sebelum pemeriksaan pasien harus berpuasa selama 10 - 12 jam. Pagi

hari pasien
 diambil darah untuk pemeriksaan glukosa puasa, kemudian pasien
makan dan minum seperti biasa, selesai makan pasien puasa lagi selama
2 jam.

2) Pasien diambil darah dan urine yang kedua untuk pemeriksaan glukosa

2 jam pp b. Pemeriksaan Profil Lipid.

Pasien diharuskan puasa selama 10 - 12 jam.

2. Persiapan Alat :

a. Spuit, Lancet, Wing needle,

Tourniquet b. Pot urine

c. Objek glass, cover glass

3. Persiapan Bahan :

a. Kapas alcohol

b. Botol EDTA dan Botol Kimia darah

4. Teknik Pengambilan Spesimen :

a. Darah Vena

1) Catat nama pasien , Tanggal Lahir, No. Registrasi pada tabung sampel

2) Gunakan sarung tangan sebelum pengambilan darah.

3) Pasang tourniquet pada daerah yang akan diambil darahnya.

4) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alcohol.

5) Tusuk vena dengan jarum spuit atau vacutainer sampai terlihat darah keluar.

6) Pemeriksaan Hematologi lengkap : Darah EDTA 3 ml

7) Pemeriksaan Kimia Klinik : Darah beku 3 ml.

8) Pemeriksaan Immunologi : Darah beku 3 ml.

9) Asumsi pengambilan darah diatas sesuai dengan jumlah item pemeriksaan

laboratorium.

10) Tourniquet dilepaskan

11) Cabut jarum dengan menempelkan kapas kering

diatasnya. b. Rekatkan plester pada bekas pengambilan

darah

c. Darah Kapiler

1) Lokasi pengambilan 2/ 3 ujung jari pada orang dewasa, daun telinga pada
anak, tumit kaki pada bayi.

2) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alcohol.

 3) Tusuk dengan lancet secepat mungkin.

4) Buang tetes darah pertama dengan kapas kering, tetes darah selanjutnya
diambil.

5) Rekatkan plester pada bekas

pengambilan darah d. Urine

1) Urine sewaktu : Untuk urine lengkap, tes kehamilan.

a) Urine yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa ( sewaktu- sewaktu)

b) Urine ditampung ke dalam pot urine bersih dan

tertutup. c) Beri label identitas pasien.

2) Urine pagi : Untuk urine lengkap

a) Urine yang pertama dikeluarkan pada pagi hari setelah bangun tidur.

b) Urine ditampung ke dalam pot urine bersih dan tertutup

c) Beri label identitas pasien.

e.
Faeces

1) Ambil sedikit faeces ke dalam wadah bersih dan bertutup, jangan

bercampur dengan urine.

2) Ambil bagian yang ada darah dan lendirnya.

E. Pengolahan
Spesimen

Jenis Spesimen Perlakuan pada spesimen Bentuk yang untuk

dianalisa

Darah EDTA Homogenisasi Darah tidak boleh beku

Darah Beku Centrifuger 3000 rpm, 5 menit Serum

Darah Citrat Centrifuger 1000 rpm Plasma

Darah tanpa anti koagulan Segera dianalisa Darah segar

( masa pembekuan)

Urine ( urinalisa) Centrifuger 2000 rpm, 5 menit Endapan urine

Urine ( tes kehamilan) Segera dianalisa Urine segar

F. Tata Laksana Pelayanan Penyimpanan Spesimen

Simpan semua specimen sesuai dengan nomor urut, tanggal, dan

hari serta bulan penyimpanan.
1. Serum
0
Disimpan di freezer selama 10 hari pada suhu - 20 C, setelah disimpan selama
1 bulan, sisa serum dibuang
2. Darah EDTA
0
Sisa sample darah EDTA disimpan selama 24 jam pada suhu 8 C, setelah itu
dibuang
3. Darah Beku
Sisa sample darah beku disimpan selama 24 jam pada suhu ruangan, ( 15-
0
30 C) , setelah itu dibuang .
4. Urine
0
Sisa sample urine di simpan pada suhu kamar ( 15- 30 C) , sampai dengan
pergantian shift kerja, setelah itu dibuang.
5. Faeces
0
Sisa sample faeces di simpan pada suhu kamar ( 15- 30 C) , sampai dengan
pergantian shift kerja, setelah itu dibuang.

G. Janji Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN BAHAN HARI KERJA JANJI HASIL

( dalam menit)

HEMATOLOGI :
Darah EDTA 2 ml
1. Darah rutin Setiap hari ≤ 60
Darah EDTA 2 ml 60
2. Darah lengkap Setiap hari
Darah EDTA 2 ml Setiap hari 30
3. Golongan darah
Darah EDTA 2 ml Setiap Hari 2 x 24 jam
4. Gambaran darah tepi Setiap har ≤ 60

5. Malaria

HEMOSTASIS :
1. Waktu pendarahan Darah kapiler Setiap hari ≤ 60

2. Waktu pembekuan Darah vena Setiap hari ≤ 60

URINALISIS :
1. Urin rutin Urin segar + 10 ml Setiap hari ≤ 60

2. Tes kehamilan Urin segar + 10 ml Setiap hari ≤ 60

FAECES :
1. Faeces rutin Faeces Setiap hari ≤ 60
Faeces Setiap hari ≤ 60
 2. Darah samar

Kimia
PEMERIKSAAN BAHAN HARI KERJA JANJI
HASIL ( dalam

KARBOHIDRAT : menit)
1. Glukosa puasa Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60

2. Glukosa 2 jam PP Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60

Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60
3. Glukosa sewaktu

LEMAK :
1. Trigliserida Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60

2. Kolestrol total Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60

Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60
3. Kolestrol HDL Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60

4. Kolestrol LDL
FUNGSI GINJAL :
1. Ureum Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60

2. Kreatinin Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60

Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60
3. Asam Urat

FUNGSI HATI :
1. Bilirubin total Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60
Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60
2. Bilirubin direk
Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60

Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60

3. Bilirubin indirek
Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 60
4. SGOT

5. SGPT

ELEKTROLIT :
1. Natrium Serum 0, 5 ml Dirujuk 1 x 24 jam

2. Kalium Serum 0, 5 ml Dirujuk 1 x 24 jam

 Serum 0, 5 ml Dirujuk 1 x 24 jam

3. Chlorida

SEROLOGI :
1. WIDAL Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 140

2. Dengue Ig G Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 140

Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 140
3. Dengue Ig M
Serum 0, 5 ml Setiap hari ≤ 140
4. HbsAg

5. Rapid Antigen
Covid- 19

Swab Nasofaring Setiap hari 30 menit

H. Penanganan Nilai Kritis ( Critical Value )

Penetapan dan penanganan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium di RSP USK,
berdasarkan kesepakatan dari seluruh SMF yang ada di lingkungan RSP USK.
Prosedur Penyampaian Hasil Kritis
Pengertian : Hasil kritis ( Critical Value ) adalah hasil pemeriksaan laboratorium pada
beberapa parameter dengan hasil diluar rentang normal yang ditetapkan (
terlalu tinggi atau terlalu rendah ) , yang harus segera dilaporkan kepada
dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP ) agar dapat diambil
tindakan segera guna mengatasi keadaan / penyakitnya.
Tujuan : Agar tidak terjadi keterlambatan penanganan pasien yang
mengalami kegawatan atau dalam keadaan kritis.
Kebijakan : Setiap hasil kritis yang ditemukan pada pemeriksaan laboratorium di
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Prince Nayef, harus segera
dilaporkan kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) /
Dokter pengirim, atau perawat penanggung jawab sebelum hasil dicetak di
kertas.
Prosedur :
1. analis laboratorium segera menghubungi perawat penanggung jawab ruangan
melalui telepon bila hasil pemeriksaan pasien menunjukkan nilai kritis ( critical value )
.

2. Petugas laboratorium yang melapor hasil kritis mencatat pada buku pelaporan hasil
kritis ( critical value ) .

3. Hasil pemeriksaan laboratorium critical value segera diantar ke ruangan / atau ke

unit pengirim oleh petugas laboratorium sesuai prosedur.

Unit Terkait : IRI, IRJ, IGD, ICU, IBS.

Daftar Hasil Laboratorium dengan Hasil Kritis

Nilai kritis
PT : > 20
DETIK APTT : >
70 DETIK Hb : <
5 gr/ dL
3 3
Trombosit : < 50. 000/ mm atau> 1. 000. 000 / / mm
Ureum : > 215 mg/
dL KGD :
- Dewasa : < 40 mg/ dLatau > 400 mg/ dL
- Bayi : < 30 mg/ dLatau > 300 mg/ dL

Elektrolit :
- Na : < 120 mEq/ L atau> 160 mEq/ L
- K : Dewasa : < 2. 5 mEq/ L atau > 6. 5
mEq/ L Bayi : < 2. 5 mEq/ L atau > 8.
0 mEq/ L
- Cl : < 80 mEq/ L atau > 115 mEq/ L

I. Pengelolaan Limbah

1. Pemisahan Limbah

a. Limbah dipisahkan dalam kantong kuning untuk sampah infeksius dan

container dengan kantong sampah hitam untuk sampah non infeksius

b. Limbah benda tajam/ sepuit bekas dimasukan ke dalam wadah khusus ( Safety
box)

c. Labeli tempat limbah.

d. Pergunakan alat pelindung setiap menangani limbah.

2. Pengumpulan dan Pengangkatan Limbah

a. Periksa kantong limbah jerigen, jika sudah mencapai ¾ jerigen ganti

dengan kantong limbah/ jerigen yang penuh tadi agar limbah tidak tumpah atau
berceceran.

b. Jerigen yang ¾ penuh tadi diambil oleh petugas cleaning service di bawa
ke tempat pengolahan limbah.

c. Limbah benda tajam / spuit dikumpulkan pada wadah yang tahan tusuk,
kemudian diambil oleh petugas cleaning servis, di bawa ke tempat pengolahan
limbah.

KODE WARNA YANG DISARANKAN UNTUK LIMBAH KLINIS

 WARNA KANTONG JENIS LIMBAH

Limbah rumah tangga biasa, tidak digunakan untuk

menyimpan atau mengangkut limbah klinis
HITAM

KUNING Semua jenis limbah yang akan dibakar

J. Laporan Hasil dan Arsip

Tata Laksana Pelaporan Hasil :

1. Penulisan di buku register laboratorium

Tulis nama, umur, jenis kelamin, nomor registerasi, poli, jenis dan jumlah
sampel, jenis pemeriksan pada buku register laboratorium

2. Pengetikan hasil laboratorium.

a. Hidupkan power CPU, monitor computer dan printer.

b. Muncul di layar computer : LABORATORIUM, masukkan password , lalu

tekan enter. c. Buka folder Form Result

d. Untuk mengetik hasil, ketik di masing- masing folder hasil

Tata Laksana Pengarsipan

Berkas yang harus diarsipkan :
1. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

a. Setiap hari formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan kwitansi

pembayaran dikumpulkan dan diarsipkan

b. Simpan selama satu bulan di bundel formulir pemeriksaan

c. Setelah satu bulan, dapat di simpan di gudang, berkas di simpan selama 1

tahun.

2. Berkas yang telah melewati masa simpan di musnahkan

3. Kwitansi pembayaran

4. Buku kerja QC yang terdiri dari :

a. Buku kerja QC

Hematologi b. Buku kerja

QC Kimia Klinik

5. Buku arsip hasil laboratorium

 a. Buku arsip hasil laboratorium adalah laporan hasil laboratorium, buku
registerasi laboratorium pasien rawat inap / rawat jalan dan medical check up.

b. Tulis pada buku periode pencatatan hasil

pemeriksaan.

c. Pisahkan dari masing- masing jenis buku, kumpulkan sesuai dengan urutan
bulan dan tahun.

6. Laporan bulanan dan tahunan

a. Laporan bulanan dan tahunan di kumpulkan sesuai dengan bulan dan

tahun secara berurutan.

b. Simpan dalam box

file.

c. Laporan bulanan dan tahunan di simpan oleh staf laboratorium

selama 3 tahun.

d. Berkas yang telah melewati masa simpan, di musnahkan dan di buat

berita acara pemusnahan berkas.

7. Print out hasil dari alat

a. Rekatkan print out hasil laboratorium di masing- masing kertas kerja sesuai
dengan hari dan tanggal pemeriksaan.

b. Simpan print out bersama dengan buku

kerja.

K. Pemeliharaan dan Kalibrasi

Alat

Tata Laksana Pemeliharaan Alat- Alat Laboratorium :

1. Lemari es ( refrigerator) dan frezer

a. Menggunakan lemari es dan frezer khusus untuk

laboratorium.

b. Tempatkan lemari es sedemikian rupa, sehingga bagian belakang lemari es

masih longgar untuk aliran udara dan fasilitas kebersihan kondensor.

c. Pintu lemari es harus tertutup baik untuk mencegah keluarnya udara dingin
dari bagian pendingin.

d. Membersihkan dan defrost setiap 2 bulan dan setelah terjadi

pemadaman listrik.

e. Pemantauan dilakukan, pencatatan suhu setiap hari pada permulaan kerja (

2 – 8 ° C ) f. Freezeer dilakukan hal yang sama, sesuai suhu yang digunakan (

- 15 sampai – 20 ° C ) g. Lemari es dan frezer harus selalu dalam keadaan hidup.

2.
 h. Untuk perawatan setiap 6 bulan

sekali. i. Catat suhu lemari es

setiap hari.

2.
 a. Letakkan centrifus pada tempat yang datar.

b. Gunakan tabung dengan ukuran dan tipe yang sesuai tiap centrifus. Beban
harus di buat seimbang sebelum centrifus di jalankan.

c. Pastikan bahwa penutup telah tertutup dengan baik dan kencang sebelum
centrifus di jalankan.

d. Bersihkan dinding bagian dalam dengan laritan anti septic setiap minggu atau
bila terjadi tumpahan atu tabung pecah.

e. Putar tombol kecepatan pelan- pelan sesuai kecepatan yang

di perlukan. f. Hentikan segera bila beban tidak seimbang atau

terdengar suara aneh.

g. Jangan mengoperasikan sentrifuge dengan tutup terbuka.

h. Jangan menggunakan sentrifuge dengan kecepatan yang lebih tinggi

dari keperluan. i. Jangan membuka tutup sentrifuge sebelum sentrifuge

benar- benar telah berhenti.

j. Perawatan setiap tahun.

3. Mikroskop

a. Mikroskop di letakkan di tempat yang datar.

b. Biasakan memeriksa dengan menggunakan lensa objektif 10x dulu, bila

saranan jelas, perbesar dengan objektif 40x, dan bila perlu dengan 100x.
Untuk pembesaran 100x gunakan dengan minyak imersi.

c. Bersihkan lensa dengan kertas lensa yang di basahi dengan xylol setiap
hari setelah selesai bekerja, terutama bila terkena minyak imersi.

d. Jangan membersihkan / merendam lensa dengan alcohol atau sejenisnya

karena akan melarutkan perekatnya sehingga lensa dapat lepas dari rumahnya.

e. Jangan membiarkan mikroskop tanpa lensa okuler atau objektif, karena kotoran
akan mudah masuk.

f. Saat mikroskop di simpan, lensa objektif 10x atau 100x tidak boleh berada
pada satu garis dengan kondensor, karena dapat mengakibatkan lensa
pecah bila ulir makrometer dan mikrometernya sudah rusak.

g. Membersihkan dan melumasi peyangga setiap minggu.

h. Mikroskop di simpan di tempat yang kelembapannya rendah, jangan

menyentuh lensa dengan jari.

i. Periksa kelurusan sumbu kondensor setiap bulan.

4. Fotometer / spectrometer
a. Gunakan lampu yang sesuai dengan masing- masing jenis

fotometer. b. Tegangan listrik harus stabil.

 c. Hidupkan alat terlebih dahulu selama 5 – 30 menit ( tergantung jenis /
merek alat ) , supaya cahaya lampu menjadi stabil.

d. Monokromator atau filter harus bersih, tidak lembab, tidak berjamur.

e. Kuvet ( tergantung jenisnya ) harus tepat meletakkannya, sisi yang dilalui

cahaya harus menghadap ke arah cahaya, bagian tersebut harus bersih,
tidak ada bekas tangan, goresan ataupun embun. Untuk menghindari hal
tersebut pegang kuvet di ujung dekat permukaan.

f. Isi kuvet harus cukup sehingga seluruh cahaya dapat melalui

isi kuvet. g. Tidak boleh ada gelembung udara dalam kuvet.

h. Untuk pemeriksaan enzimatik, kuvet harus di inkubasi pada suhu yang sesuai
dengan suhu pemeriksaan.

i. Amplifer / pengolah signal harus berfungsi dengan baik.

j. Jangan menyentuh lampu dengan tangan, karena lemak dari tangan yang
melekat pada permukaan lampu akan menimbulkan bekas yang sulit
dihilangkan, bila tersentuh tangan waktu mengganti lampu, segera bersihkan
dengan alcohol.

5. Sheker / rotator

a. Bersihkan bagian luar alat dan bagian- bagian yang

berputar. b. Kencangkan sekrup pada rangka pengocok.

c. Minyaki mesin.

d. Periksa ke- aus- an sikat dan bagian berputar lainnya.

6. Pipet semiotomatik

a. Pada pipet semiotomatik, tip pipet tidak boleh dipakai ulang, karena
pencucian tip pipet akan mempengaruhi kelembapan plastic tip pipet, juga
pengeringan seringkali menyebabkan tip meramping dan berubah bentuk saat
pemanasan.

b. Penggunaan tidak boleh melewati batas skala tip dan

pipetnya. c. Tip yang digunakan harus terpasang erat.

d. Sesudah penggunaan harus dibersihkan dan disimpan dengan baik di dalam rak
pipet.

7. Alat gelas

a. Tabung yang dipakaiharus selalu bersih.

b. Untuk pemakaian ulang, cuci tabung reaksi dengan detergen ( sedapatnya

netral ) dan oksidan ( hipoklorit) , kemudian bilas dengan air mengalir
 Cara pencucian :
1) Rendam alat yang di cuci dalam air sampai bersih, kemudian
rendam dalam larutandengan larutan klorin 0. 5 % selama 1 jam

2) Setelah itu bilas dengan air sampai sisa – sisa larutan extran tidak
tertinggal pada alat yang dicuci.

3) Alat kaca dimasukkan dalam alat sterilisator dengan suhu 50 – 60 °C

Tata Laksana Kalibrasi Alat – Alat Laboratorium

1. Kalibrasi Sysmex XP. 300

Alat Sysmex XP. 300 dikalibrasi pada saat :

a. Alat baru dipasang
b. Penggantian spare
part c. Kontrol keluar
range
d. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat

2. Kalibrasi Fotometer dikalibrasi pada saat :

a. Alat baru dipasang

b. Penggantian spare
part c. Kontrol keluar
range
d. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat

3. Kalibrasi Centrifuge PLC Series pada saat :

a. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi

4. Kalibrasi Alat Mikroskop

a. Penggantian spare part
b. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi
5. Kalibrasi Urinalisa Combostik R. 300

a. Alat baru dipasang

b. Penggantian spare
part c. Kontrol keluar
range
d. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat

6 . Kalibrasi Alat Rotator

a. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi

7. Kalibrasi Alat Waterbatt

a. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi
 BAB V
LOGISTI
K
A. Pengertian : Logistik di laboratorium adalah penyediaan bahan – bahan
habis pakai /
reagen Yang dibutuhkan untuk pelayanan di
laboratorium.

B. Tujuan : Agar kebutuhan bahan – bahan habis pakai/ reagen

sebagai sarana pemeriksaan

dapat tersedia dengan tepat, cepat, efektif, efisien dan profesional untuk
meningkatkan mutu laboratorium

C. Ruang lingkup : Alur kerja pembelian dan penyimpanan bahan- bahan habis
pakai/ reagen ini

Menerangkan suatu sistem mulai dari mengevaluasi jumlah stok

reagen, membuat surat pesanan reagen sampai mendapatkan

reagen yang diperlukan

D. Alur kerja pemesanan dan penerimaan bahan – bahan habis

pakai/ reagen :

PROSES KETERANGAN

tidak
 Mulai

1. Laporan bulanan
Ka Instalasi
Laboratorium
ditandatangani oleh:
Buat catatan stok &
evaluasi jumlah
stok
 Ka. Instalasi
 Ka. bidang Penunjang Medis

Ka. Instalasi
 Direktur
Stok
Buat SP ke Wakil Direktur 2. Surat pemesanan ( SP)
administrasi Umum dan barang ditandatangani atau
Keuangan disetujui oleh
Setuj
  Wakil Direktur
seles
ai administrasi
Umum dan
ya Ka. Ruangan
Keuangan

Hubungi
Suplier
3. Terima Barang disetujui oleh :
 Ka . Instalasi
Suplier

Ambil SP,
ditandatangani 4. Setelah barang datang Ka
& kirim
barang Ruangan
:
 Catat di buku penerimaan
Ka. Instalasi
 Mengentry
Terima Barang
barang( PO,
Faktur)

OK

Ya Ka Instalasi

Beri label, simpan

di gudang
laboratorium

E. Alur pendistribuasian reagen/ bahan habis pakai dari gudang laboratorium

PROSES KETERANGAN

Mulai

 Ka. Instalasi

Buat catatan stok &

evaluasi jumlah stok

Mengambil amprahan

Ka. Instalasi / Staf Lab

VV

Mencatat barang keluar

di kartu stok opname
Reagen digunakan
sesuai
kebutuhan
 BAB VI
KESELAMATAN
PASIEN

A. Pengertian

Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien di

laboratorium menjadi lebih aman.

B. Tujuan

Untuk mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Pedoman umum :

Sistem keselamatan pasien di laboratorium perlu

dilaksanakan sebab a. Banyaknya jenis/ item pemeriksaan

dan persiapannya
 b. Banyaknya jenis spesimen pemeriksaan

c. Banyaknya jenis wadah penampung/

container d. Jumlah konsumen yang

banyak

e. Jumlah staf yang tidak memadai potensial bagi terjadinya kesalahan

2. Manfaat keselamatan pasien

a. Budaya safety meningkat dan berkembang ( blame- free culture,

reporting culture, learning culture)

b. Komunikasi dengan pasien

berkembang c. Kejadian tidak

diinginkan menurun

d. Keluhan dan litigasi ( tuntutan hukum)

berkurang e. Mutu pelayanan meningkat

f. Citra laboratorium dan kepercayaan masyarakat meningkat diikuti peningkatan

kepercayaan dan kepuasan diri

3. Standar keselamatan

pasien a. Hak pasien

b. Mendidik pasien dan keluarga

c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

d. Penggunaan metode- metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

dan program peningkatan keselamatan pasien

e. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

f. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

4. Sasaran pasien safety di laboratorium

a. Melakukan identifikasi pasien secara tepat ( pasien rawat jalan : tanyakan

nama, tanggal lahir dan pasien rawat inap tanyakan nama dan rekam madis)

b. Meningkatkan komunikasi yang efektif ( lakukan read back saat menerima

pesan melalui telepon)

c. Meningkatkan keamanan pengeluaran hasil lakukan doble check untuk

verifikasi hasil laboratorium ( maker dan checker )

d. Mengurangi resiko salah lokasi, salah pasien, salah pemeriksaan dan salah
penggunaan bahan/ reagen.

Ada 8 prinsip benar antara lain : permintaan pemeriksaan, persiapan pasien,

spesimen dan penampungan, transportasi, pengolahan dan penyimpanan,
jenis pemeriksan, hasil pemeriksaan, dokumentasi.

e. Mengurangi risiko infeksi dengan mengimplementasikan praktek pencegahan

infeksi
( kewaspadaan standar) antara
lain :
* Kebersihan
tangan
 * Penggunaan alat pelindung diri

* Penanganan limbah dan benda tajam

* Pengendalian lingkungan

* Peralatan perawatan pasien

* Penanganan linen

* Penyuntikan yang aman, kesalahan karyawan dan etika batuk.

5. Istilah dalam keselamatan pasien

a. Kondisi potensial cidera: Kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, akan tetapi belum terjadi insiden. Contoh : jumlah
pasien banyak, jumlah staf kurang, nilai kritis tidak dilaporkan

b. Kejadian nyaris cidera: terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien.

Contoh: salah mengerjakan item pemeriksaan ( yang diminta serologi DHF
tetapi dikerjakan Igm anti Salmonella typhi/ diketahui sebelum hasil
dikeluarkan )

c. Kejadian sentinel: Kejadian tidak diharapkan yang menyebabkan kematian atau

cidera yang serius yang biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima. Contoh : amputasi atau operasi di
bagian tubuh yang salah.

d. Kejadian tidak cidera : suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien akan
tetapi tidak timbul cidera. Contoh : hasil BUN/ SC pasien yang seharusnya
normal tetapi hasil yang dikeluarkan tinggi sehingga pasien menjalani cuci
darah, pasien dengan glukosa normal dikeluarkan hasil glukosa rendah
sehingga dilakukan koreksi glukosa ( terjadi karena salah sampel/ terjadi
gangguan pada proses pemeriksaan) .

e. Kejadian tidak diharapkan : Kejadian yang mengakibatkan cidera kepada

pasien akibat melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu
tindakan, dan bukan karena penyakit dasarnya. Contoh: pasien DHF yang
diphlebotomi dengan needle tidak disposable, dan pasien tersebut akhirnya
terjangkit HIV ( needle pakai pasien HIV ) .

6. Grading risiko kejadian :

a. Biru : Kejadian sangat jarang ( > 5 tahun / kali ) , tidak signifikan, tidak ada
cidera.

b. Hijau : jarang/ unlikely ( > 2 – 5 tahun/ kali ) , minor, cidera ringan,

dapat diatasi dengan pertolongan pertama.

c. Kuning : mungkin/ possible ( 1 _ 2 tahun/ kali ) , moderat, cidera sedang/

luka robek, berkurangnya fungsi reversible, kasus yang memperpanjang
perawatan.

d. Kuning : sering/ likely ( beberapa kali/ tahun ) , mayor, cidera luas/ berat
( cacat, lumpuh ) , kehilangan fungsi ( irreversible)

e. Merah : Sangat sering/ almost certain ( tiap minggu/ kali, katastropik,

kematian yang tidak berhubungan )

7. Pengalaman kasus pasien safety

a. Salah mengerjakan pemeriksaan laboratorium ( pemeriksaan yang

dikerjakan berbeda dengan pemeriksaan yang diminta)
b. Salah memberikan hasil ( hasil yang diberikan ke pasien adalah hasil yang
salah/ belum dikonfirmasi)
 c. Hasil yang tertukar semua/ sebagian ( fungsi checker tidak berjalan)

d. Salah memberikan hasil ( salah sampel, salah prosedur)

e. Hasil laboratorium / sampel tidak ada( koordinasi dengan bagian yang lain
kurang efektif)

8. Utamakan Keselamatan Pasien

Bila ada kejadian, segera tindak lanjuti dengan :

a. Membuat laporan insiden

b. Menelaah akar permasalahan, mengapa terjadi? . . . . hingga menemukan fakta

system yang belum berfungsi optimal

c. Menentukan solusi dan

rekomendasi d. Analisa kasus

dengan FISHBONE

Faktor Kontribusi

Pengisian form dengan menulis Tidak menjalankan

Jenis pemerik. ( tidak mencentang) protap / SPO

Komunikasi tidak efektif Fungsi kroscek

Salah mengerjakan
dari ruangan tidak berjalan
pemeriksaan
lab
 BAB VII
KESELAMATAN
KERJA
Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3) Laboratorium merupakan bagian dari
pengelolaan laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan berbagai
tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari
manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak
dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman pathogen. Potensi infeksi
juga dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke
masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang
ketat. Petugas harus memahami keamanan laboratorium dan tingkatannya,
mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan
dengan pekerjaannya sesuai SOP, serta mengontrol bahan/ spesimen secara baik.
A. Pengertian

Adalah suatu sistem dimana Instalasi Laboratorium RSP USK membuat

suatu asuhan kesehatan dan keselamatan kerja rumah sakit bagi petugas di
lingkungan Instalasi Laboratorium.

B. Tujuan

1. Terciptanya budaya keselamatan kerja

2. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan

3. Terlaksananya program- program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian yang tidak diharapkan.

C. Tata laksana keselamatan kerja

1. Pra Analitik
 a. Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker untuk mencegah
tertular bahan berbahaya dan atau terkontaminasi bahan infeksius pada kulit,
mulut, mata atau luka.

b. Sesudah mengambil sampel darah, kumpulkan jarum dan semprit pada tempat
khusus untuk limbah tajam ( Sharps Colector) yang tersedia dan cegah
jangan sampe tertusuk jarum tersebut.

c. Sampel darah dimasukkan dalam wadah tertentu anti bocor dan tertutup
rapat dengan label identitas pasien.

d. Sampel yang tidak dilakukan pemeriksaan segera, harap disimpan dalam

lemari es sesuai syarat penyimpanan sampel.

e. Petugas sampling dilarang makan, minum, atau merokok pada waktu sampling.

2. Analitik

a. Penggunaan Pipet

1) Pengolahan specimen / sampel dan melaksanakan tes harus selalu

hati- hati dan menganggap semua bahan infeksius ( Universal Precaution
) .

2) Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker untuk mencegah

tertular bahan berbahaya dan atau terkontaminasi bahan infeksius pada
kulit, mulut, mata atau luka.

3) Jangan memipet langsung dengan mulut, gunakan alat bantu pipet.

4) Jangan meniup udara maupun mencampur bahan infeksius dengan cara

menghisap atau meniup cairan lewat pipet.

5) Tindakan jika terjadi tumpahan bahan kimia:

a) Segera memberitahu petugas laboratorium lain dan jauhkan petugas

yang tidak berkepentingan dari lokasi tumpahan.

b) Upayakan pertolongan segera pada petugas laboratorium yang mengalami

cedera.

c) Jika bahan kimia yang tumpah adalah bahan yang mudah terbakar,
segera matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut dan ruangan
yang berdekatan. Matikan semua peralatan listrik yang mungkin
mengeluarkan bunga api.

d) Jangan menghirup bau dari bahan yang

tumpah. b. Petugas Sampling

1) Gunakan sentrifuge sesuai instruksi pabrik

2) Sentrifuge diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga petugas yang

pendek pun dapat melihat kedalamnya dan menempatkan tabung sentrifuge
dengan mudah.
3) Periksa rotor sentrifuge dan selongsong secara berkala untuk melihat tanda
korosi atau keretakan
 4) Gunakan air untuk menyeimbangkan, jangan NaCl atau hipoklorit
karena bersifat korosif.

5) Setelah dipakai disimpan selongsong dalam posisi terbalik agar cairan

penyeimbang dapat mengalir keluar.

c. Mencegah tertelan dan terkenanya kulit serta mata oleh bahan infeksius

1) Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/ desinfektan sesuai ketentuan

hand higiene

2) Jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja.

3) Jangan makan, minum, merokok di dalam laboratorium.

4) Jangan memakai kosmetik di dalam laboratorium.

5) Gunakan alat pelindung muka , mata, jika terdapat percikan bahan

infeksius saat bekerja.

3. Pasca Analitik

a. Hasil tes dikirim kepada pengirim secepatnya.

b. Jarum/ benda tajam yang terkontaminasi masukkan kedalam wadah tahan

tusukan ( sharps collector) , kemudian dikelola sesuai prosedur pengelolaan
limbah rumah sakit.

c. Limbah cairan infeksius/ darah dan produknya dimasukkan ke dalam jirigen

¾ penuh, kemudian petugas sanitasi mengambil jirigen tersebut kemudian
dikelola sesuai prosedur pengolahan limbah rumah sakit.

d. Limbah padat

1) Sampah infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik warna kuning.

2) Sampah rumah tangga dimasukkan pada saat bekerja di laboratorium

dimasukkan ke dalam kantong plastik hitam.

D. Penanganan Keadaan Darurat Di Laboratorium

1. Kebakaran

a. Beri pertolongan pertama pada orang yang terkena, kalau perlu dipindahkan

ke unit lain. b. Beri peringatan kepada orang yang berada di sekitar lokasi.

c. Lakukan tindakan sesuai dengan Tugas Penyelamatan

d. Putus aliran listrik bila diperlukan padamkan dengan alat kebakaran yang ada
di rumah sakit ( APAR )

e. Tulis berita acara kejadian.

 2. Luka tusukan jarum

a. Keluarkan darah dengan pijatan keras sekitar luka tusuk tadi di bawah
pancuran air selama kurang lebih 1 – 2 menit.

b. Tutup luka dengan kapas betadin, kemudian di plester atau di balut.

c. Tulis dalam berita acara kejadian dan kirim ke instalasi gawat darurat.

3. Pecahan gelas

a. Gunakan sarung tangan.

b. Kumpulkan dengan forsep atau serokan.

c. Masukkan kedalam kantong plastik berwarna kuning.

d. Buang sarung tangan dalam kantong plastik tersebut.

e. Tutup kantong, masukkan ke wadah jarum atau wadah dinding kemudian

lakukan
keras, cuci tangan sesuai prosedur hands hygiene.

4. Tumpahan bahan kimia

a. Upayakan pertolongan pertama pada orang yang

terkena. b. Jauhkan yang tidak berkepentingan dari

lokasi tumpahan. c. Pakailah masker dan sarung

angan.

d. Bila tumpahan mudah terbakar, matikan semua api, gas dalam ruangan
tersebut dan matikan listrik yang mungkin mengeluarkan api.

e. Bahan kimia asam dan korosif, netralkan dengan abu soda atau Na
bikarbonat.

f. Tumpahan zat alkali : taburkan pasir diatasnya, bersihkan dan angkat

dengan serokan, dan buang dalam kantong plastik bahan beracun.

E. Pemakaian Kaca Mata

1. Pengertian : Suatu alat pelindung untuk melindungi mata dari cipratan darah/
cairan.
2. Tujuan : Untuk melindungi mata dari cipratan darah/ cairan.

3. Kebijakan : Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari silang
infeksi .
4. Prosedur :

a. Dipakai sebelum cuci tangan

b. Dipakai dengan tali di bagian belakang

F. Pemakaian Jas Laboratorium

1. Pengertian :

Suatu alat pelindung diri untuk menahan cairan atau darah supaya jangan
sampai terkena tubuh

2. Tujuan :

Menahan darah/ cairan jangan sampai mengenai tubuh.

3. Kebijakan :

Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi silang.

4. Prosedur :

a. Dipakai sebelum cuci tangan, jangan sampai terbalik untuk

pelindung baju kerja b. Digunakan selama melakukan pemeriksaan atau

bekerja

c. Setelah selesai bekerja, dilepas dan ditaruh di kamar ganti

G. Pemakaian
Masker

1. Pengertian : Suatu alat penutup mulut dan hidung

2. Tujuan : Untuk menahan tetesan basah yang keluar sewaktu menjalankan

pekerjaan ( sewaktu bicara/ bersin) .

3. Kebijakan :

Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi silang

4. Prosedur :

a. Masker tersedia dalam keadaan bersih

b. Masker dipasang menutupi hidung

dan mulut c. Tali masker ditalikan

dibelakang kepala

d. Masker setelah dipakai, ditempatkan di

sampah medis e. Dipakai di kamar operasi

f. Dipakai di ruang penyakit menular

g. Dipakai memeriksa pemeriksaan

tuberculosis h. Dipakai rumah tangga/

gudang arsip

i. Dipakai di laboratorium

j. Dipakai di farmasi/ meramu obat

H. Pemakaian Sarung Tangan
 1. Pengertian :

Suatu alat pelindung diri untuk melindungi tangan dari kontaminasi bahan
berbahaya/ infeksius

2. Tujuan :

Untuk meniadakan/ mengurangi terjadinya infeksi silang.

3. Kebijakan :

a. Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dan pasien dari

infeksi silang. b. Mencegah transmisi kulit petugas ke pasien

c. Mengurangi meniadakan kontaminasi mikroorganisme antar petugas dan

pasien

4. Prosedur :

a. Sarung tangan dipakai saat akan terjadi kontak tangan pemeriksa dengan
darah, selaput lendir atau kulit yang terluka.

b. Akan melakukan tindakan invasive

c. Akan membersihkan sisa- sisa atau memegang permukaan yang

terkontaminasi. d. Sarung steril dibuka dari bungkusnya dipakai

memegang cufnya.

e. Masukkan tangan ke dalam sarung tangan yang sesuai dengan jarinya.

f. Setelah selesai dipakai jangan memegang apapun dulu dan

dikontaminasikan dengan klorhexidine 1, 5% dan centrimide 15% di dalam
tempat yang tersedia.

g. Lepas sarung dan tempatkan dalam

sampah medis. I. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga

Kesehatan

a. Pengertian :

Pemeliharaan petugas kesehatan yang bekerja pada tempat berisiko

tertularnya penyakit. b. Tujuan :

Untuk mengetahui kesehatan petugas laboratorium yang bekerja pada tempat

yang berisiko. c. Kebijakan :

1. Pemeriksaan darah.

2. Ro Photo Thorax

3.

Immunisasi d.

Prosedur :
1. Pemeriksaan darah setiap 6 bulan sekali.

2. Rongten Foto Thorax setiap 1 tahun sekali.

3. Imunisasi

BAB VIII
 PENGENDALIAN
MUTU

A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Pemantapan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang

dilaksanakan oleh masing- masing laboratorium secara terus menerus setiap hari untuk
mencegah dan mendeteksi suatu kesalahan serta memperbaikinya sehingga diperoleh
hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti. Kegiatan tersebut dilaksanakan sejak tahap
preanalitik, tahap analitik sampai dengan tahap pasca analitik.
I. Tahap pra
analitik

1. Persiapan pengambilan sampel.

Pengambilan bahan pemeriksaan hendaknya memenuhi beberapa syarat, yaitu :
a. Bahan diambil sebelum penderita minum obat anti mikrobia, bila sudah terlanjur
minum obat.
Sebaiknya diberikan informasi tentang takaran serta lama
pemberian obat. b. Pengambilan bahan dilakukan dengan alat yang
steril secara aseptic
c. Bahan pemeriksaan diambil pada saat dan tempat yang tepat yang dipilih dengan
mempertimbangkan kemungkinan terbesar terkontaminasi dengan kuman- kuman
penyebab penyakit.
d. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium hendaknya diisi
dengan lengkap e. Bahan permintaan seharusnya dikirim ke
laboratorium.
f. Wadah bahan pemeriksaan harus diberi label identitas yang jelas dan sesuai.

2. Pengambilan sampel
Dalam petunjuk khusus akan dirinci menurut jenis bahan pemeriksaan. Tidak
semua kegiatan pengambilan bahan pemeriksaan dapat diambil sembarangan. Hal
– hal yang perlu diperhatikan :
a. Cara pengambilan
b. Jumlah bahan yang
dibutuhkan c. Waktu
pengambilan
d. Tempat
pengambilan e.
Wadah

3. Pemberian identitas
Pemberian identitas ini adalah hal yang sangat penting di laboratorium dalam
menerima sampel yang memuat data antara lain :
a. Nama, tanggal lahir dan alamat
pasien. b. No. laboratorium
c. Pengirim
d. Tanggal spesimen
diterima e. Diagnosa
f. Nama petugas penerima
spesimen g. Tanggal spesiman
selesai diperiksa h. Nama
pemeriksa

4. Penyimpan sampel
a. Bahan urin bisa ditambahkan pengawet
b. Serum beku bisa disimpan tiga hari sampai satu bulan didalam
freezer maksimal c. Disimpan dalam suhu 2 – 8 derajat celcius dengan
batas simpan 7 hari
d. Suhu kamar dengan batas simpan 24 jam, kecuali untuk pemeriksaan glukosa,
creatinin dan bilirubin.

5. Persiapan pemeriksaan sampel

 a. Sampel untuk pemeriksaan kimia darah supaya didiamkan setengah jam
sebelum dicentrifuge. b. Setelah dicentrifuge serum harus segera dipisahkan (
menjaga stabilitas)

7. Pengujian kualitas aquadest dan reagensia yang digunakan :

a. Pengujian mutu aquadest harus sesuai dengan spesifikasi aquades yang
dimuat dalam buku referensi Farmakope Indonesia dan buku standar lain.
b. Pengujian mutu reagen dapat berupa : pemeriksaa label, tanggal kadaluarsa.
 Uji fisik meliputi wujud, warna, kejernihan, larutan, konsistensi dan lain- lain

II. Tahap Analitik

1. Pengolahan
sampel :
a. Sampel darah, urin, feses harus segera sampai di
laboratorium. b. darah segera disentrifus
c. Bahan yang lain sesuai dengan permintaan pemeriksaan.

2. Kalibrasi Peralatan :
a. Kalibrasi pipet dengan cara : mengisi larutan dan ditimbang pada
timbangan analitik. b. Kalibrasi alat kimia klinik dengan blangko dan
kalibrator
c. 1000/ 2000 jam lampu harus sudah diganti sesuai dengan jenis alat.

3. Uji Ketelitian dan Ketepatan

Uji ketelitian dan ketepatan dapat dilakukan dengan menggunakan bahan control
yang telah diketahui nilainya. Pemeriksaan bahan control dilakukan tiap hari. Uji
ini dimaksudkan untuk mengetahui ketepatan dan mengetahui ketelitian dari
sampel.

III. Tahap Pasca

Analitik

Pencatatan, interpretasi dan pelaporan hasil

pemeriksaan :
Kegiatan pencatatan dan pelaporan harus dilaksanakan dengan cermat dan teliti
karena dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan dan dapat mengakibatkan
kesalahan dalam intepretasi hasil.

B. PEMANTAPAN MUTU EKTERNAL

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan periodik yang dilaksanakan

oleh pihak luar untuk dapat menilai ketepatan hasil pemeriksaan suatu
laboratorium dan membandingkan dengan laboratorium lain yang mempunyai metode
pemeriksaan yang sama maupun berbeda.
Pemantapan mutu eksternal merupakan suatu cara untuk memantau ketepatan
hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh suatu laboratorium dengan cara
membandingkan terhadap hasil pemeriksaan laboratorium lain atau terhadap nilai
target laboratorium rujukan.

Kegiatan PME yang dilakukan oleh Pusat Laboratorium Kesehatan Departemen

Kesehatan Republik Indonesia dalam dua siklus pelaksanaan setiap tahunnya. Bidang
yang diikuti hanya PME Hematologi dan Kimia Klinik. Parameter Hematologi yang
diikuti meliputi : Hemoglobin, Leukosit dan Thrombosit. Parameter Kimia Klinik
yang diikuti meliputi : Glukosa, Cholesterol, Trigliserida, Asam Urat, Ureum,
Creatinine, AST, ALT, Bilirubin Total, Bilirubin Direk, Total Protein dan Albumin.
Setiap selesai siklus pemeriksaan serum kontrol ketepatan dari program PME,
kemudian dilakukan feed back oleh pihak penyelenggara berupa hasil pemeriksaan
yang telah dilaporkan terhadap nilai target atau nilai laboratorium rujukan dengan
kriteria baik, sedang dan buruk dan disertai dengan pemberian sertifikat telah
mengikuti PME dari Pusat Laboratorium Kesehatan Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
 BAB IX
PENUTU
P

Pedoman pelayanan Instalasi Laboratorium disusun sebagai acuan dalam

melaksanakan dan mengembangkan kegiatan pelayanan laboratorium RSP USK.

Laboratorium merupakan pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai salah

satu bagian penunjang medik diharapkan dapat memberikan informasi yang teliti
dan akurat tentang aspek labolatoris terhadap spesimen atau sampel yang dilakukan
pengujian, sehingga mutu hasil pengujian laboratorium terus dapat ditingkatkan seiring
dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta perkembangan penyakit.

Banda Aceh, Agustus 2021

Instalasi Laboratorium RSP

USK